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Full text of "Handbuch der Krankheiten des chylopoetischen Apparates. [electronic resource]"

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HANDBUCH 

der 

Sueciellen Patlolop nd 

bearbeitet von 

Prof. Geigel in Würzburg, Prof. Hirt in Breslau, Dr. Merkel in Nürnberg, Prof. Lieber- 
meister in Tübingen, weil. Prof. Lebert in Vevey, Dr. Haenisch in Greifswald, Prof. Thomas 
in Freiburg, Dr. Riegel in Cöln, Dr. Curschniann in Berlin, Prof. HeuMer in Leipzig, Prof. 
Oertel in München, Prof. SchrÖtter in Wien , Prof. Baeumler in Freiburg, Prof. Heller 
in Kiel, Prof. Bollinger in München, Prof. Böhm in Dorpat, Prof. Naunyn in Königsberg, Prof. 
t. Boeck in München, Prof. Bauer in München, Dr. B. Fraenkel in Berlin, Prof. y. Ziemssen 
in München, weil. Prof. Steiner in Prag, Dr. A. Steffen in Stettin, Prof. Fraentzel in Berlin, 
Prof. Jürgensen in Tübingen, Prof. Hertz in Amsterdam, Prof. Eühle in Bonn, Prof. Rind- 
fleisch in Würzburg, Prof. Kosenstein in Leiden, Prof. Quincke in Kiel, Prof. Yogel in 
Dorpat, Prof. E. Wagner in Leipzig, Prof. Zenker in Erlangen, Prof. Leube in Erlangen, 
weil Prof Wendt in Leipzig, Prof. Leichtenstern in Tübingen, Prof. Thierfelder in Rostock, 
Prof Ponflck in Breslau, Prof. Schüppel in Tübingen, Prof. Friedreich in Heidelberg, 
Prof Mosler in Greifswald, weil. Prof. Bartels in Kiel, Prof. Ebstein an Göttingen. Prof. Seitz 
in Glessen Prof. Schroeder in Berlin, Prof. Nothnagel in Jena, Prof. Huguenin in Zürich, 
Prof Hitzig in Zürich, Prof. Obernier in Bonn, Prof. Kussmaul in Strassburg, Prof. Erb in 
Heidelberg Prof A. Eulenburg in Greifswald, Prof. Senator in Berlin, Prof. Immermann 
in Basel Dr. Zuelzer in Berlin, Prof. Jolly in Strassburg, Dr. Birch-Hirschfeld in Dresden 

und Dr. H. Schule in Illenau. 

Herausgegeben 



Dr. H. v. Ziemssen, 

Professor der klinischen Hedicin in München. 



ACHTER BAND. 

ERSTE HÄLFTE. 



LEIPZIG, 

VERLAG VON F. C. W. VOGEL. 
1878. 



***** ; v)°- A ' ,t 

HANDBUCH DER KRANKHEITEN 



DES 



CHYLOPOETISCHEN APPARATES. II. 



DIE KRANKHEITEN DER LEBER 

VON 



B. PONFICK, 

Professor in Breslau. 



TH. THIEEFELDEß, 

Professor in Rostock. 



0. SCHtPPEL, 

Professor in Tübingen. 



0. LEICHTENSTEM, 

Professor in Tübingen. 



und A. HELLES, 

Professor in Kiel. 



BgSTE ABTHEILUNG"! 




LEIPZIG, 

VERLAG VON F. C. W. VOGEL. 
1878. 



1 

Das UebersetzungsrecM ist vorbehalten. 



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INHJaTSVEEZEIQHNISS. 

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Ponfick, 

Anatomisch-physiologische Einleitung zu den .Leber- 
krankheiten und Icterus. 



Einleitung- 

Topographie der Leber 

Bau der Leber . . 

Function der Leber 

Die Gelbsucht • • 

I. Die hepatogene Cholämie . . 

Allgemeine Symptomatologie 

II. Die hämatogene Cholämie . . 

Symptomatologie .... 



Seite 
5 
6 

. ..<7 
. 10 
. 12 
. 13 
. 20 
. 24 
. 27 



Thierfelder, 

Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen zu den 

Leberkrankheiten. 

Lage und Umfang der Leber 3 | 

Percussion . . ' 

Palpation 

Inspection und Auscultation ... od 

Schnürleber ■ • 3 ^ 

Tiefstand der Leber 39 

Vergrößerung und Verkleinerung der Leber 39 

Wanderleber 43 

Geschichte . . . 43 

Aetiologie 45 



YI 



Inhaltsverzeichniss. 



Seite 

Symptomatologie 47 

Diagnose 50 

Therapie < • • 51 

Hyperämie der Leber • > 52 ^ 

Aetiologie 52 

Circulationshindernisse 52 

Diätetische Schädlichkeiten . 53 

Traumatische Einflüsse 55 

Atmosphärische Einflüsse. Infectionskrankheiten u. Aehnl. .... 56 

Ausbleiben habitueller Blutungen 57 

Anderweitige Leberkrankheiten 58 

Anatomische Veränderungen 59 

Symptome 62 

Völle oder Spannung 62 

Schmerz. Icterus 63 

Gastrische Störungen, Gemüthsverstimmung, Ascites 65 

Verlauf. Dauer. Ausgang. Prognose 66 

68 

Diagnose • 

Therapie i ' ' JJ 

HUmorrhagie der Leber 73 

Perihepatitis J* 

Suppuratire Leberentzündung. Leberabscess ' 8 

79 

Geschichte 

79 

Aetiologie 

1 Mechanische Verletzung 

2. Ausbreitung entzündlicher und ulcerativer Processe nach der Con- 

tiguität ■ ■ 

3. Embolie in die Blutgefässe der Leber a * 

a) Die Pfortader 

b) Durch die Art. hepatica . .- • • °° 

c) Durch die Lebervenen 

4. Pyämie: Bakterien • * * 

Verbreitung in heissen Ländern ^ 

Sonstige Ursachen y _ 

Verhältniss zu Dysenterie ^ 

Verhältniss zu Malaria 

Pathologie. Krankheitsbild 

Anatomische Veränderungen 

Symptomatologie 2g 

Verlauf. Dauer. Ausgang. Prognose • ■ 

InteSielle Lebereutzünduug; Hepatitis flbrosa, Cirrhose der Leber 145 

I Gewöhnliche, genuine oder Laennec'sche Cirrhose, gra- 

nulirte Induration oder Granularatr ophie der L.; gra- ^ 

nulirte Leber 14g 

Geschichte • ' 15 0 

Aetiologie ! . 156 

Pathologie, Krankheitsbild 



Inhaltsverzeiehniss. 



VII 



Seite 

Anatomische Veränderungen ....157 

Symptomatologie • • • 

Complicationen 

t,. ... 179 

Diagnose . . 

* Dauer, Ausgang, Prognose 181 

Therapie ; }j? 

DI. Seltenere Formen der interst. Hepatitis 187 

Induration der Leber 188 

Interstit. Hepatitis in Folge von Krankheiten der Gallenwege . . . 189 

Gallensteinbildung innerhalb der Leber . 189 

Krankh. Zustände des Duct. choledochus 190 

Hypertrophische Cirrhose, hypertrophische oder allg. Sklerose der L. 193 

Syphilitische Hepatitis 198 

Geschichte 198 

Aetiologie 199 

Pathologie . .. . ' 200 

Symptomatologie 205 

Diagnose 208 

Verlauf, Dauer, Prognose 210 

Therapie . . 211 

Acute Atrophie der Leber 212 

Geschichte • . 214 

Aetiologie 215 

Pathologie. Krankheitsbild 220 

Anatomische Veränderungen 222 

Symptomatologie 233 

Analyse der hervorragenden Erscheinungen . . . . : 347 

Theorie der Krankheit. ' 257 

Diagnose ■ 2 ^ 4 

Dauer. Ausgang. Prognose 2 66 

Therapie 269 

Einfache Leberatrophie ,, 270 

Aetiologie 270 

■ Pathologische Anatomie 272 

Symptomatologie 273 

Verlauf. Dauer. Ausgang 275 

Diagnose 27 6 

Therapie 276 

Hypertrophie der Leber 277 

Vorkommen: als compensator. Vorgang 277 

„ bei Trinkern 278 

„ bei Diabetes mellitus 278 

„ bei Leukämie * . . 27 

,, in heissem Klima 27 



vin 



Inhaltsverzeichniss. 



LEBERKREBS. 



Schüppel, 
Pathologische Anatomie. 

Seite 

1. Der primäre Leberkrebs 28 * 

Die diffuse krebsige Entartung d. L 287 

Histologie des primären Leberkrebses 289 

Entwicklungsgeschichte 289 

2. Der secundäre Leberkrebs 291 

Consistenz, Farbe und sonstige Eigenschaften 29 * 

Lymphdrüsen, Lympbgefässe ' 296 

Krebsnarbe ' ■ • ^7 

Cystenkrebse ' ' ' ' ' 298 

Blutscbwamm . ..." •, _ 

Gallertkrebs ™* 

Blutgefässe 302 

Histogenese aö4 

3. Pigmentkrebs. Melanosarcoma ^ 

Histogenese ' . 

4 Das Adenom oder Adenoid der Leber i ' 

5. Sarkome und verwandte Tumoren aus der Gruppe der Bindesubstanz- 
reihe (mit Ausschluss der Melanosarkome) 314 



Leichtenstern, 
Klinik des Leberkrebses. 

315 

Historisches 04.9 

Aetiologie • • 3 2g 

Symptome. Diagnose 32g 

Verhalten der Leber 334 

Ascites und Exsudativ-Peritonitis g3( , 

Milz. Schmerz . . ' ' ' \' u 1 " * ' 

Ernährungszustand, Physiognomie, Veränderungen der Haut . . . . . . 

Atrophie der Cutis 341 

Gelbsucht, Gallensteine 342 

Harn • 344 

Circulation und Blut 346 

Herztöne 



Inhaltsverzeichniss. IX 

Seite 

Magendarmkanal 346 

Hämorrhoidal-Anschwellungen. Respiration. Pleuritis sicca. Hämorrha- 
gische Transsudate. Pleura 348 

Fieber ^ 348 

Nervöse Symptome. Stimmung. Singultus 349 

Lymphdrüsen • 349 

Differentialdiagnose 350 

1. Multiple Adenoid- Tumoren : 351 

2. Das diffuse Adenom d. L 352 

3. Chronische Verschliessung der Gallengänge 352 

4. Pylephlebitis adhaesiva chronica 352 

5. Leberabscess . . . : 352 

6. Cirrhose 353 

7. Echinococcus hydatidosus und multilocularis. 353 

8. Wachsleber 354 

9. Die syphüitische Leber 354 

Dauer 355 

Ausgänge und Prognose 356 

Therapie . . ... ... . 358 



Schupp el, 
Amyloide Entartung der Leber. 

Einleitung 359 

Natur und Herkunft des Amyloids . . . . ' 361 

Aetiologie , • . 363 

1. Langdauernde Eiterungen und Verschwärungen der Knochen und Ge- 

lenke '>^£ .*»-'. • / . ...... 363 

2. Chronische Eiterungen und Verschwärungen der Weichtheile . . . 364 

3. Die chronische Lungenschwindsucht 364 

4. Die constitutionelle Syphibis .... 365 

5. Gewisse chronische Constitutionskrankheiten 365 

6. Geschwulstkrankheiten. Neubildungen 366 

Pathologische Anatomie 368 

Histologie • ; . . . . 373 

Pathologie . . 378 

Allgemeines Krankheitsbild 379 

Symptomatologie 380 

Diagnose . -. . . ' . . 383 

Dauer. Ausgänge. Prognose . 384 

Therapie 386 



X 



Inhaltsverzeichniss. 



Fettleber, Hepar adiposum. 



Seite 
389 



Kriterien der fettigen Entartung und Fettinfiltration • • 

Bedingungen für die Fettanhäufung in d. L 

Aetiologie .... ^ 

t Diät ' ' ' ' ' ' 399 

2. Kachektische Fettleber 

3. Fettleber der Säufer 402 

4. Bei acuter Phosphorvergiftung 

5. Acute Fettdegeneration bei Neugeborenen *™ 

6. Die fettige Muskatnussleber Neugeborenen «J* 

Vorkommen 40ß 

Pathologische Anatomie 

Pathologie ^ 

. Symptome " 416 

Diagnose 4^7 

Dauer. Ausgänge. Prognose ' 4n 

Therapie " 

Pigmentleber, melanämische Leber. 

420 

Einleitung ... 422 

Anatomisches Verhalten .423 

Mikroskopische Untersuchung . ' . . 425 

Diagnose " ..... 426 

Prognose. Therapie 



Heller, 



Schmarozer der Leber. 

429 

Allgemeines 429 

Echinococcus ' 433 

Diagnose 436 

Prognose. Therapie ' ... 437 

Die übrigen Leberschmarozer ...... 437 

Cysticercus cellulosae ■ • 437 

Pentastomum denticulatum .... 439 

Psorospermien 



die" 

KRANKHEITEN DER LEBER 



VON 

E. PONFICK, TH. THIERFELDER, A. HELLER, 

PROFESSOR IN GÖTTINGEN. PROFESSOR IN ROSTOCK. PROFESSOR IN KIEL. 

0. SCHÜPPEL, und 0. LEICHTENSTERN, 

PROFESSOR IN TÜBINGEN. PROFESSOR IN TÜBINGEN. 



Handbuch d. spoc. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. I. 



1 



-- 



ANATOMISCH-PHYSIOLOGISCHE 

EINLEITUNG 

ZU DEN 

LEBERKRANKHEITEN END ICTERUS 

VON 

PROFESSOR E. PONTICK. 



i* 



Anatomisch-physiologische Einleitung. 



Die Leber, die umfänglichste Drüse des menschlichen Körpers, 
ist in gleichem Hausse durch die Mannichfaltigkeit ihrer räumlichen 
Beziehungen, wie ihrer functionellen Bedeutung ausgezeichnet. Ihre 
innige Verbindung mit einer ganzen Keine wichtiger Nachbarorgane, 
vor Allem aber der im Verhältniss zu ihrer Masse ausserordentlich 
ausgedehnte Connex mit der grössten serösen Höhle bringen es mit 
sich, dass die in ihr vor sich gehenden Störungen nicht allein an 
und 'für sich selbst zur Geltung kommen, sondern ebensosehr die 
umgebenden Organe beeinflussen, wie sie unter Umständen ihrer- 
seits durch ausserhalb der Leber selbst gelegene Momente hervor- 
gerufen werden können. 

Der Kreis dieser krankmachenden Möglichkeiten wird aber da- 
durch noch erheblich erweitert, dass das Organ die bedeutendsten 
Wechsel in seiner relativen Lage zu erfahren, dass es mit seinen 
unteren Partien, oder wie man gewöhnlich sagt, mit seinem unteren 
Rande grosse Wanderungen zu unternehmen vermag. Freilich sind 
sogar die oberen und hinteren Abschnitte, obwohl sie den eigentlich 
festen Punkt darstellen, nicht ganz unempfänglich gegen Einwirkun- 
gen seitens ihrer Umgebung, wie besonders die Geschichte des rechts- 
seitigen Empyems und der Entwicklungsgang grosser Nierentumoren 
lehren kann. Aber all diese Abweichungen dürfen fast geringfügig 
erscheinen gegenüber denen, welche die ungleich freier beweglichen, 
los.; in die Bauchhöhle hineinhängenden vorderen und unteren Ab- 
schnitt«: darbieten können. 

Zu diesen pathologisch prädisponirenden Momenten topographi- 
scher Art tritt nun aber als weitere günstige Bedingung der eigen- 
thümliche Bau des Leberparenchyms hinzu, die mächtige Entwick- 
lung und die einzig dastehende Doppelnatur seines Gefässsysteras : 



6 Pokfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 

denn hieraus resultirt seine Neigung zur Mitleidenschaft schon bei 
leichteren Schwankungen, sei es des allgemeinen, sei es des abdo- 
minalen Blutreichthums, sein Abhängigkeitsverhältuiss gegenüber 
sonst fast unbemerkten Circulationsstörungen. In diesen Gründen 
liegt die Erklärung für das bald active, bald passive Wechselver- 
h'ältniss zwischen den Erkrankungen der Leber und anderer Organe, 
für die Thatsache, dass diese Drüse durch ihr Leiden nicht nur auf > 
die Beschaffenheit des Blutes und anderer Theile zurückwirkt, son- 
dern, dass sie auch wie kaum eine andere durch die verschieden- 
sten Alterationen des Blutes und des Stoffwechsels mitergriffen wird 
und sonach nicht selten als deren Reagens oder Gradmesser zu dienen 
vermag. 

Mit Rücksicht darauf werden wir aber auch an dieser Stelle auf 
den Werth einer genauen Kenntnissnahme des topographischen, wie 
des anatomisch-histologischen Verhaltens der Leber hingewiesen. 

Topographie der Leber. 

Obwohl selbst bedeutende Desorganisationen der Leber ohne 
Rückwirkung auf ihre Lage und Ausdehnung bleiben können, ist 
doch eine genaue Feststellung ihrer Grenzen unter allen Umständen 
das erste Erforderniss jeder Untersuchung. Andererseits ist es wohl 
begreiflich, dass uns ein nach diesen beiden Richtungen hin normaler 
Befund noch keineswegs berechtigt, das Fehlen jeder Anomalie an- 
zunehmen. 

Gewöhnlich liegt die Leber, die Höhlung des rechten Hypo- 
chondriums ausfüllend, so vollkommen vom Rippenbogen Uberdeckt, 
dass nur ein Theil des linken Lappens der vorderen Bauchwand 
unmittelbar anliegt, somit nach Eröffnung des Cavum abdominis sicht- 
bar ist. Bei weitem die grösste Constanz zeigt die obere Grenze, 
welche dem Stande des Diaphragmas entsprechend, mit ihrem höch- 
sten Punkte in der Regel im Niveau des Knorpels der 4: Rippe liegt. 

Die ungleich veränderlichere untere Grenze läuft bald längs des 
Rippenbogens, häufiger überschreitet sie ihn, im Allgemeinen der 
Richtung seines Saumes folgend, um 2-4 Ctm. In der Axillar mie 
liegt der untere Rand im ersteren Falle gewöhnlich im 10., im letz- 
teren im 11. Intercostalraum oder noch tiefer. Zeigen diese letzteren 
Maasse schon bei erwachsenen Männern mannichfache Variationen so 
gilt dies noch mehr, wenn man die beiden Geschlechter mit einander 
vergleicht und das Kindesalter mit in Betracht zieht Bei Frauen 
nämlich wie bei Kindern pflegt der den Rippenrand überragende 



Topographie und Bau der Leber. 7 

Absclmitt, entsprechend der grossen Kürze, resp. unvollkommeneren 
Entwicklung des Thorax, eine bedeutendere Breite zu besitzen. 

Der linke Lappen, welcher den oberen Theil der sogenannten 
Magengrube einnimmt und sich über die kleine Curvatur, die Pars 
nytorica und den Anfang des Duodenums hinüberbreitet, ist nach 
Grösse und Gestalt grossen Schwankungen unterworfen: während er 
vielfach, kurz und gedrungen, nur zu einem kleinen Theil oder gar 
nicht bis ins linke Hypockondrium hinüber greift, dehnt er sicü 
andere Male, verbreitert und verdünnt, bis gegen die Milz hm aus mit 
einer zungenförmigen Verlängerung. Der untere Kand liegt m der 
Medianlinie meist etwas oberhalb der Mitte einer die Spitze des 
Processus xiphoides mit dem Nabel verbindenden Linie und zieht 
von da mehr oder weniger schräg nach aufwärts. 

Hinsichtlich der Form-, wie besonders auch der Grössenvernalt- 
nisse der Leber ist vor Allem hervorzuheben, dass dieselben an dem 
herausgenommenen Organ wesentlich andere sind als an dem m 
situ befindlichen, in einem Maasse wie bei keinem sonstigen Organ, 
das Gehirn etwa ausgenommen: ein Umstand,. der bei der contro- 
lirenden Vergleichung des intra vitam gewonnenen Befundes mit dem 
an der Leiche sorgfältigste Berücksichtigung verdient. Durch die 
Entfernung aus dem Körper wird es im Allgemeinen breiter und 
flacher: es muss also sowohl die Wölbung der vorderen, als die 
Concavität an der hinteren Fläche all das an Tiefe verlieren, was 
sie an Ausdehnung in die Breite gewinnt. 

In Zahlen anzugeben, welches die Grössenverhältnisse einer so- 
genannten normalen Leber seien, ist darum so schwierig, weil, auch 
abgesehen von Alter und Gesammtkörpergrösse , bei ganz Gesunden 
noch sehr bedeutende Schwankungen hervortreten. Nach den Erfah- 
rungen von Frerichs wechselt ihre Schwere in der mittleren Lebens- 
zeit von 0,82 bis 2,1 Kilogramm; das relative Gewicht (im Vergleich 
mit dem des gesammten Körpers) bewegt sich zwischen V24 und 1/40. 
Im Allgemeinen nimmt das relative Gewicht mit dem fortschreiten- 
den Alter ab, wie denn schon zwischen dem Volum der fötalen Leber 
und der des Neugeborenen ein sehr beträchtlicher Unterschied besteht. 

Der Bau der Leber 

ist, bei den höheren Thieren und beim Menschen wenigstens, von 
dem aller anderen Drüsen so sehr abweichend, dass auch viele patho- 
logische Vorgänge an ihrem Parenchym eine durchaus eigenthümliche 
Erscheinungsform zeigen. 



s 



Ponfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



Die Gewebseinheiten, die Acini, werden hier nicht wie sonst, 
durch eine scharf gesonderte Bindegewebsschicht zugleich umhüllt 
und abgegrenzt, sondern stehen vielfach, d. h. so weit sie nicht durch 
das von den Portalverzweigungen erzeugte blutführende Netz- 
werk von einander getrennt werden, in unmittelbarem Contact. Ob- 
wohl nun diese „interlobularen" Pfortaderästchen, im Verein mit den 
entsprechenden Zweigen der Arteria hepatica und des Lebergallen- 
ganges, in einen bindegewebigen Mantel eingehüllt verlaufen, so 
bleibt dieses Interstitialgewebe doch stets nur ein sehr weitlöche- 
riger Vorhang zwischen zwei benachbarten Lobulis. Da die portale 
Rainification im Grossen und Ganzen der circulären Eichtling folgt, 
so entsteht dadurch um die kugelig-elliptisch- gestalteten Acini herum 
ein Eing- oder Eeifenwerk, dessen einzelne Glieder durch kurze 
Querbalken mit einander verbunden sind. 

In jeder Hinsicht gegensätzlich verhält sich zu der Verbreitungs- 
weise dieser beiden biutzuführenden Gefässe das blutableitende Röhren- 
system der Vena hepatica. Während jene nur bis zur Peripherie 
jedes Acinus vordringen, um ihn dann sinusartig zu umkreisen, 
tritt die Lebervene von oben oder unten her mitten in seine Sub- 
stanz hinein, um als Vena intralobularis oder centralis in der Linie 
seines grössten Längsdurchmessers hindurchzuziehen. 

Die Verbindung zwischen diesen beiden Kanalgebieten wird 
durch die Capillaren vermittelt, welche in dichtestem Nebenein- 
ander in einer im Grossen und Ganzen radiären Eichtling den Acinus 
durchdringen, von dem portalen Eing aus strahlenartig gegen die 
durch das Lebervenensammelrohr repräsentirte Mitte convergiren. 
Während sie jecloch die V. interlobularis unter einem annähernd 
rechten Winkel verlassen, senken sie sich in die Intralobularis in 
einem spitzen ein, erzeugen somit hier das Bild einer äusserst dichten 
b a u m f ö r m i g e n Eamification. 

Der ganze zwischen diesem blutführenden Netzwerke freibleibende 
Baum wird von den secretorischen Elementen, den Leberzellen ein- 
genommen. Meist sind die Maschen so eng, dass jeweils nur eine darin 
Platz findet, welche demnach an allen ihren Flächen vom Blutstrome 
umspült wird. Ueber die Frage ob sich diese absondernden Elemente 
und die Röhren, welche dazu das erforderliche Rohmaterial heran- 
führen, unmittelbar berühren- oder ob zwischen beide ein die Capil- 
laren scheidenartig einschliessender Lymphraum eingeschoben sei, ist 
noch keine volle Einigung erzielt, so wohlbegründet die letztere An- 
nahme auch erscheinen darf im Hinblick auf die an den meisten an- 
deren Drüsen gewonnenen Erfahrungen, auf manche durch künstliche 



Bau der Leber. 



9 



Injection gewonnene Ergebnisse und nicht am letzten auf eine Reihe 
pathologischer Beobachtungen. 

Die Substanz der Leberzellen besteht ans einem im Allgemeinen 
körnigen Protoplasma und einem, häufig mehreren Kernen von rund- 
lich-elliptischer Gestalt. Während die peripherischen Schichten des 
Protoplasmas zahlreiche, da und dort recht grobe Granula enthalten, 
werden die inneren, besonders die dicht um den Kern befindlichen 
in wechselnder Mächtigkeit von einer gleichartigen und amorphen 
Masse gebildet, deren Reactionen mit denen des Glykogens über- 
einstimmen. Neben jenen Körnchen von theils albuminöser, theils 
fettiger Natur beobachtet man, in sehr vielen Zellen wenigstens, in- 
tensiv braune scharf conturirte Granula von Gallenfarbstoff. 

Die Ableitung der von den so beschaffenen Zellen bereiteten 
Galle geschieht durch feinste drehrunde Röhrchen, welche im Centrum 
jedes Acinus, wahrscheinlich netzförmig, entspringen und sich in 
dichtester Ausbreitung so zwischen je zwei Leberzellen hindurch- 
ziehen, dass sie zur einen Hälfte der einen, zur andern der anderen 
Zelle angehören, also sich jeweils gewissermaassen aus zwei Halb- 
kanälchen zusammensetzen. Vermöge einer solchen Anordnung ist 
jedes absondernde Element mit dem das Secret abführenden Kanal- 
system nach allen Richtungen hin in unmittelbaren Contact gebracht 
und im Stande, von jeder seiner 5—6 Flächen in ein eigenes Drüsen- 
röhrchen hinein zu secerniren. Diese als Gallencapillaren bezeich- 
neten schmalen Rinnsale, von denen es streitig ist, ob sie eine eigene 
Wandung besitzen oder ob sie blos Hohlgänge, in die Drüsensub- 
stanz eingegraben, darstellen, sammeln sieb in der Peripherie jedes 
Acinus zu gröberen Kanälen, den interlobularen Stämmchen, welche 
aus einer bindegewebigen Aussenschicht und einem annähernd kubi- 
schen Epithel bestehen. Je weiter gegen die Porta hepatis hin, um 
so höher und schmäler werden diese Zellen, bis sie auf den ausser- 
halb des Organs gelegenen Strecken ganz den Charakter des Darm- 
epithels gewinnen. Hinsichtlich der Bedingungen des Excretions- 
vorganges der Galle ist die Thatsache von Belang, dass die Wand 
der gröberen, wie der feineren Gänge von musculösen Bestandtheilen 
durchweg frei ist. 

Von grösster Wichtigkeit für das Verständniss des grossen Ge- 
bietes der [nteTStitialaffectionen ist die Frage nach der Art des Ur- 
sprunges der tiefen Leberlymp h gefässe. Eine ganze Reihe 
einerseits von Stauungszuständen (venöse Hyperämie, die verschiede- 
nen Formen der Muscatnussleber u. s. w.), andererseits von Neubil- 
dungsvorgängen — wie beispielsweise der typhösen und der leukämi- 



IQ Ponfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 

sehen Hepatitis — weisen übereinstimmend auf das Vorhandensein 
präformirter Bahnen hin zwischen Drüsenzellen und Gefässsysteni. 
Im ersteren Falle kann man die Capillaren von lymphatischer Flüssig- 
keit umspült sehen, im letzteren rings von neu aufgetretenen Kund- 
zellen welche sich innerhalb dieser Räume fortrückend verbrei- 
ten. Weit leichter gelingt es, sich von der Existenz der grösseren 
Sammelkanäle zu überzeugen, welche, mit allen Charakteren der 
Lymphgefässe, im interlobularen Gebiete zur Seite der Pfortader 
neben Arterie und Gallengang verlaufen, alsdann zu grösseren 
Stämmchen zusammentreten und an der Porta hepatis nach Aussen 
dringen. Sowohl diese aus der Tiefe des Organs hervorkommenden, 
wie die oberflächlichen, vom Peritonäalüberzug und der Gallenblase 
heranziehenden senken sich in die Lymphdrüsen der Leberpforte 
und des Ligamentum hepatoduodenale ein, an deren Dimensionen 
und Beschaffenheit man somit einen werthvollen Anhalt besitzt für 
das Maass der innerhalb des Parenchyms vor sich gegangenen circu- 
latorischen Störungen. 

Als die hauptsächliche 

Function der Leber 

darf auch noch heute die Absonderung der Galle bezeichnet werden, 
so ungenügend nach der berühmten Entdeckung Claude Bernard s 
und nach den zahlreichen durch seine Nachfolger gegebenen Aut- 
schlüssen die Meinung der alten Pathologen auch erscheinen muss 
welche damit ihre Thätigkeit und ihre Beziehungen zum Stoffwechsel 

erschöpft wähnten. " . ■ , _ 

Der augenfälligste und in gewissem Sinne charakteristischste Be- 
standtheil der Galle ist ihr Farbstoff, das Bilirubin. Die Thatsache, 
dass derselbe mit dem kristallinischen Producta stagnirender Extra- 
vasate, dem Hämatoidin, identisch ist, gibt einen bedeutsamen 
Fingerzeig für seinen Ursprung. Auf ihr füssend kann man sagen 
dass die Lehre der Alten auch in dieser Frage eine Wiedorarf- 
frischung erfahren hat. In der That wird es immer klare und siche- 
rer dass die Galle vor allen als Trägerin der Schlacken des Blutes 
anzusehen ist so wenig uns freilich die Zwischen- und Umwand- 

aus dem Blute in die secretorischen Kanäle bekannt sind. *och 
weni^ hat daher die für das Yerständniss des ganzen A«~ 
vorganges so wichtige Frage beantwortet werden können ob und 
inwieweit die Bestandtheile der Galle den Zellen dureh d e tou 
lation zugeführt, oder inwieweit sie von den secretorischen Elementen 



Function der Leber. 



11 



selbst geliefert würden. Bei der Betrachtung der Lehre vom Icterus 
werden wir die Gründe im Einzelnen zu würdigen haben, welche 
sich zu Gunsten der einen wie der anderen Möglichkeit anführen 

Neben dem Bilirubin und einigen anderen Stoffen, welche im 
Blute, aber bereits präformirt, angetroffen werden, wie dem Chole- 
stearin, Lecithin u. s. w. enthält die Galle als Hauptbestandteile 
zwei an Alkali gebundene sogenannte gepaarte Säuren, die Glyko- 
und die Taurocholsäure. Von diesen steht es fest, dass sie der 
Leber nicht als solche zugetragen, dass sie vielmehr erst in deren 
Parenchyni, eben durch die Thätigkeit der Leberzellen, geschaffen 

WCT Das Maass der Gallenabsonderung ist — von den bedeutenden 
individuellen Schwankungen abgesehen — ein sehr wechselndes je 
nach der Beschaffenheit und Menge der aufgenommenen Nahrung. 
Nach den annähernd übereinstimmenden Berechnungen von Ranke 
und v. Wittich scheidet 1 Kilogramm Mensch innerhalb 24 Stunden 
etwa 14 Gramm Galle aus mit 0,44 Gramm festen Bestandteilen. 
Fleischkost steigert die Secretion, während sie durch fettreiche 
Nahrung vermindert wird, ja bei ausschliesslicher Fettdiät sinkt sie 
auf ein so tiefes Niveau, wie bei vollkommener Inanition. 

Ausser der Bereitung der Galle geht indessen im Parenchym 
der Leber noch eine zweite Reihe wichtiger Wandlungen vor sich, 
nämlich die Bildung des Glykogens, dessen Gegenwart im Leibe 
der Drüsenzellen oben bereits erwähnt worden ist. Als seine Mutter- 
Mibstanzen werden jetzt allgemein die der Leber vom Darm her zuge- 
führten Kohlenhydrate unserer Nahrung angesehen. Wahrscheinlich 
unter dem direct umwandelnden Einflüsse der secretorischen Ele- 
mente (ihres Fermentes) setzen sich diese Körper hier in Glykogen 
um, welches je nach der Natur der genossenen Kost in sehr be- 
deutenden Mengen in ihrem Inneren aufgestapelt wird. Ueber die 
weiteren Schicksale des Glykogens hingegen sind wir bis jetzt noch 
immer nur auf Vermuthungen angewiesen. Denn hinsichtlich der 
ursprünglichen Ansicht Cl. Bernard' s, dass es sich noch während 
des Lebens in Zucker umbilde, hat sich herausgestellt, dass besten- 
falls eine ganz geringfügige Quantität des Glykogens diese Metamor- 
phose schon intra vitam erfahre. 

Von den beiden Gefässgebieten , welche der Leber Blut zu- 
führen, ist das der Art. hepatica ohne Zweifel von verhältnissmässig 
untergeordneter Bedeutung: die Pfortader ist als die Hauptquelle 
anzusehen sowohl für die vom Leberparenchym gelieferten und als- 



12 



Ponpick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



bald nach Aussen geförderten Producte, wie für die, welche auf 
längere Zeit darin abgelagert werden, um gelegentlich sei es als 
solche, sei es in niodificirtem Zustande in die Blutbahn zuriiekzu- 
kehren. 

Die wesentlichen Unterschiede, welche in der morphologi- 
schen wie chemischen Constitution des Pfortader- und des Leber- 
venenblutes hervortreten, sind seit Lehmann stets als Ausdruck 
und Maassstab gewaltiger Wandlungen innerhalb des Leberparen- 
chyms betrachtet worden. Man kann den bedingenden Eimiuss des 
Drüsengewebes selbst aber auch daraus erschliessen, dass weder 
irgend einer der genannten specifischen Bestandtkeile der Galle, 
noch das Glykogen als solche im Portalblute nachzuweisen sind. Die 
Ansicht Kühne' s, dass gerade die Leber und sie ausschliesslich 
der Ort sei, wo sich die aus der Metamorphose von Eiweisssub- 
stanzen hervorgegangenen Paarlinge Glycin und Taurin mit den 
Gallensäuren vereinigten, darf daher als ebenso wohlbegründet er- 
scheinen, wie die Annahme, dass, unter normalen Verhältnissen 
wenigstens, das Bilirubin als solches erst in ihr erzeugt werde. 



Die Gelbsucht. 

{Icterus, Cholämie.) 

Als Cholämie im weitesten Sinne bezeichnen wir einen 
Zustand, wo die wesentlichen Gallenbestandtheile im Blute eircu- 
liren, als Icterus eine Cholämie, bei welcher die genannten fremd- 
artigen Substanzen, vor Allem der Farbstoff, aus den Gefässen be- 
reits in das Gewebe und zwar besonders gewisser äusserlich sicht- 
barer Theile übergetreten ist. Allerdings werden die beiden Be- 
nennungen nicht selten als völlig gleichwertig gebraucht; indessen 
ist eine Unterscheidung in der angegebenen Weise doch nicht blos 
aus theoretischen Gründen gerechtfertigt. Die letzteren sagen uns 
ia dass die Aufnahme von Gallenpigment ins Blut keineswegs mit 
Nothwendigkeit Icterus im Gefolge hat: erst wenn dieser Vorgang 
eine bestimmte Dauer und damit Höhe erreicht, wird das extra- 
vasculäre Gewebe in Mitleidenschaft gezogen: es kommt zu jener In- 
filtration in die umgebenden Theile, welche sich als Ge bsuchl 
kundgibt. Es ist sonach gewiss von Wichtigkeit, diese beiden Mög- 
lichkeiten scharf von einander zu trennen, wenn man sich ennneit, 



Die Gelbsucht. Hepatogone Cholämie. 



13 



dass bei gewissen schleichenden oder an und für sich geringfügigen 
Veränderungen des Leberparenckyms Icterus sehr wohl gänzlich aus- 
bleiben kann, während doch im Harn und wohl auch im Blut ein 
leichter oder kurz vorübergehender Gehalt an Gallenbestandtheileii 
zu beobachten ist. Die genannte Unterscheidung hat aber auch 
einen ganz unmittelbaren praktischen Werth, indem zwischen dem 
die Gallenstauung und -Resorption bewirkenden Moment und dem 
Eintreten von Icterus stets eine Reihe von Stunden, nicht selten von 
Tagen liegen muss; sicherlich ist während dieser Zeit die funda- 
mentale Bedingung für den Icterus vorhanden, aber noch nicht 
die Gelbsucht selbst, in welcher wir nur eine der möglichen Fol- 
gen, eine sehr häufig eintretende, jedoch keine absolut constante 
undnothwendige Aeusserung der Cholämie zu erblicken haben. Stets 
deutet darum das Erscheinen von Icterus auf einen höheren Grad, 
auf eine Art Cumulation der cholämischen Blutbeschaffenheit hm, 
kann somit als eine quantitative Steigerung der Cholämie aufgefasst 
werden. 

Die Anwesenheit von Gallenbestandtheilen im Blute kann nun 
auf zweierlei Weise zu Stande kommen: einmal durch Aufnahme 
von fertiger bereits secernirter, aber unterwegs retinirter Galle in 
den Kreislauf, und sodann — ohne diesen Umweg — durch gewisse, 
von Anfang an im Blute selbst vor sich gehende Umwandlungs- 
processe. 

Da eine Bildung von „Galle" nur in der Leber stattfindet, so 
können jene fremdartigen Beimischungen im ersteren Falle nur aus 
ihr stammen: hepatogene Cholämie; im letzteren dagegen ent- 
stehen sie, allen Anzeichen nach, unmittelbar und autochthon inner- 
halb der Blutbahn: hämatogene Cholämie. 

Aus dieser so sehr verschiedenen Quelle ergibt sich eine wesent- 
liche Differenz der beiden Formen, welche mit Recht als vergleichend- 
diagnostisches Kennzeichen benutzt wird: während nämlich bei der 
hi'patogenen alle Bestandteile der Galle, also vor Allem auch die 
Säuren ins Blut übertreten und je nach Umständen in den Aus- 
scheidungen erscheinen werden, handelt es sich bei der hämatogenen 
um den Gallenfarbstoff einzig und allein. 



I. Die hepatogene Cholämie. 

(Hepatogener. mechanischer, Rcsorptions- oder Stauungs-Icterus der Autoren.) 

Unter den zahlreichen Momenten, welche einen Uebertritt fertiger 
Galle in den Kreislauf bedingen können, sind bei weitem am häufig- 



14 



Pootick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



sten diejenigen, wo sich im Verlaufe der Gallenwege, sei es nun 
der grösseren, ausserhalb der Leber verlaufenden, sei es der intra- 
hepatischen Gänge irgend welches Hemmniss geltend macht. Be- 
kanntlich ist der Secretionsdruck der Galle schon an und für sich 
nur gering; seine Kraftleistung muss aber doppelt schwach aus- 
fallen, da seitens der Wandung der ableitenden Wege (welche, 
wie wir sahen, musculöse Elemente entbehren) jeder unterstützende 
Impuls ausbleibt. In solchem Sinne wirkt ausser der Vis a tergo 
nur noch das Zwerchfell, resp. die Athembewegungen, insofern da- 
durch die Bauchhöhle verkleinert und auf die Gesammtheit der 
Leber ein Druck ausgeübt wird. Die Untersuchungen von Fried- 
länder und B arisch lehren nun, dass schon ein mässiger Gegen- 
druck im Stande ist, nicht nur die weitere Secretion hintanzuhalten, 
sondern sogar ein Zurückströmen des Secrets mit Uebertritt in die 
Blutbahn hervorzurufen. 

In der That sind es, gerade auch beim Menschen, zuweilen 
sehr geringfügige unscheinbare Umstände, welche den in Bede 
stehenden Symptomencomplex einleiten. Als solche sind zunächst 
zu bezeichnen die katarrhalische Schwellung der grösseren Gallen- 
gänge, insbesondere der Pars duodenalis des. Ductus choledochus, 
wodurch die katarrhalische Form des Icterus bedingt wird. Mit 
Recht hebt Vircho w hervor, wie die von Manchen als unumgänglich 
angenommene Verlegung des Lumens durch katarrhalisches Secret, 
den sogenannten „Schleimpfropf", weder aus theoretischen Gründen 
erforderlich erscheine — eben mit Rücksicht auf die oben erwähnten 
Erfahrungen — , noch auch constant nachweisbar sei sogar in Fällen 
von sehr ausgesprochener Gelbsucht. Vielmehr genügt dazu - bei 
den besonderen Modalitäten der Gallensecretion sehr begreiflich - 
bereits eine mässige Infiltration der die Ausmündung umstellenden 
Falten der Duodenalschleimhaut , seltener der Innenfläche des Uio- 
ledochus u. s. w. selbst, welche ihrerseits durch stärkere Füllung 
der Gefässe, sowie eine seröse Durchtränkung des mucösen und 
submucösen Gewebes bewirkt wird. Diese Veränderung ist nun 
ihrer Natur nach unscheinbar genug, um einem weniger geübten 
Auge zu entgehen, flüchtig und veränderlich genug um zu ver- 
schwinden, noch ehe die Autopsie eine Controle möglich macht ; ja 
selbst posi mortem noch vermag sie _ sich bis -/" C ^ 
auszugleichen. Gewiss soll damit nicht geleugnet weiden, das 
3er ein der Hauptsache nach aus ^—^^ 
lien bestehender Tropfen das Lumen des Ganges ^«d trot 
seiner Lockerheit dem Weiterfliegen des Inhaltes Hindernisse be 



Die Gelbsucht. Hepatogene Cholämie. 



15 



reiten kann: nur ist ein solches Vorkommniss weit davon entfernt, 

die Regel zu sein. 

Die einfachsten und durchsichtigsten Beispiele aus der Gruppe 
des katarrhalischen Icterus sind die, wo sich derselbe nachweislich 
an einen einfachen Magendarnikatarrh anschliesst. Daran reihen 
sich die, wo er auftritt als Consequenz einer gleichfalls sympto- 
matischen Gastroenteritis, wie sie manche typhösen Fieber und 
andere infectiöse Krankheiten zu begleiten pflegt. In dies Gebiet 
sind sodann, wenn gleich etwas ferner liegend, diejenigen Fälle zu 
rechnen, wo in den feineren, den innerhalb des Leberparenchyms 
verlaufenden Gängen katarrhalische Erscheinungen auftreten, deren 
Grundursache freilich uns nicht selten unklar oder unbekannt ist. 
Derart sind die Formen von Icterus, welche sich zu manchen Wimd- 
krankheiten, zu schweren Pyämie- und Puerperalfieberepidemien, 
seltener zu malignen Erysipelen u. s. w. hinzugesellen. Obwohl 
sich hier in der Anwesenheit von Abscessen der Leber mitunter 
eine gröbere Quelle der Gelbsucht entdecken lässt, so gibt es doch 
auch Fälle, wo jedes derartige Moment fehlt und einzig und allein 
die Füllung gewisser Kanalabschnitte mit angestauter Galle und Epi- 
thelrudimenten gefunden werden kann. Die Vorstellung, dass es sich 
auch da stets um eine vom Darm aus'fortgeleitete katarrhalische Affec- 
tion handle, hat unstreitig für manche etwas Künstliches und sie hat 
darum auch nur bedingungsweise Verteidigung gefunden : weit näher 
liegt es hier wohl, eine autochthone Störung in den interlobulären 
Bahnen anzunehmen. In ähnlichem Sinne ist wahrscheinlich die 
Gelbsucht zu erklären, welche wir im Verlaufe der Phosphorver- 
giftung eintreten sehen: nur wirkt hier neben dem Katarrh der 
feineren Gänge auch der Druck der stark angeschwollenen Drüsen- 
zellen mit: denn dadurch könnten selbst die von stärkerem Kaliber 
bedrängt und eine Anstauung eingeleitet werden, die ihrerseits den 
Katarrh erzeugte. Dahin gehören ferner — nach Senator 's Hypo- 
these — jene eigentümlichen Fälle, wo sich in vierwöchentlichen 
Perioden wiederkehrend gleichzeitig mit den Menses oder gewisser- 
maassen anstatt derselben Gelbsucht einstellt: Icterus menstrualis, und 
vielleicht noch eine Reihe anderer ätiologisch bislang erst schwach 
begründeter Formen. 

In ganz gleicher Weise wie Schwellung der Schleimhaut und 
Vergrösserung der Leberzellen können auch gewächsartige Neubil- 
dungen wirken , welche von der Innenfläche der Gallenwege ausgehen 
oder sich von anderer Seite her in ihr Lumen hineindrängen. Letzteres 
geschieht verhältnissmässig häufig, da ja der zur Entwicklung von Tu- 



16 Ponpick. Anatomisch-physiologische Einleitung. 

moren so sehr dispomrte Pylorustheil des Magens in unmittelbarster 
Nähe liegt. Setzt sich nun eine solche Wucherung auf das Duodenum 
fort, oder geht sie — was freilich ziemlich selten — ursprünglich von 
diesem aus, so kann sie entweder auf die Einmündungssteile oder auch, 
in das Lumen des Ganges vordringend und seiner Richtung folgend, 
sich weiter verbreiten. Vor Allem, aber sind es Steine, welche das 
Lumen unvollkommen, seltener ganz verlegen und durch ihre man- 
nichfachen Schicksale zu einem ebenso bunten, als schwer verständ- 
lichen Wechselspiel Anlass geben können. Je nachdem sie nämlich 
vorrücken oder stecken bleiben, theiiweise abbröckeln oder sich 
durch neue Anlagerungen vergrössern, je nachdem sie im Lumen 
verweilen oder auf dem Wege allmählicher Zerstörung der Wand 
nach Aussen durchbrechen, niuss sich das Krankheitsbild von arund 
aus und oft sehr plötzlich umgestalten. 

Es ist hier sodann der zahlreichen von der Umgebung her wir- 
kenden Momente zu gedenken, welche eine Compression und damit 
Verengerung oder Obstruction des Kanallumens bedingen können: 
den Ausgangspunkt dafür werden am häufigsten Tumoren des Ma- 
rens, des Duodenums, des Pankreaskopfes , vor Allem aber solche 
der Leber selbst bilden, indem sie sich höckrig vorwölbend gegen 
das Ligamentum hepatoduodenale hin entwickeln. Sodann die ver- 
schiedenartigen sei es entzündlichen , sei es geschwulstartigen Neu- 
bildungsvorgänge im Lig. hepatoduodenale selbst, wie sie auf dem 
Boden der darin eingeschlossenen Lymphdrüsen zuweilen erwachsen. 
Seltener kommen ferner liegende Organe, wie das Metz,, das Colon 
transversum u. s. w. in Betracht; wohl aber ist die Anhäufung um- 
fänglicher und zugleich harter Kothballen m dem letzteren zu be- 
achten, da diese bei der grossen Verschiebbarkeit gerade des queren 
Dickdarms sehr leicht in unmittelbaren Contact mit dem Verlauf dei 
Grallenweffe gerathen können. . ■_ 

Alle diese Processe und ganz besonders die, welehem der den 
Dnctns ckoledoekus tragenden Bauehfelld.u>licatur selbst Ptep**». 
verbinden sieb nnr zu gern mit einer bald adbasrven, bah n a h 
,-etrabirenden Peritonitis und tragen so in sieh üelbst, wie m .Ina, 
SStajn <Ue doppelte Fähigkeit einer Zerrung, Versch.e- 
tan. oder winkeligen Knickung des in dem loekeren subserosen 
ß webe los eingebetteten, nun aber einseitig angelötheten (Wlen- 
, le Einen ganz, ähnlichen Einfluss Üben Abscesse, Gewaehse 
ELnS u.%. w. im Leberpareneh.ym selbst, je " 
mit feineren oder gröberen Gallengangen zu *>*™«~£* 
dem sie mit einer Fortleitung der Entzündung auf ,l„e\\,md selbst 



Die Gelbsucht. Hepatogene Cholämie. 17 

verbunden sind oder nicht, kann Icterus vorhanden sein oder fehlen, 
intensiv oder schwach sein. 

Nur der Vollständigkeit halber müssen wir noch eine i orm kurz 
berühren, über welche in früherer Zeit sehr viel discutirt worden 
ist: diejenige nämlich, wo der Icterus auf einem krampfhaften Con- 
tractions-, nach Anderen sonderbar genug — auf einem Läh- 
inungszustand der Gallengangwand beruhen sollte, welcher seiner- 
seits durch Erkältungen, Gemütsbewegungen u. s. w. entstanden 
gedacht wurde: Icterus spasticus (Icterus spasmodicus). Es handelt 
sich da um einen jener, ohne hinreichende physiologische Unterlage 
aufgestellten Lehrsätze der Alten, hervorgegangen aus dem prakti- 
schen Bedürfnisse des Augenblicks, für das überraschend plötzliche 
Auftreten und Verschwinden von Gelbsucht ein Verständniss zu ge- 
winnen. Seit wir wissen, dass der Wand der Gallenwege die ihr 
früher zugeschriebenen musculösen Bestandtheile wirklich fehlen, 
hat die stets hypothetische Lehre vom Icterus spasmodicus sogar 
die Möglichkeit der Existenz verloren. Dagegen haben uns die 
Ergebnisse einer combinirten klinisch -anatomischen Betrachtungs- 
weise, wie sie im Vorstehenden kurz skizzirt sind, den Beweis ge- 
liefert, dass eine ganze Keihe von Umständen auf grobmechanischem 
Wege einen solch raschen Wechsel sehr wohl zu erklären im Stande 
seien. 

Etwas ferner liegend sind die Ursachen für jene Formen der 
Gelbsucht, wo die feineren so gut wie die gröberen Gallengänge 
ganz frei gefunden werden, das Lebergewebe selbst ursprünglich 
ganz normal sich verhält, dagegen in der Verminderung oder 
dem Aufgehobensein der respiratorischen Thätigkeit 
des Zwerchfells ein Anlass zu Gallenstauung gegeben ist. Allem 
Anschein nach ist diesem Factor, für die Pathologie wenigstens, 
noch keine so ausgiebige Berücksichtigung zu Theil geworden, wie 
er es wohl verdiente. Und doch dürfte wohl manche sonst noch 
dunkle Form hierauf zu beziehen sein, so gewisse Fälle von biliöser 
Pneumonie, von Icterus bei den verschiedensten Erkrankungen der 
Lungen und der Pleura, vielleicht auch bei Pyämie, Puerperal- 
fieber u. s. w., insofern sie mit Anschoppungen oder Infarctbilclungen 
der Lunge oder mit Pleuritis complicirt sind. Aber auch solche chro- 
nische Krankheiten, welche lediglich indirect auf die Lungen zurück- 
wirkend Stauungen, Oedem, Hydrothorax nach sich ziehen, können 
etwas Aelmliches herbeiführen: ich erinnere nur an jene langwie- 
rigen Herzleiden, bei denen das endliche Erlahmen der Herzaction, 
das Versagen einer weiteren compensatorischen Fähigkeit des Myo- 

Handbuch d. spoc. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. I. 2 



18 



Pokfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



carcls einerseits, das Auftreten oder die rasche Zunahme von Oedemen 
da und dort, sowie das Erscheinen von Gelbsucht andererseits zeit- 
lich eng zusammenfallen, den nahenden tödtlichen Ausgang verkün- 
dend. Vielleicht sind hierher auch manche Fälle von Icterus 
neonatorum zu rechnen,- besonders bei früh geborenen oder sehr 
schwachen Kindern, insofern unter solchen Umständen die Respira- 
tion nur langsam und unvollständig in Gang kommt. 

Li allen diesen Fällen hat man sich vorzustellen, dass die Ex- 
cretion der Galle, welche ausser von dem Secretionsdruck nur von 
dem unterstützenden Impulse der die Leber comprimirenden Zwerch- 
fellexcursionen geleistet wird, durch den Wegfall des letzteren Factors 
so sehr ins Stocken kommt, dass eine Retention von Galle, wenn 
auch nur in manchen Regionen des Organs, eintreten muss. 

Ausser den im Vorstehenden geschilderten Hindernissen, welche 
eine mehr oder weniger deutlich nachweisbare anatomische Grund- 
lage besitzen, haben wir noch eine andere, allerdings weit kleinere, 
jedoch besonders interessante Gruppe zu betrachten, wo die Veran- 
lassung zum Uebertritt nicht in Störungen der Gallenbewegung — 
aus welcher Ursache immer — zu suchen ist, sondern in Blutdruck- 
veränderungen, welche die Lebergefässe erfahren: eine Möglichkeit, 
auf welche zuerst von Fr er ich s hingewiesen worden ist. 

Alle Momente, welche den Blutdruck in der Pfortader und m 
ihren Verzweigungen erheblich herabsetzen, müssen begünstigend auf 
den Uebertritt eines Secrets in die Blutbahn wirken, welches unter 
einem so geringen Absonderungsdruck steht, und zwar um so mehr, 
ie plötzlicher die Verminderung des Blutdruckes ein gewisses Maass 
erreicht Wenn anders man diesen Modus überhaupt anerkennt, so 
wird man sich unwillkürlich zu der Annahme gedrängt fühlen, dass 
eine Cholämie auf solcher Grundlage noch weit öfter vorkomme, 
als wir durch das Hervortreten von Gelbsucht darauf aufmerksam 
gemacht werden. Denn nur die höheren Grade einer solchen ge- 
wöhnlich schnell vorübergehenden Cholämie werden ja wie wir 
sahen, zu einer icterischen Färbung der äusseren Theile Anlass 

gebe Als solche Momente sind zu nennen Blutungen aus den Wurzeln 
des Pfortadergebiets , Verengerung oder Verstopfung des Lumens 
der Stämme, wie sie einerseits durch Pylethrombose und -Phlebi- 
tis, andererseits durch Geschwulstbildungen, Concremente u • - 
von aussen her bewirkt werden kann. Frerichs hat versueht 
auch jene meist schweren Icterusformen, welche manche Infe^ons 
krankneiten begleiten, auf den verminderten Seitendruck m dei 



Die Gelbsucht. Hepatogene Cholämie. 19 

Pfortader zuzuführen, sei es als Folge der darniederliegenden 
Resorption im Darm*), sei es direct als Folge von Blutungen ans 
Magen und Darin, wie sie beim gelben Fieber beobachtet werden. 

Begreiflicherweise begegnet indessen die Feststellung des Vor- 
handenseins derartiger circulatorischer Anomalien im concreten Falle 
grossen Schwierigkeiten, um so mehr als unsere Kenntnisse schon 
über viele Fragen des normalen Leberkreislaufs äusserst mangelhafte 
sind Gewiss erklärt es sich zum grossen Theil daraus und aus der 
Unmöglichkeit, diese Veränderungen anatomisch fixirt zu demonstriren, 
wenn das Gebiet der letztgenannten Icterusform bis heute noch keine 
scharfe Abgrenzung erlangt hat. - Es muss daher für jetzt auch noch 
dahingestellt bleiben, ob beispielsweise die in manchen schwereren 
Epidemien, resp. Krankheitsfällen von Typhus recurrens so auffällig 
hervorstechende Gelbsucht, die eine Zeit lang .zur Aufstellung einer 
eigenen Species, des biliösen Typhoids geführt hat, ebenfalls hieher 
zu ziehen, oder ob sie wie die Meisten wollen - einfach als 
katarrhalische aufzufassen sei. Auch für den Icterus menstrualis m 
der Senator 'sehen Beobachtung Hesse sich vielleicht Manches zu 
Gunsten der Ansicht anführen, dass hier nicht ein Katarrh der Gal- 
lenwege, sondern rasche Blutdruckänderungen im Portalgebiet, perio- 
disch wiederkehrend, den Icterus erzeugten. 

Was die Art und Weise des Uebertrittes der Galle in den Kreis- 
lauf anlangt, so hatte man sich bis vor Kurzem stets vorgestellt, 
dass im Bereich der capillaren Ausbreitung der Drüsengänge das 
darin stagnirende Secret, sobald die Anstauung einen gewissen Grad 
erreicht, direct in die benachbarten Blutcapillaren hinüber filtnre. 
Ein solcher Modus hat aber' einige Bedenken, wenn man sich erin- 
nert, dass Gallen- und Blutcapillaren nirgends unmittelbar aneinander 
stossen, sondern tiberall durch Leberzellensubstanz von einander ge- 
trennt sind; es mtisste also die Gallenströmung erst durch deren 
Leib hindurchpassiren. Nun hat aber Fleischl gezeigt, dass die 
Galle nach Unterbindung des Ductus choledochus oder hepaticus 
fast ausschliesslich durch den Milchbrustgang, also auf einem ziem- 
lich weiten Umwege, in die Circulation gelangt; denn es lassen sich 
nur Spuren von Galle oder gar keine im Blute nachweisen, sobald 
man mit dem Ductus choledochus gleichzeitig den thoracicus unter- 
bindet. In der That kann man sich schon bei leichteren Icterus- 
formen durch den Augenschein von der Thatsache überzeugen, dass 

1) Eine derartige Aufstellung findet ihr experimentell herstellbares Vorbild 
in dem zuweilen recht intensiven , aber gewöhnlich etwas unbeständigen Icterus, 
wie er im Verlaufe der künstlichen Inanition wahrgenommen wird. 

2* 



20 



Ponfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



die Leberlymphe eine deutlich gelbe Farbe annimmt, welche bis in 
die portalen Drüsen und weiter verfolgt werden kann. Freilich, die 
Kenntniss, dass dieser Weg stets so zu sagen einzig und allein ein- 
geschlagen werde, verdanken wir erst der genannten Experimental- 
untersuchung. Eine solche Erfahrung wirft aber auch ein neues Licht 
und verleiht eine weitere Stütze der oben entwickelten Auffassung 
über die Anfänge der Leberlyrnpkgefässe, wonach also auch in dieser 
Drüse zwischen die Secretionszellen und die Blutcapillaren ein weit- b 
gedehntes System Lymphe führender Bahnen eingeschoben sei. 

Allgemeine Symptomatologie des hepatogenen Icterus. 

Die durch den verminderten Zufluss oder die gänzliche Ab- 
schliessung der Galle vom Darm bedingten Folgeerscheinungen 
können in solche positiver und negativer Art geschieden werden. 

Die letztere Gruppe umfasst die Störungen in der Verdauung 
und der Resorption , welche beim Fehlen oder der mangelhaften Bei- 
mischung von Galle zum Darminhalte unausbleiblich sind und sich 
in augenfälliger Weise schon durch die abnorme Färbung der Ex- 
cremente verrathen. Deren Colorit gibt dem Arzte einen werthvollen 
Maassstab für die Stärke der ihre Fortbewegung hemmenden Mo- 
mente. Denn nur in seltenen Fällen sind die Fäces durchaus und 
auf längere Zeit ungefärbt, rein staub- bis silbergrau, häufiger hell 
lehmfarben in einer zu verschiedenen Zeiten wechselnden Intensität. 

Die erstere Erscheinungsweise wird nur bei einem Verschlusse 
des Choledochus selbst, am häufigsten durch Steine, beobachtet; sie 
deutet auf ein absolutes Hinderniss.' Demgemäss geht vor Allem 
das Fett grossentheils unverändert durch den Darm hinweg und dar- 
auf wiederum beruht das eigenthümlich schillernde, silberglänzende 
Aussehen, sowie die teigige, schmierige Beschaffenheit der Abgänge. 
Dem entgegen vermag sich bei einer blos relativen Verstopfung der 
Gallenwege die Resorption des Fettes sehr wohl zu vollziehen, falls 
nicht etwa eine allzu fettreiche Nahrung genossen wird. 

Wahrscheinlich ist es auch der geringe Gallengehalt der Darm- 
contenta, auf den die den Icterus so häufig begleitende Stuhlver- 
stopfung zurückzuführen ist, sowie die Neigung zu Flatulenz und die 
erhöhte Zersetzbarkeit der Fäces, - - ohne dass wir jedoch im Staude 
wären, hierbei den inneren Zusammenhang zwischen Ursache und 
Wirkung klar zu verstehen. . 

Die anderen, die positiven Folgeerscheinungen ergeben sich aus 
der Gegenwart der Gallenbestandtheile im Blut. Die Anwesenheit 



Die Gelbsucht. Hepatogene Cholämie. 



21 



des Farbstoffs äussert sich zunächst und am merklichsten, indem 
nach etwa 24 Stunden das Serum, bald auch (nach 20—40 Stunden) 
die Gelasswand eine gelbliche Färbung annimmt und danach (40 bis t 
60 St.) sogar das extravasculäre Gewebe davon durchtränkt wird. 
Damit ist das Erscheinen des augenfälligsten Symptoms der Chol- 
ämie gegeben, der Gelbsucht, des Morbus regius. Die Empfänglich- 
keit der verschiedenen Theile des Körpers für die Imprägnation mit 
Gallenfarbstoff ist eine sehr ungleiche; am grössten ist sie bei den 
serösen und fibrösen Häuten, dem dichten, besonders aber dem 
lockeren Bindegewebe; dann folgen die Epithelien und gewisse 
Drüsenzellen, besonders die der Nieren, während Knochen eine weit 
geringere, Knorpel fast gar keine Neigung dazu besitzen. Sehr 
rasch findet dagegen der Uebertritt aus dem Blute in den flüssigen 
Inhalt der serösen Höhlen statt, sowie in etwaige Trans- und Exsu- 
date; zumal die letzteren, weil unmittelbar aus dem Blutserum her- 
vorgegangen, sind ein sehr taugliches Mittel zur Controlirung einer 
schwächeren oder gar zweifelhaften Gelbsucht. Allem Anschein nach 
tritt der in das Gewebe transsudirte Farbstoff nicht eher aus dem- 
selben ins Blut zurück , als bis dessen eigener Gehalt daran erheblich 
abgenommen hat; auf diese Weise muss es zu einer cumulativen 
Ansammlung des Farbstoffs und zu einer längere Zeit fortdauernden 
Steigerung der abnormen Färbung kommen, ohne dass in der glei- 
chen Zeiteinheit nothwendig eine vermehrte Resorption aus dem Leber- 
parenchym in das Blut stattgefunden hätte. Erst mit dem Aufhören 
oder einer wesentlichen Verminderung der Aufnahme aus der Leber 
beginnt eine umgekehrte Strömung, welche die allmähliche Wieder- 
herstellung der normalen Hautfarbe einleitet. Die Parenchymfltissig- 
keiten enthalten das Bilirubin nicht nur gelöst, diffus infiltrirt, son- 
dern zuweilen auch in Form discreter brauner Körner und Klumpen. 
Eine dauernde Beeinträchtigung der davon durchsetzten Gewebe 
wird dadurch aber nicht herbeigeführt. 

Auf dem so eben geschilderten Wege in die Substanz der 
verschiedenen Gewebe des Körpers hinein verlässt demnach der 
Gallenfarbstoff das Blut nicht definitiv, sondern nur um zu gelegener 
Zeit wieder in dasselbe zurückzukehren. Die gewiesenen Pforten, 
die ihm normaler Weise offen stehen , um dem Organismus ein für 
allemal entrückt zu werden, sind vielmehr die Ausführungsgänge der 
Nieren und der Sc Ii weissdrüsen. 

Kurze Zeit nach dem Beginne der Resorption gewinnt der Harn 
eine zuerst safran-, dann röthliche , weiterhin mehr und mehr 
braune Farbe, welche alle Stufen von einem bierähnlichen bis fast 



22 Ponfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 

grünlichen Aussehen darbieten kann. Die Flüssigkeit ist klar, durch- 
scheinend und stark schäumend. Wenn diese Eigenschaften in unver- 
kennbarer Weise auf die Beimischung von Gallenfarbstoff hindeuten, 
so ist der Nachweis von Gallensäuren weit schwieriger, wie schon 
aus der Thatsache erhellt, dass die Kenntniss ihrer Gegenwart im 
icterischen Urin eine Errungenschaft der neuesten Zeit und zwar 
von Hoppe-Seyler ist. Zum Theil liegt dies wohl daran, dass 
nur ein verhältnissmässig kleiner Theil der mit der Galle ms Blut 
übergetretenen Säuren den Körper, mit dem Harne verlässt, wahrend 
ein grösserer anderer bereits innerhalb des Kreislaufs anderweitige 
Umwandlungen erfahrt. Auf dem Wege durch die Nieren erzeugen 
die hinausstrebenden Gallenbestandtheile, insbesondere der Farbstoff, 
in einigermaßen schwereren Fällen von Icterus mancherlei Stö- 
rungen, welche theils das Epithel, theils das Lumen der Kanalchen 
betreffen. Ersteres zeigt nicht nur verschiedene Stadien der kornig- 
fettigen Metamorphose, sondern auch mehr oder ™^&™*Jf 
menLrner und -klumpen in seinem Innern. Die Tubuli der Binde 
und des Marks dagegen sind da und dort mit Cylmdern ausgefüllt, 
welche theils hyalin, aber durch den vorbeiströmenden icterischen 
Urin leicht grünlich gefärbt sind, theils - - und zwar in den schwe- 
ren Fällen von völliger Gallenstauung, die zur Entstehung des sog. 
Icterus viridis Ante» geben - - mit wurstartigen Pfropfen von gras- 
grüner bis fast schwärzlicher Farbe, sehr grobklumpigem Gefuge und 
grosser Widerstandsfähigkeit gegen die verschiedensten Beagentiem 
Die eine wie die andere Art von Cylmdern kann auch im Haine 

zum Vorschein kommen. , ,. . . 

Gegenüber dem Maass der Ausscheidung dun* die Nieren ist 
die toch die Schweissdrttsen nach Aussen gelangende Menge 
verhältnissmässig unbedeutend. . 

Die geschilderten Wege, durch welche sich das Blut theils vor 
Übergehend, theils dauernd der fremden Bestandtheile entledigt, ,e - 
In nun Allerdings zu einer endgültigen Elimination nur au fit. 
den FaU da s die zu Gründe liegende Ursache nicht allzu lange 
fortwiAt uua nicht allzu grosse Anforderungen an die depuratonsebe 
Seit der ^ «t ™Z£3tä£ 

in Lpruch = -Mg 
und ein schliessliches Erlahmen dieser depnrato sehe lal „uei 
kann dann nicht ausbleiben. Es ist dies der S^ehe Unf te 
Dinge - falls nicht anderweite G«pfr— h^u—n ^ 
den schwereren Icterusformen ; der Zeitpunkt, wo je 5 



Die Gelbsucht. Hepatogene Cholämie. 23 
den Factoren erschöpft sind, ist das Signal zum tödtlichen Aus- 



gang 



Nicht selten wird aber dieser so zu sagen günstigste Verlauf 
beeinträchtigt und vorzeitig unterbrochen durch die Störungen, welche 
das Verweilen der Galle im Blute an den verschiedensten le- 
benswichtigen Organen hervorruft. Ihr deletärer Einfluss trifft vor 
Allem das Nerven- und Muskelsystem und äussert sich in der seit 
alter Zeit bekannten Verlangsamung des Pulses und der Respiration, 
sowie in der erheblichen Temperaturerniedrigung. Während hin- 
sichtlich der letzteren beiden Momente das Nervensystem den eigent- 
lichen Angriffspunkt bilden dürfte, ist das Sinken der Pulsfrequenz 
(bis auf 40 und weniger) auf einen paretischen Zustand des Herz- 
fleisches zu beziehen, wie er in ähnlicher Weise an der Gesammt- 
körpermusculatur beobachtet wird und sich in allgemeiner Abspan- 
nuno- U nd Mattigkeit kundgibt. Aber nicht blos das verlängerte 
Mark, sondern das Grosshirn selbst wird in Mitleidenschaft gezogen: 
dafür sprechen die Gehirnreizung, Convulsionen , psychische Exalta- 
tion, selbst Tobsucht, welchen in den späteren Stadien die der be- 
ginnenden Paralyse — in Gestalt eines apathischen oder komatösen 
Zustandes — zu folgen pflegen. Häufig besteht daneben eine tiefe 
nervöse Verstimmung und eine allgemeine Hyperästhesie, die sich 
besonders auch in Schlaflosigkeit äussert. Der hiermit geschilderte 
schwere Symptomencomplex , wie er sich in den Fällen von sog. 
Icterus gravis entwickelt und in der Regel öfter wiederholt, wird 
als cholämische Intoxication bezeichnet. 

Gestützt auf zahlreiche experimentelle Erfahrungen darf man 
als die Ursache aller dieser Erscheinungen die Anwesenheit der 
Gallensäuren im Blute betrachten und zwar, wie es scheint, in dem 
Sinne, dass sie unmittelbar auf die gangliösen und musculösen Ap- 
parate einwirken. Jedenfalls ist die Erklärung ungenügend, dass 
sie erst durch ihre Eigenschaft, rothe Blutkörperchen zu zerstören, 
also indirect jenes Symptom erzeugten, weil die Menge der dadurch 
aufgelösten gefärbten Zellen eine verhältnissmässig geringe ist. Ob 
aber all die genannten Erscheinungen in gleicher Weise darauf zu- 
rückzuführen seien, und ob auch andere, noch dunklere, wie z. B. 
das Hautjucken, die abnormen Geschmacks- und Gesichtsempfindun- 
gen (bitterer Geschmack und Gelbsehen) eine gleiche Deutung er- 
heischen, diese Fragen können für jetzt ebensowenig beantwortet 
werden, wie die nach den weiteren Schicksalen, den Producten der 
Metamorphose der Gallensäuren innerhalb der Blutbahn. Denn nur 
ein kleiner Theil derselben gelangte ja, wie wir sahen, durch den 



24 



Ponfick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



Harn zur Ausscheidung, der weitaus grössere unterlag weiteren Um- 
wandlungen. Von anderer Seite ist gegenüber dem den Gallensäuren 
zugeschriebenen Hauptantheil an jenen nervösen Zufällen auf die 
Retention der Stoffe hingewiesen worden, welche normalerweise 
bestimmt sind, in der Leber zu Galle verarbeitet und mit dieser aus- 
geschieden zu werden. Falls nun der Icterus so lange anhält, dass 
eine gewisse Zahl von Leberzellen in Folge der langen Gallenstauung 
zerfällt und sich auflöst, oder zwar persistirt, aber durch Ueber- 
füllung mit sei es unverarbeitetem, sei es bereits fertigem Secretions- 
material zu weiterer Aufnahme und Umbildung untauglich geworden 
ist, kann sehr wohl eine solche Anhäufung deletärer Substanzen inner- 
halb der Blutbahn entstehen, dass schwere Symptome dadurch her- 
vorgerufen werden : die Folgeerscheinungen einer mehr oder weniger 

vollständigen Acholie. 

In jüngster Zeit hat endlich Koloman Müller, indem er eine 
von Flint ausgesprochene Hypothese einer experimentellen Prüfung 
unterzog, die Behauptung aufgestellt, dass sich das Bild der cholä- 
mischen Vergiftung weder durch Galle, noch durch glykocholsaures 
Natron, noch endlich durch Taurin erzeugen lasse, dass es vielmehr 
auf Grund der abnormen Steigerung des Cholestearingehaltes des 
Blutes zu Stande komme. Eine weitere Prüfung dieser Theorie 
muss vorerst als dringend erforderlich bezeichnet werden. 

II. Die hämatogne Cholämie. 

(Der hämatogene oder Bluticterus der Autoren.) 

Beim hämatogenen Icterus handelt es sich, im Gegensatz zum 
hepatogenen, um eine durchaus unabhängig von der Leber vor sich 
gehende, von Anfang an im Blute verlaufende Störung, welche zum 
Auftreten freien Gallenfarbstoffs in demselben führt. 

Obwohl die Aufstellung dieser Form zahlreichen, immer von 
Neuem wiederkehrenden Einwänden begegnet ist, so darf doch ihre 
wirkliche Existenz nicht mehr bezweifelt werden, nachdem die frühe- 
ren Angaben von Kühne und M. Herrmann durch die Untersu- 
chungen von Tarchanoff und die eigenen Erfahrungen des Ver- 
fassers eine abermalige Bekräftigung erfahren haben. _ 

Nachdem Hoppe als der Erste die Gallensäuren im Harne 
Icterischer aufgefunden hatte und damit die Frerichs sehe Hypo- 
these ihrer Umwandlung in Gallenfarbstoff gefallen war zeigte Kii h ne, 
dass die Einfuhr einer Reihe von (unter sich ganz diffei "enten) Sub- 
stanzen in die Blutbahn das Auftreten von Gallenfarbstoff im Haine 



Die Gelbsucht. Hämatogene Cholämie. 



25 



hervorrufe. In solcher Weise wirken Wasser, die Gallensäuren und 
gallensauren Salze, Aether, Chloroform, Ammoniak und andere und 
zwar sämmtlich vermöge der Eigenschaft, rothe Blutkörperchen auf- 
zulösen. Da nun diese zerstörende Fähigkeit nachweislich am ener- 
gischsten bei den Gallensäuren ist, so gab Kühne für die Genese 
jenes Icterus des Harns die Erklärung, dass das bei dieser Auf- 
lösung freiwerdende Hämoglobin, welches man im Plasma optisch 
und chemisch leicht nachzuweisen vermag, innerhalb der Blutbahn 
selbst weiter zerlegt und nach voraufgegangener Umwandlung in 
Gallenfarbstoff durch den Harn ausgeschieden werde. 

Eine andere Genese dieses Icterus, etwa auf Grund eines viel- 
leicht übersehenen Katarrhs im capillaren Gebiet der Gallenwege 
oder vorübergehender Anomalien der Lebercirculation, oder endlich 
nervöser Einflüsse, ist jedenfalls noch nicht erwiesen. Dagegen sind 
mit der vorgetragenen Auffassung die Kesultate in vollem Einklang, 
welche Tarchanoff und der Verfasser erhielten, wenn sie Blut- 
farbstofflösungen (durch Gefrieren gewonnen) oder Solutionen von 
kristallinischem Hämoglobin injicirten. Danach erscheint zwar zu- 
erst Hämoglobin im Harn, bald aber ein bräunlicher oder grün- 
licher Farbstoff, welcher die Keactionen des Bilirubins darbietet. Es 
darf sonach an der Möglichkeit einer hämatogenen Natur gewisser 
Icterusfälle auch beim Menschen gewiss nicht gezweifelt werden. 
Vielmehr werden wir sie überall da zu erwarten haben, wo ein 
ausgedehnteres Zugrundegehen rother Blutkörperchen Platz gegrif- 
fen hat. 

Ehe wir diejenigen krankhaften Zustände betrachten, wo ein 
derartiger Modus nachgewiesen oder wenigstens wahrscheinlich ge- 
macht ist, müssen wir noch des Versuches gedenken, gewisse eigen- 
tümliche Fälle von Icterus als hämatogene aufzufassen, welcher in 
der Aufstellung einer besonderen Kategorie, des sogenannten Sup- 
pressionsicterus seinen Ausdruck gefunden hat. Man ging dabei 
von der, wie wir jetzt wissen, irrigen Voraussetzung aus, dass die 
Galle als solche im Blute gebildet werde, mit diesem circulire und 
in der Leber nur gewissermaassen abfiltrirt werde. Von diesem 
Vordersatze aus lag es nahe, in solchen Erkrankungen, wo es zu 
einer tiefgehenden und zugleich plötzlichen Zerstörung des abson- 
dernden Parenchyms kommt, wie bei der Phosphorvergiftung, der 
acuten Atrophie, manchen rasch verlaufenden Eiterungs- und Er- 
weichungsprocessen, wenn sie sich mit schwerer Gelbsucht verbinden, 
die letztere von einer Retention jener fertig im Blute kreisenden 
Stoffe abzuleiten. Mit dem Nachweis der Unrichtigkeit jener Prä- 



2ß Pootick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 

misse d. h. seit wir durch die Entleberungsversuche von Johannes 
Müller und Kunde, sowie von Moleschott wissen, dass die 
charakteristischen Bestandtheile der Galle nicht im Blute präformirt, 
sondern erst in der Leber durch eine specifische Thätigkeit ihrer 
Zellen bereitet werden, ist auch die ganze darauf gebaute Theorie 
hinfällig geworden. Dagegen hat der dem Suppressionsicterus zu 
Grunde liegende Gedanke der Retention gewisser Stoffe, die, wenn 
auch nicht als solche durch die Leber ausgeschieden, so doch zur 
Bereitung ihres Secretes verwendet werden sollten, eine den ge- 
läuterten Erfahrungen angepasste Form gewonnen in der Aufstellung 
der Acholie (vgl. S. 24). Es kann wohl nicht bezweifelt werden, 
dass bei eben jenen tiefen Destructionen im Lebergewebe eine grosse 
Menge excrementitieller Stoffe, denen der normale Ausweg verschlossen 
ist im Blute verweilen muss; es ist aber auch anzunehmen, dass dieser 
Umstand auf das Gesammtverhalten des Kranken von ^^hf" 
Einflüsse sein werde und es verdient darum die Ansicht, welche den 
Symptomencomplex der sogenannten cholämischen Intonation weit 
meE oder gleichzeitig auf die Acholie zurückführt, vollste Beachtung, 
w nngle ch § es bisher, bei der Schwierigkeit einer ^nmentellen 
Nachahmung all dieser Vorgänge noch nicht gelungen ist, das Maass 
ihres Antheils genau festzustellen. 

Was mm das tatsächliche Vorkommen von hämatogenem Icterus 
beim Menschen anlangt, so ist eine Entscheidung darüber wert schwm- 
riger als man glauben sollte, weil die Gallensäuren, deren Anwe en- 
heir res Fehlen als differentielles Merkmal dienen sollte, bekanntlich 
Ss be Oberen Graden des hepatogenen Icterus nur m sehr ge- 
iler Menge in den Harn übergehen. Im Hinblick daran! wrrd 

Icterusformen, welche man, aus emer Artjorurfh eü, ™*£ 
erster Linie als bämatogene ins Au S e h atte «■ ■ *■ ™ 

zu beweisen, dass bei dei ™ f 0 T omm e sagt er uns doch 

wirklich ein Icterus hämatogener Natm wkomm* s ag 
lediglich, dass in jenen concreten Fällen der Icterus e n ■ Mg 
o-ewesen sei. Selbstverständlich werden wir noch wemgei 



Die Gelbsucht. Hämatogene Cholämie. 27 

belehrt, ob nicht etwa ausserdem hepatogenen ein hämatogener ge- 
wissermaassen selbstständiger nebenher gelaufen sei. 

Gewiss ist es demnach nicht mehr blos eine zulässige, sondern 
auch eine sehr wahrscheinliche Vorstellung, dass der Icterus bei 
Pyäniie unter gewissen Umständen ein hepatogener, unter anderen 
ein hämatogener sei: aber erst weitere Beobachtungen mit mög- 
lichster Individualisirung beim Untersuchen, wie beim Schluss- 
f olgern dürften das jedem von beiden zugehörige Gebiet schärfer 
abgrenzen. 

Als solche Affectionen nun, bei denen mit mehr oder weniger 
grosser Wahrscheinlichkeit ein hämatogener Ursprung angenommen 
wird, sind manche Infectionskrankheiten, besonders typhöse und 
Sumpffieber zu nennen, das gelbe Fieber, sodann eine Reihe von 
Vergiftungen (mit Schwefel-, Phosphor-, Arsenwasserstoff u. s. w.), 
sodann durch Schlangenbiss u. s. w., endlich vielleicht der Icterus 
neonatorum. Dass bei der Phosphorvergiftung, welche von Einigen 
ebenfalls hierzu gerechnet worden ist, eine mechanische Entstehung 
der Gelbsucht anzunehmen sei, ist oben bereits dargelegt worden. 



Symptomatologie des hämatogenen Icterus. 

Es begreift sich leicht, dass die Folgeerscheinungen des häma- 
togenen Icterus wesentlich andere sein müssen als die des hepa- 
togenen, da es sich lediglich um die Gegenwart von Gallenfarbstoff 
im Blute handelt. Wir werden also ebensosehr die bei dem letzteren 
beobachteten negativen Symptome, vor Allem das Fehlen der Galle 
im Darminhalt und dessen Folgen, zu vermissen haben, als diejenigen 
positiven, welche aus der Gegenwart der Gallensäuren, des Cho- 
lestearins u. s. w. im Blute hervorgehen mögen. 

Beide Momente sind von nicht zu unterschätzender diagnosti- 
scher Wichtigkeit, aber aus naheliegenden Gründen nicht pathogno- 
monisch, da es auch Fälle von hepatogenem Icterus geben kann, 
wo die Stühle noch gefärbt sind, der Harn frei von Gallensäuren 
ist und das typische Bild der Cholämie nicht oder vielleicht noch 
nicht zur Entwicklung gekommen ist. 

Dagegen beobachten wir bei der hämatogenen Form alle die 
durch die Anwesenheit des Bilirubins gegebenen Symptome hier wie 
dort: die Färbung des Plasmas, selten zugleich der Gewebe und 
die dadurch bedingte gelbliche Tinction der äusseren Theile, so- 
wie icterische Färbung des Nierenparenchyms, wie endlich den Ge- 
halt des Harns an Gallenfarbstoff. Es fehlen hingegen all die so sehr 



28 



Pokpick, Anatomisch-physiologische Einleitung. 



in die Augen fallenden Spuren, die die Gallenretention am Leber- 
parenchym zurücklässt und vor Allem auch jedes Grundleiden dieses 
Organes oder seiner Adnexa. 

Was die allgemeinen Erscheinungen anlangt, so lässt sich ein 
constanter und wohl charakterisirter Symptomencomplex bis jetzt 
noch nicht herausheben, welcher zweifellos dem Icterus als solchem 
und nicht etwa der meist sehr schweren Grundkrankheit angehörte. 



PHYSIKALISCH-DIAGNOSTISCHE 

VORBEMERKUNGEN 

ZU DEN 

IEBEEKEANKHEITEN. 

^WANDERLEBER, HYPERÄMIE DER LEBEE, PERIHEPATITIS, 
JSUPPURATIVE HEPATITIS, INTERSTITIELLE HEPATITIS, 
^SYPHILITISCHE HEPATITIS, ACUTE ATROPHIE, EINFACHE 
ATROPHIE UND HYPERTROPHIE DER LEBER 

VON 

PROFESSOR TH. THIEREELDER. 



Physikalisch - diagnostische Vorbemerkungen. 



Wo es sich um die Diagnose einer Leberkrankheit handelt, geht 
man am sichersten, wenn man sich zuerst denjenigen Erscheinungen 
zuwendet, durch welche sich die physikalischen Eigenschaften des 
Organs zu erkennen geben. Denn diese Eigenschaften bieten die 
wichtigsten Anhaltspunkte für unsere Schlüsse auf den anatomischen 

Zustand der Drüse. 

Ueber die Lage und den Umfang der Leber gibt unter nor- 
malen Verhältnissen nur die Percussion Aufschluss. Aber auch durch 
diese 'Untersuchungsmethode gelingt es nicht, die obere Grenze des 
Organs (den Stand der Kuppel des Zwerchfelles) genau zu bestim- 
men: der helle Schall der rechten Lunge wird vorn unterhalb der 
4. Kippe und in der Seitenwand von der Achselhöhle abwärts nur ganz 
allmählich leerer. Dagegen hat die der unmittelbaren Anlagerung 
der Leber an die Brustwand entsprechende Dämpfung nach oben 
eine scharfe Grenze, welche mit dem unteren Rande der rechten 
Lunge zusammenfällt, Wie dieser verläuft dieselbe als eine nahezu 
horizontale, nur ganz leicht nach oben gekrümmte Linie um die 
rechte Thoraxhälfte herum, indem sie in der Regel den rechten Ster- 
nalrand an der 6. Rippe, die Papillarlinie im 6. Intercostalraum, 
die Axillarlinie am unteren Rande der 7. Rippe und die Scapularlinie 
an der 9. Rippe schneidet und dann an der 11. Rippe auf die Wirbel- 
säule trifft. Nur bei Personen von untersetzter Statur mit sehr kurzem 
Thorax kommt es nicht ganz selten vor, dass die obere Grenze der 
Leberdämpfung um einen Intercostalraum höher liegt als eben an- 
gegeben wurde, ein Verhalten, welches sich dadurch als individuell 
normal erweist, dass dann immer auch der Herzspitzenstoss seine 
Stelle im 4. Intercostalraum hat. Der von dem rechten Sternalrand 
nach links gelegene Abschnitt der oberen Leberdämpfungsgrenze 
wird durch eine gerade Linie bezeichnet, welche von der Stelle, wo 
jene Grenze deu rechten Sternalrand berührt, nach der Stelle des 
Spitzenstosses hinübergeht. Die dem unteren Rande der Leber ent- 



32 Thierfelder, Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen. 



sprechende Dämpfungrenze findet man am sichersten, wenn man am 
Bauche aufwärts nach dem Rippenbogen hin percutirt und den Finger 
oder das Plessimeter fest andrückt aber nur leise oder bei dickeren 
Bauchdecken doch nur massig stark anklopft. Der Vortheil dieses 
Verfahrens beruit darauf, dass man beim Uebergang aus einem hell- 
schallenden Bezirk in einen gedämpft schallenden die Grenze zwi- 
schen beiden leichter wahrnimmt als in der entgegengesetzten Rich- 
tung und dass die dämpfende Wirkung des dünnen Randtheiles der 
Leber vor dem lauten tympanitischen Schall der dahinter gelegenen 
lufthaltigen Eingeweide nur bei leisem Anschlag zur Geltung kommt. 
Freilich ist es aber auch auf die angegebene Weise nicht immer zu 
vermeiden, dass man eine Dämpfungsgrenze erhält, die etwas ober- 
halb des Leberrandes liegt, da dieser mitunter auf Fingerbreite noch 
nicht 1 Ctm. dick ist. Ob die Leberdämpfung hinsichtlich ihrer Aus- 
dehnung und Gestalt normal ist oder nicht, lässt sich aus der Grösse 
ihrer Durchmesser weniger sicher erkennen, als aus der Lage und 
dem Verlaufe ihrer Grenzen. Auf den von Frerichs') gegebenen 
Tabellen liegen die Maxima und Minima der einzelnen durch Beob- 
achtung gefundenen Maasse der senkrechten Durchmesser der Leber- 
dämpfung vielfach so weit auseinander, dass die berechneten Mittel- 
zahlen schwerlich als Norm dienen können. " 

Wir geben beispielsweise einen Theil der Tabelle V auf b. 40, 
indem wir zu den dort verzeichneten Mittelzahlen die Minima und 
Maxima der Zahlen, aus welchen sie gewonnen sind, hinzufugen. 

Der verticale Durchmesser der Leberdämpfung betrug 



Bei einer Körperlänge 

von 67—100 Ctm. 
Individuen 4 männl. 

9 weibl. 

von 100—150 Ctm. 
Individuen 20 männl. 

38weibl. 

von 150—160 Ctm. 
Individuen 24 männl. 

] I weibl. 

von 160—170 Ctm. 
Individuen 7 männl. 



In der Axülarlinie 


In der Manunillarlinie 


In der Sternallinie 


Min. | 


Max. 


Mittel 


Min. 1 


Max. J 


Mittel 


Min. | 


Max. j 


Mittel 


4,0 
2,5 


8,5 
7,0 


5,87 
4,36 


3,0 
1,5 


7,0 
7.0 


4,87 
3,94 


0,5 
1,0 


4,0 
5,0 


2,37 
3>2S 


5,0 
6,0 


11,0 
13,0 


8,57 
9,04 


1 6,0 
6,0 


12,0 
12,0 


S,30 
8,64 


3,0 
3,0 


7,0 
9,0 


5,25 
5,74 


6,0 
6,0 


12,0 
11,0 


9,02 
9,09 


6,0 
7,0 


12,0 
11,0 


9,76 
9,10 


4,0 
4,5 


8,0 
7,0 


5,96 
5,77 


8,0 


12,0 


10,0 


8,0 


12,0 


9,56 


4,0 


9,0 


6,28 



L) Klinik der Leberkrankheiten. Bd. 1. S. 37-40. Braunscbweig 1858. 



Bestimmung der Lage und des Umfangs der Leber durch die Percussion. 33 

Bamberg- er fand im Mittel aus 30 Messungen an erwachsenen 
Individuen die Ausdehnung der Leberdämpfung in der Axillarlinie 
bei Männern 12 Ctm., bei Weibern M>V* Ctni., in der Papillarlinie 
bei Männern 11, bei Weibern 9, in der ParaSternallinie bei Männern 10, 
bei Weibern S' -2 Ctm. und die Entfernung der äusserten linken 
Grenze vom Proc. xiph., bei Männern 7, bei Weibern 6 V* Ctm. 

Eine weit grössere Regelmässigkeit und Constanz als m der 
Grösse dieser Durchmesser und dem Verhältniss derselben zur Körper- 
länge zeigt sich in der räumlichen Beziehung zwischen dem unteren 
Rande der Leber und dem unteren Thoraxrande. Bei normaler 
Lage und Grösse des Organes verläuft in der Regel die untere 
Grenze der Dämpfung in der Weise, dass sie in der Papillarlinie am 
Rippenbogen, in der Axillarlinie ein wenig oberhalb desselben, in 
der Medianlinie ungefähr in der Mitte zwischen Schwertknorpel und 
Nabel oder etwas mehr nach dem ersteren hin und von da schräg 
nach aufwärts steigend mit ihrem linken Ende in der Nähe des 
Spitzenstosses liegt. Auf der Strecke zwischen der Papillär- und 
der Medianlinie hat sie entweder eine annähernd horizontale Richtung 
oder biegt sich schon etwas nach aufwärts; in der ParaSternallinie 
ist ihr Abstand vom Rippenbogen grösser oder kleiner, je nachdem 
die Krümmung des letzteren steiler oder flacher ist. Hinsichtlich der 
Ausdehnung des linken Lappens kommen individuelle Abweichungen 
allerdings nicht selten vor: die durch ihn bedingte Dämpfung über- 
ragt manchmal kaum die Spitze des Schwertknorpels und reicht nicht 
ganz bis zur linken ParaSternallinie, während sie andere Male sich 
weit in die Gegend zwischen linker Papillär- und Axillarlinie erstreckt. 
Dass die Dämpfung bei normalem Stand ihrer oberen Grenze in der 
rechten Papillarlinie den Rippenbogen um 1 bis 2 Ctm. überschreitet, 
ist im früheren Kindesalter nichts ungewöhnliches und im ersten 
Lebensjahre fast die Regel ; ausserdem findet es sich, ohne für abnorm 
gelten zu müssen, bisweilen bei Personen mit unten engem Thorax. 

Bei krankhafter Vergrösserung der Leber oder eines ihrer 
beiden Hauptlappen erfolgt wegen der gleichzeitigen Gewichtszu- 
nahme des am Zwerchfell hängenden Organs die Ausbreitung der 
Dämpfung für gewöhnlich in der Richtung nach unten resp. nach 
unten und links. Nach oben findet die Ausbreitung statt, wenn der 
sonstige Inlu.lt der Bauchhöhle (Meteorismus, Flüssigkeit im Perito- 
neum, Untcrleibstumoren) die Ausdehnung nach abwärts nicht ge- 
stattet oder wenn eine feste Verwachsung der Leber mit der vor- 
deren Bauch wand besteht, oder wenn die Vergrösserung durch Ge- 
schwülste bedingt ist, die über die convexe Oberfläche des Organs 

Handbuch d. spec. Pathologie 11. Therapie. Bd. VIII. I. 3 



34 Thierfelder, Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen. 



emporragen. 1 ) Die Zunahme des Dickendurchmessers vermindert 
den tympanitischen Beiklang im unteren Theile der Leberdäm- 
pfung und steigert den beim Percutiren fühlbaren Widerstand. — 
Die Verkleinerung der Leber macht sich stets an der unteren 
Dämpfungsgrenze bemerklich. Diese rückt, da der linke Lappen 
zuerst betroffen zu werden pflegt, meistens zunächst mit ihrem lin- 
ken Abschnitte aufwärts und zugleich gegen die Mittellinie hin und 
nähert sich später auch in der Gegend des rechten Lappens immer 
mehr der oberen Grenze. Dieser Abnahme des Dämpfungsbezirks 
nach Breite und Höhe geht in der Regel ein Tympanitischwerden 
des dumpfen Schalles voraus, das von unten und links nach oben 
und rechts in dem Maasse sich ausbreitet, als das Organ von seinen 
Rändern her sich mehr und mehr verdünnt. Wird schliesslich der 
Dickendurchmesser auch am rechten Lappen so gering, dass dieser 
die Vorderfläche des Hypochondriums nicht mehr berührt, so tritt 
an die Stelle der Leberdämpfung vorn überall der helltympanitische 
Schall der Därme, die den durch. den Schwund der Drüse freige- 
wordenen Raum einnehmen. Bei partieller Verkleinerung der Leber 
(syphilitische Schrumpfung) kann an benachbarten Stellen des Däm- 
pfungsbezirks die Grösse der verticalen Durchmesser sehr ungleich 
und in Folge dessen der Verlauf der unteren Grenze sehr unregel- 



1 ö 

mässig sein. 



Schon bei der Percussion, noch mehr aber bei der Palpation 
der Leber ist es für die Gewinnung brauchbarer Resultate von 
grossem Belang, Alles zu vermeiden, was zu Täuschungen Veran- 
lassung geben oder die Untersuchung erschweren kann. Man soll 
dieselbe deshalb nicht während einer stärkeren Anfüllung des Ma- 
gens vornehmen, da durch Dämpfimg des Percussionsschalls in der 
Gegend dieses Organs die Bestimmung der Grenzen des linken Leber- 
lappens vereitelt wird oder bei einer Ausdehnung des Magens durch 
Gase dieser Lappen nach oben gedrängt ist. Ferner hat man nö- 
tigenfalls vorher für Darmentleerung zu sorgen: grössere Fäcal- 
massen in der rechten Hälfte des Colons können sich so dicht an 
die Leber anlagern, dass sie leicht für einen Theil derselben ge- 
halten werden. Ein sehr wichtiges Erforderniss ist es, dass die 
Bauchmuskeln bei der Untersuchung möglichst erschlafft sind. Die- 

l) Für acute entzündliche Leberanschwellungen ist es nach Sachs (Ucber 
die Hepatitis der heissen Länder. Berlin 1876. S 3Sf.) als Regel zu brachten 
dass dieselben zuerst nach aufwärts sich entwickeln und erst spat« wenn der 
Widerstand von oben her einen bestimmten Grad erreicht hat, nach unten zu 
sich manifestiren. 



Palpatorische Untersuchung der Leber. 35 

sem Zweck entspricht es am meisten, wenn der zu Untersuchende 
mit Kopf und Kücken auf einer festen Unterlage ruht und seine 
Schenkel in den Hüften massig flectirt sind; ob und in welchem 
Grade dabei der ganze Oberkörper oder nur der Kopf höher zu 
lagern ist, ergibt sich im einzelnen Fall durch den Versuch. Durch 
zu niedrige Temperatur der untersuchenden Hand und durch zu 
rasch ausgeführten Druck auf die Bauchdecken erregt man störende 
Rerlexcontractionen der Muskeln. Leicht ausweichende Theile, wie 
den freien Rand der Leber, wenn derselbe dünn und beweglich ist, 
und die gefüllte, aber in der Consistenz ihrer Wandungen nicht ver- 
änderte Gallenblase, fühlt man, wenn überhaupt, so nur bei sehr be- 
hutsamer Palpation; aber auch wo ein stärkeres Aufdrücken oder 
tieferes Eindringen mit den Fingerspitzen nöthig ist, darf es nur all- 
mählich geschehen; blos wenn eine dickere Schicht ascitischer Flüs- 
sigkeit zwischen der Bauchwand und der vorderen Leberfläche sich 
befindet, erreicht man die letztere in der Regel leichter, wenn man 
stossWeise palpirt. Man versäume nicht im Laufe der Untersuchung 
den Kranken tief einathmen zu lassen: das inspiratorische Herab- 
steigen der Leber macht dieselbe manchmal überhaupt erst, andere 
Male in grösserer Ausdehnung der Betastung zugängig; ausserdem 
gibt es nicht selten Gelegenheit zu Wahrnehmungen, die namentlich 
für die Unterscheidung der Leber von krankhaft veränderten Nach- 
barorganen von Werth sind. Unter Umständen kann auch die Lage 
auf der linken oder der rechten Seite, insofern dabei der Lappen 
der entgegengesetzten Seite etwas tiefer steht als in der Rückenlage, 
für die Palpation förderlich sein, besonders in Betreff des am mei- 
sten nach, rechts gelegenen Theils der Leber. Die aufrechte Stel- 
lung, sowie die Knieellenbogenlage bietet dagegen niemals einen 
Vortheil, sondern verursacht vielmehr durch die stärkere Spannung 
der vorderen Bauchwand nicht selten Dämpfung des Percussions- 
schalls und vermehrte Resistenz an einzelnen Stellen, die dann sehr 
leicht zu irrthümlicher Deutung verführen. 

Unter ganz normalen Verhältnissen lässt sich von der Leber 
mittelst des Tastsinns in der Regel nichts wahrnehmen, weil ihre 
Resistenz nicht grösser ist als diejenige der Bauchwandungen. Wenn 
jedoch die letzteren ungewöhnlich dünn und schlaff sind, fühlt man 
mitunter nach aussen vom rechten Rectus abdom. den beim Einath- 
men unter dem Rippenbogen hervortretenden Rand des rechten Lap- 
pens und noch deutlicher bei gleichzeitiger Diastase der Recti in 
der Lücke zwischen diesen den entsprechenden Abschnitt vom un- 
teren Rand des linken, sowie einen Theil der vorderen und manch- 

3* 



36 Thierfeldee, Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen. 

mal auch der hinteren Fläche des letzteren. Bei gewöhnlicher Be- 
schaffenheit der Bauchdecken ist aber die Leber nur dann tastbar, 
wenn an einem der Palpation zugängigen Theile derselben ihre Con- 
sistenz abnorm vermehrt ist. Es ist dann die Aufgabe, durch geeig- 
netes Befühlen dieses Theils sich Kenntniss zu verschaffen über die 
Ausdehnung und Beweglichkeit desselben, über den Grad seiner Re- 
sistenz im Ganzen und an den einzelnen Stellen, über die Form und 
sonstige Beschaffenheit seiner Oberfläche mit Bücksicht auf etwaige 
Unebenheiten, Vorsprünge, Furchen an derselben u. s. w. Besonders 
ist der freie Rand des tastbaren Theils in den angedeuteten Be- 
ziehungen genau zu untersuchen und darauf zu achten, ob er von 
der normalen Richtung des unteren Leberrandes abweicht, ob er ab- 
gestumpft und verdickt oder auffallend dünn und scharf ist, ob sich 
an ihm der Einschnitt für die Gallenblase oder diese selbst als glatte 
oder höckerige Geschwulst und die Incisura interlobularis in der Me- 
dianlinie oder seitlich von derselben fühlen lässt und ob etwa Ver- 
wachsungen mit anderen Organen nachweisbar sind. Womöglich 
muss man noch um den freien Rand herum an die concave Seite 
der Leber zu gelangen suchen, um auch dort die Beschaffenheit ihrer 

Oberfläche zu ermitteln. 

Wo die Palpation positive Ergebnisse liefert, zeigt auch die In- 
spection sehr häufig abnorme Erscheinungen in der Lebergegend und 
in deren Umgebung. Die Vergrösserung des Organs kann so be- 
trächtlich sein, dass sie nicht nur das rechte Hypochondrium und 
die angrenzende Oberbauchgegend, sondern auch weiter nach oben 
gelesene Abschnitte der rechten Brusthälfte oder die ganze unteie 
ThoLapertur und sogar den ganzen Unterleib übermässig, ausdehnt. 
Bei höheren Graden der Vergrösserung ist nicht selten der Rippen- 
bogen nach aussen umgestülpt, indem die falschen Rippen uberein- 
amlergeschoben und zugleich so gedreht sind dass ihr unterer Rand 
zum vorderen wird. Geschwülste, die über die Oberflache der Lebei 
vorspringen, bewirken öfter umschriebene Auftreibungen der Baucli- 
wand oder der falschen Rippen. Aber auch wo nur eine geringe 
Zunahme des Umfangs und der Consistenz des Organ, .erWen 
ist o-elingt es bei dünneren Bauchdecken nicht so selten an de 
Baucfwand eine mit der Respiration sich ab^ und 
seichte Furche zu sehen, durch die sich der untere Leberrand ab 

^^e Auscultation liefert nur ausnahmsweise einen Beitrag zu 

dem diagnostischen Material. Bei entzündlichen 

serösen Hülle an prominenten Stellen der Leber entsteht manchmal, 



Inspection und Auscultation der Lebergegend. Schnürleber. 



37 



indem dieselben mit dem Athmen auf- und abgleiten oder die Bauch- 
wand über ihnen willkürlich vom Beobachter verschoben wird, ein 
dem pleuritischen ähnliches Reiben, das sich mit der Hand oder mit 
dem Stethoskop wahrnehmen lässf) In sehr seltenen Fällen ^verur- 
sachen Steine in der Gallenblase, wenn man sie gegeneinander be- 
wegt eine Art Klirren. Die Grenze, bis zu welcher die Athemge- 
räusche der rechten Lunge nach unten hin hörbar sind, kann niemals 
zur Bestimmung der oberen Grenze des der Thoraxwand anliegenden 
Leberabschnitts dienen: sie liegt bald mehr, bald weniger weit un- 
terhalb der letzteren. 

Nicht alle Abweichungen von der Norm, welche die physika- 
lische Untersuchung der Leber ermittelt, dürfen ohne Weiteres als 
Zeichen krankhafter Veränderungen des Organs betrachtet werden. 
Die gewöhnlichsten derjenigen Abweichungen, die durch Varietäten 
in der Gestalt und Grösse der Leber bedingt sind, wurden bereits 
erwähnt. Andere ganz vereinzelt vorkommende 2 ) wird man im Le- 
ben höchstens dann als solche erkennen, wenn sonstige Symptome, 
welche auf eine Krankheit der Leber hinweisen könnten, dauernd 
fehlen. Gestaltveränderungen, die man ihrer grossen Häufigkeit 
wegen und weil sie mit ganz seltenen Ausnahmen ohne merklichen 
Einfluss auf die Function der Drüse bleiben, als erworbene Vor- 
bildungen bezeichnen kann, entstehen in Folge anhaltender Com- 
pression der unteren Thoraxgegend durch enge Kleidungsstücke, und 
zwar seltener blos durch das Schnürleib, häufiger zugleich durch 
zu fest angezogene Rockbänder und Gurte. 

Bei geringen Graden von sog. Schnürleber ist auf der vor- 
deren Fläche des rechten, seltener auch des linken Lappens nur 
eine seichte quer verlaufende Furche sichtbar und der unterhalb der- 
selben gelegene, nicht selten abnorm verlängerte Leberabschnitt ist 
leichter als unter normalen Verhältnissen nach vorn und hinten zu 
bewegen. Das dem Schnürstreifen entsprechende Leberperitoneum 
ist unverändert oder es zeigt eine leichte milchige Trübung, welche 
an der Druckstelle am intensivsten ist und nach auf- und abwärts 
in die jeweilige Leberfärbung unmerklich tibergeht. Manchmal er- 
scheint die lädirte Partie leicht granulirt. 

Wirkte der Druck andauernd oder intensiver, so sind die Form- 
abweichungen des ganzen Organs und die Texturveränderungen an 

1) Leopold (Arch. d. Hl.kde. Jahrg. 17. S. 395) beobachtete laute, blasende, 
mit dem Arterienpuls synchronische Gefässgeräusche an einer enorm vergrößerten 
carciiiomatösen Leber. 

2) Abbildungen von solchen siehe bei Frerichs, 1. c. S. 48 f. 



38 Thieeeeldee, Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen. 



der gedrückten Stelle erheblicher. Der nach abwärts von der 
Schnürfurche sich erstreckende Theil, der sog. Schnürlappen, ist 
mit der Hauptmasse des Organs nur noch durch eine verschieden 
breite, oft wenige Centimeter dicke, schlaffe Brücke verbunden, 
welche nur theilweise aus Drüsensubstanz, manchmal überwiegend 
oder selbst ausschliesslich aus fibrösem Gewebe besteht. Der Schnür- 
lappen hat nur selten noch die normale Form des unteren Leber- 
segments, sondern ist meist in einen rundlichen Tumor verwandelt, 
welcher keinen scharfen Rand an seiner unteren Seite aufweist. Er 
reicht mehr oder weniger weit in die Bauchhöhle hinab und lässt 
sich vollständig nach vorn und oben umklappen. An der dem Druck 
am meisten ausgesetzten Stelle ist das Leberperitoneum schwielig 
verdickt, durch perihepatitische Adhäsionen bisweilen mit dem pa- 
rietalen Blatt verwachsen. Häufiger jedoch ist die Schwielenbildung 
nicht auf eine circumscripte Peritonitis zu beziehen, sondern nur als 
Resultat des Drüsenschwundes, als partielle Druckatrophie der 
Leber zu betrachten: das Bindegewebe daselbst ist nur relativ ver- 
mehrt nach Untergang des Leberparenchyms. In der Schwiele sieht 
man schon mit blossem Auge weite, meist venöse Gefässe verlaufen, 
manchmal auch grössere Gallengänge und ektatische Lymphgefässe. 
Die Schwiele besteht aus sehr festem, zähen und zellarmen Binde- 
gewebe und enthält nur spärlich Capillaren, während jene grösseren 
Venen und einzelne Arterienästchen die Gefässcommunication zwischen 
Schnürlappen und Leber vermitteln. Von der Bindegewebsschwiele 
aus lassen sich verschieden breite, gleichbeschaffene Stränge zwischen 
die Läppchen und Läppchengruppen des angrenzenden Drusengewebes 
hinein verfolgen, so dass bisweilen auf kleinen Strecken hm das Bild 
einer granulirten Leber entsteht >) und auch der Schnurlappen ist nicht 
selten relativ reicher an Bindegewebe; er ist derber und trockener. 
Von den Eigenschaften der Schnürleber kommen für die Diagno- 
stik in Betracht 1) die Verlängerung des Organs und zwar vorzugs- 
weise seines rechten Lappens, welcher mehr oder weniger weit unter 
den Rippenbogen, ja selbst bis in die Cöcalgegend hinabreichen kann; 

2) die in Folge der Texturveränderungen des Parenckyms und der 
Verdickung der Kapsel vermehrte Consistenz des Schnürlappens; 

3) die in horizontaler Richtung verlaufende Schnürfurche m deren 
Gegend die Leber durch Atrophie so sehr verdünnt sein kann, dass 
sich Darmschlingen über sie lagern und m Folge dessen die dem 
Schnürlappen entsprechende Dämpfung durch einen Streifen mit he 1- 
tympanitischem Schall von dem höher gelegenen ^mpfnngsbez rk 
der übrigen Leber getrennt erscheint; 4) die Beweglichkeit des Schmu - 

" l) Vergl. A. Thierfelder' s Atlas d. pathol. Histologie. Taf. XVI. Fig. 1. 



Schnürleber. Tiefstand der Leber. 



39 



lappens, welche mitunter so beträchtlich ist, dass sich dieser Theil 
des Orgaus uach vorn oder hiuteu umklappen lässt. Die beiden 
erstgenannten Umstände sind insofern geeignet die Diagnose irre zu 
leiten, als die grössere Ausdehnung und die derbere Beschaffenheit 
des der Bauchwand anliegenden Theiles der Leber auch als Zeichen 
schwerer Krankheiten derselben vorkommen, und der bei der Per- 
cussion isolirt erscheinende Schnürlappen kann leicht für ein anderes 
krankhaft verändertes Organ gehalten werden; aber die Beweglich- 
keit des Schnürlappens und die mit der Kespiration erfolgende Ver- 
schiebung desselben sowie der fast stets mögliche Nachweis der 
Schnürfurche bieten in der Regel genügende Anhaltspunkte für die 
Erkenntniss des wahren Sachverhalts. Dieselbe wird übrigens noch 
dadurch erleichtert, dass man die fraglichen Veränderungen fast nur 
bei erwachsenen Individuen weiblichen Geschlechts, aber bei solchen 
auch als etwas ganz Gewöhnliches antrifft. Schwieriger ist die Dia- 
gnose, wo die Leber ausnahmsweise in ihrem oberen Drittel von der 
Einschnürung getroffen wird: sie kann dann, wie in einem von F r e - 
richs (1. c. S. 52) abgebildeten Falle, die ganze obere Hälfte der 
Bauchhöhle einnehmen, indem sie nicht blos beträchtlich verlängert, 
sondern zugleich weit nach links hinübergedrängt ist; in dem citir- 
ten Falle befand sich das Lig. teres am 8. oder 9. Rippenknorpel 
der linken Seite. 

Das Urtheil über den Umfang der Leber ist nicht selten er- 
schwert durch krankhafte Veränderungen der Nachbarorgane. Wird 
durch abnormen Inhalt der Pleura oder des Herzbeutels oder durch 
Geschwülste des Mediastinums das Zwerchfell herabgedrängt, so 
tritt die Leber in grösserer Ausdehnung mit der Bauchwand in Be- 
rührung und ihre untere Dämpfungsgrenze kommt ganz oder theil- 
weise tiefer zu stehen. 1 ) Obgleich unter solchen Umständen in Folge 
der durch den krankhaften Zustand der Brustorgane bedingten Cir- 
culationsstörungen fast stets eine wirkliche Volumszunahme der Leber 
besteht, so kommt doch die Ausbreitung der Dämpfung nach unten 
zu einem mehr oder weniger grossen Theil auf Rechnung der in 
dieser Richtung erfolgten Dislocation des Organes. Und dass eine 
solche besteht, ist in Fällen, wo sie durch Lungenemphysem, Pneu- 
mothorax, grosse Pericardialexsudate, Mediastinaltumoren bewirkt 
^ird, gewöhnlich leicht zu erkennen, weil sich bei diesen Krank- 
heiten auch entsprechender Tiefstand der oberen Leberdämpfungs- 



1 ) Hochgradige rachitische Thoraxdifformität kann ähnlich wirken, indem sie 
den Brustraum beengt und das Zwerchfell abflacht. 



40 



Thieefelder, Physikalisch-diagnostische Vorbemerkungen. 



grenze deutlich nachweisen lässt. Bei grösseren rechtzeitigen Pleura- 
exsudaten ist dies aber nicht möglich, da der Percussionsschall über 
denselben rings um die betreffende Thoraxhälfte herum ebenso dumpf 
ist wie über der angrenzenden Leber. Vor dem Irrthum hier die 
Dämpfung in ihrer ganzen Höhe auf eine vergrösserte Leber zu be- 
ziehen, schützt nicht selten schon die Inspection: denn ein Ver- 
strichensein der Intercostalräume , wie Pleuraexsudate es bewirken, 
kommt durch diffuse Leberanschwellungen nicht zu Stande (wogegen 
diese zu Umstülpung des Rippenbogens führen können, was wieder 
jene niemals thun). Ausserdem liefern aber auch die übrigen Me- 
thoden der physikalischen Untersuchung in der Regel Anhaltspunkte 
für die differentielle Diagnose, Ist die abnorm weit am Thorax 
hinaufreichende Dämpfung durch eine gleichmässige Vergrösserung 
der Leber bedingt, so verläuft ihre obere Grenze horizontal vom 
Steinum bis zur Wirbelsäule und dem Hochstand des Zwerchfelles 
entsprechend liegt auch der Herzstoss höher als normal. Dagegen 
wird die einem pleuritischen Exsudate angehörende Dämpfung nach 
oben hin in der Regel durch eine Linie begrenzt, welche von vorn 
und innen nach aussen und hinten aufsteigt, und wenn durch das 
Exsudat der rechte Leberlappen beträchtlich abwärts und gegen die 
Mittellinie des Körpers gedrängt ist, so kann, indem das Lig. Suspen- 
sorium als Hypomochlion wirkt, der linke sich heben und in Folge 
dessen der Herzstoss zwar auch eine abnorm hohe Stelle einnehmen, 
aber er ist wegen der gleichzeitigen Verschiebung des Mediastinums 
stets in gleichem oder in noch höherem Grade nach links aussen 
dislocirt. In den seltenen Fällen, wo die obere Dämpfungsgrenze 
eines pleuritischen Exsudates im ganzen Umfang der rechten Brust- 
hälfte gleich hoch steht und auch in der Rückenlage sich nicht 
ändert, rückt sie wegen der hier vorhandenen Verlöthung beider 
Pleurablätter in der Umgebung des Ergusses bei tiefem Einathmen 
nicht herab, wogegen an der oberen Grenze einer durch Hinauf- 
ragen der Leber bedingten Dämpfung die respiratorische Verschiebung 
sich in der Regel deutlich nachweisen lässt. Die letztere fehlt an 
der oberen Leberdämpfungsgrenze nur dann, wenn ausnahmsweise 
in der Gegend derselben die Pleurablätter miteinander verwachsen 
sind oder wenn — was freilich nicht ganz selten vorkommt — das 
durch eine Geschwulst der Leber hoch in den Thorax hinaufge- 
drängte Zwerchfell in Folge von Atrophie seiner Muskeln unthätig 
geworden ist. Eine solche Geschwulst (Echinococcus, Carcinom, 
Abscess der Leber) bewirkt indess niemals eine um die ganze rechte 
Brusthälfte in gleicher Höhe sich herumziehende Dämpfung, sondern 



Unterscheidung' der Lebervergrösserung von rechtseitigem Pleuraexsudat. 41 



nur eine umschriebene, die mit einer nach oben convexen Begrenzung 
aus der übrigen Leberdämpfnng hervorragt. Ganz ebenso verhält 
sich nun aber allerdings bisweilen die Dämpfung, welche durch ab- 
gesackte Exsudate im unteren Theil der rechten Pleura verursacht 
wird, und es kann die Unterscheidung zwischen ihnen und jenen 
Lebergeschwülsten um so schwieriger sein, als auch bei letzteren 
Abschwächung der Stimm Vibration , Verstrichensein der Intercostal- 
räume und Fluctuationsgefühl an diesen vorkommt. In solchen 
Fällen vermag mitunter nur das Ergebniss. einer Probepunktion die 
Diagnose festzustellen. 

Auch peritonitische Exsudate zwischen dem Zwerchfell und der 
convexen Fläche der Leber dislociren letztere abwärts, so dass die 
iJampfnng derselben entsprechend weiter nach unten reicht, und 
können ausserdem in der Gegend, aus welcher sie die Leber ver- 
drängt haben, durch ihre eigene Masse dämpfend wirken. Bei 
solchen im Ganzen sehr seltenen Fällen lässt sich die Verwechslung 
mit einer Vergrösserung der Leber nicht immer vermeiden: am 
ehesten gelingt es, wenn das Exsudat sehr reichlich oder, wie in 
7iiehreren von Bamberg er erwähnten Fällen, neben ihm Gas vor- 
handen ist, insofern dann die Erscheinungen ganz denjenigen gleichen, 
welche ein an der Lungenbasis abgesacktes Exsudat, resp. ein Pneu- 
mothorax an dieser Stelle, hervorruft. ■ 

Mitunter wird der Anschein eines vermehrten Umfanges der 
Leber dadurch erzeugt, dass Geschwülste anderer Bauchorgane so 
dicht an derselben anliegen, dass die von ihnen herrührende Dämpfung- 
unmittelbar in die Leberdämpfung übergeht. Dies kommt vor bei 
Tumoren des Magens, der retroperitonealen Lymphdrüsen, des Pan- 
kreas, des Quercolons, des kleinen und grossen Netzes, der rechten 
Niere. In einem Theile dieser Fälle lässt sich jedoch der freie 
Band der Leber, welcher freilich nicht selten in Folge einer Ver- 
schiebung durch den Tumor von seinem normalen Verlauf mehr 
o< : :r weniger abweicht, sowie die Bewegung desselben beim Athmcn 
mic den Fingern und gewöhnlich auch mit den Augen noch deutlich 
;mt :rscheiden. Manchmal ist indessen der Tumor so eng mit der 
Lf.'oer verwachsen, dass auch die genaueste Paipation die Grenze 
/Avischen beiden nicht zu entdecken vermag. Hier wird, wenn der 
Tumor so fest sitzt, dass er die Leber verhindert beim Einathmen 
lici-abzurücken, dieser Mangel der respiratorischen Verschiebung 
meistens ein sicheres Zeichen sein, dass es sich um einen fremden 
Tumor und nicht um einen tief herabragenden Theil einer kranken 
Leber handelt. Denn selbst wenn eine solche beiderseits bis zur 



42 THHEraLDEB, PhysikaUsch-diagnostisclie Vorbemerkungen. 

Isgiünalgegend reicht, pflegt die Abwärtsbewegung ihres unteren 
Bandes bei tiefem Einathinen noch merklich zu sein. Der Emfluss 
der Respiration auf die Stellung des Organes fehlt, abgesehen von 
dem eben besprochenen Falle nur dann, wenn dasselbe durch star- 
kes Emporragen in den Thorax die Contractilität des Zwerchfelles 
schädigt oder bei colossaler Vergrößerung in die Breite sich gegen 
beide Hypochondrien anstemmt Umstände, unter denen eine 
scheinbare Lebervergrösserung durch einen unten an das Organ 
an-elagerten Tumor kaum jemals in Frage kommen wird iMiumt 
aber ein von der Leber nicht abzugrenzender Tumor an der respi- 
ratorischen Bewegung derselben Theil und bilden beid e . "en 
eine Masse, die ihrer Gestalt nach einer vergrosserten Lebei ähnlich 
t so wird der Irrthum unvermeidlich sein, falls nicht functionelle 
Symptome oder ananinestische Data zur richtigen Diagnose ver- 

^Bei Weitem häufiger entspringen aus den räumlichen Beziehungen 
der lufthaltigen Baucheingeweide zur Leber Täuschungen über das 
Volumen der letzteren im entgegengesetzten Sinne: das Organ er- 
IcheW kleiner als es ist, weil es an einem Tbeile seiner vorderen 
Sache von Darmschlingen bedeckt oder weil es durch die aufge- 
boten oder heranfgedräugten Gedärme 

schoben wird. Das Erstere kommt, wenn auch selten, als pUjsio 
g her Zustand vor, wenn anomaler Weise das Quercolon zwischen 
Leber und Rippenrand verläuft; häufiger bangt es mit krankhaften 
Veränd r rngen des Organes (Resistenzverminderung des Parenchyms, 
mZ^ Tot Furchen an der vorderen Fläche) oder mit Erweiterimg 
dm ,nte,rThoraxapertur in Folge von ascitischer Ausdehnung des 
Ran hes usammen. Meistens ist der Znstand bei genauer Pemiss.on 

Fällen aneh die Oonsistenz des ftpo» " mm. 
pflegt. Bei der Verschiebung durch lufthaltige Daune 



Scheinbare Verkleinerung der Leber in Folge ihrer Verschiebung durch Därme. 43 

Leber in der Regel l ) gerade aufwärts und gleichzeitig nach hinten 
gedrängt und Letzteres kann bis zu dem Grade geschehen, dass an 
dem ganzen Abschnitt der vorderen Brustwand, welcher von dem 
unteren Lungenrand und dem Herzen nach abwärts gelegen ist, 
Darmschlingen anliegen. Die Leberdämpfung nimmt also durch Hin- 
aufrücken ihrer unteren Grenze in ihrem Höhendurchmesser ab und 
kann endlich vollkommen verschwinden, so dass der Lungenschall 
rechts vorn und bisweilen sogar auch in der Seitenwand unmittelbar 
an den Darmschall angrenzt. Die Veranlassung zu einer solchen 
Dislocation gibt am häufigsten intestinaler Meteorismus und Beengung 
des Bauchraumes durch Flüssigkeit im Peritonealsack oder durch 
Geschwülste, namentlich solche, welche vom Becken aufsteigen. Die 
Erkennung der nächsten Ursache der verkleinerten Leberdämpfung 
ist in derartigen Fällen leicht, ein sicheres Urtheil über die Grösse 
der Leber dagegen unmöglich, und wenn die Annahme einer Ver- 
minderung derselben durch andere Gründe wahrscheinlich gemacht 
wird, so können ihr doch niemals die Ergebnisse einer Untersuchung 
zur Stütze dienen, welche bei vorhandener Aufblähung oder Empor- 
drängung der Därme vorgenommen wurde. Uebrigens darf man 
nicht übersehen, dass bei Personen mit straffen Bauchwandungen 
Meteorismus vorhanden sein kann, ohne dass der Unterleib aufge- 
trieben erscheint, und dass dann leicht das Zwerchfell desto stärker 
hinaufgedrängt und die Leberdämpfung entsprechend verkleinert ist : 
hier liefert aber der Stand der unteren Lungengrenze sowie der- 
jenige des Herzstosses und der Herzdämpfung genügende Anhalts- 
punkte für ein richtiges Urtheil. 

Waudcrlcbcr. 

Hepar migrans. Fegalo ambulante. 

Mit diesem Namen bezeichnet man eine mehr oder weniger be- 
trächtliche Dislocation der Leber nach unten, für welche sich als 
Ursache ein von oben her auf das Organ wirkender Druck, wie er 
bei den S. 39 genannten Krankheiten stattfindet, nicht nachweisen 
Lägst. Der erste derartige Fall wurde 1866 von Cantani beschrie- 
ben. Seitdem sind 8 weitere Beobachtungen publicirt worden. 2 ) 

1) Ausnahmsweise kann die Verdrängung mehr nach der Seite, gegen die 
rechte Excavation des Zwerchfells hin, stattfinden, wenn das Colon in Folge von 
Stenose oder Compression tieferer Dannpartien vorwiegend ausgedehnt ist. Fre- 
richs 1. c. S. Bö erwähnt einige solche Fälle. 

2) Einen von Salomone- Marino mitgetheilten Fall habe ich bei meiner 



44 Thierfelder, Wanderleber. 

A Cantani Ann. univers. di Medic. L866. Nov. p. 373. Schmidt's Jahrbb. 
Bd. itl S 108 - R. Piatelli, Riv clin. YII. 8 . p . 239. 1868 Schrmdts 
Tav,vhh T5d 141 S 112 — E. A. Meissner, Schmidt's Jahrbb. Bd. 141. 
S 107 1869. — G. Barbarotta, II Morgagni XII. p. 848. 1870 Schmidt s 
Jahrbb. Bd. 149. S. 170. - F. N. Winkler Arch.^f. Gynakol Bd. 4^ S. 145. 
iftT) Fr Votrelsane, Memorabilien. Jahrg. Ii. 18*2. JNi. I. ö. «<• — 
P Tp^nld Arch f G^äkol. Bd. 7. S. 152. 1874. - W. Sutugin, Arch. f. 
Gynälol P Bd. ^ S. 531^1875. - Chvostek, Wiener medic. Presse 1876. 
Nr. 26-29. 

Obgleich bis jetzt bei keinem von diesen 9 Fällen die Diagnose 
durch die Section controlirt werden konnte, so lassen dock 7 der- 
selben über das Vorhandensein der in Rede stehenden Lageverände- 
rung kaum einen Zweifel, während die beiden übrigen (Piatelli, 
Vogelsang) nicht ganz so sicher sind. 

Sämmtliche Beobachtungen betreffen Frauen 0, welche geboren 
hatten Dieselben waren zu der Zeit, als die abnorme Lage des 
Organs sich zuerst bemerklich machte, im Alter von resp. 29, 3/, 
39 41 42 43 ca. 50, 53 und 54 Jahren. Einige von diesen Frauen 
gehörten den niederen, andere den sog. besseren Ständen an. Drei 
derselben hatten die Gewohnheit, sich fest zu schnüren; von zwei 
anderen wird nur erwähnt, dass sie eine Schnürbrust getragen hatten; 
Sutugin bemerkt ausdrücklich, dass seine Kranke sich nie geschnürt 
hat Die auf die Wanderleber hinweisenden Erscheinungen traten 
auf- in den Fällen von Cantani, Meissner mid Winkler wenige 
Wochen nach einer rechtzeitigen Entbindung, in dem Falle von Bar- 
barotta, wo 6 Geburten vorausgegangen waren, mehrere Monate 
nach einem mit profusen Metrorrhagien verbundenen Abortus m 
vfge sang's Falle, welcher eine Frau betrifft die dreimal ge- 
boren hatte, 1 Jahr nach der Menopause, in Leopold s Falle 
7 Jahre nack der letzten (siebenten) Niederkunft; bei 2 Frauen end- 
lieh hatte nur eine rechtzeitige Entbindung ***^J»^ 
eher in Sutugin's Falle 10, in dem von Piatelli mindestens 

die genauere Untersuchung (mit Zi Aulte ™ c ]iachw i es während die Milz 

Centralbl. f. d. med. Wissensch. 1876, S. 8/3) kommt dxe Dewegu 
bei Männern vor. 



Aetiologie. 



45 



23 Jahre bis zum Eintritt der Leberdislocatioii vergangen waren. 
Dieselbe erfolgte in dem letztgenannten Falle während einer Unter- 
leibskrankheit, die wahrscheinlich chronische Peritonitis war. Bei 
Sutugin 's Kranken endete eine zweite Schwangerschaft mit Abort 
im 3. Monat in Folge eines Falles, doch fehlt die Angabe der Zeit, 
? zu welcher dies geschah. In dem Falle von Winkler begannen 
die Symptome der Wanderleber beim Heben einer schweren Last, 
lieber den allgemeinen Ernährungszustand der betreffenden Frauen 
zur Zeit der Entstehung der Leberdislocation wird von den meisten 
Beobachtern nichts erwähnt; die Kranke von Leopold war schlecht 
genährt, sehr mager und blutarm, die von Sutugin fett, aber ein 
wenig anämisch. In mindestens der Hälfte der Fälle (Bar bar otta, 
Winkler, Leopold, Sutugin) war ein schlaffer Hängebauch vor- 
handen und in zwei derselben wird die ausserordentliche Dünne der 
Bauchwandungen hervorgehoben; auch Vogelsang erwähnt die Vor- 
wölbung des ganzen Bauches und Cantani die Zartheit der Bauch- 
muskeln; bei Piatelli's Kranker aber war der Unterleib in seiner 
Mitte und etwas nach oben zu prominent und die Bauchhaut liess 
sich in dicke Falten aufheben. 

Aus dieser Zusammenstellung derjenigen Umstände, welche etwa 
als ätiologische Momente in Betracht gezogen werden könnten, ergibt 
sich, dass keinem derselben ausser dem Geschlecht ein entschie- 
dener Einfluss auf das Zustandekommen der Wanderleber zuge- 
schrieben werden darf. Das ausschliessliche Vorkommen bei Frauen 
hat die Wanderleber mit der Wandermilz gemein. Während aber bei 
der Milz der Anlass zur Verlängerung der Ligamente in einer an- 
haltenden Zerrung gegeben ist, welche das in Folge krankhafter 
Anschwellung schwerer gewordene Organ auf dieselben ausübt, lässt 
sich eine analoge Ursache für die Dehnung der Leberligamente 
nicht auffinden, denn die gesunkene Leber verhielt sich mit einer ein- 
zigen Ausnahme (Bar bar otta) in allen bisher veröffentlichten Fällen 
nach Umfang und Consistenz anscheinend normal. Der Umstand, dass 
die Frauen, bei denen eine Wanderleber beobachtet wurde, sämmtlich 
geboren hatten, führte zu Versuchen, die Entstehung der Dislocation 
aus gewissen durch die Gravidität bedingten Vorgängen zu erklären. 
Cantani nahm an, dass der hochschwangere Uterus eine Rück- 
wärtsdrängung der Leber und dadurch Zerrung und Dehnung ihrer 
Ligamente bewirken könne. Aber schon Meissner hat auf die 
Unwahrscheinlichkeit dieser Hypothese hingewiesen und mit Recht 
hervorgehoben, dass ein Druck gegen die untere Leberfläche das 
Organ einfach nach oben gegen das Zwerchfell drängen müsse und 



46 Thierfelder, Wanderleber. 

wenn er wirklich stark genug wäre, um die von Cantani suppo- 
nirte Verschiebung hervorzubringen, Symptome von Störung der 
Gallenexcretion und der Blutcirculation , sowie der Ernährung und 
der Function der Leber schwerlich ausbleiben dürften, während bei 
keinem Falle von Wanderleber das Auftreten solcher Symptome in 
einer vorausgegangenen Schwangerschaft bemerkt worden ist. Dazu 
kommt, dass der Fundus uteri selbst am Ende des 9. Monats die 
Leber, 'sofern diese ihrer Grösse und Lage nach normal ist, entweder 
gar nicht erreicht oder höchstens eben berührt, und dass Letzteres 
am wenigsten dann geschehen wird, wenn er antevertirt ist, was m 
der Hälfte der vorliegenden Beobachtungen — wie der zurückge- 
bliebene schlaffe Hängebauch annehmen lässt - der Fall gewesen 
zu sein scheint. Auf einen durch die Schwangerschaft erzeugten 
Hängebauch legte Winkler das grösste Gewicht bei seiner Erklärung 
des Zustandekommens der Wanderleber. Diesem Autor zufolge soll 
es hauptsächlich der inü-aabdominale Druck sein, durch welchen die 
Leber in ihrer normalen Lage erhalten wird, und die erhebliche 
Verminderung dieses Druckes, welche nach seiner Annahme mit der 
Erschlaffung der Bauchwandungen eintritt, soll eine Senkung des 
Zwerchfelles und der Leber nach sich ziehen. Diese Theorie erweist 
sich aber wie Leopold mit Eecht einwendet, schon deshalb als 
unhaltbar, weil eine Zwerchfellsenkung von keinem Beobachter ausser 
Winkler gefunden wurde und dem so häufigen Vorkommen des 
Hängebauches gegenüber die Lebersenkung äusserst selten ist. Die 
o-rosse Seltenheit derselben niuss überhaupt allen Erklärungsversuchen 
entgegengehalten werden, welche darauf ausgehen zwischen der 
LebeÄislocation und der Gravidität einen directen Zusammenhang 
nachzuweisen. Ein solcher wird übrigens auch dadurch hoch t un- 
wahrscheinlich , dass in einigen Fällen während einer Keihe von 
Jahren vor dem Auftreten der Wanderleber keine Schwangerschaft 
mehr stattgefunden hatte. Wenn einige Autoren das zu feste 
Schnüren als Ursache der Lebersenkung in Verdacht haben so steht 
d es n Widerspruch mit der täglichen Erfahrung, welche zeigt, 
dass in der Regel diese üble Gewohnheit nicht sowohl eine Lage- 
™Lder ung als vielmehr Formveränderungen des Organs zur Folge 
ha Tamefta würde bei dieser Aetiologie ebenfalls das grosse 
M Älss zwischen der Frequenz der Ursache nn der^gen 
der Wirkung höchst auffällig sein So lange uns die von de* pa 
thologischen Anatomie zu erwartende Aufklärung fehlt bleib * : nichts 
üb^ als nach dem Vorgange von Meissner dem auch Leopold 
und Sutugin sich anschliessen, eine abnorme Lange de, Authange 



Aetiologie. Symptomatologie. 



47 



blinder der Leber — ein Mesohepar, wie Meissner es nennt — 
als angeborene Anomalie anzunehmen. Wo diese Prädisposition vor- 
handen ist, können verschiedene Gelegenheitsursachen die Senkung 
der Leber herbeiführen: grosse Schlaffheit der Bauchwandungen, an- 
strengende körperliche Arbeit, vielleicht auch übermässiges Schnüren 
scheinen in den vorliegenden Fällen als veranlassende Momente ge- 
wirkt zu haben. 

Die der Wanderleber eigenthümlichen Erscheinungen werden 
in den sieben Beobachtungen, wo die Diagnose anscheinend sicher 
ist, ganz übereinstimmend geschildert. Während die Leberdämpfimg 
an ihrem normalen Orte fehlte und an den hellen nicht tympani- 
tischen Schall der rechten Lunge sich unmittelbar der helle tympani- 
tische Darmschall anschloss, fand sich in der Mittel- oder Unter- 
bauchgegend hauptsächlich rechterseits und nur wenig die Mittellinie 
nach links überragend eine Geschwulst, welche in ihren physikali- 
schen Eigenschaften der Leber glich und sich vollständig an die Stelle, 
welche diese bei normaler Lage einnimmt, verschieben liess. 

Für die Identität der Geschwulst mit der Leber sprach, ausser der 
Uebereinstimmung hinsichtlich des Umfanges und der Conti guration 
überhaupt, die breite Wölbung ihrer nach oben gerichteten Fläche 
und vornehmlich die Beschaffenheit ihres unteren Bandes. Derselbe 
war in den genauer beschriebenen Fällen dünn oder scharf — nur 
Sutugin nennt ihn stumpf — und liess öfter (Cantani, Meissner, 
Leopold, Sutugin, Chvostek) einen seichten Einschnitt wahr- 
nehmen, der seiner Stelle nach der Incisura interlobularis oder der 
Incis. pro ves. fellea entsprach. In Cantani 's und in Leopold 's 
Falle -zeigte der dumpfe Percussionsschall über der Geschwulst gegen 
den unteren Band hin einen tympanitischen Beiklang. Ausserdem 
ergab die genauere Palpation in einigen der vorliegenden Beobach- 
tungen noch einzelne charakteristische Befunde. Winkler fühlte 
das Lig. Suspensorium wenn er mit der Hand zwischen Bippenbogen 
und Geschwulst eindrang, als eine scharf gespannte dünne Platte, 
Sutugin als ein Band, das von oben her zur Mitte der Geschwulst 
verlief. Wink ler konnte einen grossen Theil der unteren Fläche 
betasten und an derselben deutliche Furchen erkennen, nicht aber 
die Gallenblase, die von einem Darmstück nicht zu unterscheiden 
war; dagegen bemerkte Leopold hinter dem unteren Band eine 
kleine Anschwellung, die an die Gallenblase erinnerte. — Die Ober- 
lläche der Geschwulst fühlte sich glatt an, die Consistenz derselben 
war in der Begel die einer normalen Leber; nur in dem Falle von 
Barbarotta war der kleine Lappen steinhart und auch der grosse 



48 Thierfelder, Wanderleber. 

etwas verhärtet — verniuthlich in Folge von interstitieller Hepatitis, 
da die Kranke einige Monate „Fieber" gehabt hatte. 

Die Entfernung der Leber von ihrem ursprünglichen Orte war 
in den einzelnen Fällen verschieden: bei der Kranken von Winkler 
lag in der Lin. pap. die durch Percussion bestimmte wahre obere 
Lebergrenze an der 6. Rippe, der untere Rand 6 Ctm. unterhalb 
des Rippenbogens; in dem Falle von Leopold begann die Leber- 
dämpfung einen Finger breit oberhalb des unteren Thoraxrandes . und 
erstreckte sich bis zum horizontalen Schambeinast; in den übrigen 
Fällen war das Organ ganz aus dem rechten Hypochondrium her- 
ausgetreten, so dass sein oberer Rand mehr oder weniger weit un- 
terhalb des Rippenbogens gefunden ward. Am tiefsten scheint -der 
Stand der Leber bei Cantani's Kranker gewesen zu sein, indem 
sie hier ganz unterhalb des Nabels lag und ihr unterer Rand beim 
Stehen sich hinter dem Schambein verbarg. Wenn auch die Dauer 
der Zeit welche die Dislocation bestanden hatte ehe sie zu ärzt- 
licher Beobachtung kam, gewiss nicht ohne Einfmss ist, so kann 
dies doch nicht das einzige Moment sein, von welchem der Grad 
der Senkung abhängt: denn in dem M e i s s n e r ' sehen Falle, wo die- 
selbe allem Anschein nach nicht länger als in dem Winkler 'scheu 
(d i etwa 2 Monate) bestanden hatte, war sie so beträchtlich, dass 
die Leber bis 2 Querfinger breit oberhalb der Schamfuge herab- 

ieiCl Die Geo-end, welche das dislocirte Organ einnahm, lag stets 
senkrecht unter derjenigen, wo es sich im normalen Zustande befin- 
det, so dass es rechts von der verlängerten rechten Axillarlmie be- 
grenzt ward und nach links hin nur wenige Centimeter (1 Plessimeter 
Cantani, 4 Ctm. Sutugin, 6* Ctm. Winkler) über die Mittel- 
linie reichte. Es war auch an seinem neuen Orte im Allgemeinen 
stets quer gelagert, jedoch hatte die Senkung nicht jedesmal m der 
ganzen Breite des Organs in gleichem Maasse stattgefunden; in dem 
Winkler'schen Falle war der linke, in dem von Leopold der 
rechte Lappen etwas weiter herabgesunken. 

Die dislocirte Leber zeigte constant eine abnorme Beweglichkeit. 
In der Seitenlage sank sie nach der abhängigen Seite hm, was die 
Frauen in einzelnen Fällen (Cantani, Barbarotta) selbst be- 
merkten; sie beschrieb bei ihren seitlichen Bewegungen em^»* 
unten convexen Kreisbogen, der um so grösser wai^ je tiefei «e 
stand, und dessen Radius sein centrales Ende bal A im eeh n H, 
pochondrium (Cantani), bald da wo der flinke Lappen sieh 
Zwerchfell inserirt (Leopold), zu haben schien. Dass sie bei du 



Symptomatologie. 



49 



Respiration sich abwechselnd senkte und hob, wird nur von Piatelli 
angegeben. Alle Beobachter aber (mit Ausnahme Vogelsang's, bei 
dem die betreffenden Angaben fehlen) betonen die grosse Beweglich- 
keit in der Richtimg nach oben: in 5 Fällen gelang es ohne Weiteres 
oder nachdem die Kreuzgegend etwas höher gelagert war (Cantani), 
die Leber vollständig an ihre gewöhnliche Stelle zu reponiren; diese 
gab dann den dumpfen Percussionsschall ganz wie in normalem Zu- 
stande. In dem Falle von Sutugin blieb auch nach der Reposition 
zwischen der Leberdämpfung und dem Lungenschall eine querfinger- 
breite tympanitische Zone, in dem von Chvostek kam der obere 
Rand des Organs nicht über die 7. Rippe hinauf, und in dem von 
Piatelli Hess sich die Geschwulst überhaupt nur so weit nach 
oben schieben, dass ihr oberer Rand dicht unter den Rippenbogen 
zu stehen kam. 

Die abnorme Lage der Leber war -fast stets mit subjectiven Be- 
schwerden verbunden. Nur in einem Fall (Vogelsang) fehlte jede 
Schmerzempfindung und die Anschwellung des Unterleibs wirkte auf 
das Befinden der seit 1 Jahre nicht mehr menstruirten Frau nur in- 
sofern störend, als sie bei derselben die Befürchtung, schwanger zu 
sein, hervorrief. In 3 Fällen bestand ein Gefühl von Schwere, Härte 
und Vollsein im Unterleib, durch welches die Kranke von Meiss- 
ner am Bücken gehindert und die von Cantani mit der Furcht, 
ein schweres Uebel zu haben, erfüllt ward, so dass sie in Hysterie 
und religiöse Melancholie verfiel; Piatelli 's Kranke, die erst 13 
Jahre nach der Entstehung der Dislocation zur Beobachtung kam, 
hatte das Gefühl von Härte und Schwere früher an einer höheren 
Stelle des Leibes empfunden. In den übrigen 4 Fällen waren leb- 
haftere Schmerzen vorhanden: Barbarotta's Kranke klagte über 
fortwährendes. Ziehen. in der rechten Seite, das. sich bis zur Schulter 
und zum Halse hinauferstreckte; die von Chvostek litt beständig 
an gastralgischen und dyspeptischen Beschwerden; in 2 anderen 
Fällen wurden die Schmerzen hauptsächlich durch stärkere Körper- 
bewegungen hervorgerufen (Leopold, Sutugin); ebenso war es in 
dem von Winkler beobachteten Falle, wo ausserdem auch Rück- 
wärtsbiegen, sowie der Versuch, die Geschwulst nach abwärts oder 
nach links zu drängen , die Schmerzen steigerte, während Vornüber- 
l)i ugen und Stützen des Leibes mit den Händen Erleichterung 
brachte. Der Winkl cr'sche Fall zeigt aber, dass die Senkung der 
Leiter auch noch zu anderen Erscheinungen Veranlassung geben kann: 
die betreffende Kranke bekam heim Helten einer schweren Last 
nicht nur stechende Schmerzen im rechten Hypochondrium , die in 

Handbuch d. spec. Tatliologio u. Thorapio. Bd. VUL 1. 4 



50 Thierfelder, Wanderleber. 

der linken Seitenlage am heftigsten waren, sondern auch öfteres Auf- 
stossen, Uebelkeiten, kalten Sckweiss, verfallenes Gesicht — ein 
Symptomencomplex , der drei Tage anhielt, und Vß Jahr später 
ward sie nach einer grösseren Anstrengung bei der Wäsche aber- 
mals von jenen Schmerzen befallen, an welche sich diesmal die 
Entwicklung eines massigen Icterus anschloss, der 4 Wochen dauerte. 
Die Ursache des Icterus und die heftigeren Schmerzen, welche mit- 
unter der Gallensteinkolik sehr ähnlich waren, sucht Winkler ge- 
wiss mit Recht in einer Knickung und Torsion des D. choledochus 
und der anderen nervenreichen Stränge, die zum Hilus der Leber 
verlaufen. Auch für die übrigen Fälle, wo die Schmerzen in der 
Gegend der Geschwulst ihren Sitz hatten, dürfte diese Deutung am 
annehmbarsten sein, während bei dem bis zur Schulter ausstrahlen- 
den Schmerz, über den Barbarotta's Kranke klagte , die Annahme 
einer Zerrung der zwischen Zwerchfell und Leber ausgespannten 
Bauchfellfalten wahrscheinlicher ist. 

Den Winkl er 'sehen Fall abgerechnet wird Icterus von keinem 
Beobachter erwähnt; ebensowenig ist von Störungen der Magen- 
oder Darmfunctionen die Rede. Vielmehr kann trotz sehr langen 
Bestehens der Dislocation ausser den angeführten subjectiven Be- 
schwerden jedes Krankheitssymptom fehlen: Cantani's Patientin, 
welche ihre Wanderleber bereits 11 Jahre getragen hatte, zeigte guten 
Ernährungszustand, entwickelte Musculatur, elastische weisse Haut 
und normale Rothe der Wangen und der sichtbaren Schleimhäute; 
auch ihre Hysterie schwand vollständig, sobald sie über die Natur 
Ihrer Geschwulst beruhigt war. Der von Piatelli beschriebene 
Fall hat zwar kurze Zeit nach der Untersuchung, durch welche die 
abnorme Lage der Leber constatirt worden war unter hydropischen 
Flemlingen tödtlich geendet (die Section unterblieb, weil Piatelli 
den Tod zu spät erfuhr), aber dieser Fall war durch chronische 

^Mo C rÄ welche die Diagnose der Wanderleber sich 

gründet, sind folgende: 1) in der Mittel- o er 

Ld zwar zum grössten Theil in deren rechter Hälfte findet sich 

etae Ges hwulst: welche in ihren physikalischen Eigenschaften mi 

Z lZ übereinstimmt; 2) der obere Rand dieser Geschwu^ ,s1 

Y n dem unteren Rande der rechten Lunge durch eine 

Lisch schallende Zone getrennt, die sich ^^^^ 

Körpers bis in die rechte ^^/f^^^^^ 

lJ sich vollständig in die normale ^!?y^7^ t ^ 

wichtig in differentiell diagnostischer Beziehung das 3. Moment r, 



Diagnose. Therapie. 



51 



lehrt ein von P. Müller 1 ) mitgeteilter Fall. Hier wurde bei einer 
57jährigen Frau ein in der Nabelgegend gelegener Tumor für eine 
Wanderleber gehalten, weil er alle physikalischen Eigenschaften der 
Leber, sogar einen der Incis. interlob. entsprechenden Einschnitt am 
unteren scharfen Rande zeigte und in der normalen Lebergegend 
jede Dämpfung fehlte ; bei der Section erwies sich aber der Tumor 
als das durch chronische Entzündung bedeutend verdickte Netz, 
während die auf die Hälfte verkleinerte und mit dem Zwerchfell 
fest verwachsene Leber von Dünndarmschlingen und vom Magen 
überdeckt im hinteren Abschnitt des rechten Hypochondriums lag. 
Wäre in diesem Falle der Versuch gemacht worden, die vermeint- 
liche dislocirte Leber in die normale Lebergegend zu schieben, so 
würde das Misslingen desselben — das verdickte Netz war mit dem 
Quercolon verwachsen — auf die Unwahrscheinlichkeit der Diagnose 
hingeführt haben. Weil auch in dem Falle von Vogelsang, der 
freilich überhaupt ziemlich oberflächlich beschrieben ist, die Reponir- 
barkeit des Tumors nicht erwähnt wird und in demjenigen von 
Piatelli dieselbe nur unvollkommen vorhanden war, scheint uns, 
wie wir schon oben bemerkten, die Diagnose in diesen beiden Fällen 
nicht hinlänglich gesichert. 'In Piatelli 's Falle, wo gleichzeitig 
chronische Peritonitis bestand, lässt sich zwar annehmen, dass die 
herabgesunkene Leber durch Verwachsung mit anderen Bauchorganen 
in ihrer Beweglichkeit beschränkt gewesen sei; doch wird man im 
Hinblick auf die Müll er 'sehe Beobachtung gerade durch die chro- 
nische Peritonitis wieder zum Zweifel angeregt. In dem Falle von 
Müller zeigte übrigens auch noch in einer anderen Beziehung der 
leberähnliche Tumor ein von dem der Wanderleber abweichendes 
Verhalten : er erstreckte sich der Quere nach von der rechten Papillar- 
linie über die der linken Seite hinaus. Hieraus erhellt, dass nur 
dann die Annahme einer Wanderleber gerechtfertigt ist, wenn die 
betreffende Geschwulst mit dem grössten Theil ihrer Masse die rechte 
Hälfte des Bauches einnimmt. 

Therapeutisch hat sich das Tragen einer breiten festanliegen- 
den Bauchbinde insofern bewährt, als dadurch in 4 Fällen die sub- 
jectiven Beschwerden beseitigt oder doch bedeutend gemindert wur- 
den. Bei Meissner' s und bei Winkler' s Kranker ward durch 
eine solche Binde die Leber in dem Maasse zurückgehalten, dass im 
Stehen der vordere Rand des Organs nur sehr wenig (höchstens um 
2 Zoll: M., kaum um einige Ctm.: W.) über den Rippenbogen hinab- 



I) Deutsches Archiv f. klin. Med. Bd. 11. S. 14(i. 

4* 



52 



Thierfelder, Hyperämie der Leber. Aetiologie. 



reichte. Winkler' s Kranke blieb auch als sie die Binde 11 Mo- 
nate getragen und dann abgelegt hatte, noch längere Zeit von Schmer- 
zen verschont: erst V* J aür später stellten sich in Folge einer schwe- 
ren Arbeit von Neuem Schmerzen ein ; als sie dann wieder die Binde 
anhaltend trug, fühlte sie sich die folgenden 2 Jahre völlig wohl. 



Hyperämie der Leber. 

Aetiologie. 

Die Eintheilung der Leberhyperämien in solche, die durch ver- 
mehrten Zufluss, und solche, die durch gehemmten Abfluss des 
Blutes entstehen, lässt sich nicht streng durchführen. Zwar gibt es 
zahlreiche Fälle, bei deren Entstehung in leicht erkennbarer Weise 
das letztere Moment allein wirksam ist, und wieder andere, bei denen 
die Natur der entfernteren Ursache zur Annahme einer Erweiterung 
der zuführenden Gefässe nöthigt; aber es bleiben noch viele übrig, 
bei denen das Wahrscheinlichste ist, dass Fluxion und Stauung zu- 
gleich sich an der Erzeugung der Hyperämie betheiligen. 

Nehmen wir also die Verhältnisse, wie sie sich der ärztlichen Be- 
obachtung darbieten, so lassen sich folgende Ursachen unterscheiden. 

Circulationshindernisse. — Alles was den Abfluss aus 
den Lebervenen in die untere Hohlader erschwert, verursacht Stau- 
ung des Blutes in der Leber. In ganz vereinzelten Fällen geschieht 
dies durch Stenose der Lebervenenstämme selbst in Folge chroni- 
scher Periphlebitis hepatica (s. Krankheiten der Lebervenen). Etwas 
häufiger besteht das Hinderniss in einer Verengerung der Hohlader 
oberhalb der Einmündung der Vv. hepaticae, welche durch Ge- 
schwülste in dieser Gegend (Aortenaneurysmen, carcinomatöse Retro- 
peritonäaldrüsen-Tumoren), sowie durch grosse Exsudate der linken 
Pleura bewirkt wird. Letztere können, wie Bartels *) nachgewiesen 
hat, das Mediastinum so stark nach rechts verschieben, dass dadurch 
die Hohlader am Foramen quadrilaterum eine fast rechtwinklige 
Knickung erleidet, woraus sich die schon von Roser 2 ) hervor- 
gehobene Thatsache erklärt, dass höhere Grade von Leberhyperämie 
bei linkseitigen Empyemen sehr viel häufiger vorkommen als bei 

rGCiltSBltlßJGll« 

Die bei Weitem häufigste Ursache einer Hemmung des Blut- 
stroms in den Lebervenen ist aber die Zunahme des Seitendrucks 



1) Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 4. S. 265. 

2) Archiv f. Heilkunde. Bd. 6. S. .40. . 



Blutstauung bei Krankheiten der Respirationsorgane und des Herzens. 53 



in der unteren Hohlvene in Folge jener functionellen Insufficienz 
des rechten Herzens, welche bei einer Reihe wichtiger Krankheiten 
der Respirationsorgane und des Herzens selbst früher oder später 
einzutreten pflegt. Diese Krankheiten sind: angeborene Atelektase, 
Pneumonie, diffuse Bronchitis, allgemeines Lungenemphysem, aus- 
gedehnte Schrumpfung der Lunge, anhaltende Compression grösserer 
Lungenabschnitte durch Kyphoskoliose, pleuritisches Exsudat, intra- 
thoracische Geschwülste (namentlich Aortenaneurysmen und grössere 
Mediastinaltumoren) ; ferner die verschiedenen Herzklappenfehler J ) 
— vor Allem die Insufficienz der Tricuspidalis und die Stenose des 
linken venösen Ostiums — , sowie entzündliche und degenerative 
Veränderungen des Herzfleisches und massenhafte pericarditische 
Exsudate. Wenn bei den genannten Krankheiten eine Hypertrophie 
der Wandungen des erweiterten rechten Ventrikels Uberhaupt nicht 
zu Stande kommt oder doch nicht den zur 1 Bewältigung des ver- 
mehrten Inhalts erforderlichen Grad erreicht oder wenn dieselbe — 
was der gewöhnlichere Fall ist — im weiteren Verlaufe ungenügend 
wird, so entsteht eine Ueberfüllung des gesammten Körpervenen- 
systems, an welcher die in dasselbe eingeschaltete venöse Blutbahn 
der Leber an erster Stelle Theil nimmt. 

Auf Stauung beruht auch die von Manchen als atonische be- 
zeichnete Leberhyperämie, welche im späteren Stadium erschöpfen- 
der Krankheiten und beim senilen Marasmus vorkommt. Hier ist in 
Folge von schlechter Ernährung, vielleicht auch von mangelhafter 
Innervation des Herzmuskels die Leistung desselben herabgesetzt, so 
dass die Ueberleitung des Blutes aus den Venen in die Arterien 
beeinträchtigt wird: die nächste Ursache der Blutüberfüllung der 
Leber ist unter diesen Umständen nicht die Verminderung der Kraft, 
mit welcher das Blut in dieselbe einströmt, sondern die Verminde- 
rung der Menge, in welcher es vom Herzen aufgenommen wird. 

Diätetische Schädlichkeiten. — Während der Verdauung 
ist in Folge der Fluxion zur Gastrointestinalschleimhaut und der 
Diffusion von Flüssigkeiten in die Capillaren derselben die Geschwin- 
digkeit und Menge des durch die Pfortader zur Leber fliessenden 



1) Nach den Beobachtungen von A. Steffen (Jahrb. f. Kindcrhcilk. Bd. 5. 
S. 55) kommen im kindlichen Alter Schwellungen der Leber durch Stauungshypcr- 
ämie bei Herzfehlern, namentlich bei Insufficienz der Mitralklappe, sehr selten 
vor, wogegen nach anderen Autoren, z. B. Gerhardt (Lehrb. d. Kinderkrankh. 
2. Aufl. S. 214), das Verhältniss der Lcbervcrgrösscrung zu den Klappenfehlern 
bei Kindern kein anderes ist als bei Erwachsenen. Uebrigens bleibt auch bei 
Letzteren eine gut compensirte Mitralinsufficicnz ohne Einfluss auf die Leber. 



54 Thieefeldeb, Hyperämie der Leber. Aetiologie. 

Blutes vermehrt. Diese periodische Hyperämie des Organs kann 
bei Personen, welche zu viel oder zu häufig Nahrung zu sich neh- 
men, allmählich zu einer anhaltenden, wenn auch dem Grade nach 
schwankenden, werden. Will man die Entstehung der letzteren ledig- 
lich darauf zurückführen, dass die stärkere Füllung der zuführenden 
Gefässe zu lange dauert und zu oft wiederkehrt, so wird man als 
ihre nächste Ursache eine Erweiterung dieser Gefässe mit einer dem 
vermehrten Inhalt entsprechenden Hypertrophie ihrer Wandungen 
(active Dilatation) annehmen müssen. Eine solche ist aber als Folge 
der hier in Eede stehenden Einflüsse an den Pfortaderwurzeln noch 
von Niemandem nachgewiesen worden und die fragliche Hypothese 
lässt sich vor der Hand um so eher entbehren, als sich für die 
Erklärung des Zustandekommens der habituellen Leberhyperämie 
durch übermässige Nahrungszufuhr in der Regel noch andere besser 
begründete Momente darbieten. Der hauptsächlichste Grund des Miss- 
verhältnisses zwischen Einnahme und Verbrauch liegt bei der Mehr- 
zahl der betreffenden Individuen in sitzender Lebensweise und rela- 
tiv zu geringer Muskelthätigkeit überhaupt; da man nun bekanntlich 
im Sitzen oberflächlicher athmet als im Stehen und selbst als im 
Liegen und da man im gesunden Zustande zu tiefen Inspirationen 
fast nur durch stärkere Körperbewegungen veranlasst wird, so fallt 
unter den genannten Verhältnissen ein wichtiges Moment für die 
Beförderung des Stromes in den Lebervenen weg: das der Leber 
reichlicher zugeführte Blut fliesst langsamer ab und der nachgiebigste 
Abschnitt ihres Gefässsystems, das Oapillarnetz, wird überfüllt Auf 
dieselbe Weise, d. h. durch Beschränkung der Ausgiebigkeit der 
Athembewegungen, wirken in solchen Fällen gewöhnlich auch noch 
andere Umstände begünstigend auf die Entstehung der Leberhyper- 
ämie, so die Ausdehnung des Magens durch die grosse Menge der 
Inges a, die nicht selten vorhandene Ansammlung von ^ Faces und 
von Gasen im Darmkanal i) ünd die so häufig bei gesteigerter Ei- 

llDaSB Wieferichs annimmt, ausgebreitete Gasentwicklung und An- 

SMS- JLj- * 

muss mithin abnehmen. 



Diätetische Schädlichkeiten. Traumatische Einflüsse. 



55 



nährung sich entwickelnde Fettleibigkeit, die durch die Massen- 
zunahme des Bauchinhalts und besonders der Bauchwandungen die 
Abflachung des Zwerchfells erschwert. Die Fettleibigkeit kann aber 
auch noch von einer anderen Seite her zur Blutanhäufung in der 
Leber führen: wenn nämlich übermässige Ablagerung von Fett im 
subepicardialen Bindegewebe eine Verdünnung der Muskelsubstanz 
des Herzens und zumal des rechten Ventrikels zur Folge hat, so 
tritt in dem Maasse, als dessen Triebkraft abnimmt, an die Stelle 
des vermehrten Zuflusses zur Leber der gehemmte Abfluss aus der- 
selben. 

Die zu reichlichen Ingesta verursachen um so leichter eine krank- 
hafte Hyperämie der Leber, wenn sie Stoffe enthalten, die entweder 
auf die Gastrointestinalschleimhaut oder auf die Leber selbst nach 
Art der Acria wirken. 

Als solche Stoffe gelten die scharfen Gewürze wie Senf, Pfeffer 
(sowohl der schwarze, als der in den Tropen gebräuchliche spanische), 
ferner starker Kaffee (wegen seines erupyreumatischen Oels), vor- 
nehmlich aber Alkohol. Von letzterem ist bekannt, dass er nicht 
nur eine Hyperämie der Magenschleimhaut hervorruft, wenn er mit 
dieser in der verdünnten Form, in welcher ihn die als Genussmittel 
gebräuchlichen stärkeren Spirituosen zu enthalten pflegen, in Berüh- 
rung kommt, sondern dass er auch unverändert ins Blut übergeht, 
so dass sich ein directev Einfluss desselben auf die Leber mit gröss- 
ter Wahrscheinlichkeit annehmen lässt. Ihre wichtigste Stütze hat 
jedoch diese Annahme in den entzündlichen Veränderungen, welche 
die Leber in Folge des übermässigen Genusses starker Spirituosen 
erleidet; dass durch diesen lediglich die Blutfülle des Organs ab- 
norm vermehrt Averde, ist bisher weder an Menschen, bei welchen 
der Tod im Alkoholrausch erfolgt war, noch an Thieren, denen man 
des Experiments wegen relativ grosse Dosen Alkohol in den Magen 
eingeführt hatte 1 ), durch die Section erwiesen worden; doch spricht 
dafür einigermaassen der Umstand, dass bei schon bestehender Leber- 
hyperämie reichlicher Alkoholgenuss in der Regel eine Steigerung 
der Symptome zur Folge hat. 

Traumatische Einflüsse. — Nach Quetschung oder hef- 
tiger Erschütterung der Leber (durch Druck oder Stoss auf die Leber- 
gegend, durch Fall aus beträchtlicher Höhe) treten mitunter Sym- 



1) Von 21 Hunden, an denen P. Rugc (Virchow's Archiv. Bd. 49. S. 252) 
in der angegebenen Weise Versuche über die Wirkung des Alkohols anstellte, 
zeigte sich nur bei 5 die Leber mehr oder -weniger blutreich. 



56 Thtekfelder, Hyperämie der Leber. Aetiologie. 

ptome auf, die auf eine Hyperämie der Drüse hindeuten. Wenn sie 
auch gewiss nicht selten durch subseröse oder in der Tiefe sitzende 
Rupturen des Parenchyms bedingt sind, so macht doch m anderen 
Fällen ihr rasches Wiederverschwinden es sehr wahrscheinlich, dass 
ihnen eine paralytische Erweiterung der Lebergefässe zu Grunde 
liest welche durch die mechanische Reizung des Organs vielleicht 
auf dieselbe Weise entsteht, wie die Erschlaffung der Gefässe des 
Darms und des Gekröses bei dem Goltz'schen Klopfversuch. 

Atmosphärische Einflüsse. Infe ctionskrankheiten 
u Aeh'nl — Dass anhaltend hohe Lufttemperatur Lebercongestionen 
verursache, ist eine sehr verbreitete Annahme. Für die gemässigte 
Zone scheint sie aber kaum irgend welche Gültigkeit zu haben we- 
nigstens ist es nicht erwiesen, dass bei uns in der warmen Jahres- 
zeit Hyperämie der Leber häufiger vorkomme, als zu anderen Zei- 
ten- die im Sommer und Frühherbst herrschenden Katarrhe des Ma- 
gens und Darms geben wohl zu katarrhalischem Icterus nicht aber 
zur Blutüberfüllung der Drüse Veranlassung. Und selbst für die 
heissen Länder erscheint ein directer Einfluss des Klimas auf die 
Blutmenge des Organs zweifelhaft. Dass diese bei den m die Tropen 
übergesiedelten Europäern vermehrt sei, glaubte man theüs auf 
Grund von Sectionsbefimden, theils auch deshalb annehmen zu dürfen 
weil nach den Berichten von Annesley Twinmg 
oonstante Folge des Klimawechsels eine Vermehrung der Gallenab- 
tLen soll und die gesteigerte Secretion einen stärkeren 
Zufluss von Blut zur Drüse voraussetzen lässt. Nun ist aber diese 
Po^cholie selbst noch sehr fraglich, da ihre Existenz durch die als 
Zeichen derselben angesehenen Erscheinungen ™ , » H£ 
färbe, gallichtes Erbrechen, gallicht aussehende Stuhle, U ^~ge 
Füllung der Gallenblase keineswegs bewiesen wiid.^) Was ternei 
Äsache anbetrifft, dass in den Tropen abnormer ~hta 
der Leber einen auffallend häufigen Sectionsbefund bildet, so be 
™ntd es hauptsächlich auf der Theilnahme des Organs an den mias- 
maüschen K^nkheiten , die in den meisten jener Gegenden ende- 



n s Hirsch, Handbuch der histor.-geograph. Pathol. Bd. 2. S. 307 ff. 

klärt die durch che hohe Temper t ^ n * ^dKvaakheiten der Repu- 

keit für eine Fabel. Vgl. auch Scheine m Dais tellung 

blik Costarica. Deutsch. Arch. f. klin. Med. m i, uton u,ah s 
(S. 145 und 325) die Gallensccrcüon m der «^rt 
durch den Einfluss der Wärme nicht nur mcht vermehrt, sonden 
vermindert ist. 



Atmosph. Einflüsse; Infectionskrankhciten. Ausbleiben habit. Blutungen. 57 



misch herrschen. Bei den tropischen Malariarlebern ist die Leber 
nicht selten ebenso stark mit Blut überfüllt wie die Milz, bei der 
tropischen Dysenterie zeigt sie sich in frischen Fällen oft hyper- 
ämisch und die acute Form der tropischen Hepatitis beginnt in der 
Eegel mit einer allgemeinen Hyperämie der Drüse. Dass hier eine 
durch das heisse Klima verursachte Complication vorliege, ist nicht 
wahrscheinlich: die hyperämische Schwellung der Leber kommt als 
Symptom der Intermittens auch in der gemässigten Zone vor und 
bei den beiden anderen Krankheiten lässt sie sich, wie wir später 
(s. Hepatitis suppur.) sehen werden, kaum anders als durch die An- 
nahme eines besonderen auf die Leber wirkenden Miasmas oder 
einer Beizung der Leber durch diätetische Schädlichkeiten erklären. 

Von den übrigen Infectionskrankheiten sind noch das biliöse 
Typhoid, der Flecktyphus, der Scharlach, die Cholera, die epide- 
mische Cerebrospinalmeningitis und der Milzbrand als solche zu 
nennen, bei denen die anatomische Untersuchung mehr oder weniger 
constant einen vermehrten Blutgehalt der Leber ergibt, während am 
Kranken Erscheinungen, die auf eine solche hinweisen, weit seltener 
beobachtet werden. 

Auch beim Scorbut bietet die Leber meistens eine sehr erheb- 
liche Blutfülle, jedoch nach den Erfahrungen von Fr e rieh s auch 
mitunter das entgegengesetzte Verhalten dar. 

Ebenso findet sie sich beim Diabetes mellitus in vielen Fällen 
sehr blutreich. 

Nur bei der letztgenannten Krankheit darf man mit einiger 
Wahrscheinlichkeit als nächste Ursache der Hyperämie eine Läh- 
mung der vasomotorischen Nerven annehmen, da bekanntlich auch 
die Bernard'sche Piqüre die Leber hyperämisch macht; dagegen 
ist es bei allen anderen hier aufgeführten Krankheiten noch völlig- 
unentschieden, ob der Erweiterung der Lebergefässe eine Innerva- 
tion«- oder eine Nutritionsstörung ihrer Wandungen zu Grunde liegt. 

Ausbleiben habitueller Blutungen. — Manchmal zeigen 
sich Symptome von Leberhyperämie zur Zeit der Menstruation ent- 
weder statt des uterinen Blutflusses oder unmittelbar vor ihm, oder 
nachdem er früher und schneller als gewöhnlich aufgehört hat. Hier 
findet offenbar eine Fluxion zur Leber statt, die höchst wahrschein- 
lich mit der von dem reifenden Ei hervorgerufenen Erregung der 
Ovarialnerven durch einen gleichen Reflexmechanismus zusammen- 
hängt, wie die Fluxion zu den Genitalorganen. Einflüsse, welche 
erfahrungsgemäSfl auf die letztere störend einwirken können, Avie 
Erkälttrag, heftige Gemtithsbewcgung u. s. w., lassen sich in solchen 



5g Thierfelder, Hyperämie der Leber. Aetiologie. 

Fällen nicht immer nachweisen und selbst wo sie vorhanden sind, 
bleibt es fast stets unerklärt, warum der reflectorische Vorgang, 
der in den Genitalien gar nicht oder nur mangelhaft zu Stande 
kommt, gerade auf die Leber übertragen wird. 

Ebenso dunkel ist die Entstehung derjenigen Leberhyperämien, 
welche sich mitunter in den klimakterischen Jahren einstellen und 
ihre genetische Beziehung zur Menopause nicht nur durch ihr zeit- 
liches Zusammentreffen mit derselben, sondern auch dadurch erkennen 
lassen, dass sie vorübergend verschwinden oder wenigstens sich er- 
mässigen, so oft die Menstruation noch wiedererscheint. 

Auch das Ausbleiben habitueller Hämorrhoidalblutung soll unter 
Umständen Leberhyperämie zur Folge haben: in der Kegel besaht 
aber diese dann schon aus anderen Ursachen (Hindernisse Im kleinen 
Kreislauf, diätetische Schädlichkeiten) und tritt nur deutlicher her- 
vor weil sie mit dem Wegfall des die Spannung im Pfortadersystem 
regierenden Abflusses aus den Mastdarmvenen eine Steigerung er- 

^Anderweitige Leberkrankheiten. - Die Ansicht dass 
die -rosse Mehrzahl aller Texturveränderungen und Neubildungen 
in der Leber von einem Congestivzustande des Organs oder einzelner 
Ab chnüte desselben eingeleitet werde, steht mit f |— 
der klinischen sowohl als der pathologisch - anatomischen Erfahrimg 
ke inZ Z Einklang. Selbst die entzündlichen Processe beginnen 
St Tlahmslos mit einem hyperämischen Stadium und von den 
Pseud plasmen verursachen in der Regel nur die sehr rasch wach- 
seiden eine collaterale oder - - aber gewiss weit seit nei - -i i nta 
tive Hyperämie des umgebenden Parenchyms. ™^ 
T Iberl, Pens oder Obliteration seines Pfortaderastes fuhrt mitunter 
^thlXteraL Fluxion zu Blutüberfüllung des anderen (Frerichs). 
Sow it lie Leberhyperämie als Symptom oder Folge anderer 
auftritt, ist sie hinsichtlich ihres Vorkommens an 

SÄShSLt gebunden: so findet sich die »Uy = e 

™TW von Infectionskrankheiten abhängige m allen Lebensaltern. 

2 Be^eff ^dei diopathischen Form der heissen «verweise 
\ ni die Aetiologie der suppurativen Hepatitis. Die durch d» 

ich aut die aguuiu ö io u . • t vorw i e gend dem 

tetische Sebädliehkeiten ^^^TaSS letzteren ist 

notieren Lebensalter eigen. Bei ^ a "™| cMldUclll;eit en noob 
aber, wenigstens m vielen Fallen, aussei jene Disposition 
ein anderes Moment betheiligt namhek ^f»^ ^ Aafte 
des Erkrankenden. Von verschiedenen Pe so nen,wei c 
Kost und reizende Genussmittel in reiebbebem Maassi m 



Individuelle Prädisposition. Anatomische Veränderungen. 



men und dabei eine träge oder sitzende Lebensweise führen, leiden 
die Einen' an Leberhyperämie , Obstrnction , Hämorrhoiden u. s. w., 
während die Anderen von diesen Störungen frei bleiben. Ueber die 
Ursache dieser Verschiedenheit haben wir vor der Hand nur Ver- 
muthnngen: möglich dass sie in der Beschaffenheit der Wandungen 
der zum Pfortadersystem gehörenden Gefässe liegt, wie ja in dieser 
Beziehung an den Arterien sehr erhebliche individuelle Verschieden- 
heiten nachgewiesen sind. ] ) Möglich auch dass die Entwicklung, 
Ernährung und Innervation der Darmmusculatur von wesentlichem 
Einfluss ist; wenigstens scheinen nach unserer Erfahrung bei Gour- 
mands und Trinkern mit reichlichen und häufigen Darmentleerungen 
die nachtheiligen Folgen der Unmässigkeit weit seltener vorzukom- 
men als bei solchen mit trägem Stuhlgange. Die in Rede stehende 
Disposition zu habitueller Leberhyperämie ist oftmals angeerbt und 
kann sich dann mehrere Generationen hindurch in derselben Familie 
wiederholen. Selbstverständlich muss eine ähnliche Disposition für 
die menstruelle Leberhyperämie angenommen werden. Und etwas 
Analoges macht sich selbst bei der Stauungshyperämie bemerklich: 
bei Herzkranken z. B. ist nicht immer die Leber, sondern manchmal 
die Niere oder die Digestionsschleimhaut dasjenige Organ, an wel- 
chem die Folgen der Ueberfüllung des gesammten Venensystems am 
frühesten und deutlichsten hervortreten und auch hinsichtlich des 
Grades der Leberveränderung bieten die einzelnen Fälle Verschie- 
denheiten, welche keineswegs immer der Grösse des Circulations- 
hindernisses proportional sind, so dass, wieBotkin 2 ) es ausdrückt, 
die Nachgiebigkeit der Leber gegen den gesteigerten venösen Druck 
nicht bei allen Individuen gleich sein kann. 

Anatomische Veränderungen. 

Congestive Hyperämieen der Leber, welche sich gleichmässig 
über das ganze Organ verbreiten, kommen nicht oder nur äusserst 
selten an der Leiche zur Beobachtung. Aus der beträchtlicheren 
Blutftille einzelner Leberabschnitte, bei welchen ihre zufällige La- 
gerung oder die Richtung ihrer grösseren Gefässstämme den Abfluss 
des Blutes nicht begünstigten, dürfen wir jedoch oft einen Schluss 
auf den erhöhten Blutgehalt des ganzen Organs während des Lebens 
machen, wenigstens immer dann, wenn ätiologische Momente für die 
Entstehung congestiver Hyperämie vorliegen (erhöhte Functionirung 



1) Virchow. Ueber die Chlorose. Berlin 1872. S. 2, 8, 13 ff. 

2) Mcdicin. Klinik. 1. Heft. Berlin 186T: S. 72 f. 



mimffwnnMnnnnBTTWinnn 



ßO Thiebfeldeb, Hyperämie der Leber. Pathologie. 

des Orgaus nach Aufnahme gewisser Substanzen oder speeifischer 
Reizmittel; höhere Temperaturen in acut -fieberhaften Krankheiten; 
Anfangsstadium entzündlicher Processe in der Leber selbst). Die 
Leber ist in solchen Fällen vergrößert, weicher und meist dunkler 
o-eröthet, ihre Schnittfläche an der betreffenden Stelle bedeckt sich 
gleichmässig mit Blut. Kleinere Abschnitte des Organs, z. B. die 
nächste Umgebung von Abscessen, Neubildungen, Parasiten u. s. w. 
bieten häufig das Bild einer congestiven Hyperämie; oft allerdings 
mag in solchen Fällen zugleich eine Blutstauung vorhanden sein, 
welche das Zustandekommen der Blutüberfüllung begünstigt. 

Von viel weiter gehender Bedeutung ist die Stauungshyperämie 
in der Leber; auch sie verursacht anfangs eine Volumszunahme und 
grössere Weichheit des Organs. Da es ausnahmslos mechanische 
Ursachen sind, welche sie hervorrufen (vgl. den Abschn. Aetiologie) 
und da diese Ursachen in der Mehrzahl der Fälle lange bestehen 
oder doch häufig wiederkehren, so ist auch die Stauungshyperämie 
meist eine andauernde und führt zu bleibenden Texturveränderungen 
des Organs. Die Vena hepatica bildet den alleinigen Abzugskanal 
für das Blut aus der Leber und an ihren Verzweigungen, den Cen- 
tralvenen, sowie an deren Wurzeln, den centralgelegenen Capillaren 
der Acini, begegnet man deshalb zuerst und in vielen Fällen aus- 
schliesslich den Folgezuständen der Blutstauung. Man findet die 
Centraivenen und die zunächst in sie einmündenden Capillaren er- 
weitert und unter dem Druck der ektatischen Gefässe atrophiren die 
anlieo-enden Drüsenzellen oft in grosser Ausdehnung. Nur braun- 
liches oder selbst schwarzes Pigment bleibt meist als letzter Rest 
der Parenchymzellen in dem Bindegewebe um die Centraivenen 
Wen Ob wirklich eine Vermehrung des Bindegewebes daselbst 
stattfindet, oder ob nach Schwund der Leberzellen nur eine relativ 
orössere Menge desselben im Centrum vorhanden ist, muss im con- 
creten Falle oft unentschieden bleiben. Beides scheint vorzukommen. 
Obgleich sich die Atrophie manchmal weit nach der Peripherie der 
Acini hin erstreckt und hieraus eine bedeutende Verminderung der 
secernirenden Drüsensubstanz resultirt, kommt es doch nur se ten 
zum vollständigen Schwund ganzer Acini. Die Leber ist m to o 
verkleinert, dunkelbraun, derb; beim Durchschneiden resistenter als 
normal; auf der Schnittfläche dunkel braunroth klein aemos; zahl- 
reiche stark erweiterte Centraivenen sind mit blossem 
bar- häufig tritt aus ihren Querschnitten ein dunkler Blutstiopfen 
hervor; ihr" Umgebung ist schwärzlich pigmentirt. Dies ^ das ge- 
wöhnliche Bild der ausgeprägten sog. cyanoUschen Ati ophie dei 



Anatomische Veränderungen. 



61 



Leber. Eine Modification wird nicht selten dadurch bedingt, dass 
besonders in früheren Stadien des Processes bei schon bestehender 
Erweiterung der Lebervenen und dunkler Röthung der Läppchen- 
centra die Portalzone der Acini stärkere Fettanhäufungen in den 
Leberzellen aufweist. Hierdurch wird ein eigenthürnlich fleckiges 
oder niarniorirtes Aussehen hervorgerufen, welches man mit dem 
Namen Muskatnussleber bezeichnet hat. 

Es ist selbstverständlich, dass auch unter nicht hierher gehörigen 
Verhältnissen — z. B. gelegentlich bei Blutleere oder stärkerem Fett- 
gehalt in den peripheren Theilen der Acini und bei sonst normaler Blut- 
fiille der centralen Abschnitte — durch den dann gleichfalls bestehenden 
Farbencontrast ein ähnliches Bild erzeugt werden kann. Nicht räth- 
lich ist es jedoch, auch diesen Zustand Muskatnussleber zu nennen: 
die echte Muskatnussleber beruht auf einer durch Blutstauung beding- 
ten abnorm dunklen Färbuug der Läppchencentra. 

Häufig gesellt sich, wie Lieb er m ei st er nachgewiesen hat, zu 
der oben beschriebenen centralen Atrophie der Lebersubstanz eine 
interstitielle Bindegewebswucherung , welche bald nur strichweise, 
bald mehr gleichmässig durch das ganze Organ auftritt und mit einer 
entsprechenden Consistenzzunahme desselben verbunden ist: cya no- 
tische Induration. Indem dieser Process sich auf Kosten des 
Drüsenparenchyms ausbreitet und durch die nachträgliche . Schrum- 
pfung des neugebildeten Gewebes zur Volumsabnahme der Leber 
führt, kommt es zu einem oft sehr erheblichen Schwund der Drüse 
und es resultirt ein Zustand, welcher grosse Aehnlichkeit mit der 
echten Cirrhose darbietet und früher häufig mit derselben identificirt 
worden ist. Doch fehlt es keineswegs an unterscheidenden Merk- 
malen. Die Oberfläche der cyanotisch indurirten Leber ist zwar 
granulirt, aber die Granula sind theils flacher, theils kleiner und von 
weniger regelmässiger Form als bei der Cirrhose. Auch sind sie 
durchschnittlich dunkler gefärbt, da die Stauung meist andauert. 
Ueberhaupt erscheinen die Veränderungen weniger gleichmässig ent- 
wickelt und die Gestalt des ganzen Organs hat deshalb in der Regel 
nichts so Charakteristisches, wie bei der ausgebildeten Cirrhose. 
Auch in diesem Stadium der Erkrankung enthält das restirende 
Leberparenchym nicht selten viel Fett und gleichzeitig grünliches 
Gallenpigment, abgesehen von der vorerwähnten dunklen Pigmen- 
tirung um die Centraivenen herum. So kann die Leber ein sehr 
eigenthürnlich buntes Bild darbieten, welches man, wie den ganzen 
der Cirrhose ähnlichen Process, mit dem Namen der atrophischen 
Muskatnussleber belegt hat. 



62 Thierfelder, Hyperämie der Leber. Symptomatologie. 

Symptome. 

Die hypertonische Schwellung der Leber ist mitunter nur 
durch die Percussion nachweisbar: die grössere Ausbreitung der 
Dämpfung erstreckt sich in der Regel auf beide Lappen in gleichem 
Grade Häufig lässt sich aber der vermehrte Umfang auch durch 
die Palpation erkennen: der unter dem Rippenbogen vorragende 
Theil des Organs bewirkt entweder nur eine vermehrte Resistenz 
des Epigastriums und rechten Hypochondriums oder er bietet bis zu 
dem deutlich tastbaren unteren Rande, welcher meist etwas weniger 
scharf und derber als normal erscheint, eine« prall und glatt anzu- 
fühlende Fläche dar. Nur bei höheren Graden der Stauung und 
in seltenen traumatischen Fällen wird die Schwellung so beträchtlich, 
dass die Lebergend sichtbar aufgetrieben ist. Bei Herzkranken kann 
das vergrösserte Organ den Rippenbogen um eine Hand b leit und 
mehi überragen. Der hyperämische Lebertumor ist dadurch ausge- 
Telhnet dass er rascher als irgend eine durch andere Ursachen 
bewS Yergrösserung der Drüse wachsen und sich wieder ver- 
k eTne n kann So beobachtet man öfter bei Herz- und Lungen- 
anl n während eines heftigen Dyspnoeanfalles eine merkliche 
Zimahme und andererseits nach reichlichen Blutentziehungen eine 
d eu^iche Abnahme des Lebervolumens. Die in Folge übermassiger 
■£ff*h entstandene Anschwellung des Organs zeigt nicht 
fetn na h Hämorrhoidalblutung eine schnelle ™W B* 
T.tPrmittenskranken fand ich in drei aufeinander folgenden V^i- 

° Xy fis Ms ^ Ctm grösser als zur Zeit der Apyrexie. Eine all- 

o-eschwellten Leber mit dei Atiopüie una iu 

m tere mehr und den Rippenbogen hinauf. An 

Leberfläche lassen sich bisweilen die Granulationen 

ebenheiten fühlen ^ dem Kraükeil 

Der -^^„rvölle oder Spannung im 

meistens durch ein Gel m J _o Atliem . 

rechten Hypochondnum bemeiU * C \ d ^ Nur wenn 

bewegungen und durch äusserenD ^«^Ä^U« *■* 
die Hyperämie bei langsamer Entstehung aut ein 
bleibend für gewöhnlich keine ^deckte Theil 

jedoch pflegt auch dann der von den Rippen 



Schru erzkaftigkeit der Leber: Schulterschmerz. Icterus. 63 



der Drüse gegen Druck empfindlich zu sein. Wenn dagegen die 
Schwellung sich rasch entwickelt, wie bei den acuten Fällen in 
heissen Gegenden und manchmal bei traumatischer und bei men- 
strueller Hyperämie, oder wenn sie, wie nach der Aufnahme reich- 
licher und reizender Ingesta, eine rasche Steigerung erfährt, so kann 
sie von lebhafterem Schmerz in der Lebergegend, der das Athmen 
und die rechte Seitenlage erschwert, und mitunter auch von Schmerz 
in der rechten Schulter begleitet sein. Ist es in Folge anhaltender 
Stauung allmählich zu einer sehr beträchtlichen Volumszunahme ge- 
kommen, so verursacht nicht selten das Liegen auf der linken Seite 
eine Vermehrung der subjectiven Beschwerden. 

Icterus gesellt sich häufig zu den höheren Graden der Muskat- 
nussleber bei Herzkranken und erzeugt im Verein mit der Cyanose 
jenes eigenthümliche fast grünliche Colorit des Gesichts, das für 
solche Kranke im letzten Stadium fast charakteristisch ist. Dagegen 
findet er sich verhältnissmässig sehr selten, wo die Blutstauung in 
der Leber von chronischen Lungenkrankheiten abhängt. Trotz dieser 
auffallenden und noch nicht aufgeklärten Verschiedenheit, welche 
die venöse 'Leberhyperämie je nach ihrer entfernteren Ursache hin- 
sichtlich des Icterus darbietet, ist der letztere doch am wahrschein- 
lichsten als ein Symptom dieser Hyperämie aufzufassen und auf 
Kesorption von Galle zurückzuführen. Dafür spricht zunächst die An- 
häufung von Gallenpigment in mehr oder weniger zahlreichen Leber- 
zellen, die man bei der Section solcher Fälle niemals vermisst. 
Sodann lässt sich hin und wieder auch ein Hinderniss für den Ab- 
tin ss des Secrets anatomisch nachweisen, indem das Lumen einzelner 
intrahepatischer Gallengänge durch katarrhalische Schwellung ver- 
engt ist, welche durch Fortpflanzung der Stauung auf die Venen 
der Schleimhaut dieser Kanäle entsteht. Endlich darf man wohl 
unbedenklich annehmen, dass hyperämisch geschwellte Acini und 
ausgedehnte kleine Pfortaderzweige auf interlobuläre Gallengänge 
eine Compression ausüben an der sich bei der cyanotischen In- 
duration auch noch das schrumpfende Bindegewebe betheiligen kann. 
Uebrigens ist die von Blutstockung in der Leber abhängige Gallen- 
stauung immer nur eine partielle, wie sich auch daraus ergibt, dass 
blos ein Theil der Parenchymzellen die gallige Tingirung zeigt; 

1) Auf eine Compression feinerer Gallenwcge durch ausgedehnte Blutgefässe 
acheint auch der Icterus neonatorum in denjenigen Fällen zurückgeführt werden 
zu müssen, wo derselbe bei partieller Atelektase oder entzündlichen Affoctioncn 
der Lungen auftritt. Vgl. F. Weber, Beitr. z. pathol. Anat. der Neugeborenen. 
Heft 3. S. 55 und E. Neumann, Arch. d. Heilk. Bd. !). S. 15 f. 



64 TiiiEKFELDEß, Hyperämie der Leber. Symptomatologie. 

dementsprechend sind auch die icterischen Erscheinungen nur von 
geringer Intensität: die gelbe Färbung ist meistens aut die Con- 
tunetiva und die Haut der oberen Körperhälfte beschränkt, an der 
unteren fehlt sie in der Regel, wahrscheinlich weil diese in den be- 
treffenden Fällen fast ausnahmslos ödematös ist; die Fäces bieten 
nicht die für Gallenmangel charakteristische Beschaffenheit; die 
Menge des im Harn nachweisbaren Gallenpigments ist gering. • 
Bei den übrigen Arten der Leberhyperämie kommt, abgesehen vom 
biliösen Typhoid, Icterus nur selten vor und ist gewöhnlich noch 
geringfügiger. Bei der idiopathischen Form (dem ersten Stadium 
der Hepatitis) der heissen Klimate findet er sich nach der Zusammen- 
stellung von Rouis*) nur in etwa 4 pCt. der Fälle. Mit -im ha- 
bituellen Blutüberfüllung der Leber, die bei Vielessern und Potato n 
und mitunter bei Frauen in den klimakterischen Jahren besteht, 
verbindet sich zwar oft ein gelblicher Anflug ^f^^X^l 
selbe ist aber nicht immer icterischer Natur sondern beruht häufig 
auf einer leichten Hyperämie des lockeren subconjunctivalen Binde- 
gewebes zwischen den Augenwinkeln und dem Hornhautrand sowie 
auf dem Vorhandensein zahlreicher Fettzellen m diesem Gewebe 

Nach der Auffassung Senator'* von dem ™ek«n 
einer von ihm >) in vier Fällen beobachteten „.menstruellen Gelbsucht 
kal anstatt der Menstrualblutung oder bei f^B^^ 
derselben eine Leberhyperämie sich entwickeln, ^durch^ 
gezeichnet ist, dass sie constant oder wenigstens a "^^ e 
7,ir Folge hat Wenn es sich hier wirklich um eine Lebeihjpeiamie 
Ä -'entsteht dieselbe aller n^ch 
verstärkten Zufluss von der Leberarterie her und JUe 
Häufiokeit des Icterus liesse sich daraus erklären dass die Sohle im 
Ä Gallengänge und das interstitielle , 
Linie die secernirende Substanz dagegen erst secundai >on ae 
Blutübe Mlung betroffen würde und somit eine Verengerimg de, 
Kanäle durch Katarrh und Compression sehr leicht zu 

von Gelbsucht bei Leberhyperämie beruht 

entwehr auf Z^^ ^^^ der Pars intens des 
^r^Tles suppurations endem. du foie. Paris 1860. p. HS- 
2) Berl. klin. Wochenschr. lbl2 \? l -JJ, „ • sichern gastrische Be- 
3 Der dritte der von Senator ^^^^^ ünHarn Gallen- 

8cll Jden vorhanden, die Stuhlgänge thonarUg^au ])uodenal . 

säuren deutlich nachweisbar waren, spricht mehr fut 

katarrh veranlassten Icterus. 



Icterus; gastrische Störungen; Gcinüths Verstimmung; Ascites. 



65 



D. choledochus oder auf Obstruction des letzteren oder des D. cysticus 
durch Concremente. 

Gastrische Symptome finden sich in sehr vielen Fällen; 
die ihnen zu Grunde liegende Affection des Magens und Darmes ist 
aber nicht eine Folge der Leberhyperämie, sondern entsteht aus 
derselben Ursache wie diese. So führt bei den oben genannten Krank- 
heiten der Athmungs- und Kreislaufsorgane das Fortschreiten der 
Stauung von den Lebervenen auf die Pfortader und deren Wurzeln 
zu venöser Hyperämie der "Wandungen des Digestionstractus , die 
sich durch Erscheinungen der gestörten Verdauung und verlangsamten 
Peristaltik, mitunter auch durch Anschwellung der Häniorrh oidal- 
venen kundgibt. Die nämlichen Symptome gesellen sich häufig zu 
denjenigen der Leberhyperämie bei Gourmands und Trinkern, weil 
es durch die sich täglich wiederholende Reizung der ersten Wege 
in deren Schleimhaut (und Muscularis?) früher oder später zu Nutri- 
tionsstörungen kommt. Auch bei den verschiedenen, in der Aetio- 
logie angeführten Infectionskrankheiten besteht neben der Leber- 
hyperäinie meistens eine Affection der Verdauungsorgane ; sie hängt 
aber mit jener nur insofern zusammen, als beide Coeffecte der Ein- 
wirkung des Infectionsstoffes sind. 

Eine gedrückte oder hypochondrische G e m ü t h s v e r s t i m m u n g 
kommt bei Kranken mit chronischer Leberhyperämie nicht selten 
vor, doch ist es der psychiatrischen Erfahrung zufolge wohl wahr- 
scheinlicher, dass sie durch den gleichzeitigen Gastrointestinalkatarrh, 
als dass sie durch die Leberaffection erzeugt wird. 

Ascites begleitet zwar die höheren Grade der Stauungshyper- 
ämie sehr häufig, doch ist er meistens eine Theilerscheinung des 
allgemeinen Hydrops, welcher im späteren Stadium der die Stauung 
verursachenden Herz- und Lungenkrankheiten regelmässig einzutreten 
pflegt. Nur wo die Stauung zur Atrophie und Induration der Leber 
geführt hat, nimmt diese in activer Weise Theil an der Erzeugung 
des Ascites: das schrumpfende Bindegewebe übt auf zahlreiche 
Verzweigungen der V. portae einen Druck aus, durch den die von 
(Ii i- allgemeinen Kreislaufsstörung abhängige Hemmung des Blut- 
stromes in den Wurzeln dieses Gefässes noch gesteigert wird. Es 
bestellt also ausser der im Herzen oder in der Lunge vorhandenen 
noch eine in der Leber selbst gelegene Ursache für die seröse Trnns- 
sudation in die Bauchhöhle, Da der Bindegewebswucherung in der 
Leber immer schon eine erhebliche Stauung im gesammten Körper- 
venensystem vorausgeht, so stellt sich der Ascites in solchen Fällen 
stets eist nach dem Ocdcm der unteren Extremitäten ein und ist 

Handbuch d. spoc. Pathologie u. Therapio. Bd. VIII. I. 5 



613 Thieefeldeb, Hyperämie der Leber. Pathologie. 

häufig mit allgemeiner Wassersucht verhuudeu, aber er entwickelt I 
S früher als es der Fall sein würde, weuu er Mos von der allge- 
meinen Stauung abhinge, und erlaugt eine beträchtlichere Hohe, als 
T Tom Stande der hydropischen Ergnsse in den anderen Organen 
pLm-ioht Vorgänge, durch welche diese letzteren erheblich vei- 
ntd t ode. Yorttbergebend beseitigt werden (wie Digitaliswirkung, 
ZlhL d r B onohiis u. s. w.) äussern auf ihn gar keinen oder 
doch ehren weit geringeren Eiufluss. Dieses TJeberwiegen des Ascites 

tveSniss zu den übrigen 

, v Unmlierni für die Muskatnussleber überhaupt, noch be 
Smte. aber von Liebermeister für die eyanotische Induration 
1™ D Üse als charakteristisch hervorgehoben nnd seitdem von 
um urusc ' us Oantani u. A. bestätigt worden. Fredich 

«tt ' nfcht i« jod ^ Falle mit genügender Deutlichkeit 

h "or w ber its ein sehr bedeutender allgemeiner Hychops to, 
iXwird es mitunter nicht mehr möglich sein, zu entscheiden ob 
^landen T Ascites ausser seiner Abhängigkeit von der allgc^ 
ZZl Stamm" noch eine besondere Bcgrilndnng innerhalb des 
Ärms habe ^~tt%fiZ££. 

ffÄ-M=S - ^ n = bei Ä 
Wer Regel nicht nachzuweisen. Liebeimeistei, ^ 

? tfhlW Thatsache zuerst aufmerksam gemacht hat, sucht 

diese auffällige lhatsacne auci» Eiufluss 

(li lbe durch dh H A™ahme zu in der «er 

Verlauf, Dauer, Ausgang, Prognose 
Ob die Leberhyperämie in acuter oder, was der 
i*. fn chronischer Weise ^ÄlSÄtÄ 
Ursache, ebenso wird ihre Dan«- ledig! i « U «^ion n des Organe* 
der caiisalen Momente bestimmt ^^^JLl 
treten die Erscheinungen gewöhnlich so ort ^ ^geü 
sehr bald, mitunter aber auch m£»A J «cto nme 
Bei Herz- und Lungenleiden entwickeln MB* ^fg^tagen 

„isses im Herzen «der im kleinen fei taf theiis vo ,,„ s 
,„„l Innervationsverhältnissen des Heize™ ftrfJJ» ^ 
Gesammtblntes im Korper abhangt. Ein .tlmncue 



Verlauf, Dauer, Ausgang, Prognose. 



67 



obachtet man bei der durch übermässige Ernährung* und reizende 
Ingesta entstandenen Lebercongestion, deren Symptome nicht selten 
jedesmal nach der Mahlzeit oder nach dem Genüsse von Spirituosen 
exacerbiren und andererseits sich vermindern, wenn durch vermehrte 
Darmentleeruugen oder durch Blutung aus den Mastdarmgefässen 
die übermässige Spannung im Pfortadersystem einen Nachlass erfährt. 
Wo eine Störung der Menstruation zu Grunde liegt, kehren die Zu- 
fälle bisweilen mehrere Monate nacheinander in regelmässigem Rhyth- 
mus wieder. 

Der Ausgang kann strenggenommen nur ein zweifacher sein: 
entweder wird die abnorme Blutfülle mit dem Wegfall ihrer Ursache 
rückgängig oder sie hält, wo diese bleibend ist, bis zum Tode an. 
Von einem Uebergang in eine andere Krankheitsform lässt sich 
höchstens bei der Stauungshyperämie reden. Zwar kann auch diese 
wieder verschwinden ohne erkennbare Veränderungen in dem Organ 
zurückzulassen, wie beispielsweise die rasche Rückkehr desselben 
zur Norm nach der künstlichen Entleerung pleuritischer Exsudate 
beweist. Wenn aber die Ursache der Stauung erst aufhört, nachdem 
durch die excessive Ausdehnung der Lebervenenwurzeln bereits eine 
grosse Anzahl von Leberzellen zu Grunde gegangen ist, so kann die 
Drüse selbst unter das normale Volumen zusammenschrumpfen. Ist 
es in Folge lang-dauernder Stauung zur Wucherung des interstitiellen 
Bindegewebes gekommen, so erlangt die atrophische Muskatnussleber 
bisweilen eine gewisse Selbständigkeit, insofern der von ihr ab- 
hängige Ascites fortbesteht, während die anderweitigen Erscheinungen 
des Hydrops verschwinden. — Von den übrigen Arten der Leber- 
hyperämie ist es nicht bekannt, dass sie Nntritionsstörungen des 
Organes herbeiführen können. Wo dies der Fall zu sein scheint, 
entspringen solche Störungen aus derselben Ursache wie die Hyper- 
ämie und letztere ist entweder der früheste Effect eines Einflusses, 
der bei längerer Dauer und häufigerer Wiederkehr an dem Zwischen- 
gewebe oder an den Drüsenzellen seine Wirkung äussert (Alkohol- 
missbrauch , übermässige Ernährung) oder sie ist ein Glied in der 
Kette derjenigen Veränderungen, welche die Leber bei entzündlichen 
oder neoplastischen Processen erleidet (Hepatitis suppurat. , Car- 
cinom u. s. w.). 

Die Prognose richtet sich lediglich nach den ursächlichen 
Verhältnissen. Die Leberkyperäime an und für sich bringt, das 
Leben nicht in Gefahr. Wenn sie aber lange anhält oder öfter 
wiederkehrt, legt man ihr mit Recht eine ungünstige Bedeutung 
bei, weil sie dann die Vorläuferim oder Begleiterin anderer unheil- 

5* 



ßg Thierfelder. Hyperämie der Leber. Pathologie. 

barer Krankheiten des Organs, wie der Cirrhose, des Carcinoms 
u b w. zu sein pflegt. Die durch Stauung herbeigeführte Atrophie 
der Leber kann übrigens auch durch ihre Folgen zur Beschleunigung 
des tödtlichen Ausganges chronischer Herz- und Lungenkrankheiten 
beitragen. 

Diagnose. 

Da die im Vorstehenden besprochenen Symptome auch bei 
anderen Affectionen der Leber und selbst bei Krankheiten an denen 
diese gar nicht Theil nimmt, zur Beobachtung kommen, so berechtigen 
sie 'zur Annahme einer Leberhyperamie nur da, -wo sich gleichzeitig 
das Vorhandensein eines der oben angeführten ursächlichen Momente 
nachweisen lässt. Bei der Stauungshyperämie ist dies m der Kegel 
leicht weil den Krankheiten, welche die ihr zu Grunde liegende 
Circul'ationshemmung verursachen, fast stets directe physikalische 
Zeichen liefern und gleichzeitig in den übrigen Abschnitten des 
Körpervenensystems zu Stauungs er scheinungen Veranlassung geben. 
Die cyanotische Induration der Leber kann, auch wo sich die Ab- 
nahme des Volumens nicht verfolgen oder des Ascites wegen nicht 
sicher constatiren lässt, noch durch das Missverhältmss zwischen 
Ascites und Anasarca diagnosticirbar sein. Die Unterscheidung von 
der eigentlichen Lebercirrhose, welche übrigens als Complicata dei 
zur Stauung führenden Herz- und Lungenaffectionen nur äusserst 
selten vorzukommen scheint (Liebermeister), ergibt sich aus dei 
Reihenfolge, in der die hydropischen Erscheinungen auftreten - 
bei der Cirrhose zuerst Ascites, bei der atrophischen Muskatauss- 
leber zuerst Oedem der unteren Extremitäten ■ - und aus dem Ver- 
halten der Milz, indem diese bei der Muskatnussleber m der Regel 
einen normalen dagegen bei der Cirrhose meist einen vergrosserten 
Umfang zeigt. - Bei den übrigen Arten der Leberhyperamie ist die 
Sagnose oftmals schwieriger und unsicherer: nicht nur dass c^e 
Symptome mitunter sehr wenig ausgeprägt sind, auch wo sie deut 
Uch hervortreten, bleibt es nicht selten zweifelhaft ob sie von ein 
Mosen Blutüberfüllung des Organs oder nicht -elmehr von tiefer- 
a-ehenden Veränderungen desselben, die durch dieselben Veran- 
£ moen wie jene erstehen und mit den gleichen Erscheinungen 
e lrlln können, als Hämorrhagie, Fettablagerung mtersüüeUe 
und suppurativa Entzündung u. s. w abzuleiten sind. H ei ei ^ 
scheidet hauptsächlich der Verlauf, indem die Symptome , » e 
L Hyperämie angehören, entweder vollkommen wieder verschwin- 
oder doch iene schon erwähnten Schwankungen ze.gen, die 



Diagnose. Berücksichtigung der Ursachen. Therapie. 



69 



durch die wechselnde Intensität des ätiologischen Momentes und 
durch sonstige auf die Füllung der Lebergefässe einwirkende Vor- 
gänge bedingt sind. 

Therapie. 

Die Behandlung muss womöglich in erster Linie gegen die 
ursächlichen Momente gerichtet sein. Diese Indication tritt nament- 
lich da in den Vordergrund, wo die Leberhyperämie sich allmählich 
entwickelt oder in wiederholten Anfällen auftritt.. Bei der durch 
übermässige Zufuhr von Nahrungs- und Genussmitteln unter Mit- 
wirkung ungenügender Muskelthätigkeit entstandenen Congestion ist 
eine zweckmässige Umänderung der' Diät und Lebensweise das 
wichtigste Erforderniss. In frischeren Fällen genügt sie meistens, 
die Krankheit rückgängig zu machen, und in solchen, wo dies erst 
durch den Gebrauch der nachher zu erwähnenden direct gegen die 
Hyperämie gerichteten Mittel gelingt, ist das Aufgeben der schäd- 
lichen diätetischen Gewohnheiten das einzige Prophylkaticum gegen 
die Wiederkehr der Krankheit. Man setze die Nahrungsmenge auf 
das für den individuellen Fall zulässige Maass herab und lasse fette, 
starkgewürzte, schwerverdauliche und blähende Speisen, sowie alko- 
holische Getränke und starken Kaffee vermeiden; in der Kegel wird 
eine aus magerem Fleisch, Eiern, Weissbrod, zartem Gemüse und 
säuerlichen Früchten bestehende Kost die geeignetste sein, während 
die von Manchen empfohlenen Milch- und Mehlspeisen wenigstens 
für alle diejenigen Fälle nicht passen, in denen eine grössere Nei- 
gung zur Fettbildung besteht. Ferner verordne man zur Beförderung 
der Lebercirculation und zur Anregung des Stoffumsatzes im Körper 
Abwechslung zwischen Stehen und Sitzen bei der Arbeit, öfteres 
willkürliches Tiefathmen, Bewegung im Freien durch Gehen, Reiten 
u. s. w., Gymnastik, sowie reichliches Trinken von Wasser oder ein- 
fachen Säuerlingen. Wo es sich nach Beseitigung der Leberhyperämie 
um Verhütung derselben handelt, ist höchstens ein sehr mässiger 
Genuss der leichteren Spirituosa zu gestatten. 

Hängt die Leberhyperämie mit Unterdrückung der Menstruation 
zusammen, so kann man versuchen, die Blutung aus den Genitalien 
durch warme Fuss-, Sitz- oder Vollbäder, Uterusdouche , Blutegel 
an die Vaginalportion u. dgl. hervorzurufen, resp. zu ersetzen: die 
Bäder passen besonders dann, wenn es der Wiederholung der men- 
strualen Fluxion zur Leber vorzubeugen gilt, die Blutentziehung 
eignet sich mehr, die bestehende Fluxion zu vermindern. 

Die auf Stauung beruhende Leberhyperämie wird durch eine 



7q Thiebfelder, Hyperämie der Leber. Therapie. 

zweckmässige Behandlung der zu Grunde liegenden Krankheit manch- 
mal dauernd gehoben, z. B. hei Capillarbronchitis , pleuritischem 
Exsudat, weit öfter aber nur für einige Zeit beseitigt oder ermässigt, 
wie bei Herzfehlern, Emphysem; in Fällen der letzteren Art erfolgt 
die Besserung am häufigsten auf den rechtzeitigen Gebrauch der 

Digitalis. ■ . 

Erweist sich die Erfüllung der causalen Indication als unthuii- 
lich oder unzureichend, so entsteht die weitere Aufgabe, in mehr 
oder weniger directer Weise auf die Blutmenge der Leber vermin- 
dernd zu wirken. Diesem Zwecke entspricht in zahlreichen Fällen 
am besten die Anwendung der Abführmittel. Indem diese durch 
Beschleunigung der Peristaltik die Resorption aus dem Darm ins 
Blut beschränken und zum Theil wohl auch Wasser aus dem Blut 
an sich ziehen, nimmt die Ueberfüllung einer grossen Anzahl von 
Pfortaderwurzeln ab, was nothwendig ein Sinken des Seitendrucks 
im gesammten Pfortadersystem zur Folge hat. Diese Medication ist 
selbstverständlich vor Allem da am Platze, wo ein abnorm gesteigerter 
Blutzufluss vom Darm aus an der Erzeugung des Leberleidens einen 
wesentlichen Antheil hat. Deshalb sind bei der durch zu reichliche 
und reizende Ingesta entstandenen habituellen Leberhyperämie neben 
einem geeigneten diätetischen Verhalten das wichtigste Heilmittel 
Curen mit den Quellen von Karlsbad, Marienbad, Tarasp, Franzens- 
bad Elster, Kissingen, Homburg u. ähnl. Die Auswahl unter diesen 
Mineralwässern richtet sich hauptsächlich nach der Constitution des 
Kranken- die an Glaubersalz und kohlensaurem Natron reicheren 
passen für fettleibige, robuste Individuen. Bei solchen sind auch 
clie eigentlichen Bitterwässer (Friedrich shaller, Saidschützer, Ofener) 
für kürzere Zeit anwendbar. Denselben Nutzen wie diese Brunnen- 
curen haben mitunter auch die Kräuter,, Trauben- und Molkencuren ; 
iedoch stehen sie jenen nicht nur an Sicherheit der Wirkung son- 
dern namentlich auch deshalb nach, weil sie leichter die Verdauung 
stören Wo man der Jahreszeit oder anderer Umstände halber von 
der Anwendung der genannten Mittel absehen muss, oder der Erfolg 
derselben nicht genügend ist, bedient man sich der Präparate von 
Rheum, Frangula, Aloe u. ähnl., mit denen man die sog. Exteacta 
resolventia und von Zeit zu Zeit weinsteinsaure und schwefelsaure 
Alkalien verbinden kann. Die Abführmittel können aber auch bei 
allen übrigen Arten der Leberhyperämie, welche nicht auf vermehr- 
tem Zufluß von der Pfortader her beruhen, insofern ™» sem 
als sie auf die angedeutete Weise den Blutdruck m den V erzwe gungen 
dieses Gefässes und somit in der gesammten Capillaritat du Lebei 



Calomel; Podophyllin; Wasser; Schwefelquellen. 



71 



herabsetzen. Bei den acuten Congestionen eignen sich ihrer prompten 
Wirkung wegen am meisten die Mittelsalze in grösseren Dosen. B.ei 
der Stauimgshyperämie verdienen in der Regel die milderen vege- 
tabilischen Purgantien den Vorzug, weil sie einen anhaltenderen 
Gebrauch gestatten; doch sind auch vorsichtige Curen mit den glauber- 
salzhaltigen Natron- und den Kochsalzwässern keineswegs ausge- 
schlossen, vielmehr bringen diese, nicht selten entschiedene Erleich- 
terung, wenn bei chronischen Herzleiden vor dem Eintritt des 
hydropischen Stadiums die Symptome von Seiten der Leber stärker 
ausgeprägt sind. Ebenso erweisen sich die genannten Brunnen gegen 
die nach Wechselfieber zurückgebliebenen Tumoren wirksam. 

In der Absicht, durchweinen vermehrten Uebergang von Blut- 
bestandtheilen in die Drlisenzellen der Leber die Blutüberfüllung des 
Organs zu verringern, hat man ferner solche Mittel angewandt, de- 
nen man eine die Gallensecretion antreibende Wirkung zuschrieb. 
Das Calomel, welches bis in die neueste Zeit eine hervorragende 
Stelle unter diesen Mitteln einnahm, dürfte jetzt, nachdem die chola- 
goge Wirkung desselben mehr als unwahrscheinlich geworden ist, 
bei der Behandlung von Leberhyperämien nur da noch zulässig sein, 
wo man ihm wegen sonstiger Verhältnisse des einzelnen Falles vor 
anderen Abführmitteln den Vorzug gibt. Ob das Podophyllin die 
von amerikanischen, englischen und belgischen Aerzten angenommene 
galletreibende Eigenschaft, um derentwillen es Manchem als ein bei 
„Leberanschoppungen" besonders geeignetes Katharticum gilt, wirk- 
lich besitze, ist bis jetzt nicht festgestellt. Mit Sicherheit wissen 
wir aber, dass durch vermehrte Aufnahme von Wasser ins Pfort- 
aderblut die Gallenabsonderung gesteigert wird: der Nutzen des 
Wasserti-inkens und der Brunnencuren mag also zu einem Theile 
hierauf zurückzuführen sein. Zu den gegen chronische Leberhyper- 
ämien empfohlenen Mineralwässern gehören auch die Schwefelquellen": 
. ine abführende Wirkung, aus welcher sich ihr günstiger Einfluss 
erklären Hesse, haben sie in der Regel nicht *) ; nach der Hypothese 
von Roth 2 ) befördert der ins Pfortaderblut diffundirte Schwefel- 
wasserstoff die Rückbildung der alten Blutkörperchen, indem er sich 
mit dem Eisen derselben verbindet, wodurch ein vermehrtes Mate- 
rial zur Gallenbildung geliefert wird. Vornehmlich die aus Blut- 
liberfüllung der Pfortader hervorgegangenen Leberhyperämien sollen 
sieh für die Cur mit Schwrfelwässern eignen; indessen werden auch 



1) J. Braun, Lchrü. der Balneotherapie. 3. Aufl. Berlin 1373. S. 483. 

2) Bad Weilbacli und sein kaltes Schwefelwasser. Wiesbaden 1855. S. 15. 



72 



Thierfeldeb, Hyperämie der Leber. Therapie.' 



Heilungen durch dieselben von solchen Fällen berichtet, wo die 
Krankheit Folge von Wechselfiebern und von Menstruationsanoma- 
lien war. 1 ) 

Oertliche Blutentziehungen sind in heftigen acuten Fällen und 
bei Exacerbationen chronischer Hyperämieen indicirt. In der Regel 
ist die Application von Blutegeln in die nächste Umgebung des Af- 
ters das geeignetste Verfahren, weil es vermittelst der Anastomosen 
der Hämorrhoidalvenen mit den Hautvenen der genannten Gegend 
einerseits und dem Ramus haemorrhoidalis der unteren Gekrösvene 
andererseits auf dem kürzesten Wege die Blutmenge in der Pfort- 
ader vermindert. Zwar wirken auch Blutegel und blutige Schröpf- 
köpfe, die man in die Lebergegend se,tzt, auf den Blutgehalt der 
Drüse nicht blos dadurch, dass sie die Gesammtmenge des Blutes 
im Körper verringern; denn die Venen der Bauchhaut stehen mit 
denen des visceralen Peritoneums, diese wieder mit denen der Leber- 
sefosa und letztere mit den Gefässen des Leberparenehyms in di- 
recter Communication ; aber offenbar ist der Weg hier ein viel wei- 
terer und die fragliche Applicationsstelle empfiehlt sich nur dann, 
wenn die Blutentziehung gleichzeitig durch eine Hyperämie der pe- 
ritonealen Hülle indicirt ist, wie mitunter in traumatischen Fällen. 
Besteht in solchen Fällen neben grösserer Schmerzhaftigkeit auch 
beträchtliche Anschwellung der Leber, so kann bei robusten Indivi- 
duen selbst der Aderlass gerechtfertigt sein, da derselbe eine rasche 
Wiederabnahme des Volumens herbeizuführen vermag. 

Mässig gefüllte Eisbeutel oder, wenn diese ihrer Schwere wegen 
nicht vertragen werden, häufig gewechselte kalte Compressen auf 
die Lebergegend passen ebenfalls bei frischer traumatischer Hyper- 
ämie, da es sich bei dieser höchst wahrscheinlich um eine Erschlaf- 
fung derGefässe handelt und nach den Versuchen von Schnitze 2 ) 
es nicht zweifelhaft sein kann, dass mit den genannten Mitteln, wenn 
sie nur in gehöriger Ausdehnung — vorn und hinten zugleich 
applicirt werden, auch im Innern der Drüse eine zur Einwirkung 
auf die Gefässwand hinreichende Temperaturerniedrigung sich er- 
zielen lässt. 

Bei anderen Formen der Leberhyperämie dienen öfter warme 
Kataplasmen (Priessnitz'sche oder Breiumschläge) auf die Leber- 
gegend zur Minderung der subjectiven Beschwerden; ob sie auch 
auf die Hyperämie selbst - etwa vermittelst einer revulsorisch wir- 



1) Lersch, Einleitung in die Mineralquellen. Bd.l. Erlangen 1855. S. 884. 

2) Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 8. S. 504 ff. 



Blutentziehungen; Eis; warme Kataplasnien; kalte Douche; Diät. IS 

kenden Reizung der Haut — einen mindernden Einfluss haben, ist 
durch die Beobachtung nicht erwiesen. Von der Anwendung stär- 
kerer Hautreize in der Lebergegend rühmen Einzelne entschiedenen 
Erfolg in chronischen Fällen, so von wiederholten Vesicatoren bei 
der idiopathischen Form der heissen Klimata (s. die Therapie der 
Hepatitis snppurat.), von starken kalten Douchen bei der durch diä- 
tetische Schädlichkeiten verursachten habituellen Hyperämie sowie 
bei der von Malariafiebern herrührenden Schwellung-). 

Das Kegime des Kranken ist im einzelnen Falle mit Rücksicht 
auf die ätiologischen Verhältnisse, den allgemeinen Ernährungszu- 
stand und die Beschaffenheit der Digestionsorgane nach bekannten 
Grundsätzen zu ordnen. Eine rasche Entwicklung oder Steigerung 
der abnormen Blutfülle indicirt ruhiges Liegen und eine knappe 
milde, vorwiegend vegetabilische Diät, wogegen nach längerer 
Dauer der Krankheit häufiger ein roborirendes Verfahren erforder- 
lich ist. 

Gegen den von der cyanotischen Atrophie und Induration der 
Leber abhängigen Ascites, welcher so beträchtlich werden kann, 
dass er im Verein mit den von der Grundkrankheit bedingten Re- 
spirationsstörungen lebensgefährliche Dyspnoe hervorruft, erweisen 
sich Diuretica (wie Digitalis mit Kali acet.) fast stets ungenügend 
oder völlig erfolglos und Drastica sind meist in Rücksicht auf die 
Kräfte des Kranken nicht zulässig. Hier lässt sich der Indicatio 
Vitalis nur durch die Paracentese entsprechen. Die durch sie be- 
wirkte Fristung des Lebens ist freilich meistens nur kurz ; in einem 
aus Oppolzer's Klinik mitgetheilten Falle ;i ) jedoch, wo bei Insuf- 
ficienz der Mitral- und Tricuspidalklappe mit geschrumpfter Muskat- 
nnssleber die Operation des Ascites siebenmal gemacht wurde, trat 
der Tod erst ein halbes Jahr nach der ersten Punktion ein. 



Hämorrliagio der Leber. 

Fauconneau-Dufresne, L'Union medic. 1847. Nr. 88— 90. —F. Web er 
Beitr. z. pathol. Anatomie der Neugebor. 3. Lief. Kiel 1854. S. 56. — Fre- 
nchs, Klinik der Leberkrankh. Bd. 1. S. 395 ff. — Bamberger, Krankh. d. 
chylopoet. Syst. 2. Aufl. Erl. 1864. S. 549. — E. Rolle tt, Wien. med. Wochen- 
M'.ntt. Jahrg. 15. 1865. Nr. 14. 15. - A. Steffen, Jahrb. für Kinderheilk. 
N F. 4. Jahrg. 1871. S. 333. — L. Mayer, Die Wunden der Leber und der 
Gallenblase. München 1872. S. 63. 



1) Fleury, Hydrotherapie. 3. eU Paris 1866. p. 883. 

2) Hertz, Dieses Handb. Bd. II. Abth. 2. S. 637. 

3) Allgem. Wien. med. Zeitung. Jahrg. 6 (1861). Nr. 19. 



74 Tmmm Haraorrliagie der Leber. Symptome. Diagnose. 1 

Leberblutungen kommen trotz des grossen Gefassreicbthurns der 
Drüse im Ganzen selten vor. Sie kennen die Folge von Contmmtat - 
taennungen sein, weleke durch Verwundung, Quetschung oder Er- 
schütterang des Organs entstellen. Bei Neugeborenen gehen sie 
S* *» aenten Stauungshyperamie hervor, die sieh wahrend 
2er s hweven Geburt oder bei ausgebreiteter Lungeua elektase ent- 
wfokelt Ferner finden sie sich bisweilen neben intensiver Con- 
r e süon der Leber in den pernieiösen Wechselfiebern, namentlich 
feinigen der Tropen, sowie im Scorbut. Dass auch aus anderen 
UrSn entstandene Lebei-hyperämien zu einer nemienswer heu 
mmorrhagic fuhren können, wird zwar von manchen Autoren (z. B. 
Hamonna 0 ie angenommen, ist aber nicht sicher ei- 

wiesen " Ausnahmsweräe erfolgen sehr beachtliche Blutergüsse ^ 

SÄtS ÄTÄ « der Gefüsshüute 

sionssohall sehr rasch, so zu sagen unte den Auger MXes 
entsteht und in dem Maasse als diese w i hst ^ ^ w f te . 
.„nehmender Anämie einstellen, » «ta »- die 
scheinlichkeit zu diagnosticiren sein. Dmfctagi * " To4 untel . 
Serosa und ergiesst sich m die Bauchkohte £Ü*d _ ^ 

to^.^JfÄlSlSSS der Eilte und in der 

*- — iscte Mittel bestell6n ' 

_ Andral, Clinique medac. 4. par&ß. 1 

bei Copland, Lond. med. Gaz. £, Lcbcr (A . he pat., Ast oder 

2) Die Blutung aus einem grö sseren < &^ d J ^ Q scllWÜr des Duode- 
Stamm der V. portao), welches durch em^e^^ d a sie in das an- 
nums, Magens oder Colons arrodirt ^gehört 
gelöthete Organ, nicht in die Lober erfolgt. 



Perihepatitis der Leber. Vorkommen. Anatomische Veränderungen. 75 



Perihepatitis. 

Mau begreift unter diesem Nauieu sowohl die Entzündung des 
Bauchfellüberzugs der Leber: Hepatoperitonitis, Peritonitis hepatica 
s. velamentosa , als auch diejenige des Bindegewebes am Hilus des 
Organs. Letztere hat hauptsächlich dadurch klinisches Interesse, 
i dass sie bisweilen wichtige Veränderungen der V. portae oder des 
! D. choledochus nach sich zieht : sie wird deshalb zweckmässiger bei 
ider Aetiologie der Krankheiten der Pfortader und der Gallenwege 
zu besprechen sein. 

Die Peritonitis der Leber ist in der Begel eine secundäre 
Affection. Abgesehen von ihrem Vorkommen als Theilerscheinung 
i einer allgemeinen Peritonitis, wird sie am häufigsten hervorgerufen 
i durch Krankheiten der Lebersubstanz. Sie begleitet constant die 
(diffuse interstitielle Hepatitis und erstreckt sich hier meist über die 
: ganze Oberfläche des Organs. Sie entwickelt sich in beschränkter 
.Ausdehnung da, wo Abscesse, syphilitische Entzündungsherde oder 
i Guinmata die Serosa berühren ; weniger constant findet sie sich über 
] peripherisch gelegenem Carcinom und Echinococcus. Kleinere Con- 
ttinuitätstrennungen der Serosa durch traumatische Einflüsse geben 
•selten Veranlassung zur Perihepatitis; nach Quetschungen und Er- 
schütterungen der Leber entsteht sie wohl meistens nicht direct, son- 
< dern erst in Folge der Läsionen, welche das Parenchyrn durch diese 
I Einwirkungen erfährt. Dagegen bilden sich an Stellen, wo ein täg- 
1 lieh wiederkehrender oder anhaltender Druck auf die Leber statt- 
i findet, regelmässig entzündliche Veränderungen der Serosa, so an 
der vorderen Fläche beim Schnüren, am stumpfen Eand des linken 
I Lappens bei beträchtlicher Herzvergrösserung u. s. w. Manchmal 
i greift die Entzündung von der rechten Pleura und dem Zwerchfell, 
vom Pylorustheile des Magens oder von einer benachbarten Darm- 
ipartie auf die Leberhülle über. 

Wo die Leberserosa an einer allgemeinen Peritonitis Theil nimmt, 
zeigt sie dieselben anatomischen Veränderungen , wie das übrige 
IBauchfell. Entsteht die Entzündung derselben aus localen Ursachen, 
80 führt sie meistens, entweder nach vorausgegangener fibrinöser Ex- 
•sudation oder — noch häufiger — ohne solche, zu Neubildung von 
IBindegewebe, welches theils Verwachsungen der Leber mit Nachbar- 
« Organen: Zwerchfell, vorderer Bauch wand, Kolon, Magen u. s. w., 
theils partielle oder diffuse Verdickungen der Leberserosa selbst be- 
wirkt. Die Substanz der Leber erleidet durch die entzündlichen 



Thiebfeldeb, Perihepatitis. 

Vorgänge in ihm- Hülle gewöhnlich keine merkliche Veränderung. 
Höchstens werden die oberflächlichsten Schichten unter dem Druck 
massenhafter Exsudate anämisch. Der scharfe Rand kann durch die 
Eetraction des ihn überziehenden neuen Bindegewebes eine Abla- 
dung erfahren und so die Gestalt des ganzen Organs sich der Kugel- 
form nähern. In seltenen Fallen bildet die sehr verdickte Serosa 
eine derbe Kapsel, welche durch ihre concentrische Schrumpfung 
n n grosseren Antheil an der Compression der Blutgefässe des 
Parenchyms zu haben scheint, als das gewucherte interstitielle Ge- 

W6be je nach der Intensität der ursächlichen Momente tritt die Peri- 
hepatitis acut oder schleichend auf. Im ersteren Falle ist sie mit 
Schmerzen verbunden, welche - entsprechend der Ausdehnung des 
enteidlichen Processes manchmal die ganze Lebergegend ein- 
nehmt häufiger jedoch auf einen Theil derselben beschrankt sind. 
Ste werfen durch Druck von aussen, durch Liegen auf der rechten 
Seite durch Bewegungen des Rumpfes und meistens schon durch 
dte respiratorische Verschiebung des Organs hervorgerufen, resp. g - 
steigert Sie können auf diese Weise Dyspnoe erzeugen und die 
pk t auche Untersuchung der Leber f»^ 
den durch Krankheiten des Leberparenchyms bedingten Schmelzen 
uL" beblen sie sich dadurch, dass sie lebhaft und stechend, jene 
liegen drückend und überhaupt dumpfer zu sein pflegen Doch 
tmmen ebenso heftige Schmerzen und eine gleich grosse Empfind- 
pXkrä -»Ten Druck wie bei der acuten Perihepatitis auch bei man- 
Sn "tanklieiten vor, die mit einer sehr raschen °^ 
Ibnabme des Volumens der Druse verbunden sind (acute Hypei- 

^^rschmerzenslnd häufig das einzige Symptom, durch welches 
sich d acut Perihepatitis zu erkennen gibt. Doch findet sieb auch 
sich die acute rar ^ ausBahmsw eise 

" L^he^ Eenlegerä sl Letzteres ist dagegen bfter bei ohro- 
Ä pXÄrhaaden, namentlich wenn diese eine Leber- 
krank begleitet, durch welche das Organ an Umfang und Con- 

^AudrSen t chronisehen Hepateperitonitis gibt es nickt. 
Aber lt Folgelände bedingen zum Theil sehr erhebliche Sto- 
^TS^dTDie Krankheiten der Leber. Dentecb von Henooh. S. m. 

polzer, Abgoni. Wiener med. Ztg. 1866. Kr. 13. 
Joum. Aug. lSI'.T. !>■ 231. 



« 



Symptomatologie. Diagnose. Prognose. Therapie. 



77 



irungen. Wenn sie zu ausgedehnter fester Verwachsung zwischen der 
Leber und der vorderen Bauch wand geführt hat, fehlt das Herab- 
; rücken des unteren Leberrandes bei tiefer Inspiration. Wird das 
IParenchym durch die schrumpfende Kapsel hochgradig comprimirt, 
; so treten dieselben Symptome ein wie im zweiten Stadium der Cir- 
irhose und die Krankheit dürfte sich im Leben von letzterer kaum 
i unterscheiden lassen. Der gleiche Complex von Erscheinungen findet 
; sich, wenn, wie in einem vonFrerichs (1. c. Bd. 2. S. 409) beob- 
i achteten Falle, die chronische Entzündung auf die Wand der Leber- 
'venen übergegriffen hat. 

Die acute Peritonitis hepatica kann mit rechtseitiger Pleuritis 
'verwechselt werden, wenn die Schmerzen und das Keibegeräusch 
ibei letzterer vorn am unteren Ende des Pleurasackes ihren Sitz 
; haben; doch wird meistens die Zuhülfenahme anderer Momente die 
] Entscheidung ermöglichen, ob man es mit einer Affection der Ath- 
lmungsorgane oder der Leber zu thun hat. 

Abgesehen von den äusserst seltenen Fällen, wo die Perihepa- 
ititis jene eben erwähnten schweren Folgezustände nach sich zieht, 
i ist sie an sich eine ungefährliche Krankheit. Die durch sie entstan- 
* denen Adhäsionen zwischen der Leber und deren Nachbarorganen kom- 
men sogar unter Umständen vermittelst ihrer Blutgefässe für die Aus- 
gleichung von Circulationsstörungen in der Drüse förderlich sein. 

Bei der acuten Perihepatitis — die chronische kommt in thera- 
peutischer Hinsicht nicht in Betracht — bewirkt oft schon ruhiges 
ILiegen und die fortgesetzte Anwendung von Pries snitz' sehen oder 
1 Breiumschlägen einen Nachlass der Erscheinungen. In frischen trau- 
matischen Fällen wird man dem Eisbeutel, wenn derselbe dem Kran- 
kt .Ii nicht zu lästig ist, vor der feuchten Wärme den Vorzug geben. 
lHeftiger Schmerz indicirt bei noch kräftigen Individuen eine örtliche 
IBlutentziehung, bei Geschwächten die subcutane Anwendung von 
lMorphram. Bei länger dauernder Schmerzhaftigkeit sind wiederholte 
^esicatore oder Bepinselungen mit Jodtinctur bisweilen von Nutzen. 
Andere gegen Perihepatitis empfohlene Mittel, wie Calomel, Mittei- 
sn Lze u. s. w. können durch die zu Grunde liegende Leberkrankheit 
i indicirt sein. 



78 



Thierfeldee, Suppurative Hepatitis. 



Suppurative Leberentznndung. Lcberabscess. 

Hepatitis vera s. suppuratoria. 

Bontius. De mediana Indorum. L B. 1645. p 3 Cap. 7. - Fr. Hoff- 
mann, De inflanunat. hepatis ranssmia etc Halae ,mi. 
Observ. on hepaüüs m India. Lond Wilson. On hepa- 

it-n T)pntqrli von G. v. d. Busen Iböö. — ijenunu, UJiUUllv ' , 
£ ÄÄ" Pak 1826 Yd. 2 - Louis, 

pass. Lond. 1841. -Murray, Lond med • f^ 01 ^^ 6 ^. S &ie. T. 55. 
sais, Eecueil des memorresde Med Chu. ^^g™^. _ Catteloup, 
Paris LS43. -Derselbe , Journ. de Med. ^ ott J. &e ^ 5 \ 8 £ idt 2 . Sexie . T. 7. 

Bd. 13. S. 110. — Haspel, Maladies de lye. | _ vircll0W 

noeb, Klinik der UnterMbstoankb. Berb 1852 ^ Aufl .^ö^. ^ 
Arcb. f. patbol. Anat Bd. 4. - MuMig, Z,e iwcnr ßd _ 2 Aufl 

Bd. 8. Nr. 6-8. - Wunderlich HaÄci»n Würz _ 
Stuttg- 1856- - f. L. Heymann ,3^^^ of India. 

foie. Tbese. Strasbourg 1856. - ^^"^^Hüdk. 11. Deo. 1859. Ges. 
2. Serie. T. 19. Par. 1S57. — 1 1 au De j su ppurations endemi- 

Abbandl Bd. 2. .S 940. _ Eon Bg^^^p^^ t»6-l861. 

Mttbeu. v T Tmed.' ^ßt ScS 

Svtfems (im Handb. der spec. Patn. u. i Qei -> ■ rei "«? I]( g 9 _c.Morc- 

Lino Bamirez, Du tvaitement dar abeta tafi» to „ k 2 . ,,, Palis 



Literatur. Geschichte. Aetiologie. 



79 



Iiiaua-. -Diss. Jena 1868. — Kussmaul, Berl. klin. Wochenschr. 1868. Nr. 12. 

— St H. Ward, The Lancet 1868. II. p. 141, 305, 474. — G. Bückling, 
30 Fälle von Leberabscess. Diss. Berlin 1S6S. — Kl ebs, Handbuch der pa- 
thol Anat. S. 426 ff. — Traube. Berl. klin. Wochenschr. 1869. Nr. 1. Ges. 
Abhandl. Bd. 2. S. 867. — Th. Ackermann, Virch. Arch. Bd. 45. b. 3J. 

— S. V. de Castro, Des abces du foie des pays chauds et de leur traitement 
Chirurg. Paris 1S70. — Heinemann, Yirch. Arch. Bd. 58. S. ISO. — Gal- 
lard, L'Union medic. 1871. Nr. 94 sqq. — Gysb. Luchtmans, Mededeelingen 
over het samentreffen van leverettering en dysenterie. Akad. proofschrilt. Utrecnt 
ls?).-van Kiemsdyk, Leverettering in de tropische gewesten. Akad. proot- 
schrift. Utrecht 1873. — M. Heitier, Wien, medic. Presse 1873. Nr. 24—26. 

— Mc Connell, The Indian annals of med. Sc. July 1S73. Jahresber. von 
Yirchow und Hirsch f. 1873. n. S. 167. — A. Thierfelder, Atlas der patho- 
log. Histologie. 3. Lief. Taf. XV. Fig. 1—3. — Curschmann, Deutsche 
Klinik 1 ST4. Nr. 48, 50, 51. — Berenger-Feraud, Giorn. Veneto di Sc. med. 
1^75. Nr. 1. Allgem. medic. Centraizeit. 1875. St. 21. 



Geschichte. 

Die ältere Pathologie fasste den Begriff der Hepatitis sehr weit: 
sie rechnete zu derselben fast alle Krankheiten des Organs, zumal 
solche, welche mit Schmerzen verbunden sind; am Krankenbette 
wurde Leberentzündung auch noch deshalb viel zu häufig angenom- 
men, weil man Affectionen benachbarter Organe, der rechten Pleura, 
der rechten Niere, des Magens u. s. w. vielfach mit ihr verwechselte. 

Fälle von wahrer Hepatitis werden schon in den Schriften der 
alten griechischen Aerzte erzählt und besonders in semiotischer Hin- 
sicht verwerthet. Hippokrates (Aphor. VII, 44) erwähnt bereits die 
Eröffnung der Leberabscesse mittels des Kauters und bei Celsus 
findet sich die Angabe, dass Manche sie mit dem Messer öffnen. 
Eine genauere Kenntniss der Krankheit ward aber erst durch die 
pathologisch-anatomische Forschung im 16. und 17. Jahrhundert an- 
gebahnt. In der von Bonet (Sepulchretum lib. in, sect. 17) und 
Morgagni (Epist. 36) unter der Ueberschrift de hypochondriorum 
tumore et dolore gegebenen Casuistik sind die verschiedenen Eich- 
tungen, in denen der Aufbruch der Leberabscesse erfolgen kann, fast 
sämmtlich durch Beispiele vertreten. Die zahlreichsten Beobach- 
tungen über die suppurative Hepatitis verdanken wir den Aerzten, 
welche Gelegenheit hatten, in den heissen Gegenden, wo diese Krank- 
heit bei Weitem häufiger als in der gemässigten Zone vorkommt, 
Erfahrungen zu sammeln. 



Aetiologie. 



Wir lassen bei unserer Darstellung die suppurative Hepatitis 
der heissen Länder zunächst unberücksichtigt, um die Frage nach 



8 0 Thteefeldee, Suppurativa Hepatitis. Aetiologie. 

der Entstellung derselben später einer besonderen Erörterimg zu 
unterziehen. 

In der gemässigten Zone gehört die Krankheit zu den seltenen. 
Nach Bückling wurden im Berliner pathologischen Institut inner- 
halb 5 Jahren bei 36 von 2463 Sectionen, d. i. bei 1,5 , pCt Leber- 
abscesse gefunden. Als Ursachen derselben sind folgende Schädlich- 
keiten bekannt. . 

1) Mechanische Verletzung. Die traumatische Hepatitis 
entwickelt sich entweder aus penetrir enden und dann meist mit der 
Anwesenheit eines Fremdkörpers complicirten Wunden der Leber 
oder aus Rupturen, wie sie bei einer Quetschung des Organs durch 
Schlag, Stoss, Fall auf die Lebergegend und bei einer heftigen Er- 
schütterung durch Sturz aus grosser Höhe, ohne dass der Fallende 
mit der Lebergegend auftrifft, entstehen. Auch der starke Druck 
welchem die Leber bei gewissen Haltungen des Korpers ausgesetz 
ist, scheint, wenn er länger anhält, die Veranlassung zur Krankh it 
werden zu können. Borius>) sah eine acute Hepatitis (mit Aus- 
gang in Abscess) bei einer 38jährigen bis dahin ganz gesunden Fiau 
Ich entwickeln, unmittelbar nachdem dieselbe bei kaltem Regen- 
wli mTt eine; 3jährigen Kind auf der linken 
rechten Hand den aufgespannten Regenschirm einen Weg von emei 

Mpile zurückgelegt hatte. . 

Die mechanfschen Verletzungen ziehen aber dm Butt* >m 
Ganzen yerhaltnissmassig selten nach sieh: unter den 17 »nLo, 
" Anüral (11. ce.) beobachteten Füllen Hess smh um- be, eumm 
diese Ursache nachweisen. In der Literatur der letzten 30 Jalue, 
s " it ie uns zag-augig war, finden sich ausser "en g- 
ten vonBorius noch 11 mit traumatischem Ursprung.*) Selbst be 
WchtMche Läsionen der Leber haben oftmals kerne Entzündung zu, 
Foto Frerichs behandelte einen Eisenbabnbeamten, dessen rech- 
tes Hypcchoudrium zwischen den Puffern von E.senbahnwagen ^ ge- 
quetscht war und welcher in Folge dessen mtensch wurde, ohne 

1) Gaz. des höp. 1866. Nr. 49. .,, lg44 Nr . 14 . _ Renaua, 

2) Weitender, Oeste^cb ^^^% QTS . v. Biscboff. 
L'Union med. 1850 Nr. 3, (bei B ch* ^ ^ 
Wtirzb. 1854. S. 647). - M. B "»?*' ' ™ , A Gesammelte Abhandl. II. 
1S59. - Traube, Deutsche Khmk 1870. , Apr. u med . Journ. 
B . 963. - Wolfes, Deutsche lüimk 8b4_l. <*£ a ££ Wocliensclu , L864. 
Sept. 1864. - Löwer (aus Traube s W,B* » -Fiscber, 
Nr 48. - Huet, Nederl Tydscb, vooi • Geu «* L P ^ 
Zeitschr. f. Wundärzte u. Geburt*. L868. Her - 

Correspondenzbl. 1870. Nr. 4. - Curscbmauu 1. c. 



Ulceration und Entzündung intrahepatischer Gallengänge. 



81 



dass eine Hepatitis sich entwickelte. Bei einem Soldaten im hiesi- 
gen Reservelazareth (1870) mit einem quer durch beide Hypochon- 
drien gehenden Schusskanal floss aus der rechtseitigen Oeffnung 
längere Zeit Galle aus: es trat vollständige Heilung ein, ohne dass 
sich entzündliche Symptome seitens der Leber gezeigt hatten. 

2) Ausbreitung entzündlicher und ulcerativer Pro- 
cesse nach der Contiguität. Die von Broussais *) aufgestellte 
Ansicht, welche auch Andral (1. c. p. 263) theilte, dass eine Gastro- 
enteritis, die sich vom Duodenum auf die Gallenwege und von da 
weiter auf die Lebersubstanz ausbreite, zur Hepatitis führen könne, 
und sogar die gewöhnlichste Ursache derselben sei, ist jetzt allgemein 
verlassen. Dagegen hat man einige Male nach Abdominaltyphus 
Leberabscesse beobachtet, welche von ulcerösen Zuständen in den 
Wandungen der Zweige des D. hepaticus ausgegangen waren (Klebs, 
1. c. S. 480). Etwas häufiger kommt es vor, dass die durch Gallen- 
steine oder eingewanderte Spulwürmer hervorgerufene Ulceration 
intrahepatischer Gallengänge auf das anliegende Drüsenparenchym 
übergreift. 

Derartige Fälle, durch Gallensteine veranlasst, sind besehrieben 
von Goguel (1. c. p. 7), Lebert (Traite d'Anat. pathol. T. 2. p. 320, 
und: Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 6. S. 518), Frerichs (1. c. 
S. 431. Beob. 67), Cohnheim (Berl. klin. Wochenschr. 1867. S. 539). 
— 6 Fälle, wo die Anwesenheit von Spulwürmern zur Abscessbildung 
geführt hatte, finden sich bei D avaine, Traite des Entozoaires. 
p. 165 — i7i ; darunter (Cas 36) der von Kirkland berichtete Fall, 
wo ein in der Höhe der rechten 12. Rippe aufgebrochener Abscess 
neben vielem Eiter einen Spulwurm entleerte. 

Aber auch die blosse Ektasie der Gallengänge in Folge von 
Verschluss des D. choledochus gibt bei längerer Dauer mitunter Ver- 
anlassung zur Bildung von Leberabscessen, welche hier wahrschein- 
lich durch consecutive entzündliche Processe in der Wand der aus- 
gedehnten kleinen Gallengänge, vielleicht auch durch Ruptur der 
letzteren zu Stande kommt. 2 ) Endlich sind hier die sehr seltenen 
Fälle zu erwähnen, wo sich Eiterherde um erweiterte Gallengänge 
bilden, welche mit der Höhle eines Echinococcussackes in Communi- 
cation stehen und von dessen Inhalt in sich aufgenommen haben. 3 ) 

1) Seme Proposition 14 ( .) lautet: L'hcpatite est consecutive a la gastroente- 
ritc quand eile ne depend pas d'unc violcnce extörieure. 

2) Pentray, Considörations sur certains abces du foic consecutifs a l'angio- 
cholite intra-hepatique. These deParis, und: Magnin, De quelques accidents de 
la lithiase biliaire etc. These de Paris. Virchow-Hirsch, Jahrcsber. für 180!). S. 153. 

:i) Bückling (1. c. ö. 20) thcüt die Sectionsbefundc von zwei solchen Fal- 
len mit. 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. 1. 0 



g 2 Thierfelder, Suppurative Hepatitis. Aetiologie. 

Durch das Eindringen eines perforirenden Magengeschwürs in 
den linken Leberlappen entstellt in diesem ein in der Regel nach 
dem Magen hin offener Substanzverlust; dass derselbe aber ausnahms- 
weise bei der späteren Vernarbung des Magengeschwürs s 1C h m einen 
geschlossenen selbständig weiter wachsenden Abscess verwandeln 
fann, scheint durch eine aus Lebert's Klinik von Wyss>) nnt- 
ffetheilte Beobachtung bewiesen zu werden. 

3) Embolie in die Blutgefässe der Leber: 
a in die Pfortader. ' Cruveilhier *) fand nach der Em- 
sm-itzung von Quecksilber in die V. mesenterial die in der Leber 
S^Tgebliebenen Kügelchen dieses Metalls von Eiterherden nm- 
"em Cohns) sagt , dass es ihm ^^^t 
Iniectionen von Eiter ins Pfortadersystem in der Lebe Abscesse zu 
eleugen Auf analoge Weise, wie bei diesen Experimenten, ent- 
stehen Leberabscesse, wenn sich irgendwo im System der V. portae 
Sr^bM gebildet haben, von denen in Folge puriformer oder jauchi- 
^ Envetehung abgelöste Partikelchen in die feineren Verzweigungen 
S^Wta- geLgen. Veranlassung zu ^^ZjtZ 

Lg supp^ve Phlebitis), so dass der Mech— des Zu- 
in den Gefässen keine Spuren zurückzulassen. Wengs f™*™* 

im Pfortadersystem gefunden wurden H » ™ - m " Em bolus im 

zerfallen war. „;i„>,«r, Blut zur Pfortader fliesst, 

cesse werden. 



1) Wiener medic. Presse 1865. Nr. 50. 51. 

2) Anat. pathol. livr. XL 

3) Klinik der embol. Gefässkrankh. B. 5Ub. 



Phlebitis umbilicalis ; Absccss d. Milz, d. Pankreas ; phlegmonöse Gastritis u. s.w. 83 

Bei Neugeborenen ist sie bisweilen eine Folge von Phlebitis um- 
bilicalis. Mildner 1 ) erwähnt einen derartigen Fall, wo der Eiter 
bis in die Pfortaderverästelungen der Leber hineinreichte und der 
ganze linke Lappen zu einem Abscess umgewandelt war. H. Meckel 2 ) 
spricht von zahlreichen kleinen Abscessen in der Leber, welche in 
Folge von Nabelvenenentzündung entstehen, wenn der Eiter in die zu- 
führenden Venen namentlich des rechten Lappens gelangt. — Busk 
(bei Budd, 1. c. S. 67) sah zahlreiche wallnussgrosse Leberabscesse 
neben einem grossen Milzinfarkt: die V. lienalis enthielt in ihren 
"Wurzeln und im Stamm eine puriforme Flüssigkeit und zerstreute 
„lymphatische" Ablagerungen. In einem uns aus dem Leipziger patho- 
logischen Institut mitgetheilten Falle fand sich bei abgesacktem Pyo- 
thorax an der Basis der linken Lunge eiterige Infiltration des Dia- 
phragma's und Abscessbildung in der mit letzterem verlötheten Milz, 
Eiter in der Milzvene und Abscesse in der Leber von Erbsen- bis Hasel- 
nussgrösse. — In einem der von Bückling (1. c. S. 23) aus den 
Protocollen des Berliner pathologischen Instituts zusammengestellten 
Fälle von Leberabscess zeigte sich die V. pancreatica, die sich in 
eine kirschgrosse Eiterhöhle des Pankreas verfolgen liess, an ihrem 
in die V. portae mündenden Theile grünlich verfärbt und erfüllt von 
theils frischen, theils alten thrombotischen Massen, welche sich in die 
Pfortader fortsetzten. — In dem Falle von phlegmonöser Gastri- 
tis mit embolischen Herden in der Leber (und in den Lungen), wel- 
chen A cker mann (1. c.) beschrieben hat, waren nicht nur zahlreiche 
Venen der Magenwand und der Stamm der V. gastro-epiploica dext., 
sondern auch die beiden Hauptäste der Pfortader und deren grössere 
Verzweigungen mit grösstentheils puriformen Thromben erfüllt. — 
Ulcerationen der Schleimhaut des Digestionscanais ziehen im 
Verhältniss zu der grossen Häufigkeit ihres Vorkommens nur äusserst 
selten Abscessbildung in der Leber nach sich. Beobachtungen, wo 
diese neben carcinomatösem oder einfachem Magengeschwür be- 
stand, ohne dass ein unmittelbares Uebergreifen stattgefunden hatte, 
sind von Louis (1. c. Obs. 4), Andral (1. c. Obs. 27. 30), Mur- 
chison 3 ;, Finlayson 4 ) u. A. mitgetheilt; der Zusammenhang der 
beiden Affectionen durch die portalen Gefässe ist aber in diesen Fäl- 
len nicht nachgewiesen. In einem Falle von Bamberger •>) fand 
sich zwar bei einem frischen Magengeschwür und einer zahllosen Menge 
von Abscessen in der Leber die Pfortader mit einem missfarbigen zer- 
fallenen Coagulum erfüllt; aber es war auch in der Milz ein grosser 
Jaucheherd, so dass es fraglich erscheint, ob dieser oder das Magen- 
geschwür zur Thrombose der Pfortader geführt hatte. Bisweilen gibt 



1) Prager Vierteljahrschrift 1848. Bd. II. S. 88. 

2) Annahm d. Char. IV. S. 211. — Vgl. auch Buhl in: Hocker u. Buhl, 
Klinik der Geburtsk. Leipzig lSfil. S. 274. 

3) Transact. of the pathol. Soc. XVIT. 154. 

4) Glasgow med. Journ. Febr. 1 87:*. Jahresber. v. Virchow u. Hirsch 1873. 
II, 167. 

5) Krankheiten des chylopoct. Systems. 2. Aufl. S. 258. 

6* 



§4 Thterfeldeh, Suppurative Hepatitis. Actiologie. 

das Ulcus ventriculi auf einem Umwege Veranlassung zur Entstehung 
von Leberabscessen, wenn sich nämlich in Folge der Perforation des- 
selben ein abgesackter Eiterherd des Peritonäums gebildet hat: solche 
Fälle sind von Seymour *) und von Leyden 2) veröffentlicht worden. 
— Beobachtungen, welche dafür sprechen, dass tuber culöse Darm- 
geschwüre zur Entwicklung von Leberabscessen führen könnten, 
sind uns nicht bekannt. (Bristowe (1. c.) gibt an, dass unter 167 
Fällen von tuberculöser Darmulceration 12 mal kleine tuberculöse Hoh- 
len in der Leber gefunden wurden.) Die neuesten Monographien des 
Abdominaltyphus 3) erwähnen Leberabscesse als seltene Nach- 
krankheit, ohne jedoch Beispiele davon anzuführen. Nach einer Notiz 
bei Leudet 4 ) sind solche von Louis, Andral, Barth, Tardieu 
u A beigebracht worden. Bückling (1. c. S. 21 und 22) refenrt 
2 Fälle , in denen der Process von den typhösen Darmgeschwüren 
selbst ausgegangen zu sein scheint; in einer von Tün gel (1. c. Nr. 6) 
mitgetheüten Beobachtung war durch Vereiterung einer Lymphdruse 
in der Nähe des Coecums ein Jaucheherd entstanden, der m eine der 
Wurzeln der V. mesent. super, perforirt hatte; die typhösen Darm- 
geschwüre waren zur Zeit des Todes, der zwei Monate nach dem Be- 
!inn der Krankheit erfolgte, sämmtlich geheilt. Im Gefolge der Dys- 
enterie entstehen mitunter Leberabscesse von chronischen Eiterungen 
der Submucosa oder des Gekröses aus. Neben katarrhalischen 
und folliculären Geschwüren der unteren Darmabschnitte kom- 
men sie nur ausnahmsweise vor.*) Relativ am häufigsten finden sie 
sich bei Ulcerationen des Coecums und des Wurmfortsatzes, zu- 
mal wenn die Perforation des letzteren zur Bildung eines abgesackten 
Jaucheherdes geführt hat. In derartigen Fällen, welche von Buh 16), 
Tüngel (1. c. Nr. 1, 3-5), Traube (11. cc), Westermann 0 
Malmsten und Key«), G. Riedel«) u. A. mitgetheilt werden hatte 
£ch d£ Thrombose l den Mesenterialvenen von der Coecalgegend aus 
bis in den Stamm der Pfortader und in deren Leberzweige hinein ver- 
bleitet In einem von Payne") beobachteten Fall, wo der mit dem 
Peitnäum der Darmbeingrobe und dem Coecum festverwacfc ,ene Proe. 
vermiformis an seinem blinden Ende exnloenrt war sass nur im Stamm 
der V. mesent. sup. ein Coagulum, das sich m die V. portae fortsetzte. 

1) Med. Gaz. Nov. 24. 1843. 

2^ Berl klin. Wochenschr. 1866. Nr. 13. 

3) Griesinger , Mectionskrankkeiten. 2. Aufl. S. 202. - Liebermeister, 
Dieses Handbuch. Bd. II. Th. 1. S. 166. 

4) Climcme mecücale. Par. 1874. p. 84. 11Tlf lEve- 

5) Solche Fälle berichten u. A. Faller (Lond. Gaz. Apr. 184,) undEve 

rett (ibid. May 1847). 

6) Zeitschr. f. ration. Med. 1854, S. 348. 

7) H. Westermann, De hepatit. suppur. Diss. Berol. L867, dei 
Bückling 1. c. S. 21, ist wahrscheinlich derselbe. • 

10) Transact. of the pathol. Soc. Vol. XXI. p. 231. 



"ülcerat. d. Coeciuns u. Proc. vermif. ; Traumen d. Mastdarms ; Peritonitis purul. 85 

In einem anderen Falle desselben Autors stak im Proc. vermiformis ,von 
einem Concrement nmschlossen eine Stecknadel, deren Kopfende in das 
Coecum hereinragte, die Wandungen des umgeknickten und am Coecum 
adhärenten Proc. vermif. waren etwas verdickt, übrigens aber frei von 
entzündlichen Veränderungen, eine Betheiligung der Blutgefässe liess 
sich nicht nachweisen. — Auf Verletzungen des Mastdarms folgt 
bisweilen sehr rasch metastatische Hepatitis : Dance 1 ) fand zweimal 
Leberabscesse, wo eine Operation am Mastdarm (Kauterisation eines 
Carcinoms, Spaltung einer Fistel) kurze Zeit vorausgegangen war; 
ebenso Pirogoff 2 ) bei zwei an Prolapsus ani Operirten; Cruveil- 
hier (1. c.) sah eine Menge frische Leberabscesse bei einem Manne, 
der am 5. Tage nach der forcirten Reposition eines vernachlässigten 
Mastdarmvorfalls gestorben war. — Auch partielle purulente 
Peritonitis aus anderen als den im Vorstehenden erwähnten Ur- 
sachen gibt mitunter Veranlassung zu Abscessbildung in der Leber, 
so in zwei von Dance 3 ) mitgetheilten Fällen die Vereiterung einer 
bei der Herniotomie nicht reponirbaren Partie des Netzes. Winckel 4 ) 
sah äusserst zahlreiche Leberabscesse und mit eiterähnlicher Masse 
und Gerinnseln erfüllte Pfortaderzweige bei einer Puerpera, welche 
von einer diffusen Peritonitis ein verjauchtes circumscriptes Exsudat 
zwischen Uterus und Blase zurückbehalten hatte. — Wenn, wie Bam- 
berger anführt, von Suppurationsprocessen des Uterus und der 
Ovarien aus durch Pfortader-Embolie Leberabscesse entstehen, so 
kann das Material durch erweichte Thromben des Plexus uterinus ge- 
liefert werden, der mit den übrigen Beckengeflechten und dadurch 
auch mit der V. haemorrhoid. super, in Verbindung steht. 

Nur selten wird der Pfortader stamm direct von dem die 
Thrombose veranlassenden Processe getroffen. 

In dem von Bus k (beiBudd, 1. c. S. 161) beschriebenen Falle, 
wo beide Leberlappen von zahlreichen Abscessen durchsetzt waren, 
zeigte sich in der Fossa transversa eine beträchtliche Eiteransamm- 
lung, vereiterte Lymphdrüsen lagen dem Pfortaderstamm unmittelbar 
an, dieser selbst war mit Eiter erfüllt und theilweise ulcerirt. Tüngel 5 ) 
sah in einem Falle von verjauchendem Cancroid des Oesophagus, wel- 
ches sich einen Weg hinter den Magen gebahnt und hier den Pfort- 
aderstamm durchbohrt hatte, in letzterem ein der Wand aufgelagertes 
schmutzig gelbgraues Fibringerinnsel und in der Leber Eiterherde. 

Endlich können die Emboli von Thromben herstammen, welche 
in den Verästelungen der V. portae durch die Einwirkung an- 
derer Leberkrankheiten entstanden sind. 

Schon Louis (1. c. Obs. 5), Bright' 1 ) und Budd (1. c. S. 65) 

1) Arch. gener. T. XIX. p. 172. 

2) Grundz. d. allgem. Kriegschirurgie. Leipzig 1804. S. !)57. 

3) 1. supra cit. 

4) Die Pathol. u. Ther. des Wochenbettes. 2. Aufl. Berl. L869. S. 252. 

5) Virchow's Arch. Bd. Hi. S. 359. 
(i) Guy's Hosp. Rep. Vol. I. p. 630. 



gg Thierfelder, Suppurativc Hepatitis. Actiologie. 

beobachteten bei Ulcerationen der Gallenblase oder des D. choledochus 
Abseesse in der Leber, die mit den Gallenwegen nicht in Communi- 
cation standen. Lendet (1. c p. 7) citirt einen Fall von Lebert, 
wo in der mit Abscessen durcbsäeten Leber die von Concrementen 
ausgedehnten Gallenwege nlcerirt und die Pfortaderzweige mit grössten- 
teils puriform zerflossenen Thromben erfüllt waren In einem von 
Lendet selbst (ibid.) beobachteten Falle sass im linken Pfortadei- 
ast an einer Stelle, wo der durch einen Stein stark erweiterte linke 
Gallengang auf denselben drückte, ein central erweichter Pfropf die 
fernsten Pfortaderverzweigungen enthielten purnlente Flüssigkeit und 
das Leberparenchym in ihrer Umgebung zeigte an erbsen- bis kasel- 
nussgrossen Stellen die Anfänge der Abscedirung. In einem anderen 
von Leudet (ibid. p. 15) mitgetheilten Falle, wo ein Eotai^occu - 
sack mit einem grossen Pfortaderzweig commnnicir e, enthielt _ dei etz- 
tere Gerinnsel und in der Leber fanden sich zahlreiche kleine Exter- 
herde. 

Trotz des gleichzeitigen Vorhandenseins von Eiterungen im Ge- 
biete der Pfortader und von Leberabscessen kann es unter Unistan- 
den zweifelhaft bleiben, ob letztere auf embolischeni Wege aus erterer 
hervorgegangen sind. In einem von Kussmaul (1. e.) beschriebenen 
Falle fanden sich bei einer kachektischen Frau von 54 Jahren im 
rechten Leberlappen viele erbsen- bis nussgrosse Abseesse, die von 
der Adventitia der Pfortaderäste ihren Ausgang nahmen, ferner Eiter- 
herde zwischen den Platten des Mesenteriums und äusserst zahlreiche 
submucöse Abseesse. Durch eine sorgfältige Erwägung der Möglich- 
keiten welche hinsichtlich des genetischen Zusammenhangs der Eite- 
rungen an den drei verschiedenen Localitäten in Betracht kamen, 
sahen sich Kussmaul und R. Maier l ) veranlasst diese Eiterungen 
sämmtlich als Coeffecte einer und derselben Ursache, nämlich der 
Kachexie, zu betrachten, da nach dem klinischen Bilde die Affection 
des Darms nicht als das Primäre zu erweisen war. 

b) Embolie durch die Art. hepatica. Cohn«) sah nach 
Iniection unfiltrirten Eiters in die Aorta thoracica zahlreiche k erne 
S cesse in der Peripherie der Leber. - Unzweifelhaft erfolgt auf 
diesem Wege die Entstehung derjenigen Leberabscesse , welche - 
S "t selten - im Gefolge von gangränösen Processen 
in den Lungen und von ulceröser Endocarditis vorkommen. 

T • Qm ™n VirchowS) mitgetheilten Falle hatten sich bei 

1) Aren, der Heilkunde. Bd. S. S. 25. 

2) Klinik der embol. Gefftsskrankheiten. S. 489. 

3) W Archiv. Bd. 1. S. 332. Gesainn, Abhandlungen. B. 420. 



Einbolie in die A. hepatica; Pyämie. 



87 



mesent. super, obturirten und in Herz, Gehirn, Leber, Milz, Nieren 
und Haut metastatische Brandherde erzeugten. R. Meyer 1 ) hat aus 
Bier in er 's Klinik einen Fall veröffentlicht, wo sich bei Bronchitis 
putrida im linken Vorderlappen des Grosshirns und im rechten Leber- 
lappen je drei Abscesse fanden. In einem von demselben Autor 2 ) auf 
Griesingers Klinik beobachteten Falle von Endocarditis ulcerosa 
enthielten Leber, Milz und Nieren bedeutende Infarkte. Bückling 
(1. c. S. 22) gibt den Sectiousbefund eines Falles von Endocarditis, in 
welchem neben mehreren anderen Organen (Herz, Schilddrüse, Hirn- 
rinde, Milz) auch die Leber metastatische Herde zeigte. Ross und 
Osler 3 ) sahen sehr zahlreiche Leberabscesse, welche durch Embolie 
von einem Aneurysma an der Theilungsstelle der A. hepat. aus ent- 
standen waren. 

Eine Emboli e durch die Art. hepatica hat man vielfach auch 
für diejenigen Fälle angenommen, in denen sich zu Eiterungen und 
Jauchungen irgend einer anderen Körpergegend, deren Venen mit 
der Pfortader nicht in Zusammenhang stehen, Leberabscesse hinzu- 
gesellen. Diese Annahme stösst aber auf sehr erhebliche Schwierig- 
keiten. Um aus dem Gebiete der Hohlader in die Leberarterien zu 
gelangen, müssen die Emboli durch die Lungenblutbahn hindurch- 
gehen. Wo neben den Metastasen in der Leber gleichzeitig solche 
in der Lunge gefunden werden, ist allerdings die Möglichkeit vor- 
handen, dass nicht der primäre Embolus, sondern von secundären 
Thromben der Pulmonalvenen durch den Blutstrom abgelöste Bruch- 
stücke in die Leberarterie fortgeschwemmt werden. Beobachtungen, 
aus denen mit Sicherheit hervorginge , dass dieser Vorgang statt- 
gefunden hat, sind zwar noch von Niemandem beigebracht worden J ) ; 
indessen spricht, für diese Auffassung die Thatsache, dass nicht sel- 
ten die Herde der Leber ihrem anatomischen Verhalten nach offen- 
bar jüngeren Datums sind als die in den Lungen. Die schwierigste 
Frage ist aber, ob in solchen Fällen, wo die Lungen von Metastasen 
frei bleiben, die aus den peripherischen Venen stammenden Emboli 
bis in die Leber fortgeführt werden. Sollen Thrombuspartikelchen 
oder Eiterflocken den kleinen Kreislauf durchwandern, so muss ihr 
Durchmesser kleiner sein, als die Lichtung der Lungencapillaren; 



1) Berl. klin. Wochenschrift 1868. Nr. 42. 43. 

2) R. Meyer, Ueber Endocarditis ulcerosa. Zürich 1ST0. S. 30. 

3) Canada Med. and surg. Journ. July 1877. 

4) C. Heine (Langenbcck's Archiv. Bd. 7. S. 421) sagt zwar, dass^ es 
ihm meistens gelungen sei, die Abstammung der metastatischen Herde im Gehirn, 
der Leber, der Milz u. s. w. von den keilförmigen Infarkten der Lunge zur Evi- 
denz zu bringen; doch theilt er nicht einen einzigen Fall mit, der als Beleg für 
diese Angabe dienen könnte. 



38 Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Aetiologio. 

dass sie dann in der CapiUarität der Leber stecken bleiben, hat man 
aus einer nachträglichen Vergrösserung, die sie durch unterwegs er- 
folgende Auflagerung von Faserstoff aus dem Blute erfahren sollen, 
zu "erklären versucht 1 ). Indessen ist auch diese Hypothese, obschon 
vielleicht an sich zulässig, so doch bis jetzt nicht erwiesen. Besser 
begründet erscheint die auf Experimente gestützte Annahme 0. We- 
ber 's 2 ), dass in dem directen Uebergang arterieller Stämmchen in 
venöse, 'wie ihn dieser Forscher in der menschlichen Lunge gesehen 
hat, eine Bahn gegeben ist, auf welcher selbst etwas grössere Emboli 
aus den Körpervenen ihren Weg in die Leberarterie nehmen können. 

Diejenigen Leberabscesse, welche man in der eben besprochenen 
Weise von Eiterungen in der Peripherie des Hohlvenengebietes ab- 
zuleiten pflegte, sind in der gemässigten Zone entschieden die häufig- 
sten Sie bilden eine Theilerscheinung der sog. Pyämie und kommen 
bei all' den mannichfachen Affectionen vor, in deren Folge diese 
sich entwickelt. Ihre Frequenz ist jedoch weit geringer als die der 
pyämischen Lungenmetastasen: Waldeyer 3 ) fand nur bei 6 pCt. 
der an Wundkrankheiten Gestorbenen Leberabscesse, aber bei niem- 
als zwei Dritteln embolische Herde in den Lungen; nach den Beob- 
achtungen von Kleb s*) kommen auf 32 Fälle mit Metastasen m der 
Lunge 8 mit solchen in der Leber 5 ). 

Wenn Leberabscesse. sich vorwiegend bei Knocheneiterun- 
gen finden, so erklärt sich dies, worauf schon Cruveilhier <>) und 
S t r o m e y e r ') hingewiesen haben, aus dem Umstände, dass die Venen 
der Knochen, indem sie wegen ihrer festen Anheftung an das starre 
Gewebe nicht collabiren, mehr als die Venen der Weichtheile die 
Bilduno- von Thromben und dadurch die Entstehung von Metastasen 
begünstigen. Hierauf ist zum Theil auch der von früheren Aerzten 
wie Desault und Bichat, statuirte Consensus zwischen Kopf und 
Leber zurückzuführen: ein Grund zur Annahme desselben liegt nicht 
vor, da es erwiesen ist, dass Leberabscesse bei Schädel verletzun- 

' ^SticT^alen d. Charite-Krankenhauses. Bd. 3. S. 236. - 0. Weber, 

^t^^^: S. 404 , 405: Experiment 1 und U. Pitha und 
Billroth, Handb. d. allg. u. spec. Chirurgie. Bd. 1. Abth. 1. S. 87. 
3) Virchow's Archiv. Bd. 40. S. 3S0, 408. # j 

4 Beiträge zur pathol. Anatomie der Schusswunden. Leipzig L872. S. 118 

5 Ganz abweichend von der gewöhnlichen Erfahrung ist es, dass .Piro go« 
(Grundz. d. allgem. Kriegschirurgie. Bd. 1864. S. 957) bei mein- als oO unter 
70 Obductionen Pyämischer Leberabscesse angetroflen hat. 

0) Anat. pathol. livr. XI. 

7^ Handb. d. Chirurgie. S. 7. 



Pyäraie. Embolie in die Lebervenen. 



89 



gen nicht häufiger vorkommen als bei Osteomyelitis überhaupt und 
der behaarte Kopf zu denjenigen Localitäten gehört, deren eiternde 
W uiiden am häufigsten zu Pyämie Veranlassung geben. 

Die Leberabscesse bei Pyämischen sind übrigens nicht in allen 
Fällen als von dem ursprünglichen Eiterungsherde ausgegangene Me- 
tastasen aufzufassen. Virchow 1 ) hat an einigen sehr lehrreichen 
Beispielen nachgewiesen, dass sie mitunter durch Pfortader embolie 
entstehen, deren Quelle in Thromben zu suchen ist, welche sich un- 
abhängig von der zur Pyämie führenden Affection in dilatirten Venen 
des Beckens (Plexus vesicalis) oder des Mesenteriums gebildet, aber 
erst unter dem Einfluss der pyämischen Blutbeschaffenheit (Ichor- 
rhämie) eine puriforme Schmelzung erfahren haben. Höchst wahr- 
scheinlich würde die Entstehung der Leberabscesse sich öfter auf 
diese Weise erklären lassen, wenn man in jedem Falle von Pyämie 
die venösen Beckengeflechte auf das Vorhandensein von marantischen 
oder Dilatatijnsthromben genau untersuchte. 

c) Embolie durch die Lebervenen. Die Thatsache, dass 
in der nächsten Nachbarschaft von Leberabscessen Zweige der Art. 
hepatica ausserordentlich selten, dagegen Lebervenen verhältniss- 
mässig oft Thromben enthalten, hat zu der Frage geführt, ob nicht 
unter Umständen inficirende Massen aus der unteren Hohlvene in 
die Lebervenen gelangen und dadurch Abscessbildung in dem Paren- 
chym der Drüse hervorrufen. H. Meckel 2 ) bezeichnet die Ent- 
stehung mechanischer Metastasen durch die Lebervene als nicht sehr 
selten. Nach Versuchen von Magendie, Gaspard 3 ), Cohn- 1 ) und 
Frerichs (1. c. S. 108) kann in die Jugularis eingespritztes Queck- 
silber in die Vv. hepaticae hinabfliessen und wie Gaspard und 
Cohn gefunden haben, von da aus sogar Abscesse in der Leber er- 
zeugen. Gegen die Beweiskraft dieser Experimente ist von Cohn 
mit Recht eingewandt worden, dass die Quecksilberkügelchen zu 
schwer und zu beweglich seien, um den gewöhnlichen Emboli im 
kranken Körper gleichgestellt zu werden. Diesen Einwand hat Hel- 
ler 5 ) zu beseitigen versucht: er brachte ohne Anwendung grösserer 
Gewalt feinen Weizengries, den er zur Verhütung der Qucllung mit 
Canadabalsam überzogen hatte, einem Kaninchen in die Jugularis 

1) Gesammeitc Abhandlungen. S. 570, 572, 623. — Einen wahrscheinlich 
analogen Fall theilt Bückling (1. c. S. 14. Nr. 19) mit. 

2) Annalen des Charite-Krankcnhauscs. Bd. 4. S. 234. 

3) Journ. de Physiol. experiment. I. p. 108, 243. 

4) Klinik der embol. Gefässkrankheiten. S. 484. 

5) Deutsches Archiv f. klin. Med. Bd. 7. S. 127. 



90 Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Aetiologie. 

und machte dann einige wenige rhythmische Compressionen des Tho- 
rax: es gelang ihm einzelne Grieskörnchen sowohl m Zwerchfells- 
venen als in ziemlich feinen Lebervenen aufzufinden. Nach der An- 
sicht dieses Autors kommt ein rückläufiger Strom in den Lebervenen 
unter denselben Bedingungen wie in der Jugulans zu Stande, näm- 
lich wenn der intrathoracische Druck denjenigen der Atmosphäre 
übersteigt was z. B. beim Husten sowie überhaupt bei jeder Exspi- 
ration welche vorwiegend nicht durch die Elasticität der Lunge, 
sondern durch Muskelaction erfolgt, der Fall ist. Nun übt aber die 
Contraction der Bauchmuskeln, durch welche die complexe Exspi- 
ration hauptsächlich bewirkt wird, auf den Inhalt der Bauchhohle 
einen mindestens ebenso starken Druck aus als auf den Inhalt des 
Thorax Die von Heller bei seinem Experiment angewandte Kom- 
pression des Thorax war allerdings sehr wohl geeignet, das venöse 
Blut aus dem Thorax auch nach der Bauchhöhle zurückzuti-eiben, 
well bei ihr die Contraction der Bauchmuskeln fehlte, aber eben 
deshalb darf ihr eine active Exspiration in der Wirkung nicht gleich- 

geS tlTweites sehr gewichtiges Bedenken, welches Cohn gegen 
die rückläufige Embolie erhoben hat, dass nämlich noch Niemand 
jemals fortgeschwemmte Körper in den Lebervenen sieher nachge- 
wiesen habe, ist dagegen in der That durch eine von Heller bei- 
brachte Beobachtung beseitigt worden. Dieselbe betrifft emen Fa 
von lernendem Carcinom des Darms mit secundären Carcmomen 
d M« ^ial-, Retroperitonäal- und Mediastinal-Lfmphdrusen und 
d ffnser eiteriger Peritonitis bei einer Emphysematischen: hier fand 
?Ä Leber übrigens von Krebsmetastasen frei war ein 
der olfässwand locker anhaftender unzweifelhaft krebsiger Throm- 
bus in efne feinen Lebervene, in deren nächster Umgebung das Paren- 
chyTs^rk hyperämisch war und Leberzellen enthielt, die m rhrem 
nn"n meist kreisrunde ganz helle Gebilde zeigten Helle , b - 
innein me b } Embolus und hält es für das Wahi- 

7 Li «te da« TZ den mediastinalen Lymphdrüsen stammte, 
schemlichste da ei au, ^ ^ ^ ^ 

Wenn man ihm m ^ ^ (lc ^ ÜOch dadurch ein besondere. 



Embolie in die Lebervenen. 



91 



lohen, nämlich Lungenempkyseni und acute Peritonitis. Namentlich 
Ibei der letzteren ist bekanntlich das Athmen oft äusserst oberfläch- 
llich; überdies wird durch das Exsudat, den Meteorismus, das ent- 
zündliche Oedem der Serosa der Blutstrom in zahlreichen Pfortader- 
\wurzeln und durch die Abnahme der Triebkraft des Herzens die 
igesammte Circulation verlangsamt. Unter solchen Umständen ist es 
«sehr wohl möglich, dass das Blut in den Lebervenen so träge fliesst, 
tdass in demselben ein Körper, der specifisch schwerer ist als die 
] Blutzellen, wie z. B. ein Krebspartikelchen, so lange der normalen 
S Stromrichtung entgegen sich fortbewegt, bis er durch die Enge des 
tGefässes darin aufgehalten wird. Und in dem fraglichen Falle be- 
1 rechtigt die Beschaffenheit des Leberparenchyms in der nächsten 
: Nachbarschaft der thrombirten Vene entschieden zu der Annahme, 
»dass der Embolus erst in den letzten Lebenstagen, also erst nach 
i dem Eintritt der Peritonitis, an die Stelle, an der er gefunden wurde, 
: gekommen ist. 

Wenn wir demnach das Verdienst He Her 's, die Existenz der 
i rückläufigen Embolie nachgewiesen zu haben, bereitwillig anerkennen, 
• so vermögen wir doch nicht seine Vermuthnng zu theilen, dass von 
den Leberabscedirungen, bei denen der Sitz der primären Erkran- 
I kung weder im Pfortadergebiet noch in der Lunge oder dem linken 
: Herzen sich befindet, die Fälle mit zahlreicheren grösseren Herden 
;auf diese Embolie zurückzuführen seien. Wo die so eben angedeu- 
teten für das Zustandekommen der rückläufigen Embolie erforder- 
I liehen Verhältnisse der Circulation, unter denen die ungenügende 
Existenz des Herzens offenbar die erste Stelle einnimmt, mit dem 
Vorhandensein zur Embolie geeigneter Körper im Hohlvenenblute 
icombinirt sind, wird das Leben nur äusserst selten noch lange ge- 
nug bestehen, um es zur Bildung grösserer Leberabscesse kommen 
zu lassen. Für diese Ansicht spricht folgender aus dem Leipziger 
pathologischen Institute uns mitgetheilter Fall: ein etwa 15 Jahr 
alter Bluter, dem wegen erschöpfender Hämorrhagien aus einer Hand- 
wunde die A. und V. subclavia unterbunden worden waren, hatte 
: am letzten Tage seines Lebens wiederholte Schiittelfröste; bei der 
Scction fanden sich neben jauchiger Thrombose der genannten Vene 
nur in der Leber zahlreiche miliare Abscesse, die schon makrosko- 
pisch als in den Centren der Acini sitzend erkannt werden konnten. 1 ) 

I) Ganz neuerdings ist für diu Möglichkeit der rückläufigen Embolie von 
L. Diera er (Ueber die Pulsation der V. cava inf. in ibrer Bcziebung zu patbo- 
lngischcn Zuständen der Leber. Inaug.-Diss. Bonn I ^Tli) noeb ein weiteres Argu- 
ment beigebraebt worden. Der genannte Autor bat sieb durch Versucbe an 



92 



Thierfelder, Suppurativc Hepatitis. Actiologic. 



Ob 4) bei Pyämischen Suppurationsherde in der Leber auch 
ohne die Vermittlung einer Ernbolie lediglich in Folge veränder- 
ter Blutbeschaffenheit (pyämischer Krase, Ichorrhämie) entstehen 
können, ist eine Frage, die sich noch jetzt ebensowenig entscheiden 
lässt wie zu der Zeit, da sie von Virchow 1 ) zuerst angeregt wurde 
Häufiger von Chirurgen als von pathologischen Anatomen bejahend 
beantwortet, hat sie ganz neuerdings durch die Arbeiten von Kleb s 
und dessen Nachfolgern eine etwas veränderte Gestalt angenommen. 

Klebs 2 ) ist auf Grund von Beobachtungen, Avelche er bei Sectio- 
nen zahlreicher an Pyämie und Septicämie in Folge von Schuss- 
verletzungen gestorbener Individuen gemacht hat, zu der Ansicht 
gelangt, dass die Entstehung der metastatischen LeberabsCesse auf 
der Anwesenheit und Vermehrung parasitärer Organismen beruht, 
die er als Microsporon septicum bezeichnet (und welche F. Cohn 
als Micrococcus septicus zu den Kugelbakterien gestellt hat). Die- 
selben sollen von der Wundfläche aus in die Lymph- und Blutgefässe 
eindringen und mittelst des Blutstroms zu den inneren Organen trans- 
portirt werden. In der Leber nun bilden sich nach der Theorie von 
Klebs metastatische Abscesse in der Weise, dass in dem Capillar- 
system der betreffenden Stelle eine massenhafte Entwicklung von Pilz- 
sporen stattfindet, welche die Gefässe erfüllen und ausdehnen, die Le- 
berzellen und die Grundsubstanz zum Schwunde bringen und schliess- 
lich Eiterbildung herbeiführen, mit deren Eintritt die Pilzentwick- 
lung zum Stillstand kommt. Birch-Hirschfeld 3 ) hat die Befunde, 
auf welche die Klebs 'sehe Theorie basirt ist, insofern bestätigt, als 
auch nach seinen Beobachtungen die Bakterien in den Lebercapilla- 
ren schon vor dem Beginn der Eiterung vorhanden sind; er hat 
ferner schon bei Lebzeiten der betreffenden Individuen sowohl in 
ihrem Wundsecrete als in ihrem Blute dieselben Pilze theils frei, 
theils an und in den weissen Blutkörperchen nachgewiesen; er ist 

lebende« Kaninchen überzeugt, dass bei der Systole des rechten Atriunis regel- 
mässig ein minimaler Theil seines Inhaltes in die Cava inf. entweicht. Er fol- 
gert daraus, dass, sobald die Entleerung des Atriums nach dem rechten Ventrikel 
hin (durch Herz- oder Lungenkrankheiten) erschwert sei, die Pulsation der Cava 
inf. sich verstärken und bis zu den capillaren Anfängen des in die Cava sich 
spitzwinkelig inserirenden Lebervenensystems fortpflanzen müsse. Unter solchen 
Umständen können nach D.'s Annahme fremde Körper, die sich dem Blut im 
rechten Atrium zugemischt haben, durch den regurgitirenden Blutstrom in die 
Cava inf. geschleudert werden und in die Lebervenen gelangen. 

1) Gesammelte Abhandlungen. S. 703, 705. 

2) Beiträge zur patholog. Anat. der Schusswumleu. Leipzig L872. S. 113 ü. 

3) Archiv der Heilkunde. Bd. 14. S. 214 und 234. 



Pyämio : Bakterien. 



93 



endlich bei seinen Experimenten mit subcutanen Eiterinjectionen an 
Kaninchen zu dem Resultate gelangt, dass metastatische Eiterungen 
nur dann entstehen, wenn der benutzte Eiter Kugelbakterien enthielt. 

Wenn man es hiernach auch zwar nicht für bewiesen, aber doch 
für wahrscheinlich halten darf, dass die Bakterien zur pyämischen 
Hepatitis in einer causalen Beziehung stehen, so bleibt immerhin, 
wie mir scheint, eine sehr wichtige Frage noch unerledigt. Um die 
Entstehung circumscripter Eiterherde zu erklären, genügt der Nach- 
weis der Mikrococcen im Blute an sich ebenso wenig, wie die An- 
nahme einer chemischen Blutalteration. Wie kommt es, dass die 
Mirkococcen, welche doch mit dem Blute in alle Theile der Leber 
gelangen, nur an einzelnen Stellen des Organs die Bedingungen fin- 
den, unter denen sie sich in solchem Maasse vermehren, dass ihre 
Anwesenheit Eiterbildung hervorruft? Man wird nicht umhin kön- 
nen, an diesen Stellen noch ein besonderes, locales Moment anzu : 
nehmen. Nichts spricht dafür, dass dasselbe ein chemisches Agens 
sei; viel wahrscheinlicher ist es, dass die Pilze durch einen mecha- 
nischen Vorgang festgehalten werden. Vielleicht kommen hier die 
mit Bakterien vollgestopften weissen Blutzellen in Betracht, an denen 
Birch-Hirschfeld { ) oft eine so beträchtliche Volumszunahme fand, 
dass er sie wohl für geeignet hält, bei der Entstehung embolischer 
Metastasen eine wichtige Rolle zu 'spielen. Dies dürfte gerade in 
der Leber um so eher geschehen, als die bei der Pyämie regel- 
mässig vorhandene trübe Schwellung der Leberzellen eine Verenge- 
rung der Capillaren bewirkt, welche sehr leicht hier und da einen 
solchen Grad erreichen kann, dass das Lumen für den Durchgang 
jener vergrösserten Blutzellen nicht mehr genügt. 

Nach dem Zeugniss zuverlässiger Beobachter (Fr er ich s, Bam- 
berger, Cloetta 2 ), Duhamel 3 ), Heaton 4 ) u. A.) kommen in 
den gemässigten Klimaten Fälle von suppurativer Hepatitis vor, in 
denen es trotz der sorgfältigsten Anamnese und Untersuchung weder 
am Kranken noch an der Leiche gelingt, eines der im Vorstehenden 
aufgeführten ätiologischen Momente bestimmt nachzuweisen. Dessen- 
ungeachtet bleibt es fraglich, ob man in solchen Fällen berechtigt 
ist, die Krankheit als primäre zu betrachten. Denn auch bei noch 
so genauer Erforschung der Antecedentien vergisst oder verschweigt 



1) Archiv der Heilkunde. Bd. 13. S. 401. 

2) Schweizerische Zeitschrift für Heilkunde. Bd. 2. S. 162. 
:() Gaz. des Höp. 1SGG. Nr. 15. 

4) Brit. med. Jouru. July 3. I%9. 



94 Thiekfelder, Suppurativa Hepatitis. Aetiologic. 

der Kranke nicht selten einen seiner Meinung nach unerheblichen 
Umstand der doch in ätiologischer Beziehung von grösster Wichtig- 
keit ist ' Dem Kranken von Curschmann war unter dem über- 
wiegenden Eindruck der starkblutenden Kopfwunde, die er aus einer 
Schlägerei davongetragen hatte, die Erinnerung an die gleichzeitig 
erhaltenen Fusstritte ins Epigastrium ganz verschwunden und doch 
Hess sich nur aus letzteren, nicht aber aus der Kopfwunde die Er- 
krankung der Leber erklären. Ferner wird sich die Möglichkeit, 
dass eine Pfortaderthrombose die Ursache gewesen sei, schwerlich 
mit vollkommener Sicherheit aussehliessen lassen. So kann z. B. 
ein kleiner peritonitischer Entzündungsherd sammt der Phlebothrom- 
bose,, zu der er Veranlassung gegeben hat, lange vor dem Ablauf 
der consecutiven Hepatitis geheilt sein und seine Narbe bei der Sec- 
tion leicht übersehen werden. Endlich dürfte auch die Vermuthung 
gestattet sein, dass hin und wieder ein erweiterter Echinococcus für 
einen spontanen Leberabscess gehalten wird. 1 ) 

1) In der erst nach dem Abschluss unserer Arbeit uns zu Gesicht gekom- 
menen Abhandlung von C. Bärensprung (Der Leberabscess nach Kopfver- 
letzungen. Langenbeck's Arch. f. Min. Chir. XIIL Heft 3), welche die Aetiologie 
der Leberabscesse überhaupt in sehr klarer und eingehender Weise erörtert, be- 
findet sich (S. 586) eine Uebersicht über das Vorkommen und die Ursache der 
Leberabscesse, welche aus dem reichen Material gewonnen ist, das die Protocoll- 
bücher des Berliner pathologischen Instituts von den Jahren 1859— 18T3 enthal- 
ten. Wir theilen dieselbe theils zur Bestätigung theils zur Vervollständigung 
unserer vorstehenden Angaben hier mit. 

Unter 73^6 Obductionen wurde bei 108 (d. i. bei 1,48 pCt.) Leberabscesse 
resp. Leberverletzungen gefunden. Dieselben vertheilen sich ihrer Aetiologie 
nach folgendermaassen : 



11 
1 
1 

5 



Erweiterungen, Ulcerationen der GaUengänge 

Diabetes mellitus 

Phosphorvergiftung (Erweichungsherd) 

Unbekannte Ursachen 

Ulcerationsprocesse im Gebiete der V. portae • 

Affection des Coecum oder Proc. vermit £ 

Krebs des Magens 

Krebs des Pankreas o 

Krebs des Uterus und der Scheide * 

Schenkelbruch 4 

Lungenbrand und Lungenabscess ■ • • • • 5 = 

Verletzungen oder Entzündungen äusserer Theüe 

embolische Form der Pyämie 

(Kopf 7, übriger Körper 22) 

ohne nachweisbaren embolischen Ursprung ™ ^ 

Leberverlctzungen o ' 

geheilte Rupturen '. 

ungeheiltc (Kopfverletzung gleichzeitig 2) . . • • • • ° 



directe Verletzungen (Kopf gleichzeitig verletzt 1) 



Summa 108 

Hinsichtlich der vielfach angenommenen besonderen Häufigkeit des Leberabs- 



Verbreitung in den lieissen Ländern. 



95 



Wenden wir uns zu der suppnrativen Hepatitis der lieissen 
Klimate, so ergibt sicli, was zunächst die geographische Verbreitung 
derselben betrifft, aus den auf umfassenden Literaturstudien basirten 
Untersuchungen von Hirsch 1 ) Folgendes. 

In den tropisch gelegenen Gegenden Asiens und Afrikas, in 
Oberegypten und Algier herrscht die Krankheit endemisch und beträgt 
daselbst bis zu 5 pCt. der gesammten Morbidität und zum Theil noch 
darüber; in den entsprechenden Breiten Amerikas kommt sie im Ganzen 
seltener vor. In Europa findet sie sich noch relativ häufig in Anda- 
lusien, Malta, Sicilien und auf den ionischen Inseln, sehr viel seltener 
in Portugal, Italien, der Türkei. 

Aber auch innerhalb der Wendekreise gibt es einzelne Gegen- 
den, die beinahe oder völlig von ihr verschont sind: dahin gehört 
die Insel Singapura, ferner die Südküste von China, die SandAvichs- 
inseln, das australische Festland. Ebenso verhalten sich manche 
subtropische Gegenden trotz ihrer anscheinend gleichen klimatischen 
Verhältnisse hinsichtlich des Vorkommens der Krankheit sehr ver- 
schieden, so z. B. in Algier die Provinzen Oran und Constantine: 
in ersterer wird sie sehr häufig, in letzterer nur selten beobachtet. 

Die grösste Zahl der Erkrankungen an endemischer Hepatitis 
fällt gewöhnlich nicht in die heisseste Zeit des Jahres, sondern in 
diejenige, welche unserem Spätsommer und Herbstanfang entspricht 
und durch die grellen Wechsel zwischen noch sehr hoher Tages- 
und relativ niedriger Nachttemperatur charakterisirt ist. Jedoch gibt 
es Ausnahmen von dieser Regel: Rouis in Algier und Jimenez 2 ) 
in Mexico sahen während der heissesten, Morehead in Indien 
während der kühleren Monate die meisten Fälle. 

Die Krankheit herrscht in den heissen Ländern vorzugsweise 
unter den dort lebenden Europäern und andern Fremden, während 
die Eingeborenen, vielleicht mit Ausnahme der Neger, weit seltener 
von ihr befallen werden. Worauf diese so sehr hervorragende Prä- 
disposition der Europäer beruht, ist bis jetzt nicht sicher ermittelt. 
Die Race an sich scheint nicht das Bedingende zu sein, da, wie 



cesses nach Kopfverletzungen kommt Bären sprung zu dem Ergebniss, dass die- 
selbe nicht existirt. Unter 33 tödtlich abgelaufenen Fällen von Wundkrankheiten 
in Folge von Kopfverletzungen bestanden bei 6 = bei 18 pCt, unter 115 derglei- 
chen Fällen nach Verletzungen, Operationen und Phlegmonen des übrigen Körpers 
bei 17 = bei 15 pCt. Leberabscesse. 

1) Handbuch der historisch-geographischen Pathologie. Bd. 2. S. 300. 

2) S. Pacheco, Gaz. medic. de l'Algerie 1871. Nr. 7. Jahresber. v. Vir- 
chow u. Hirsch für 1871. Bd. 2. S. 160. 



96 



Tiiihrfelder. Suppurativa Hepatitis. Actiologic. 



De Castro hervorbebt, in Egypten die europäischen Israeliten der 
Krankheit ebenso häufig unterliegen wie die übrigen Europäer. Viel- 
fach hat man die Ursache in Veränderungen gesucht, welche die Leber 
von Individuen, die aus einem gemässigten Klima m ein heisses über- 
siedeln in Folge dieses Wechsels der äusseren Einflüsse erleiden soll 
(s Leberhyperämie). Zu Grünsten dieser Annahme spricht anscheinend 
eine Mittheilung von Bonis, der zufolge in Algier während der Jahre 
1340 — 1856 die Häufigkeit der Hepatitis bei Nordeuropäern vier- 
mal so gross war als bei Südeuropäern. Einen weiteren Beweis 
glaubte man darin zu finden, dass mit der Dauer des Aufenthaltes 
in den Tropen die Neigung zur Erkrankung anfangs sich steigere, 
später aber abnehme; indessen lauten die Angaben der einzelnen 
Autoren über den Beginn des Einflusses der Acclimatisation sehr ver- 
schieden, je nach der Zahl der zu Grunde gelegten Beobachtungen: 
Catteloup (20 Fälle in Algier), De Castro (26 Fälle in Egypten) 
und Geddings (28 Fälle in Indien) setzen ihn ins 2.-4. Jahr, 
nach Bouis-(131 Fälle in Algier) fällt er beim Militär ins 6., beim 
Civil ins 8. Jahr, und Macpherson's Uebersicht von 262 Todes- 
fällen an Hepatitis, welche binnen 5 Jahren unter den europäischen 
Truppen in Bengalen vorkamen, lässt erst nach dem 10, Jahr eine 
deutliche Abnahme der Frequenz erkennen. Demnach ist es höchst 
unwahrscheinlich, dass die Prädisposition der Europäer von Verhalt- 
nissen abhängt, deren nachtheilige Wirkung sich durch die Gewöh- 
nung allmählich abschwächt. ' ■ 

Viel mehr für sich hat die Ansicht, die nach Hirsch s Zu- 
sammenstellung von der grossen Mehrzahl der ärztlichen Beobachter 
in den Tropen vertreten wird, dass nämlich die Hauptschuld der 
unzweckmässigen Diät beizumessen sei, welche die Europäer m jenen 
Gegenden zu führen pflegen, indem sie, statt die mässige und nüch- 
terne Lebensweise und die überwiegend vegetabilische Nahrung der 
Eingeborenen zu adoptiren, die ihnen von der Heimath her gewohnte 
reichliche animalische Kost und den, sehr häufig übermässigen Genus* 
der Spirituosen beibehalten. Namentlich der letztere gilt last all- 
gemein als ein besonders wirksames prädisponirendes Moment und 
manche (Cruwell, Henderson) erblicken in dem Umstand, dass 
er den asiatischen Völkerschaften fast völlig, fremd geblieben ist, 
eine wesentliche Ursache der relativen Immunität, die diese aei 
Krankheit gegenüber gemessen. Auch die vorhin erwähnte Ver- 
schiedenheit zwischen Nord- und Südeuropäern hinsieht ich dei 
Häufigkeit des Erkrankens erklärt sich vielleicht zum lüeil aus 
dem begünstigenden Einfluss des Alkoholmissbrauchs. 



Sonstige prädisponironde Momente. Verhältniss zur Dysenterie. 



Ueber sonstige prädisponirende Ursachen besitzen wir nur spär- 
liche Angaben, was zum Theil daher rührt, dass hauptsächlich die 
europäischen Armeen das Beobachtungsmaterial geliefert haben. 
Rouis und De Castro, deren Statistiken die Civilbevölkerung mit- 
betreffen, heben die äusserst geringe Frequenz der Krankheit beim 
weiblichen Geschlecht hervor: von ihren Fällen kamen auf dasselbe 
nur 3,1, resp. 4,7 pCt. Auch unter den 11 von L. Eamirez beob- 
achteten Kranken befindet sich nur eine Frau. Das Lebensalter ist, 
abgesehen davon dass die Krankheit im ersten Decennium gar nicht 
vorzukommen scheint, ohne merklichen Einfluss. Ungünstige hygiei- 
nische Verhältnisse und körperliche Strapazen erhöhen die Disposi- 
tion beträchtlich; hieraus erklärt es sich nach De Castro, dass 
von der arbeitenden Klasse verhältnissmässig mehr erkranken, als 
von den Wohlhabenden und dass unter den in Egypten meist schlecht 
situirten Griechen die Procentzahl der Leberabscesse beinahe noch 
einmal so gross ist, als unter den übrigen Europäern. 

Auffallend häufig findet sich in den tropischen Gegenden eine 
Combination von Hepatitis und Dysenterie. Zwar mag, wie Lucht - 
mans auf Grund seiner in Ostindien gesammelten Erfahrungen 1 ) 
wahrscheinlich mit Recht annimmt, die Häufigkeit dieser Combina- 
tion mehrfach überschätzt worden sein, indem man öfter auch solche 
Diarrhöen für dysenterisch gehalten hat, die nur durch Katarrh oder 
einfache Folliculargeschwüre des Dickdarms bedingt waren. Immer- 
hin bleiben noch sehr zahlreiche Fälle, in denen der Sectionsbefund 
keinen Zweifel darüber lässt, dass eiterige Hepatitis und genuine 
Dysenterie in demselben Individuum neben oder unmittelbar nach 
einander bestanden haben. 

Dieses Combinationsverhältniss der beiden Krankheiten hat zu 
verschiedenen Vermuthungen Uber die Genese der tropischen Hepa- 
titis Anlass gegeben. Budd ist der Ansicht, dass letztere in der 
Regel als secundärer Process aus der Dysenterie hervorgehe. Nach 
seiner Auffassung wird der Eiter oder eine andere aus den erweichten 



1) 'Dieselben beziehen sich auf 102 secirte Fälle von Leberabscess ; unter 
diesen fand sich bei 11 ein normaler Darmkanal, bei 14 chronischer Dickdarm- 
katarrh, bei 52 Folliculargeschwüre im Kolon, bei 9 solche im Kolon und Ileum, 
bei 16 Dysenterie in verschiedenen Stadien. Andere Autoren, deren Statistiken 
auf die Beobachtungen am Krankenbette basirt sind, geben für die Dysenterie 
sehr viel höhere Zahlen. So führt z. B. Rouis an, dass von 143 Kranken mit 
Leberabscess 128 zugleich an Dysenterie litten, deren Symptome bei 80 vor denen 
der Hepatitis, bei 25 zugleich mit diesen und bei 23 erst im Verlaufe der Hepa- 
titis aufgetreten waren. 

Handbuch d. spec. Pathologie n. Therapie. Bd. VIII. I. ' 



98 



Thierfeldeb, Suppurative Hepatitis. Actiologie. 



Geweben sich bildende Substanz oder die fötiden im Dickdarm ent- 
haltenen Gase oder Flüssigkeiten von den intestinalen Pfortaderwur- 
zeln resorbirt, mit dem Blute der Leber zugeführt und erregt dort 
in zerstreuten kleineren oder einzelnen grösseren Herden Entzündung 
und Abscessbildung. 1 ) Auch Bamberger, Tüngel und Kleb s 
erklären sich für die embolische Genese der tropischen Leberabscesse. . 
Die Unhaltbarkeit dieser Annahme ergibt sich aber aus folgenden, 
grösstentheils schon von- Fr er ich s und Hirsch geltend gemachten 
Thatsachen. Erstens findet sich in den Tropen die Hepatitis oftmals 
ohne jede Darmaffection. Sodann tritt sehr häufig die Ruhr erst im 
Verlaufe der Hepatitis auf. (Letzteres versucht Budd seiner Theorie 
zu Liebe so zu interpretiren, dass die der Ruhr vorausgehende Leber- 
affection nicht suppurative Hepatitis gewesen, und wenn sich später 
doch Abscessbildung in der Leber finde, letztere erst in Folge der 
Ruhr entstanden sei!) Ferner gibt es Gegenden mit endemischer 
Ruhr, in denen Leberabscesse überhaupt (Antillen, Cayenne) oder 
wenigstens bei den von der Ruhr stark heimgesuchten Eingeborenen 
(ganz Indien) äusserst selten oder gar nicht vorkommen. Endlich 
stimmen alle Beobachter darin überein, dass zur epidemischen Dys- 
enterie der gemässigten Klimate, obgleich diese sich in nichts We- 
sentlichem von der tropischen Dysenterie unterscheidet, suppurative 
Hepatitis sich niemals hinzugesellt 2 ), wenn man von den multiplen 
Leberabscessen absieht, die in ganz vereinzelten chronischen Fällen 
auf die oben (S. 84) erwähnte Weise entstehen. Das Verhältniss 
der beiden Krankheiten zu einander ist also keineswegs ein der- 
artiges, dass darnach die Annahme von Budd a priori wahrschein- 
lich wäre. Dieselbe entbehrt aber auch eine genügende Stütze von 
Seiten der pathologischen Anatomie; namentlich fehlt es fast gänz- 
lich an Beobachtungen von Thrombose in den von den dysenteri- 
schen Darmpartien ausgehenden Venen, während doch sonst in den 
Fällen, denen eine Embolie durch die Pfortader zu Grunde liegt, in 
den Wurzeln dieses Gefässes Thromben sehr häufig vorkommen (s. 

1) Ton der entgegengesetzten Auffassung Annesley's, welcher die dys- 
enterische Darmentzündung durch den Reiz der von der kranken Leber secer- 
nirten abnormen Galle entstehen lässt, können wir hier absehen , da sie die Ge- 
nese der Kühr betrifft. 

2) So wurde z. B. unter den 231 Sectionen von an Ruhr Verstorbenen, 
welche vom Febr. 1846 bis zum Sept. 1S4S in Prag vorkamen, bei keiner einzigen 
ein Leberabscess gefunden (Finger, Prager Viertcljahrschrift. Bd. 24. S. L45); 
desgleichen bei den SO unter Niemeyer in den Kriegshospitälern zu Nancy ber 
obachteten und secirten FäUen von epidemischer Ruhr (Burkardt, Berl. kirn. 
Wochenschrift 1872. Nr. 2«). 



Verhältniss zur Dysenterie, zu den MalariakrankhciUn. 



99 



S. 82): Mühlig' ist der Einzige, welcher bei einem Fall vonLeber- 
abscess nach Dysenterie kleine gelbe, anscheinend thalbzerfallene Ge- 
rinnsel in der V. mesent. snp. erwähnt. Ferner findet sich bei der 
tropischen Hepatitis ebenso überwiegend häufig nur ein einziger Abs- 
cess, wie bei der durch Embolie der Pfortader entstandenen eine 
" grössere Anzahl von Eiterherden vorhanden ist. Auf die Verschie- 
denheit, welche hinsichtlich des Fiebers zwischen den tropischen und 
den metastatischen Lebereiterungen besteht, werden wir noch an einer 
späteren Stelle hinweisen. 

So sicher man annehmen darf, dass es auch in den Tropen 
Leberabscesse gibt, denen dieselben Veranlassungen zu Grunde lie- 
gen, auf die sich bei uns die Krankheit in der Eegel zurückführen 
lässt, -so wird man doch durch eine unbefangene Würdigung der bis 
jetzt bekannten Thatsachen genöthigt, in der Mehrzahl der dort vor- 
kommenden Fälle die suppurative Hepatitis als eine idiopathische 
Krankheit anzusehen, wie es in der That von vielen Autoren und 
namentlich von solchen geschieht, welche in den heissen Ländern 
selbst ihre Beobachtungen gemacht haben. 

Einige von diesen, wieBristowe, Dutroulau, St. H. Ward, 
sind durch das häufige Zusammentreffen von Kühr und Hepatitis zu 
der Annahme geführt worden, dass beiden Krankheiten dieselbe Ur- 
sache zu Grunde liege und dass es von Nebenumständen und indi- 
viduellen Verhältnissen abhänge, wenn in dem einen Fall die eine, 
in einem zweiten die andere, in einem dritten beide gleichzeitig oder 
bald nach einander entstehen. Bei dieser Auffassung bleibt es aber 
freilich unerklärt, warum in den mittleren Breiten durch die Einwir- 
kimg jener Ursache immer nur Ruhr, niemals Hepatitis erzeugt wird: 
in den heissen Ländern müsste dann doch noch ein weiteres Moment 
hinzukommen, welches bewirkt, dass dort so häufig die Leber von 
dem Ruhrgift in suppurative Entzündung versetzt wird. 

Von anderen Autoren (Saunders, Annesley, Haspel) wird 
die endemische Hepatitis in die Reihe der Malariakrankheiten ge- 
stellt. Gegen diese Ansicht spricht aber von vornherein der Um- 
stand, dass sie, wie Hirsch nachgewiesen hat, weder ausschliess- 
lich, noch auch constant in den Malariagegenden der heissen Zone 
vorkommt. 

Am meisten den Thatsachen entsprechend und wohl auch am 
verbreiterten dürfte vor der Hand die Annahme sein, dass durch 
die Einwirkung der oben als prädisponirende Momente bezeichneten 
Schädlichkeiten, denen wahrscheinlich auch noch gewisse Miasmen, 
wie die Malaria und das Ruhrgift, anzureihen sind, in der Leber 

7* 



100 Thieefeldek, Suppuraüvc Hepatitis. Aetiologie. 

••„w nk Hvnerämie sich darstellende Irritation gesetzt wird, 

rt S-, ^ Tf eits ~ 

Ursache die suppurative Entzündung entwickelt. Als solche Gelegen- 
usaclie namentlich Erkältung (Twining, Mor- 

ch S a U d M u'ay CaUeloup) und Alkoholmissbrauch (Annesley, 
Wpvininn u A Diese Auffassung hat vor der Annahme eines 
liLlü^en Ursprungs offenbar den Vorzug dass sie es leichter 
SS erscheinen lässt, warum die Krankheit vorzugsweise bei 
den in die heissen Länder übergesiedelten Europäern vorkommt und 
das weibliche Geschlecht so ausserordentlich selten befällt. lieber 
den Einfluss der Erkältung kann kaum ein Zweifel bestehen, da nach 
dem Zeugniss zahlreicher Militärärzte die tropische Hepatitis m sol- 
chen Zeiten und Gegenden am häufigsten ist in denen ein greüer 
Wechsel zwischen der Tages- und der Nachttemperatur , stattfindet. 
Ob aber der Alkoholmissbrauch nicht blos die Bedeutung eines wich- 
tigen prädisponirenden Momentes hat, sondern schliesslich - ge- 
wissermaassen durch cumulative Wirkung - auch zur directen Krank- 
heitsursache werden kann, lässt sich nach den vorliegenden Beob- 
achtungen nicht mit Sicherheit entscheiden.') 

'^toZZt nach der Beendigung ^^% m ^°^ A £f 
W über die Hepatitis der heissen Länder» (Aren, für Hin. Our. Bd. 19. 
lung „uDer cuo n_i gehr wahrsclieiI ilicli hm- 

Separatabdr. Berijn « ^ reichliche Ge nuss von Spirituosen 

f*:; d " as f unter dl Einfluss des Klimas und reizender Speisen 
S — Hyperämie der Leber in Entzündu ^ nd = - 
' .., , + Vr b Pril ft sich für diese Annahme auf folgende inatsaenen. 
ÄÄÄSwft-« Eltens findet 
ganTnngelin selten und dann naenweislicn nur bei 

— engese^ten Ä 

doeh anch geringere QuanUtate» Liqnenr; von den Frauen ™ ^eine de 
des Baecfius ergeben. 3) Nach der Erfahrung veu Bwh. JW* 

ten der Cirrfiose der ^_^^ fl ^££Ä££5*- 
gegen relativ häufig - ein Umstand, den Sachs auren • tp ..„ titielle Hepatitis 
sucht, dass der Alkohol, wie er in Europa die chronische 
verursacht, in den heissen Ländern, wo ^-^^T^^T^ 
lebhafter verlaufen, die acute eiterige Entzündung der Lebei henoirute. 



Pathologie. Krankhcitsbikl. 



101 



Pathologie. 

Krankheitsbild. 

Das Krankheitsbild der suppurativen Hepatitis ist ein so viel- 
gestaltiges, dass es eine Schilderung, welche auch nur für die Mehr- 
zahl der Fälle Gültigkeit "hätte, nicht gestattet. Am vollständigsten 
ausgeprägt und in den wichtigsten Zügen einigermaassen constant 
erscheint es in Fällen mit mässig acutem Verlauf, zu denen viele 
traumatische und manche endemische gehören. Hier beginnt die 
Krankheit mit den Symptomen einer Reizungshyperämie der Leber, 
der nicht selten gastrische Beschwerden kurze Zeit vorausgehen oder 
sich frühzeitig zugesellen: Schmerz in der Lebergegend und öfter 
auch in der rechten Schulter, Volumszunahme der Leber, bisweilen 
Icterus, remittirendes Fieber verschiedenen Grades, belegte Zunge, 
Anorexie, Stirnkopfschmerz, nicht selten auch Erbrechen und meistens 
träger, andere Male vermehrter Stuhlgang — dies sind die Erschei- 
nungen des ersten Stadiums. Mit dem Eintritt der Eiterung nimmt 
das Fieber den intermittirenden Typus an: Anfälle von Frost, auf 
welchen Hitze und meist profuser Schweiss folgt, wiederholen sich 
rhythmisch oder in unregelmässigen Abständen; die Schmerzhaftig- 
keit und die Vergrösserung der Leber nehmen noch zu; es treten 
Störungen der Respiration ein, manchmal auch kurzer trockener Hu- 
sten, selten Singultus. Unter Fortdauer der gastrischen Symptome 
und des Fiebers, welches letztere bei mehr protrahirtem Verlauf sich 
häufig zur Febris hectica gestaltet und später an Intensität abnimmt, 
sinken die Kräfte und die Ernährung mehr oder weniger rasch. Auch 
wenn die Eiterung auf die Leber beschränkt bleibt, gesellt sich nicht 
selten Peritonitis oder Entzündung der serösen Hüllen der Thorax- 
eingeweide hinzu. Ueberschreitet aber der Abscess die Grenzen der 
Leber, so treten die von der Läsion der dabei betroffenen Organe 
abhängigen Erscheinungen auf. Entweder kommt es zur Bildung 
einer umschriebenen Geschwulst der Bauch- oder der Brustwand, die 
allmählich fluctuirend werden und schliesslich aufbrechen kann, oder 
es wird Eiter durch Erbrechen oder mit dem Stuhlgang entleert oder 
nachdem die Zeichen einer Pneumonie vorausgegangen sind ausge- 
hustet, oder es entwickeln sich die Symptome eines raschwachsen- 
den Exsudates der rechten Pleura oder des Pericardiums oder die- 
jenigen einer diffusen oder einer abgesackten Peritonitis. 

Von dem eben skizzirten Bilde zeigt nun, wie gesagt, die Mehr- 
zahl der Fälle mehr oder weniger beträchtliche Abweichungen. 



102 Thieefbldee, Suppurativa Hepatitis. Pathologie. 

Bei der metastatischen Hepatitis fehlen in der Regel die Sym- 
ptome des ersten Stadiums. Dass aber die Krankheit auch, wo 
t l Trauma der Leber zu Grunde liegt bis zur Entwicklung des 
Abscesses vollkommen latent sein kann, lehrt die von Curschmann 
(1 c.) mitgetheilte Beobachtung. «. r. 

' Bei -anz acutem Verlauf ist mitunter nichts als heftiges lieber 
mit Frostanfällen und schweren Cerebralerscheinungen nebst Anorexie 
und Obstipation vorhanden. - _ '■■ 

Weit häufiger findet sich der Mangel charakteristischer Sym- 
ptome bei chronischen Fällen. Ja es gibt unter diesen nach der 
Mittheilung zuverlässiger Beobachter (vgl. Rouisl c. p. 101 ein- 
zelne in denen jedes Zeichen von Kranksem fehlt, bis plötzlich 
Erscheinungen der Agonie eintreten. Andere Male verläuft die Krank- . 
heit unter dem Bilde einer fieberlosen oder mit hektischem Fieber 
verbundenen Kachexie, deren Abhängigkeit von einer Affection der 
Leber sich höchstens durch abnorme Empfindungen m der Gegend 
dteses Organs verräth. In wieder anderen Fällen ist die Vergrösse- 
nauc der Leber längere Zeit hindurch das einzige Symptom und erst 
später treten gastrische Beschwerden und allmähliche Abmagerung 
hinzu Es kommt ferner nicht ganz selten vor, dass die Zufalle 
derjenigen Krankheit, aus oder neben welcher die Hepatitis sich 
entwickelt hat (Pyämie, Ruhr), oder die Symptome, welche den con 
secutiven Affectionen der Verdauung*- und Athmungsorgane und ihrer 

ösen Hüllen angehören, die von der ^^^^ 
Störungen völlig verdecken oder doch sehr m den Hinteig und 
d S Bei chronischem Verlauf kann der lange latent gebliebene 
Abscess schliesslich dadurch, dass er in ein 

die eine oder die andere Gruppe der oben erwähnten Erscheinungen 

^ Bei letalem Ausgange erfolgt das Ende meist unter den Sym- 
ptomen der allmählichen Erschöpfung, seltener unter denjenigen dei 
Peritonitis, der exsudativen Pericarditis oder einer anderen accesso- 
rischen Krankheit. In fieberhaften Fällen stellen sich mituntei zu- 
letzt noch Gehirnzufälle ein. . . .. 

Tritt mit der Eröffnung des Abscesses nach aussen 
Wendung ein, so verliert sich das Fieber, ^' B ^^*^; 
ken nehmen ab, die Entleerung des Eiters 

lieh geringer und hört endlich ganz auf, die Leber kehrt na h uml 
nach zu ihrem normalen Volumen zurück, der Eimährimgs- und Ki.xtt^- 
zustand hebt sich wieder und es kommt in der Regel schliesslicü zu 
vollständiger Genesung. 



An at oini s che Veränderungen . 



103 



Anatomische Veränderungen. 

Die suppurative Hepatitis tritt stets herdweise auf. Bei der Sec- 
tion findet man meistens ausgebildete Abscesse, welche eine annähernd 
kugelige Gestalt haben. Wo die Krankheit metastatischen Ursprungs 
ist, sind deren mehrere oder viele (bis zu 40 und darüber) vorhan- 
den: sie sitzen bald gruppenweise bei einander, bald durch das Or- 
gan zerstreut und oft vorwiegend an dessen Oberfläche, wo sie gelbe 
flache Hervorragungen bilden können. Gewöhnlich sind sie hasel- 
nuss- bis wallnussgross ; ausnahmsweise erreichen sie den Umfang 
eines Hühner- oder Gänseeies. Bei der traumatischen und nament- 
lich bei der tropischen Leberentzündung ist dagegen meistens ein 
einziger Abscess vorhanden (nach Rouis in Nordafrika unter 146 
Fällen bei 110, nach Luchtmans in Ostindien unter 90 bei 65 — 
also nach beiden Zusammenstellungen bei ungefähr drei Viertel der 
Fälle). Die Grösse' dieser solitären Abscesse kann sehr beträchtlich 
sein: am häufigsten schwankt sie zwischen dem Umfang einer Mannes- 
faust und dem eines Kindskopfes ; bisweilen ist aber ein ganzer Lap- 
pen oder das ganze Organ zum grössten Theil von der Eiterhöhle 
eingenommen. In einer von Rouis mitgeth eilten Beobachtung ent- 
hielt der durch beide Lappen sich erstreckende Abscess 4500 Gramm 
Eiter und war von einer nur noch x fr Ctm. dicken Schicht Leber- 
substanz umschlossen. Diese Verschiedenheit der idiopathischen von 
der metastatischen Hepatitis hinsichtlich der Zahl und Grösse der 
Abscesse erklärt sich wohl hauptsächlich aus dem Umstände, dass 
bei erstem- die Dauer der Krankheit M der Regel weit länger ist 
als bei letzterer. Nach der Angabe der meisten Autoren wird in 
den heissen Klimaten der rechte Lappen im Vergleich zum linken 
häufiger von der Entzündung befallen, als es dem Unterschied im 
Volumen der beiden Lappen entspricht. Rouis sucht zwar das Gegen- 
theil zu beweisen; aber von den 127 Fällen seiner Tabelle, in denen 
die Eiterung auf einen Lappen beschränkt war, betreffen 124 den 
rechten. 

Die Bildung der Leberabscesse hat man vorzugsweise an pyämi- 
sclien Herden genauer studirt, da sich bei diesen noch am häufig- 
sten die Gelegenheit bietet, die verschiedenen Stadien der Entwick- 
hing neben einander zu sehen. Nach einer älteren Darstellung von 
Virchow 1 ) beginnt der Process an den Leberzellen: einzelne Acini 

1) Beitr. zur experiraent. Patkol. u. Physiol. Herausg. v. Traube. Heft 2. 
S. 02, Note, und Arch. f. pathol. Anat. Bd. 4. S. 314 f. - - Vgl. auch A. Förster, 
Würzb. medic. Ztschr. Bd. 5. S. 43—47. 



10 4 Thieefeldeb, Suppurative Hepatitis. Pathologie. 

und weiterhin kleinere oder grössere Gruppen von solchen zeigen 
sich zuerst schmutziggelbweiss verfärbt und später in ihrem Centrum 
erweicht. Obgleich derartige Stellen schon ganz das Aussehen von 
Abscessen darbieten, enthalten sie doch nur trübe, starkgranulirte 
Leberzellen und eine aus dem Zerfall von solchen entstandene, in 
Essigsäure grösstenteils lösliche Detritusmasse, aber noch keine Spur 
von Eiter: die Eiterung kommt erst secundär an den erweichten 
Punkten zu Stande. Hiervon abweichend schildern Frerichs Q. c. 
S 97) und Klebs (Handb. der pathol. Anat. S. 429) die körnige 
Degeneration der Drüsenzellen und die Eiterung als gleichzeitige 
Vorgänge, lassen aber die durch sie bewirkte Schmelzung des Ge- 
webes ebenfalls von der Mitte der Acini ausgehen. Die neueren 
Beobachtungen von Klebs und von Birch-Hirschfeld stimmen 
wieder mit der Virchow' sehen Darstellung insofern überein, als 
auch ihnen zufolge Eiterkörperchen im pyämischen Herde erst auf- 
treten, nachdem bereits Veränderungen der Leberzellen vorausgegan- 
gen- sind; diese bestehen aber nicht in körniger Degeneration, son- 
dern vielmehr in Compression der Zellen durch die von Mikrococcen 
erfüllten und stark ausgedehnten Blutcapillaren: indem mit der mas- 
senhaften Vermehrung der Mikrococcen die Capillarwandungen und 
die Leberzellen schwinden, beginnt auf der portalen Seite der Acini 

die Eiterung. . 

Bei der traumatischen Hepatitis nimmt nach den Ergebnissen, 
welche Koster 1 ) an Kaninchen erhielt, bei denen er in der Leber 
durch mechanische und thermische Reize Entzündung hervorgerufen 
hatte, der Process seinen Anfeng im interlobulären Bindegewebe. In 
diesen findet sich um die Gefässe herum und in deren Wandungen 
eine massenhafte Anhäufung von lymphoiden Zellen, welche mehr 
weniger zwischen die Leberzellenreihen sich fortsetzen: letztere selbst 
sind zunächst noch wohl erhalten, nur sind in dem peripherischen 
Theile der Acini die intercellulären (Lymph-?) Räume überall aus- 
gedehnt und mit geronnenem halbdurchsichtigen Plasma und ein- 
zelnen Rundzellen gefüllt, wogegen in der Umgebung der Central- 
vene die geschwollenen Leberzellen zusammengedrängt erscheinen. 
Weiterhin tritt eiterige Erweichung der entzündeten Partien ein: sie 
bestehen dann aus den gewöhnlichen Eiterkörperchen nebst Produk- 
ten der zerfallenen Leberzellen, noch wohl erhaltenen Leberzellen 
und Fettkörnchen*). Ganz ähnlich gestaltet sich der Vorgang, wo 



1) Centralbl. f. d. medic. Wiss. 1868. Nr. 2. 

2) Fröhlich (Untersuchungen zur Histologie der traumatischen 



Anatomische Veränderungen. 



105 



die Bildung der Leberabscesse im Anschlags an suppurative Peri- 
pylephlebitis stattfindet (vgl. R. Mai er 1. c. S. 32 f.; A. Thier f ei- 
der 1. c. Fig. 2) und vermuthlich auch, wo sie durch Ulceration der 
Gallengänge veranlasst ist. Die Entwicklung der Abscesse bei der 
tropischen Hepatitis ist in ihren histologischen Details noch nicht 
bekannt : die frühesten makroskopischen Veränderungen bestehen aber 
hier ebenfalls in mattgelblicher Verfärbung einzelner Gruppen von 
Leberläppchen und in dem Auftreten miliarer Eiterherde (Annes- 
ley, Haspel, Rouis). Rouis beschreibt in den Wandungen von 
grösseren Abscessen befindliche hirsekorn- bis erbsengrosse Lücken, 
welche theils Eiter, theils mehr oder weniger zerfallene Läppchen 
enthalten. 

Die auf die eine oder die andere Weise entstandenen frischen 
Abscesse sind meistens mit gelbem zähem Eiter gefüllt; manchmal 
ist ihr Inhalt durch extravasirtes Blut bräunlich oder röthlich und 
in den Fällen, wo sie von ulcerirten Gallenwegen ausgegangen sind, 
deutlich gallig gefärbt. Ihre Wandung ist durch kleinere oder grös- 
sere eiterig infiltrirte Parenchymfetzen, welche in die Höhle hinein- 
ragen, rauh und zottig. Die Abscesse wachsen, abgesehen von der 
mit der Vermehrung des Eiters zunehmenden Ausdehnung der Höhle, 
durch fortschreitende Einschmelzung der Wandungen. Dabei ge- 
schieht es häufig, dass benachbarte Abscesse untereinander zusammen- 
fliessen, was sich daran erkennen lässt, dass Reste der früheren Zwi- 
schenwand brUckenartig die Höhle durchsetzen oder kantenartig in 
dieselbe vorspringen. 

Erreicht der Abscess die Oberfläche der Leber, so ruft er eine 
circumscripte Entzündung ihres serösen Ueberzuges hervor, die manch- 
mal zur Nekrose der betreffenden Stelle mit nachfolgendem Austritt 
von Eiter in die Bauchhöhle und dadurch zu einer in der Regel 
diffusen, seltener abgesackten Peritonitis führt. Gewöhnlich ver- 
wächst aber die entzündete Stelle der Leberkapsel mit der gegen- 
überliegenden Bauchwand oder einem benachbarten Eingeweide und 
wenn dann die Eiterung die Grenze der Leber überschreitet, kommt 
es zur Perforation des Abscesses in das adhärente Organ. Ist dieses 
die äussere Bauchwand, so wird sie entweder in gerader Richtung 

zündung. Inaug.-Diss. Halle 1874) fand in der Umgebung von Seidenfäden, die 
er Kaninchen durch die Leber gezogen hatte, zuerst das Parenchym, oft auf 
weite Strecken, mit spärlichen Lymphkörperchen und massenhaften Kugelbakte- 
rien durchsetzt, welche letzteren theils in, theils zwischen den Leberzellen sich 
befanden, und späterhin Cavernen, deren flüssiger Inhalt aus Eiterkörperchcn, 
Bakterien und Kesten des nekrotischen Lebergewebes bestand. 



10 6 Thibbpbldbb, Suppurativa Hepatitis. Pathologie. 

durchbohrt oder der Eiter gelangt erst auf einem Umwege in der 
Regio axillaris, sacralis, inguinalis nach aussen. Dringt der Abscess 
durch das Zwerchfell, so kann eiterige Pericarditis die Folge sein; 
weit häufiger aber entsteht rechtseitiger Pyothorax oder, nach Ver- 
lötiran- des Zwerchfells mit der Lungenbasis, ulceröse Pneumonie 
und Erguss des Eiters in die Bronchien. Unter den Bauchemge- 
weiden sind es das Colon, der Magen und das Duodenum, m welche 
die Perforation am häufigsten stattfindet; äusserst selten erfolgt sie 
in die rechte Niere und nur ausnahmsweise in die untere Hohlvene 
oder in die Pfortader; dagegen nicht ganz so selten in die Gallenblase 
oder in einen Gallengang. 

Zur Heilung gelangen in der Regel nur solche Abscesse, welche 
ihren Inhalt sei es direct oder durch ein anderes Organ hindurch, 
nach aussen entleert haben. Die Heilung geht in der Weise vor 
sich dass die Wandungen des Abscesses zu eitern aufhören, sich 
einander mehr und mehr nähern und schliesslich durch neugebildetes 
Bindegewebe mit einander verwachsen; durch die Schrumpfung des 
letzteren entsteht im Parenchym der Leber eine strangförmige oder 
strahlige Narbe und an der Oberfläche eine Einziehung. Gelangt 
die Eiterbildung zum Stillstand, ohne dass eine Entleerung des Abs- 
cesses vorausgegangen ist, so kann der Eiter durch Resorption seiner 
flüssigen Bestandtheile eingedickt und die Lücke des Parenckyms 
durch Wucherung des interstitiellen Gewebes ausgefüllt werden: die 
Narbe schliesst dann meistens eine käsige oder verkalkte Masse ein. 
Eine derartige Heilung kommt jedoch sehr selten und überhaupt nur 
bei kleineren Abscessen vor. Gewöhnlich bildet das wuchernde 
Bindegewebe blos eine Kapsel um den Abscess und die Eindicknng 
des Eiters beschränkt sich auf die den Wandungen anliegende Schicht, 
welche die glatte Innenfläche der Kapsel wie eine Membran aus- 
kleidet (sogen, pyogene Membran) ; die Hauptmasse des Inhaltes ist 
nach wie vor flüssiger Eiter, der bisweilen einen stechenden arnmo- 
niakalischen Geruch besitzt. In diesem eingekapselten Zustand können 
Abscesse lange Zeit fortbestehen; die Kapsel erlangt nicht selten 

eine fast knorpelartige Härte. 

Von den in der Nachbarschaft eines Abscesses verlaufenden 
grösseren Blutgefässen werden die Lebervenen weit häufiger von der 
Entzündung ergriffen als die Pfortaderzweige, wahrscheinlich wu 
letztere durch die Glisson'sche Scheide mehr geschützt sind: in 
den entzündeten Gefässen befinden sich die Thromben meist m puri- 
former Schmelzung. Obliterirte Arterien treten mitunter aui den 
Wandungen älterer Abscesse als Stränge und Leisten hervor. U*o- 



Anatomische Veränderungen. Vergrößerung der Leber. 107 

Siemen von öefässen erfolgen durch die fortschreitende Vereiterung 
nur ausnahmsweise. Gallengänge dagegen werden durcli dieselbe 
nicht selten eröffnet; doch ist die Quantität der Galle, die aus ihnen 
in die Abscesshöhle fliesst, häufig nicht gross genug, um den Eiter 
merklich zu färben und zu verdünnen. 

In den von der Entzündung freigebliebenen Partien der Leber 
zeigt das Parenchym keine constanten Veränderungen. Neben pyämi- 
schen Abscessen besteht in der Eegel diffuse körnige Degeneration. 
Eine allgemeine Hyperämie des Organs, wie sie als erstes Stadium 
der acuten Hepatitis der heissen Länder von vielen Autoren ange- 
nommen wird, ist in Fällen, wo die Section charakteristische Ent- 
zündungsherde nachweist, nicht vorhanden. Wohl aber haben jüngere, 
namentlich rasch wachsende Abscesse nicht selten ( einen hyperämi- 
schen Hof. In der Umgebung grosser Eiteransammlungen bietet das 
Drüsengewebe die Merkmale der Compression dar: es ist blässer 
und dichter, die Acini sind verkleinert. Und da überhaupt alle 
Abscesse mit Ausnahme der erst in der Entstehung begriffenen einen 
grösseren Raum einnehmen als die Parenchymabschnitte, durch deren 
Einschmelzung sie entstanden sind, so zeigt das Organ meistens eine 
Volumszunahme, die entweder auf die Stelle, wo ein grösserer Abs- 
cess seinen Sitz hat, beschränkt oder beim Vorhandensein zahlreicher 
Abscesse allgemein ist. 

Aeusserst selten entwickelt sich in den Abscesswandungen Gan- 
grän. Bei aufgebrochenen oder künstlich geöffneten Abscessen kann 
die durch das Eindringen von Luft oder von Magen- oder Darm- 
inhalt hervorgerufene Fäulniss des Eiters die Ursache sein. In einem 
von Andral (1. c. Obs. 30) mitgetheilten Falle war die Gangrän um 
den apfelgrossen abgekapselten Abscess wahrscheinlich unter dem 
Einfluss der hochgradigen Inanition entstanden, zu welcher ein grosses 
Magengeschwür bei dem 60jährigen Manne geführt hatte. Die meisten 
in der Literatur enthaltenen Beobachtungen von jauchigen Leber- 
abscessen betreffen metastatische, von Gangrän in einem peripheri- 
schen Körpertheil oder in der Lunge abstammende Brandherde, an 
deren Grenzen eine demarkirende Eiterung eingetreten war. 

Symptomatologie. 

Anschwellung der Leber ist in der Mehrzahl der Fälle 
vorhanden. Sie zeigt sieb häufig erst mit dem Beginn des Suppu- 
ratioBSStadiunis oder in dessen weiterem Verlaufe! Der Grad und 
die Gestaltung der Volumszunahme sind hauptsächlich von der Grösse, 



108 Thierfeldek, Suppurativc Hepatitis. Symptomatologie. 



der Zahl und dem Sitze der Abscesse abhängig. Selbstverständlich 
ist dabei der Zustand des übrigens Parenchyms nicht ohne Einfluss: 
eine mehr oder weniger ausgebreitete Hyperämie der Drüse ist bei 
manchen acuten Fällen im Anfang die alleinige Ursache der Ver- 
grösserung und kann auch später noch zu derselben beitragen. An- 
dererseits kann bei chronischem Verlauf in Folge secundärer Atro- 
phie des Parenchyms selbst bei umfänglicheren Abscessen jede Ver- 
grösserung fehlen (s. Andral 1. c. Observ. 29). Geringere Grade der 
Anschwellung sind meist nur mittelst der Percussion nachweisbar. 
Bei beträchtlicherer Volumszunahme des rechten Lappens, die sich in 
der Kegel auch durch stärkere Wölbung des rechten Hypochondriums 
zu erkennen gibt, kann der dumpfe Schall um 1 bis 2 Intercostal- 
räume weiter als normal nach oben oder, was häufiger der Fall ist, 
eine mehr oder weniger grosse Strecke Uber den Rippenbogen nach 
abwärts reichen. ! ) Ausnahmsweise bewirken colossale Abscesse eine 
sehr bedeutende Ausdehnung der Leber nach beiden Richtungen: 
Bitchey 2 ) erzählt einen Fall, in welchem der rechte Lappen in 
einen 5 Quart Eiter enthaltenden Sack verwandelt war: hier war die 
rechte Thoraxhälfte bis gegen die Lungenspitze hinauf und die rechte 
Seite des Bauches bis zur Crista ilei hinab gleichmässig gedämpft. 
Bei umfänglichen Abscessen im linken Lappen erstreckt sich die 
Anschwellung manchmal bis ins linke Hypochondrium hinüber und 
bis unter den Nabel, ja selbst bis zur linken Darmbeingegend hinab ; 
ausserdem kann durch Hinaufdrängung des Zwerchfells das Herz 
nach oben und links verlagert sein. Die unter den Rippen hervor- 
ragenden Partien der Leber zeigen vermehrte Resistenz, aber nie- 
mals eine solche Härte, wie bei der interstitiellen Hepatitis. Der 
untere Rand ist häufig nicht nur fühlbar, sondern als vorspringende 
Kante auch sichtbar. Entzündungsherde, welche an einem der Pal- 
pation zugänglichen Theile des Organs über dessen Oberfläche vor- 
springen, lassen sich als flachgewölbte, seltener stumpf konische 
Prominenzen bald nur mit dem tastenden Finger, bald auch mit dem 
Auge wahrnehmen. Solche Tumoren sind anfangs bis tauben- oder 
hühnereigross und fest oder sogar hart anzufühlen ; im weiteren Ver- 
laufe können sie zum Umfange einer Faust und darüber wachsen 
und bei tiefer Palpation ein Fluctuationsgefühl darbieten, das jedoch 
meistens, auch wenn die Beschaffenheit der Bauchdecken seine Wahr- 

1) Nach Sachs (1. c. S. 38) ist es die Kegel, dass die Anschwellung zuerst 
in der Richtung nach oben und dann erst nach unten hin stattfindet. 

2) Philadelphia med. and surg. Reporter. March 1871. Schmidt's Jahrbb. 
Bd. 152. S. 260. 



Vergrösserung der Leber. Spannung des M. rect. abd. dext. 



nehmung nicht erschwert, nur undeutlich ist. 1 ) Abscesse, welche am 
oberen Theil der convexen Fläche des rechten Lappens eine Vor- 
wölbung bilden, bedingen, falls sie nicht gerade unter der Kuppel 
des Zwerchfells versteckt sitzen, eine entsprechende Ausbeugung der 
sonst geradlinigen oberen Grenze der Leberdämpfung: der Gipfel 
derselben liegt an der Vorderfläche des Thorax bald dem Sternuni, 
bald der Achsel näher und kann bei grossen Abscessen bis zur 
3. Eippe hinaufragen. In solchen Fällen bildet die obere Dämpfungs- 
grenze eine Curve, die von dem Sternuni nach rechts hin aufsteigt 
und in ihrem Verlauf durch die Seitenwand und nach dem Rück- 
grat zu steil abfällt. 

Bei sehr bedeutender Anschwellung der Leber kommt es bis- 
weilen zu einer Ausdehnung der oberflächlichen Venen in der Ober- 
bauchgegend: offenbar eine Folge des Drucks, den das geschwollene 
Organ gegen die Bauchwand ausübt. 

Die Spannung des rechten geraden Bauchmuskels, welche zu- 
erst von Twining als ein wichtiges Zeichen eines in der Tiefe des 
rechten Lappens sitzenden Entzündungsherdes angeführt wird, beruht 
höchst wahrscheinlich auf einem tonischen Reflexkrampfe. B am- 
ber ger, der eine blosse Dehnung des Muskels durch die unter ihm 
liegende vergrösserte Leber annimmt, beruft sich zur Stütze dieser 
Ansicht auf seine Erfahrung, derzufolge das Symptom sowohl bei 
Leberabscessen als bei anderen Leberkrankheiten nur dann vor- 
kommt, wenn diese mit bedeutender Vergrösserung des Organs ver- 
bunden sind. Aber, wie sich aus den Mittheilungen von Budd 
(1. c . S. 84) ergibt, findet es sich auch bei solchen Affectionen der 
Gallenwege, bei denen die Leber keine erhebliche Vergrösserung 
erfährt. Ueberdies scheint mir auch der Umstand, dass die Ver- 
änderung auf den rechten Rectus beschränkt ist, für die spastische 
Natur derselben zu sprechen. 

Schmerz in der Lebergegend ist von den Localsymptomen 
das constanteste. Er fehlt am häufigsten bei der pyämischen Hepa- 
titis, ferner bei sehr langsamer Entwicklung und bei tiefem Sitze 



1 ) Dass eine solche umschriebene und undeutlich fluetuirende Hervorragung 
in der Lebergegend auch durch einen Abscess, der nicht in dem unmittelbar dar- 
unter gelegenen Theü des Organs seinen Sitz hat, bedingt sein kann, lehrt eine 
Beobachtung von Sachs (1. c. S. 36): hier hatte ein an der hinteren Leberfläche 
befindlicher grosser Abscess, indem er bei seinem Wachsthum nach hinten an 
den Rippen einen unüberwindlichen Widerstand fand, die ganze vor ihm liegende 
erweichte Leberpartie nach vorwärts gedrängt und so eine unterhalb dos rechten 
Rippenbogens zwischen L. parastem. und L. papül. liegende Prominenz erzeugt. 



HO Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Symptomatologie. 

der Entzündungsherde. Oft stellt er sich erst mit dem Beginn der 
Eiterung ein; war er aber schon vorher vorhanden, so steigert er 
sich in der Regel um diese Zeit; dagegen pflegt er nach der Bildung 
des Abscesses wieder abzunehmen. Soweit er von den entzünd- 
lichen Veränderungen des Parenchyms abhängt, ist er nur gering 
und dumpf; höhere Grade entstehen durch eine Affection der Leber- 
hülse und zwar entweder durch eine rasche Ausdehnung derselben 
in Folge acuter Schwellung des Organs, oder — weit häufiger — 
durch eine Entzündung, die von oberflächlich gelegenen, resp. bis 
zur Oberfläche vorgedrungenen Abscessen auf die Serosa übergreift. 
Seiner Qualität nach ist der Schmerz meist drückend oder spannend, 
seltener reissend oder stechend. Klopfender Schmerz als Zeichen 
der Abscessbildung kommt selten vor: manchmal scheint er nicht 
sowohl von dem Leberabscesse selbst als vielmehr von dessen Vor- 
dringen in die Bauchwand herzurühren. Neben dem eigentlichen 
Schmerz hat der Kranke mitunter das Gefühl, als ob im Hypockon- 
drium ein schwerer Körper liege oder quer durch die Oberbauch- 
gegend ein Balken - gezogen sei (Sensation de barre). Manchmal 
reicht der Schmerz bis über die Grenze der Leber hinaus, indem er 
durch Irradiation mehr oder weniger weit nach oben über die rechte 
Brusthälfte, seltener nach unten gegen den Bauch hin oder sogar 
in den rechten Schenkel ausstrahlt. Meistens aber bleibt er auf die 
Lebergegend beschränkt: er kann diese ganz einnehmen oder auf 
eine einzelne Stelle derselben concentrirt sein. Letztere entspricht 
dann in der Regel ziemlich genau dem Sitze des Entzündungs- 
herdes; so findet sich z. B. bei Abscessen am hinteren Rande des 
rechten Lappens ein umschriebener Schmerz in der rechten Lenden- 
gegend. Mechanische Einwirkungen auf das kranke Organ, wie sie 
bei der Palpation und Percussion der Lebergegend, bei Druck auf 
dieselbe, beim Tiefathmen und Husten, bei Lageveränderungen u. s. w. 
stattfinden, vermehren den Schmerz und wo er spontan nicht vor- 
handen ist, rufen sie ihn öfter hervor. In einem von Sistach *) 
erzählten Falle zeigte sich der Leberschmerz nur beim Reiten. Bei 
traumatischer und endemischer Hepatitis gibt sich die Gegend des 
Abscesses nicht selten durch eine circumscripte Schmerzhaftigkeit 
bei tiefem Druck zu erkennen. Ausnahmsweise findet sich an den 
gegen Druck empfindlichen Stellen auch Hyperalgesie der Haut 
(Low er). Der Schmerz kann für die Lage und Haltung des Kranken 
bestimmend sein: ist er heftig, so wird anhaltend die Rückenlage 



1) B<§c. de Mem. niilit. 3. Ser. XX. p. 455. 

I 



Sehmerz in der Lebergegend. Schultcrschnierz. 



111 



eingenommen nnd dabei mitunter der Rumpf leicht nach rechts ge- 
bogen, der Schenkel etwas fleetirt und der Kopf nach vom geneigt 
(Male Olms on Dutroulau, Hu et) eine Positur, in welcher 
der Druck auf das kranke Organ so sehr als möglich vermindert 
ist 1 ); besteht neben beträchtlicher Vergrösserung der Leber nur ge- 
ringfügiger Schmerz, so liegt der Kranke meist, auf der rechten 
Seite. 

Schulter schmerz, schon in den Hippokratischen Schriften 
als Symptom, des Leberabscesses erwähnt, kommt bei etwa der Hälfte 
der Fälle vor. 2 ) Gewöhnlich tritt er bald nach dem Leberschmerz 
ein, seltener gleichzeitig mit demselben; er kann aber auch schon 
vor diesem vorhanden sein oder mit ihm alterniren; Cloetta, 
Habershon 3 ) und Löwer erzählen Fälle, in denen er während 
des ganzen Verlaufes oder wenigstens längere Zeit hindurch das 
einzige Zeichen für das Bestehen einer Leberkrankheit war.. Er 
nimmt in der Regel die Schultergegend ein; manchmal aber ver- 
breitet er sich bis zur Seite des Halses hinauf oder nach hinten 
über das Schulterblatt oder in den Arm hinab. Sein Sitz auf der 
rechten Seite entspricht constant einer Entzündung im rechten Lappen, 
die dann zwar meistens (aber nicht, wie Annes ley annahm, aus- 
nahmslos 4 ) in dessen convexer Fläche sitzt. Nur äusserst selten 
findet sich bei Affection des linken Lappens linkseitiger Schlüter- 
schmerz (Beispiele bei Gtintrac 5 ), Cas. Broussais, Mühlig). 
Die abnorme Empfindung wird bald nur als Ziehen, Spannen oder 
Nagen, bald als heftiges Brennen, Schiessen, Bohren bezeichnet; 
sie kann so stark sein, dass der Leberschmerz dagegen zurück- 
tritt. Durch Druck auf die Lebergegend, mitunter auch durch 
Bewegungen des Arms wird der Schulterschmerz gesteigert, durch 
ersteren manchmal vorübergehend erregt in Fällen, wo er ausser- 
dem nicht besteht. Seine Dauer ist verschieden; manchmal be- 



1) Sachs (1. c. S. 35) gibt an, dass in Fällen von sehr grosser Intunieseenz 
der Leber mit sichtbarer Erweiterung der Intercostalräume die Kranken bei der 
Rückenlage sich weit eher nach links als nach rechts krümmen, und erklärt dies 
daraus, dass hei der Krümmung nach rechts die Rippen sich einander nähern 
und dadurch einen unerträglichen Druck gegen die empfindliche Organoberfläche 
ausüben. 

2) Sachs (1. c. S. 45) fand ihn unter 3(i Fällen mindestens bei 25. 

3) Med. Times and Gaz. 4. Nov. 1865. 

4) Die 32. Beobachtung bei Andral liefert ein Beispiel von rechtseitigem 
Schulterschmerz bei Sitz des Absccsses dicht an der unteren Fläche des rech- 
ten Lappens. 

5) Journ. de la Soc. de Med. de Bord. Juill. |s44. 



112 Tuibrfelder, Suppurativc Hepatitis. Symptomatologie. 

ffleitet er nur die Entwicklung des Abscesses; in anderen Fällen 
erhält er sich mit Schwankungen oder in fast gleicher Intensität 
Monate lang Rouis sah nach einer Hepatitis, bei welcher Abscedi- 
rung durch die Bauchdecken erfolgte, mit dem Aufhören des Schulter- 
schmerzes Atrophie des rechten Deltoideus eintreten. - Die wahr- 
scheinlichste Erklärung des Schulterschmerzes ist die von Luschka *) 
a-eo-ebene dass die im serösen Ueberzug und im Lig. suspens. der 
Leber (und unter Umständen auch die im Bauchfellüberzug des 
Zwerchfells) verlaufenden Zweigchen des Phrenicus, wenn sie durch 
die entzündlichen Vorgänge lädirt werden, ihre abnorme Erregung 
durch Vermittelung von Centraiorganen auf die Schulteräste des 
4. Cervicalnerven übertragen, von welchem der Phrenicus vorzugs- 
weise seinen Ursprung nimmt. 

Icterus ist eines der selteneren Symptome. Fasst man die An- 
gaben von Morehead, Cas. Broussais, Rouis, Lyons und 
Ward über die Häufigkeit seines Vorkommens zusammen, so ergibt 
sich dass er unter 375 Fällen 58 mal, d. i. nur bei etwa 16 pCt. 
der Kranken sich findet. Abgesehen von einzelnen sehr acut ver- 
laufenden Fällen, in denen er als Symptom der allgemeinen Hyper- 
ämie schon frühzeitig auftritt, und von solchen, die durch Affectionen 
der Gallenwege veranlasst oder complicirt sind, stellt er sich meist 
erst mit oder nach dem Beginn der Eiterung ein. In der Rege 
bleibt er gering und besteht nur kurze Zeit. Dieser schwache und 
vorübergehende Icterus scheint am häufigsten auf einer Compression 
intrahepatischer Gallengänge durch Eiterherde zu beruhen. Starker 
und anhaltender ist er, wenn Herde, die eine solche Compression 
ausüben, in grosser Anzahl sich entwickeln oder wenn em grosserer 
Abscess an der concaven Leberfläche auf den D. hepaticus oder 
choledochus drückt. Diese seltenen Fälle ausgenommen, ist er gerade 
bei sehr umfänglichen Eiterhöhlen meistens nicht vorhanden, wo 
dieAbscesse pyämischen Ursprunges sind, entsteht er wahrschein ich 
oft ganz unabhängig von den Veränderungen in der Leber da letztere 
in solchen Fällen ganz frei von Icterus sein kann, obgleich Haut und 
Conjunctiva stark gelb gefärbt sind und der Harn deutliche Reaction 
auf Gallenpigment zeigt, aber keine Gallensäuren enthalt -) 

Fieber scheint in manchen chronischen Fällen wahrend des 
ganzen Verlaufes fehlen zu können; in anderen tritt es erst mit ctei 
Bildung oder der weiteren Ausbreitung des Abscesses hinzu. Dass 

1) Der N. phrenicus des Menschen. Tüb. L853. und: Die Anatomie des Men- 
schen. Tüb. 1863. Bd. 1. Abth. 2. S. 22 L. 

2) s. Leyden, Beiträge zur Pathologie des Icterus. Beilm im. b. i*. 



Fieber. 



113 



auch in acuten Fällen das erste Stadium fieberlos sein kann, zeigt 
die Beobachtung- von Curschmann, bei welcher 13 Tage nach 
dem Trauma die erste Temperaturerhöhung gefunden ward. In der 
Regel ist aber die acute Hepatitis schon frühzeitiger oder gleich 
von Anfang an von Fieber begleitet. Ueber das Verhalten derselben 
in der Zeit vor der Abscessbildung mangelt es noch an detailhrteren 
Angaben; in einzelnen Berichten über traumatische Fälle ist von 
starkem anhaltendem Fieber die Bede, das bereits in den ersten 
Tagen nach der Verletzung eingetreten war. Aus dem Suppurations- 
stadium dagegen liegen in den Publicationen von Traube, Tün gel, 
Wunderlich 1 ), Kussmaul, "Westermann, Heitier, Curseh- 
mann, sowie in den Journalen der Rostocker Klinik genauere Beob- 
achtungen vor, denen zufolge während desselben verschiedene Fieber- 
typen vorkommen können. Am meisten charakteristisch ist der 
regelmässig intermittirende, bei welchem sich die Anfälle, die von 
Schüttelfrost eingeleitet sind und in starken Schweiss endigen, täg- 
lich um dieselbe Zeit und zwar in der Regel gegen Abend ein- 
stellen. Die Temperatur erhebt sich dabei meist auf 40 0 und dar- 
über. Diese Fieberform kann in subacuten Fällen wochenlang be- 
stehen. Sie findet sich, worauf Traube zuerst aufmerksam gemacht 
hat, nur da, wo die Abscessbildung der Leber nicht durch Pyämie, 
Endocarditis oder Pylephlebitis hervorgerufen ist. Bei den durch 
eine der eben genannten Ursachen entstandenen Leberabscessen sind 
zwar ebenfalls Frostanfälle von verschiedener Heftigkeit und Dauer 
mit nachfolgendem, oftmals profusem Schweisse sehr gewöhnlich vor- 
handen, aber dieselben zeigen stets einen unregelmässigen Rhythmus, 
indem sie meistens in ganz ungleichen Abständen, bald mit mehr- 
tägigen Intervallen, bald an einem Tage mehrmals (bis zu 3 und 
4 mal binnen 24 Stunden) auftreten und nur ausnahmsweise einige 
Tage hintereinander jedesmal zu derselben Stunde wiederkehren; 
auch sind ihre Zwischenzeiten fast niemals völlig fieberfrei, ja die 
Temperatur erreicht in denselben mitunter die gleiche Höhe wie in 
den Anfällen und bleibt dagegen während der letztern nicht selten 
unter 40°, obgleich sie auch hier sich mitunter bis über 41° erhebt 
(vgl. Tüngel 1. c. S. 170, Westermann). Ein solches pyämisches 
Fieber kann indessen auch bei Hepatitis, die nicht metastatischen 
Ursprunges ist, und zwar dann vorkommen, wenn von dem Leber- 
abscesse aus Metastasen in der Lunge entstanden sind (Curseh- 
mann). So erklären sich die Fälle, in denen die Paroxysmen sich 



l) Archiv der Heilkunde. I. S. 25. 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Thorapie. Bd. VIII. 1. 



S 



114 Thieefeldeb, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

anfangs kürzere oder längere Zeit rhythmisch wiederholen, später 
aber unregelmässig werden. Bei protrahirtem Verlauf besteht mit- 
unter im Suppurationsstadium remittirendes Fieber mit hohen Abend- 
temperataren, das bei zunehmendem Kräfteverfall durch Herabsinken 
der Morgentemperatur auf oder, unter die Norm in intermittirendes 
übergeht, wobei aber das schnelle Ansteigen der Temperatur nicht 
von Frost begleitet zu sein pflegt; dagegen sind hier profuse Nacht- 
schweisse fast constant. Tritt bei rasch' verlaufenden Fällen acute 
Perihepatitis hinzu, so nimmt das Fieber den continuirlichen Typus 
an. In subacuten und chronischen Fällen, sofern sie mit Fieber ein- 
hergehen, zeigt dieses in den letzten Wochen des Lebens meistens 
eine Abnahme seiner Intensität: die Durchschnittshöhe der Tempe- 
ratur wird geringer, die Frostanfälle bleiben aus. Dagegen wird 
der Puls, dessen Zahl vorher in dem gewöhnlichen Verhältnisse zur 
Temperaturhöhe stand, nun dauernd sehr frequent, so dass er auch 
in den Remissionszeiten die Norm weit übersteigt, dabei verliert er 
immej- mehr an Völle und bekommt häufig eine undulirende Be- 
schaffenheit. 

Was das Fieber bei der tropischen Hepatitis anlangt, so sind 
uns auf häufigere Temperaturmessungen gestützte Angaben über das- 
selbe nicht bekannt; doch geht aus den Mittheilungen der Beob- 
achter in den heissen Gegenden (Annesley, Haspel, Rouis, De 
Castro u. A.) wenigstens soviel hervor, dass auch dort die Ent- 
wicklung und Ausbreitung der Leberabscesse sehr häufig durch Fieber- 
anfälle bezeichnet ist, die sowohl durch die Aufeinanderfolge von 
Frost, Hitze und Sch weiss, als auch durch ihre regelmässige Wieder- 
kehr mit den Paroxysmen eines Malariafiebers die grösste Aehnlich- 
keit haben. Sie zeigen gewöhnlich den Rhythmus einer Quotidiana, 
doch auch nicht selten den einer Quotidiana duplex, einer Tertiana 
oder einer Quartana und fallen häufiger in die Abendstunden als 
auf irgend eine andere Tageszeit. Zwar könnte das Vorkommen 
eines zweimaligen Anfalls an demselben Tage den Verdacht erwecken, 
dass es sich um einen pyämischen Process handle, aber Roms (1. c. 
p. 99) sagt ausdrücklich von dem Fieber im Eiterungsstadium chro- 
nischer Fälle: Ses acces sont d'une regularite parfaite. Ist dies 
richtig, so darf man es im Hinblick auf den oben angeführten Satz 
von Traube, dass ein in regelmässigen Anfällen sich wiederholendes 
Fieber bei den aus Pylephlebitis hervorgegangenen Leberabscessen 
nicht vorkommt, als einen weiteren Beleg für die idiopathische Natur 
der tropischen Hepatitis betrachten. Freilich heisst es an einer 
anderen Stelle bei Rouis (1. c. p. 122) von den Fieberanfällen : Chez 



Fieber; gestörter Schlaf; Cerebralsymptome ; gastrische Symptome. 115 

eertaines personnes ils conservent opiniätrement lern? type originel; 
chez d'autres ils se rapprochent par degres, au point d'acquerir peu 
ä peu le type double ou triple quotidien, et meme de simuler une 
fievre remittente; aber auch iu den Fällen der letzteren Art ist wenig- 
stens anfänglich der Rhythmus regelmässig; dass er später unregel- 
mässig wird, kann durch secundäre Abscessbildung bedingt sein und 
vielleicht nicht blos wenn diese in den Lungen, sondern auch wenn 
sie in der Leber selbst stattfindet. Diese Hypothese lehnt sich an 
die Thatsache an, dass bei der tropischen Hepatitis in der grossen 
Mehrzahl der Fälle (nach Rouis in 75 pCt.) nur ein Abscess vor- 
handen ist und dass, wo sich mehrere finden, häufig einer derselben 
durch seine Grösse und sonstige Beschaffenheit den anderen gegen- 
über sich deutlich als der ältere erweist. Wir halten es nicht für 
unstatthaft, die jüngeren Abscesse als Metastasen aufzufassen, die 
von dem älteren aus durch Vermittlung thrombirter Pfortaderzweige 
entstanden sind. (Vgl. Klebs, Hdb. d. path. Anat, S. 429 ff.) 

Der Schlaf zeigt bei der Hepatitis sehr gewöhnlich Anomalien: 
er ist unruhig, von Träumen begleitet, unerquicklich; nicht selten 
besteht mehr oder weniger vollständige Agrypnie. Letztere wird 
von den ärztlichen Beobachtern in den heissen Gegenden geradezu 
für ein charakteristisches Symptom der Krankheit gehalten, das sich 
in der Regel nicht auf körperliche Leiden oder psychische Affecte 
des Kranken zurückführen lasse. 

Schwerere Cerebralsymptome, Delirien, Somnolenz, Unbe- 
sinnlichkeit u. dergl. stellen sich mitunter gegen Ende des Lebens 
ein, kommen indessen hin und wieder auch- in genesenden Fällen 
bei heftigem Fieber vor. Bisweilen scheinen sie durch gröbere ana- 
tomische Veränderungen des Gehirns selbst bedingt zu sein. In 
einem von Everett 1 ) beobachteten Falle, wo die 38jährige Kranke 
2 Tage vor dem Tode über Kopfschmerz klagte, dann in stille De- 
lirien verfiel und am letzten Tage heftige Convulsionen bekam,, fanden 
sich sowohl an der Oberfläche, als in der Substanz des Gehirns sehr 
zahlreiche Eiterherde von verschiedener Grösse, wogegen in dem 
von Fall er 2 ) mitgetheilten Falle, wo ebenfalls das Gross- und Klein- 
hirn an den verschiedensten Stellen und ausserdem auch beide 
Lungen metastatische Abscesse enthielten, Gehirnzufälle nicht be- 
merkt wurden. 

Gastrische Symptome, wie dicker, gelblich-weisser Zungen- 



1) London. Gaz. May 1847. 

2) Ibidem Apr. IM7. 



8* 



116 Thtebfelder, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

beleg, Gefühl von Druck und Auftreibung im Epigastrium nach der 
Ingestion, Anorexie, manchmal abwechselnd mit Heisshunger, Er- 
brechen von schleimigen oder galligen Massen % Verstopfung oder 
Diarrhoe sind bei der idiopathischen Hepatitis meistens vorhanden. 
In der Regel gehören sie zu den Initialsymptomen der Krankheit 
und pflegen in acuten Fällen während des ganzen Verlaufes fortzu- 
bestehen. In chronischen treten sie manchmal erst später ein, wenn 
bereits in Folge der langdauernden Eiterung die Blutbildung und 
die Ernährung des Körpers merklich gelitten haben. In der Leiche 
finden sich öfter die Zeichen des acuten oder chronischen Katarrhs 
der Digestionsschleimhaut und bei der tropischen Hepatitis sehr 
häufig folliculäre oder diphtheritische Geschwüre des Dickdarmes; 
andere Male sind aber diese Organe frei von gröberen Veränderungen 
oder höchstens anämisch. Namentlich der Magen erscheint nicht 
selten völlig normal, wo im Leben hartnäckiges Erbrechen bestanden 
hatte, wie schon Budd bemerkt. - Finlayson 2 ) und Gr aing ei- 
ste wart 3 ) sahen, jeder in einem Falle, in den letzten Tagen vor 
dem Tode blutige Stühle, ohne dass sich bei der Section im Dick- 
oder Dünndarm gröbere Veränderungen fanden. 

Die zu oberflächlichen Abscessen — ohne Perforation derselben 
— hinzutretende Entzündung des serösen Ueberzugs breitet sich 
bisweilen auf das gesammte Peritonäum aus: das Exsudat ist 
dann in der Regel ein serös fibrinöses. 

Ascites findet sich mitunter als Symptom allgemeiner Hydropsie 
bei sehr heruntergekommenen Kranken ; doch kann er, wie Haspel 
beobachtete, auch dadurch bedingt sein, dass ein an der unteren 
Fläche der Leber vorspringender Abscess die Pfortader comprimirt. 

An den Respirations organen kann die Hepatitis in mehr- 
facher Weise zu abnormen Erscheinungen Veranlassung geben, doch 
fehlen solche bei mehr centralem Sitz und massigem Umfang der 
Entzündungsherde oft vollständig. Ist die Leber beträchtlich ver- 
grössert, so wird sie durch ihre Masse ausgiebigen Zwerchfells- 
bewegungen hinderlich und es tritt schon bei geringen körperlichen 
Anstrengungen Dyspnoe ein. Anhaltendere Athembeschwerden ent- 

1) Nach Maclean (Brit. med. Journ. Aug. 1874. Virchow-Hirsch Jahres- 
ber pro 1874. Bd. 2. S. 259) kann bei tief im Gewebe oder an der unteren 
Fläche der Leber gelegenen Abscessen hartnäckiges Erbrechen das einzige her- 
vorstechende Symptom sein. 

2) Glasgow med. Journ. Febr. 1873. Virchow-Hirsch Jahresber. pro 1873. 

II. S. 167. 

3) Edinb. med. Journ. January 1873. 



Symptome von den Athmungsorganen : Dyspnoe; Tussis hepatica; Smgultus. 117 

stehen, wenn ein grosser Abscess an der Convexität weit in den 
Thorax hinaiifragt, doch sind sie auch dann in der Kegel nur massig, 
weil die Beschränkung des Brustraums allmählich erfolgt. Die Com- 
pression der Lungen kann dabei so beträchtlich werden, dass leer- 
tympanitischer Schall und Verstärkung des Stimmfremitus an den 
oberen Abschnitten der vorderen Thoraxwand sowie exspiratoriscbe 
Schwellung der Halsvenen entsteht (Immermann 1 )). Ausgedehnte 
Verwachsimg des Zwerchfells mit der Leber und der Lungenbasis, 
ulcerative Zerstörung seiner Musculatur, vornehmlich aber stärkerer 
Schmerz in der Lebergegend wirkt hemmend auf das diaphragmale 
Athmen, so dass die Exspiration häufiger, kürzer und vorwiegend 
im costalen Typus geschieht. Die durch den Schmerz bedingte 
Dyspnoe kann sich bei äusserem Druck auf die Lebergegend zum 
Erstickungsgefühl steigern. Neben derselben besteht manchmal ein 
quälender trockener Husten. Diese Tussis hepatica der älteren 
Autoren mag, wie Andral meint, früher oftmals angenommen wor- 
den sein, wo eine complicirende Bronchitis übersehen wurde; aber 
Henoch geht offenbar zu weit, wenn er ihre Existenz in Zweifel 
zieht. Wo die Entzündung auf das Zwerchfell übergreift, lässt 
sich eine Reizung der Pleura cliaphragmatica als Ursache des Hustens 
annehmen. Derselbe kommt aber ohne nachweisbare Affection der 
Luftwege auch da vor, wo die hepatitischen Herde nicht in der 
Nähe der convexen Fläche ihren Sitz haben. Ein von Leyden 2 ) 
beobachteter Fall, in welchem bei einem Kranken mit Gallenstein- 
koliken zu verschiedenen Malen 24 Stunden vor dem Anfall trockner 
Husten mit Schmerz im rechten Hypochondrium eintrat, der sofort 
mit dem Erscheinen des Icterus wieder verschwand, macht es eben- 
falls wahrscheinlich, dass von der Leber aus Husten entstehen 
kann. 

Noch dunkler hinsichtlich der Art seines Zustandekommens ist 
der Singultus, der in ganz vereinzelten Fällen lange vor dem 
Eintreten der Agoniesymptome erscheint und dann sehr hartnäckig 
zu sein pflegt. 

Die Zufälle, welche der Durchbruch eines Leberabscesses in den 
Thorax zur Folge hat, werden wir später besprechen; hier ist aber 
noch zu erwähnen, dass die Hepatitis beträchtliche Störungen der 
Respirationsorgane mitunter dadurch herbeiführt, dass sich zu Ent- 
zündungsherden, die an das Diaphragma angrenzen, auch ohne Per- 



1) Deutsches Archiv f. klin. Med. II. S. 354. 

2) Kotats, Virchow's Archiv. Bd. CO. S. 199. 



118 Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Symptomatologie. 

foration eine acute Pleuritis mit serös-fibrinösem Exsudat hinzu- 
geseilt In analoger Weise kann sich auch Pericarditis ohne 
Zerstörung des Diaphragmas durch Fortpflanzung des entzündlichen 
Processes von der Leber aus entwickeln. 

Der Harn zeigt in Fällen, wo Fieber und wo Icterus besteht, 
die von diesen Zuständen abhängigen Veränderungen ; bei stärkerem 
Fieber ist er nicht ganz selten albuminös. Etwas für die Krankheit 
Charakteristisches bietet er nur in äusserst seltenen Fällen durch 
abnorme Beimischungen, die er in Folge der Perforation eines Leber- 
abscesses ins rechte Nierenbecken erfährt (s. unten). 

Auf die Milz bleibt die suppurative Hepatitis an sich ohne 
nachweisbaren Einfluss. Unter den traumatischen und idiopathischen 
Fällen sind selbst die mit heftigem Fieber verbundenen nur zum 
Theil von Milzanschwellung begleitet, wogegen eine solche in der 
durch Pyämie und Pylephlebitis verursachten Fällen fast stets vor- 
handen ist. Bei der Complication mit Ruhr scheint die Milz in der 
Regel klein zu sein; wo sie in den tropischen Fällen gross und 
derb gefunden wird, beruht dies meistens auf einer Complication 
mit Malariakrankheiten. Bei sehr langer Dauer der Lebereiterung 
entsteht mitunter eine Vergrösserung der Milz durch amyloide De- 
generation. 

Die Ernährung leidet am auffälligsten in den subacuten und 
chronischen Fällen, die mit Fieber verbunden sind; in den ganz 
acuten kommt es gewöhnlich gar nicht zu auffälliger Abmagerung; 
bei fieberlosem chronischem Verlauf erhält sich oft lange ein leid- 
licher oder selbst guter Kräftezustand, ja es kann sogar, wie Roms 
in 3 Fällen beobachtete, während der Krankheit eine Vermehrung 
des Unterhautfettes eintreten und bis zum Tode fortbestehen. In der 
Regel aber fallen die Kranken allmählich immer mehr ab, werden 
blässer und schwächer, und manchmal zuletzt hydropisch. Die Haut 
zeigt bei der endemischen Form öfter eine kachektische Färbung, 
die von einigen Beobachtern mit der Farbe des verlegenen Wachses 

verglichen wird. 1 ) 

Wir haben nun noch die Symptome zu schildern, zu welchen 
der Durchbruch der Leberabscesse nach den verschiedenen 
bereits oben erwähnten Richtungen Veranlassung gibt. 

Bei der Perforation durch die äusseren Decken bildet sicü 
im Epigastrium, rechten Hypochondrium, der rechten Lendengegend 

1) Sachs (1. c. S. 32) bezeichnet das Aussehen der Sclerotica bei Leber- 
abscesskranken, welches sich nach Farbe und Glan/ mit demjenigen nicht ganz 
weissen Wachses vergleichen lasse, als etwas für die Krankheit Charakteristisches. 



Perforation durch die äusseren Decken, in den Magen. 



119 



oder einem der unteren Intercostalräume eine flache Geschwulst, 
die langsam wächst und meistens gegen Druck sehr empfindlich ist. 
Nach einiger Zeit (in der 2. bis B.Woche: itouis) lässt sich an 
ihr Fluctuation wahrnehmen. Ihre Umgebung wird in der Kegel 
ödematös; manchmal ist die teigige Beschaffenheit auch auf der 
Geschwulst selbst so beträchtlich, dass sie die Wahrnehmung der 
Fluctuation sehr erschwert oder ganz verhindert. Nachdein sich 
die Haut auf dem Gipfel der Geschwulst geröthet und mit Blasen 
bedeckt hat, berstet sie schliesslich und lässt den Abscessinhalt 
durchtreten. Bisweilen erhebt sich , nachdem die Fascien und Mus- 
keln der Bauch- oder der Brustwand perforirt sind, an der ent- 
sprechenden Stelle der Haut eine scharf umschriebene Vorwölbung, 
die nach Art einer Hernie reponirbar ist. Einige Beobachter sahen 
in ganz seltenen Fällen in der ganzen Ausdehnung der Geschwulst 
Gangrän der Bauchwand sowie auch Nekrose der untersten Rippen 
eintreten. Ausnahmsweise kriecht die Eiterung zwischen den Schichten 
der Bauch- oder Brustwand eine grosse Strecke weit fort und letz- 
tere wird erst in der Achselhöhle, neben den letzten Lendenwirbeln, 
an der Hüfte, in der Leistengegend oder sogar an der inneren 
Schenkelfläche durchbrochen. In einem von Rouis bezeichneten 
Falle hatte der Eiter zwischen den Blättern des Lig. Suspensorium 
sich einen Weg zum Nabel gebahnt und entleerte sich durch diesen 
nach aussen. 

Der Eröffnung eines Leberabscesses in den Magen gehen 
nicht selten Symptome von Dyspepsie, manchmal ein nach jeder 
Ingestion sich einstellendes Oppressionsgefühl oder wie in dem Falle 
von Köhler 1 ) eine in heftigen Anfällen auftretende Dyspnoe eine 
Zeit lang voraus. Ist der Durchbruch erfolgt, so wird in der Regel 
eine grössere Menge (mehrere Hundert Cubikcentimeter) mehr oder 
weniger fötiden Eiters auf einmal erbrochen. Das Eitererbrechen kann 
sich in den nächsten Tagen in geringerem Maasse wiederholen. 
Oefter geht auch mit den Stuhlgängen Eiter ab, selten mit diesen 
allein. Die Lebergeschwulst nimmt an Umfang ab und die von ihr 
abhängigen Beschwerden verlieren sich, je reichlicher die Entleerung 
war, desto rascher. Inden von Graves 2 ) und von Top hoff 3 ) 
beobachteten Fällen ward sofort nach dem Erbrechen statt der 
früheren Dämpfung über der Geschwulst ein heller tympanitischer 
Percussionsschall gefunden. 



1) Deutsche Klinik 1864. Nr. 36 und 37. 

2) Doublin Journ. Jan. 1839. 

3) Ueber Leberabscess. Inaug.-Diss. Halle 1874. 



120 Thiebfeldeh, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

Perforirt der Abscess in das Colon, so erscheint im Stuhlgang 
reichlicher Eiter, der nach Heinemann ziegelroth aussieht. Mit- 
unter kündigt sich das Ereigniss durch einen plötzlichen lebhaften 
Schmerz im Bauche an oder auch, wie bei v. Franque's Kranker '), 
durch das Gefühl, als sei etwas im Leibe geplatzt. . 

Ergiesst sich der Abscessinhalt direct oder nachdem er in die 
Gallengänge durchgebrochen ist, ins Duodenum, so kann röth- 
licher Eiter sowohl in dem Stuhle als auch in dem Erbrochenen sich 
zeigen 2 ). Geht er nur durch den Darm ab, so ist er nicht selten so 
innig mit den Fäces gemischt, dass er sich schwer erkennen lässt. 
Dann gelingt mitunter nur eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose, die sich 
darauf stützt, dass mit dem Eintritt der Diarrhoe der Kranke sich 
plötzlich erleichtert fühlt und auch die objectiven Symptome schnell 
nachlassen. 

Bricht der Abscess in das rechte Nierenbecken auf, so ent- 
leert sich der Eiter mit dem Harn. In dem von Hu et 3 ) erzählten 
Falle zeigte der unter Tenesmus abgehende Harn, nachdem er einige 
Tage blutig gewesen war, eine schmutzigbraune Färbung und machte 
ein reichliches Sediment, welches neben Eiterkörperchen und rothen 
Blutkörperchen eine grosse Menge Leberzellen enthielt. Diese Be- 
schaffenheit verlor sich erst binnen einigen Wochen ganz allmählich 
und nur einmal ward in dieser Zeit statt des dunkeln sedimentösen 
Harnes ein normal heller und klarer (bei Verstopfung des rechten 
Ureters aus der linken Niere kommender) gelassen. Nachdem die 
vorher sehr beträchtlich angeschwollene Leber bereits auf ihr nor- 
males Volumen zurückgegangen war, bestand noch eine vermehrte 
Empfindlichkeit der rechten Nierengegend auf Druck mit Ausstrahlen 
des Schmerzes nach der Blase und der rechten Leistengegend.* 

Bahnt sich der Abscess einen Weg in die Bronchien, so treten 
zunächst Zeichen einer entzündlichen Infiltration in dem untersten 
Abschnitte der rechten Lunge auf: bis einige Querfingerbreit über 
die Basis nach oben, seltener bis zum Schulterblatt hinauf ist der 
Schall gedämpft, das Athemgeräusch knisternd oder bronchial; ausser- 
dem besteht mehr oder weniger lebhafter Schulterschmerz, Athem- 
noth und Husten mit pneumonischem oder katarrhalischem Auswurf. 
In einem von mir beobachteten Falle war das begleitende Fieber 

1) Memorabilien. XI, 1. 1866. 

2) So in einem von Jubiot (Le Mouvement medic. 1873. Nr 49) erzahl- 
ten Faüe, wo der Eiter von der mit in den Abscess gezogenen Gallenblase aus 
in das Duodenum gelangte. 

3) Nedeii. Tydschr. voor Geneesk. 1867. I. p. 648. 



Perforation in die Nierenbecken, in die Bronchien. 



121 



intermittirend (Abends bis 39,7°, Morgens einige Zehntel unter 37°). 
Nachdem die Dyspnoe und die Häufigkeit der Hustenanfälle sich ge- 
steigert und oftmals der Athem einen stinkenden Geruch bekommen 
hat, ändert sich das Sputum: entweder wird, meistens unter heftigem 
Würgen, plötzlich stromweise Eiter entleert, der von rothbrauner, 
ziegelrother oder gelber Farbe und häufig von fauligem Geruch und 
Geschmack ist ; seine Quantität kann sehr copiös sein : in einem Falle 
von Heaton 1 ) betrug sie binnen 6 Stunden ein Nachtgeschirr voll. 
Oder das Expectorirte besteht aus dicken Klumpen, in denen Streifen 
weisslichen oder rothbraunen Eiters durch zähen Schleim zusammen- 
geballt sind ; nicht selten ist ihnen Blut beigemengt ; auch schliessen 
sie zuweilen, wie Kouis (1. c. p. 138 und p. 184) angibt, feine Ge- 
websfetzen ein, die aus der Lunge oder aus der Leber (?) stammen. 
Die hellziegelrothe Farbe des eiterigen Auswurfs ist nach Heine- 
in an n so charakteristisch, dass sie allein genügt, um die Diagnose 
auf Leberabscess zu stellen; auch Budd gründete in mehreren Fäl- 
len auf die Farbe der expectorirten Massen die Diagnose eines Leber- 
abscesses, von dem er vorher keine Ahnung gehabt hatte. Nach 
dem letztgenannten Autor nimmt der Eiter diese eigenthümliche Fär- 
bung erst bei seinem Durchgang durch die Lunge an, indem er sich 
daselbst mit Blut und zerrissenem Parenchym vermischt; doch ist 
es, wie Rouis annimmt, wohl wahrscheinlich, dass er die färbende 
Beimischung (verändertes Hämoglobin) auch schon in der Leber er- 
halten könne, da auch der durch die .äusseren Decken entleerte oder 
bei der Section angetroffene Abscessinhalt manchmal in verschiedenen 
Nüancen roth gefärbt ist. — Oftmals findet sich neben dem Eiter im 
Auswurf Galle (in einem meiner Fälle — durch die Pettenkofer'sche 
Probe nachgewiesen — vom 2. Tage an 3 Wochen hindurch, in 
2 Fällen von Heinemann, die ebenso wie der meinige in Ge- 
nesung endeten, Monate lang); manchmal wird auch reine Galle in 
grosser Menge ausgehustet: ein Kranker von Rouis lieferte binnen 
2 Tagen 900 Gramm; in einem aus Hasse's Klinik von Wolfes' 2 ) 
mitgetheilten Falle wurden innerhalb einiger Stunden 400 Cubik- 
centimeter einer gelblichen Flüssigkeit expectorirt, die Gallen- 
farbstoff und theils vollkommen erhaltene (?), theils im Zerfall begrif- 
fene Leberzellen enthielt. — H eitler sah grüngelbe Sputa, in denen 
GaQenfarbstoff, aber keine Gallensäuren gefunden wurden, dem 
Auswurf von Eiter mehrere Tage lang vorausgehen. — Wenn aus 



1) Brit. med. Journ. July H. 1869. 

2) Deutsche Klinik 1864. ß. 11. 



122 Thiebfeldeb, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

den Bronchien Luft in den Eiterherd der Lunge gelangt ist, können 
bei sonstiger Lage des letzteren an der ihm entsprechenden Stelle 
des Gedämpften Bezirks die Zeichen einer Lungencaverne auftreten. 

Erfolgt der Durchbruch durch das Zwerchfell in die rechte 
Pleura — was, obwohl sehr selten, auch. von einem Abscess des 
linken Lappens aus geschehen kann (Peacock t)) - so stellen sich 
die Svmptome eines rasch wachsenden Empyems ein. Eine Abnahme 
des vei-rösserten Volumens der Leber ist dabei nicht zu constatiren: 
im Gegeiitheil rückt der untere Rand des Organs noch weiter herab 
und oben geht die Leberdämpfung unmittelbar in die durch den 
flüssigen Inhalt der Pleura bewirkte Dämpfung über. Die Unter- 
scheidung von einem pleuritischen Exsudat, das zu einem Abscess 
an der Convexität der Leber ohne vorausgegangene Durchbohrung 
des Zwerchfells hinzutritt, ist oftmals um so weniger möglich, 
als höchstwahrscheinlich ein solches Exsudat meistens schon vor- 
handen ist ehe die Ulceration die obersten Schichten des Zwerchfells 
vollends zerstört hat. Die Annahme, dass Letzteres geschehen sei, 
wird aber ziemlich sicher, wenn später die eiterige Beschaffenheit 
des Pleurainhalts sich dadurch manifestirt, dass derselbe durch die 
Thoraxwand oder in die Lunge und die Bronchien durchbricht. Denn 
es kommt nur äusserst selten vor, dass - wie in dem von Low er 
aus Traube's Klinik veröffentlichten Falle - so lange das Zwerch- 
fell noch nicht perforirt ist, ein Pyothorax sich entwickelt und sich 

in die Bronchien öffnet. , 

DerErguss von Lebereiter in den Herzbeutel veranlasst mehi 
oder weniger heftige Schmerzen in der Herzgegend, Unregelmässig- 
keit der Herzaction, Palpitationen, Beklommenheit, Angst Erstickungs- 
gefühl, sowie die physikalischen Zeichen eines raschwachsenden peri- 
kardialen Exsudats. Graves ») hörte in einem Fall wo der Abscess 
sich zugleich in den Magen und in den Herzbeutel eröffnet hatte, 
Metallklang in Begleitung der Herztöne. 

Bricht der Abscess in die Bauchhöhle auf, bo kommt es m 
der Regel sofort zu den Symptomen einer diffusen Peritonitis In 
seltenen Fällen jedoch, wo der Austritt des Eiters langsam erfolgt 
od Tch schon vorbei' in der Umgebung der Perforationsstelle ge- 
nügende Adhäsionen gebildet hatten, bleiben die Erscheinungen der 
Peritonitis auf eine umschriebene Stelle beschränkt indem ein ab- 
gesackter Eiterherd entsteht. Dieser kann sich dann durch die Bauch- 

1) Transact. of tae pathol. Soc. XIX. p. 243. 

2) Berl. Min. Wockens'chr. 1864. S. 461. 

3) Doubl. Journ. Jan. 1869. 



Perforation in die rechte Pleura, in den Herzbeutel, in die Bauchhöhle. 123 

wand nach aussen öffnen, was in einem Fall von Canibay (L c. 
p. 225) zwischen der 11. und 12. Kippe, in einem vonRouis (L c. 
p. 319), wo die Perforation aus der Leber ins grosse Netz statt- 
gefunden hatte, im Epigastrium geschah, oder er kann mit dem Colon 
in Communication treten, wie in den von Schmidt und Koster 1 ) 
und von Domenichetti 2 ) mitgetheilten Fällen, in deren einem 
zwischen Schwertknorpel und linkem Rippenbogen, in dem anderen 
hinten rechts auf den beiden letzten Rippen eine deutlich fluctuirende 
Geschwulst bestand, an der sich die in ihr enthaltene Luft durch Pal- 
pation und Percussion nachweisen Hess. Haspel (1. c. p. 193) be- 
richtet von einem Kranken, bei welchem sich ein abgesackter Eiter- 
herd von der Leber bis zum Leistenkanal erstreckte und der in 
letzteren ergossene Eiter eine umfängliche bis ins Scrotum hinab- 
reichende Geschwulst bildete. Ein ganz ähnlicher Fall, in welchem 
sich nach einem Einstich ins Scrotum eine sehr grosse Menge Eiter 
entleerte und Genesung eintrat, wird von Kallies 3 ) erzählt. 

Die Perforation in die P fort ad er führte -in dem von Wyss 4 ) 
beschriebenen Falle, wo sie von einem im hinteren Theile des lin- 
ken Lappens gelegenen Abscess aus erfolgt war, während des Lebens 
zu keinen auf diesen Vorgang zu beziehenden Erscheinungen. Ebenso 
war es in einem Falle von Colin 5 ), wo der Abscess durch eine 25 
Millim. grosse Oeffnung mit der Vena cava communicirte. 

Perforation des Leberabscesses kommt in ungefähr der Hälfte 
der Fälle vor. Von den 203 Fällen, welche Rouis gesammelt hat, 
war bei 107 die Eiterung über die Grenzen der Leber hinausgegan- 
gen; unter diesen sind 17., wo mehrere Abscesse bestanden, von 
denen nur ein Theil sich öffnete. Die relative Häufigkeit, in wel- 
cher der Durchbruch nach den einzelnen Richtungen vorkommt, er- 
gibt sich aus folgender Uebersicht: unter 170 Fällen, von denen 24 
der neuesten Literatur entnommen, die übrigen in den Zusammen- 
stellimgen von R o u i s , Dutroulan und De Castro enthalten sind, 
geschah die Perforation bei 74 in die Bronchien, bei 32 in den Darm, 
bei 26 in die rechte Pleura, bei 23 in die Bauchhöhle, bei 13 in 
den Magen, bei 4 in den Herzbeutel, bei 1 in das rechte Nieren- 
becken. Für die Perforation durch die äusseren Decken führen wir 



1) Neederl. Wcekbl. Juli 1854. Schnüdt's Jahrbb. Bd. 88. S. 310. 

2) The Lancet 1863. 6. Febr. — Auch beiBristowe (1. c.) findet sich ein 
solcher Fall erwähnt. 

3) Med. Zeit. Russl. 1845. Nr. 6 u. 7. 

4) Wiener inedic. Presse 1865. Nr. 50 u. 61. 

5) Gaz. hebdoni. de Med. et de Chir. 1873. Nr. 33. 



124 THMLBEB, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

keine Zahl an, weil sich die Fälle, in denen dieser Vorgang spon- 
fan zu Stande kam, von denjenigen m welchen er durch Kunst- 
hülfe herbeigeführt oder doch befördert ward, nicht wohl trennen 

^"^Unter den obigen 170 Fällen sind 3, in denen nach einander 
Perforationen in verschiedenen Richtungen stattfanden. Ob solche 
demselben oder von verschiedenen Abscessen ausgehen, lässt 
V °h während des Lebens meist nicht mit Sicherheit entscheiden. 
Toteres ist dann das Wahrscheinlichere , wenn von den Organen, 
«rf welche die Eiterung übergreift, das eine an der concaven, das 
andere an der convexen Fläche der Leber liegt, wie z. B. wenn die 
Fvöffnuna- in die Pleura und in das Peritonäum (Haspel 1. c. p. 182) 
oder in die Bronchien und in den Darm (Depesselche 0) erfolgt, 
wahrend zwei Perforationsstellen, welche demselben Abscess an- 
nehmen sich in der Regel beide an derselben Seite der Leber be- 
iden so n dem Falle von Budd (1. c. S. 86) wo der Dm-chbruch 
^ e tt"in den Magen und dann durch die Bauchwand und m dem 
vonMarroin^-), wo er in die Pleura und in das Nierenlager geschah. 
Wenn iedoch ein Abscess die ganze Dicke der Leber einnimmt kann 
er Perforationen nach ganz entgegengesetzter Richtung veranlassen, 
z. B. in das Colon und in den Herzbeutel *). 

Complicationen. 
Ausser der Ruhr und den Malariafiebern in den heissen Gegen- 
den gibt es keine Krankheit, welche einigermaassen häufig als Com- 
riLtion der suppurativen Hepatitis vorkäme, wenn man von den 

u * .au rmA werden dann meistens die nacnste 

Pleura semen S* ha uad we den d ^ AlkoMismns 

ÄÄ^o« der Uber *M * a*rer 0. 

*° Ersehen* de, 

1) Journ. de Med. 1S43. Juület. 

2) Arch. gener. 5. Ser. T. XX. p. 568. 

3) Ibidem. 1S2S. p. 98. 



Complicationcn. Diagnose. 



125 



In o-anz vereinzelten Fällen beobachtete man als aecessorische 
Krankheiten Erysipelas capitis (Andral, Observ. 28) , doppelsei- 
tige abscedirende Parotitis (Köhler 1. c), Schenkelvenenthronibose 
(Jeffresson und Martin 1 )). 

Diagnose. 

Die Fälle sind nicht selten, in denen es während des Lebens 
unmöglich ist, die Krankheit zu erkennen, weil entweder jedes 
Symptom fehlt, das auf eine Leberaffection hindeutet, oder doch nur 
solche Symptome vorhanden sind, die sich nicht mit Sicherheit auf die 
Leber beziehen lassen (z. B. Schulterschmerz) oder ebensowohl einer 
anderen Krankheit derselben angehören können (wie Vergrösserung 
des Organs, Icterus u. s. w.). Zu dieser Kategorie gehören vorwie- 
gend chronische Fälle und zwar vor allen solche, die in Begleitung 
oder in Folge von anderen Krankheiten entstehen, deren Symptome 
zum Theil mit denjenigen, welche die suppurative Hepatitis hervor- 
ruft, zusammenfallen ; so in den heissen Ländern die mit Ruhr com- 
plicirten, bei uns viele von denen, die als Theilerscheinung von 
Pyämie auftreten, und einzelne der aus Affectionen der G-allenwege 
hervorgegangenen. Ferner gehören hierher manche schleichend ver- 
laufende Fälle, die nicht eher zur Beobachtung kommen als bis die 
über die Grenzen der Leber hinausschreitende Eiterung in einem 
benachbarten Organe entzündliche Veränderungen herbeigeführt hat: 
letztere werden dann leicht für selbständige Affegtionen genommen, 
weil die Anamnese häufig keinen genügenden Hinweis auf die ur- 
sprüngliche Krankheit liefert. Dies gilt namentlich von der conse- 
cutiven Pleuritis und den durch Perforation in die Lungen verur- 
sachten Störungen, von letzteren besonders dann, wenn sie schon 
länger bestehen und neben ihnen eine chronische Bronchitis vor- 
handen ist, auf welche der purulente Auswurf bezogen werden kann, 
wie z. B. in dem einen der von Kussmaul mitgetheilten Fälle. 
Zur Diagnostik der tropischen Hepatitis bemerkt Heinemann-' 
„Sehr vorsichtig muss bei Affectionen des unteren Lappens der 
rechten Lunge erwogen werden, ob nicht ein Leberabscess vorliege." 
— In einem von D ohlhoff 2 ) erzählten Falle, wo Perforation in 
das rechte Nierenbecken erfolgt war, litt der Kranke in den letzten 
l'/2 Jahren seines Lebens an den Zufällen der Pyelitis. 



1) The Lancet 1860. 7. Febr. 

2) Med. Zeit, des Vereins f. Heilk. in Preussen 1837. Nr. 38. 



12 6 Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Symptomatologie. 

Aber auch wo die Krankheit von Anfang an deutlichere Er- 
scheinungen macht, gelingt die Diagnose derselben in der Regel erst, 
wenn die Zeichen der Abscessbildung (Schüttelfröste, tastbare oder 
nercutirbare Prominenzen an der Leber, Fluctuation) eingetreten sind. 
Eine Ausnahme bilden fast nur solche Fälle, in denen eines der 
bekannten ursächlichen Momente der suppurativen Hepatitis vorliegt 
und dadurch die Annahme des Bestehens der Krankheit von vorn- 
herein wahrscheinlich gemacht wird. So können in Gegenden wo 
sie endemisch ist, schon die Symptome ihres ersten Stadiums 
(p-astrische Störungen, Fieber, schmerzhafte Anschwellung der Leber, 
Schulterschmerz und Schlaflosigkeit) von pathognomonischer Bedeu- 
tung sein Bei uns sind es die traumatischen Fälle, welche öfter 
eine frühzeitige und directe Diagnose gestatten. Bei allen übrigen 
gelangt man gewöhnlich erst im weiteren Verlaufe und auf dem 
Umwege der excludirenden Methode zur richtigen Deutung, die streng- 
genommen oft genug nur eine wissenschaftlich begründete Vermuthung 

bl6lb Die Schwierigkeit der Diagnose erhellt am klarsten daraus, dass 
selbst in Betreff solcher Symptomengruppen, welche für die suppu- 
rative Hepatitis noch am meisten charakteristisch sind, bei minder 
vorsichtigem Verfahren leicht eine Verwechslung mit andern Krank- 

heiten stattfindet. 

Sobald sich in der Gegend der vergrösserten Leber an emei 
umschriebenen Stelle Fluctuation fühlen lässt, besteht meistens kein 
Zweifel mehr über die Natur der Krankheit und doch ist hinsicht- 
lich dieses Symptoms die Möglichkeit eines Irrthums nicht völlig 

ausgeschlossen. ., 

Echinococcensäcke wird män zwar kaum mit Abscessen ver- 
wechseln, weil ihre Entwicklung weit langsamer, meist schmerzlos 
und ohne nachtheiligen Einfluss auf die Ernährung des Korpers er- 
folgt- dagegen kann die Vereiterung einer Echinococcuscyste ganz 
dieselben Symptome wie ein hepatischer Abscess hervorrufen, so 
dass nur die Kenntniss der vorausgegangenen Erscheinungen einen 
Anhalt für die Unterscheidung zu gewähren vermag. 

Ektasie der Gallenblase, die durch eine schmerzhafte fluctunende 
Geschwulst am Leberrande und durchFieber, in 
mal auch Schüttelfröste eintreten, mit einem m "^ S ^f t 
der Gallenblase sitzenden Abscesse Aehnlichkeit 
sich meistens bei genauerer Untersuchung an ^^^1 
halbkugeligen Gestalt erkennen; der ^^^^^^ 
wölbte, breiter aufsitzende Prominenz. Auch fehlt bei dei Gallen 



Diagnose. 



127 



blasengeschwulst das teigige Gefühl, welches mau über Leberabs- 
cessen, die mit der Bauchwand verwachsen, gewöhnlich wahr- 
nimmt. 

Wo oberflächliche Markschwammknoten der Leber ausnahms- 
weise so weich sind, dass sie sich fluctuireud anfühlen, kann nur 
eine sorgfältige Berücksichtigung aller übrigen Verhältnisse des Falles 
vor Täuschung bewahren. 

Zur Unterscheidung von einem Abscess in den tieferen Schichten 
der Bauchwand, bei welchem man seinem Sitze nach an einen Leber- 
abscess denken kann , räth Sachs (Cairo) feine Insectennadeln 
so tief einzustechen, bis man an dem Aufhören des Widerstandes 
merkt, dass man in der Höhle ist: die Nadel macht, wenn sie in 
einem Leberabscess steckt, mit ihrem freien Ende Bewegungen in 
entgegengesetzter Eichtling wie das Zwerchfell, dagegen bleibt sie 
bei der Exspiration unbeweglich wenn sie in einem Bauchwand- 
abscesse steckt. 

Gleichwie die Fluctuation können auch .die für die Diagnose 
der suppurativen Hepatitis so wichtigen Schüttelfröste zu Verwechs- 
lungen Anlass geben. 

Wenn sie mit nachfolgendem Hitze- und Schweissstadium in regel- 
mässigem Bhythmus wiederkehren und durch fieberfreie Zwischen- 
räume getrennt sind^ verleiten sie nicht selten zur Annahme einer 
Malaria-Intermittens ; von den Paroxysmen der letzteren unterscheiden 
sie sich dadurch, dass sie fast stets in die Nachmittags- oder Abend- 
stunden, jene dagegen meist in die Zeit von Mitternacht bis Mittag 
fallen und dass sie von Chinin wenig oder gar nicht beeinflusst 
werden. (Die entgegengesetzten Beobachtungen von Cämbay und 
von J a c c o u d 2 ) über die Wirksamkeit des Chinins stehen ganz ver- 
einzelt da.) Dazu kommt noch, dass häufig ein nachweisbarer Milz- 
tumor fehlt, während die Leber stärker geschwollen zu sein pflegt 
als beim einfachen Malariafieber. 

Unregelmässig eintretende Frostanfälle und Temperatursteigerungen 
in Verbindung mit Icterus und mässiger Leberanschwellung kommen 
auch bei solchen Fällen von Pyämie vor, in denen die Leber von 
Metastasen frei bleibt. Selbst wenn sich ein peritonitischer Eiterherd 
oder eine vorausgehende Ulceration im Gebiete der Pfortaderwurzeln 
nachweisen lässt, berechtigen die genannten Erscheinungen noch nicht 



1) Gaz. hebdom. IMiS. Nr. 14; Ueber die Hepatitis der heissen Länder. 
Berl. 1876. S. 71 f. 

2) Bei Dieulafoy, Gaz. des Höp. 1867, 89. 



128 Thierfelder, Suppurative Hepatitis. Symptomatologie. 

Annalime von Leberabscessen, da es sich möglicherweise 
:^SSS. Ä die sich nicht bis in das Leber 
um eine Den . meisten Werth für die Diagnose besitzt 

E«ef™L eine deutliche ******* *« 

Le,)e Lcb die Reizung der Gallengänge durch Ooacremente veranlasst 
mitate, Fieberanfälle, die mit Schüttelfrost beginnen und sich «■ 
^ Mssigen Zwischenräumen wiederholen ; daher können Schmcr.cn 
■?T Lebergegend und selbst Schulter- und Lendenschmerzen so- 
* ^to langen vorhanden sein, so dass ein Krankheitsb.ld 
Itsten welches demjenigen der abscedirenden Hepatitis sehr ahn- 
Hehist Indessen fehlt nicht blos der Milztumor, der die metasta- 
Sr Hepatitis begleitet sondern es ist auch der Umfang der Leber 
n der Kegel normal und wo letzterer durch Gallenstauung m Folge 
von Öht »ration des Duct. eholcdochus zunimmt besteht zugleich 
Morus von solcher Intensität, wie er bei Leberabscessen - abge- 
ehen von den äusserst seltenen Fällen, wo sie selbst den Duct. 
choledoctas comprimiren - nur dann mitunter gefunden wird wenn 
ihn» ^eTue durch Ooncremente hervorgerufene Entzündung der Gallen- 

WeS Bei mäncht^onischen Fallen von Leberabscess in denen 
hekirSer .mit Naohtschweissen neben massiger Lebervergros- 
üektiscuesnicuci oomplicirenden chronischen 

SSÄ^CÄ« Lungenphthisis nahe gelegt; 
JJS ^ m bei sorgfaltiger Anamnese und genauer Beruck- 
siettigtg des 6 Standes der Lungenspitzen fast immer vermeiden 



laSSe ?; i m Tvrrlmm die durch einen grossen Abscess an der Con- 
vexitat dei Lcbei bedingten R m m „ezichen, 

Zeichen am Thorax au cm p eunst^e Aufeeicto «ng der 

schützt man sich am besten duren eme g derartigen 
oberen Clenze der Per— 1 am KücL 

Abscessen stets an der Voide tiaeü e ™ . diß pleura 

(s .oben), ™ 

meistens das umgekehrte Veiha ten zeigt o 

die betreffende Thoraxseite in gleicher Hohe veilaurt. 

Verlauf, Dauer, Ausgang, Prognose. 

In der Mehrzahl der Fälle nimmt die 
einen chronischen Verlauf; auch wo sie mit acuten Eischemungei 



Verlauf; Dauer. 



129 



beginnt, zieht sieh (las Suppurationsstadium oft in die Länge. Ver- 
läuft die Krankheit durchaus acut, so zeigt sie auch in ihren Sym- 
ptomen ein stetiges Fortschreiten. In den subacuten und chronischen 
Fällen dagegen kommt es häufig vor, dass ein Theil oder die Mehr- 
zahl der Symptome zeitweise sich ermässigt oder wieder verschwin- 
det, um erst nach Wochen oder Monaten wieder zuzunehmen, resp. 
von Neuem aufzutreten. Auch schiebt sich mitunter eine Periode 
völliger Latenz in den Verlauf ein. 

Hinsichtlich der Dauer zeigen sich grosse Verschiedenheiten. 
In traumatischen Fällen, bei denen sich dieselbe am sichersten 
feststellen lässt, schwankt sie bei tödtlichem Ausgang zwischen 
einigen Wochen (25 Tage: Cur sch mann) und 2 Jahren (Andral 
Observ. 23); beim Ausgang in Genesung beträgt sie meist 2 bis 
3 Monat, kann aber auch noch etwas kürzer und andererseits weit 
länger sein. Ein Eisenbahnbeamter, welchem Fischer 1 ) 20 Tage 
nach der Verletzung (Stoss durch einen Rollwagen in die Leber- 
gegend) die fluctuirende Geschwulst am Rippenbogen durch den 
Schnitt öffnete, war schon in der 7. Woche wieder arbeitsfähig ; in 
einem von Goodwin 2 ) beobachteten Fall, der eine zartgebaute Frau 
betrifft, bei welcher die Eröffnung spontan durch den Magen und 
später durch die Bauch wand erfolgte, bestand noch 10 Monat nach 
dem Trauma eine Fistel. Unter den idiopathischen Fällen gibt es 
sowohl in den Tropen als bei uns einzelne, die schon nach einer 
Dauer von bis 3 Wochen tödtlich endigen: nach Dutroulan 
kann die Krankheit all' ihre Stadien in 8—10 Tagen durchlaufen; 
R ouis gibt als kürzeste Dauer bei den mit Dysenterie complicirten 
Fällen 10, bei den nicht complicirten 18 Tage an; in einem von 
Andral (1. c. p. 75) erzählten Falle erfolgte der Tod nach 17 Tagen, 
in einem anderen Falle desselben Autors (Observ. 22) nach 14 Tagen, 
in dem von Wunderlich 3 ) mitgetheilten sogar bereits am 12. Tage. 

In der Regel erstreckt sich aber die Krankheit über einen weit 
längeren Zeitraum; derselbe ist jedoch sehr häufig nicht genau zu 
bestimmen, entweder weil der Anfang des Processes zu wenig mar- 
kirt ist und erst mit dem Beginn der Suppuration die Erscheinungen 
deutlicher werden oder weil die Hepatitis bis zum Eintritt der Zu- 
fälle, welche die Perforation in ein Nachbarorgan ankündigen, völlig- 
latent verlief. Rechnet man von den ersten Symptomen der Krank- 



1) Zeitschr. f. Wundärzte und Geburtsh. XXI, 2. S. 81. 

2) Brit. med. Journ. 1864, Sept. 

3) Arch. d. Heilk. I. S. 25. 

Handbuch d. spec. Pathologie n. Thorapie. Bd. VIII. Ii 



13 0 Thieefelder, Suppurativc Hepatitis. Pathologie. 

heit bis /ai ihrem Ausgang in den Tod oder in Genesung, so ergibt 
sich für die Mehrzahl der Fälle eine Dauer von 1 bis 5 Monat. In 
den 6 durch Embolie der Pfortader verursachten Fällen, welche 
Tüno-el mittheilt, vergingen vom Eintritt des ersten Schüttelfrostes 
bis zum Tode 27— 38 Tage. Nach den Beobachtungen vonGeddes 
(in Madras) betrag die mittlere Dauer zwischen 40 und 118 Tagen. 
K ouis fand in 192 tödtlichen Fällen bei solchen, wo die Abscesse 
nicht aufbrachen, im Mittel 70, bei denen, wo sie zur Perforation 
gelangten, 110 Tage und in 26 genesenden Fällen , die sich sämmt- 
lich nach aussen entleerten, 140 Tage. Die längste von Rouis 
angegebene Dauer — in einem mit Ruhr complicirten Falle, wo der 
Abscess geschlossen blieb - betrug fast 16 Monate. Es liegen aber 
vereinzelte Angaben vor, denen zufolge die Krankheit noch weit 
länger dauern zu können scheint. Eine derartige Beobachtung von 
Andral (Tod 2 Jahre nach dem Trauma) wurde bereits vorhin er- 
wähnt. In einem Falle von May et') erfolgte der Tod nach 2 1.-2 jäh- 
riger Krankheit, die jedoch mit monatelangen freien Intervallen ver- 
lief. Greenhow 2 ) berichtet von einem 62jährigen Manne, der nach 
35jährigem Aufenthalt in Indien während der folgenden 6 Jahre in 
England zu verschiedenen Malen an Fieber mit unrhythmisch wieder- 
kehrenden Frostanfällen gelitten und einen allmählich sehr beträcht- 
lich werdenden Lebertumor bekommen hatte: bei der Section fand 
sich im linken Lappen ein sehr grosser und einige kleine Abscesse 
und an dem vergrößerten rechten Lappen eine tief ms Gewebe 
dringende Narbe. Bei dem Wundarzte Lawson, der langer als 
10 Jahre vor seinem Tode in Indien eine acute Hepatitis überstanden 
hatte, enthielt die Leber, wie Budd (1. c. S. 165) erzählt, neben 
kleinen sternförmigen knorpelharten Narben zahlreiche bis haselmiss- 
grosse,.mit weissem Eiter gefüllte Abscesse. Bertnlns») theilt 
einen Fall mit, in welchem die Hepatitis sogar 15 Jahre gedauert 

haben soll. , m 

Die suppurative Hepatitis endet weit häufiger mit dem 1 od 
als mit Genesung. Bei der endemischen Form kommt m Nordairika 
durchschnittlich auf 4 Todesfälle nur 1 Fall von Genesung (nach 
Rouis in Algier starben 162 von 201 - 80 pCt, nach einer Zusam- 
menstellung der Soc. medico-chirurg. d'Alexandrie 58 von 72 - 80 öd 
pCt., nach De Castro in Alexandrien 93 von 128 = <2,o5 pu.j. 



1) Gaz. hebdomad. 1873. Nr. 39. 

2) Transact. of the patholog. Soc. XVIII. p. 

3) Gaz. des Höp. L859. Nr. 20. 



Dauer; Ausgang: in den Tod. 



131 



Iii Ostindien scheint den Angaben vonMorehead zufolge das Ver- 
hältniss weit günstiger zn sein; der genannte Autor fand unter den 
in die Hospitäler mit acuter oder chronischer Hepatitis Aufgenom- 
menen eine Mortalität von nur 14 bis 37 pCt. ; er räumt indessen 
selbst ein, dass in seine Statistik auch Fälle von Cirrhose mit auf- 
genommen sein dürften; dazu kommt noch, dass von den in den 
Tropen prakticirenden Aerzten gewöhnlich die acute Hyperämie der 
Leber als erstes Stadium der Hepatitis angesehen wird; die oben 
erwähnten afrikanischen Beobachtungen beziehen sich aber sämmt- 
lich auf Fälle, in denen es zur Suppuration gekommen war. Die 
Häufigkeit des letalen Ausgangs in jenen Gegenden ist hauptsächlich 
in der so gewöhnlichen Complication mit Kühr begründet, welche 
nicht nur zur Schwächung des Kranken erheblich beiträgt, sondern 
auch, wie es scheint, den Durchbruch der Abscesse nach aussen sel- 
tener zu Stande kommen lässt, als er ohne sie erfolgt. Nach den 
von R ouis gesammelten Erfahrungen entleerten von 24 Abscessen 
ohne Dysenterie 19 (d. i. mehr als 2 h) ihren Inhalt nach aussen, 
von 118 mit Dysenterie dagegen nur 58 (d. i. die Hälfte); von den 
ersteren genasen 14 (d. i. ungefähr 3 / 5 ), von den letzteren 25 (d. i. 

etwas mehr als '/O- 

In der gemässigten Zone ist der tödtliche Ausgang der Krank- 
heit nicht minder häufig als in den Tropen. Die abweichende An- 
sicht von Fr er ich s dürfte, wie er übrigens selbst andeutet, höch- 
stens für die traumatische Hepatitis gültig sein; jedoch ergibt sich 
auch für diese aus einer Zusammenstellung von Fällen, die wir in 
der Literatur der letzten 30 Jahre gefunden haben, kein günstigeres 
Verhältniss, als das soeben für die nicht complicirte tropische Hepatitis 
angeführte: von 12 Fällen endeten 7 in Genesung und zwar 3 durch 
Operation, je 1 nach Perforation resp. in den Magen, in den Darm, 
in das Nierenbecken, in die Bronchien. Dazu kommt, dass höchst 
wahrscheinlich von den letal verlaufenen Fällen ein grösserer Theil 
unveröffentlicht bleibt als von den genesenen. Ausser traumatischen 
gelangen nur noch eine geringe Zahl derjenigen Fälle zur Heilung, 
in denen eine Ursache der Krankheit nicht nachzuweisen ist, und 
bei einigen der zu dieser Kategorie gerechneten Beobachtungen ist 
es noch dazu zweifelhaft, ob es sich nicht um vereiterte Echino- 
coccen handelt ')• Wo die Eiterbildung in der Leber von einer Er- 

I) Die grosse Mehrzahl der in der französischen und englischen Literatur 
enthaltenen Beobachtungen von geheüten Leberabscessen bezieht sich auf Indi- 
viduen, die früher oder später nach ihrer Heimkehr von einem Aufenthalt im 
heissen Klima unter Erscheinungen erkrankt waren, wie sie der bereits ausgcbil- 

9* 



!32 Thierfeldeb, Suppurative Hepatitis. Pathologie. 

krankung der Gallenwege ausgegangen und wo sie metastatjß^en 
oder pyämischen Ursprunges ist, bildet der Ausgang in den rod so 
sehr die Regel, dass wir in der von uns benutzten Casuistik nur 
eine Beobachtung gefunden haben, die - wenn man nicht ern zu- 
fälliges Zusammentreffen der äusseren Verletzungen und der Hepa- 
titis statuiren will — als eine Ausnahme angesehen werden muss. 
Sie betrifft folgenden von Vedr enes mitgetheilten Fall: kräftiger 
Mann 24 Jahr alt; Verwundung durch Säbelhiebe am rechten 
Scheitelbein und an der einen Hand; seit dem 21. Tage schlechtere 
Eiterung der Wunden; seit dem 23.. Tage wiederholte Schuttelfroste ; 
später Schmerz in der Lebergegend , namentlich in der (legend des 
linken Lappens; allmählich wachsender Tumor zwischen Proc. xiph. 
und Nabel, deutliche Fluctuation; nach vorheriger Anwendung eines 
Aetzmittels Eröffnung des Abscesses : Entleerung eines halben Glases 
voll Eiter; nach längerer Eiterung vollständige Genesung. 

Der tödtliche Ausgang ist am häufigsten die Folge der Er- 
schöpfung durch langwierige Eiterung, Fieber, Digestionsstörungen 
u s w. Oftmals tragen die der Hepatitis zu Grunde liegenden oder 
dieselbe complicirenden Processe (Pyämie, Krankheiten der Gallen- 
wege, Ulcerationen des Dickdarms u. dgl.) sehr viel und unter Um- 
ständen sogar noch mehr als die Hepatitis selbst zur Erschöpfung 
bei. Ganz ähnlich wirkt die consecutive Pleuritis, namentlich die 
durch Perforation hervorgerufene eiterige. 

In mehr acuter Weise wird der Tod herbeigeführt: relativ häufig 
durch diffuse Peritonitis, mag dieselbe durch Ausbreitung der Ent- 
zündung von der Leberserosa aus oder durch Erguss des Abscess- 
inhaltes in die Bauchhöhle entstanden sein; hin und wieder durch 
perforative oder per contiguitatem vermittelte Perikarditis, durch 
Bildung metastatischer Herde in den Lungen nach Lebervenenthrom- 
bose; selten durch zu grosse Ausbreitung der beim Vordringen der 
Eiterung in die Lunge entstandenen Pneumonie; in ganz vereinzelten 
Fällen durch Perforation des Abscesses in die V. cava, durch Gastroi- 
rhagie oder Bronchorrhagie nach Eröffnung des Abscesses in den 
Magen (De Castro 1. c. p. 19), resp. in die Bronchien (Bitchey). 

Genesung kann bei der endemischen Hepatitis nach den An- 
gaben der Beobachter im ersten Stadium, ehe es zur Suppuration 
gekommen ist, durch Resolution eintreten. Solche Fälle bilden zu 

dete Leberabscess hervorruft; solche FäUe können selbstverständlich für eine Sta- 
tistik der Hepatitis der gemässigten Zone nicht verwertet werden. 
1) Kec. de mem. de Med. mü. 1869. Avr. p. 32'.). 



Ausgang: in den Tod; in_Gcnesung. 



133 



manchen Zeiten (en temps d'endemie benigne: Dutroulau 1. c, 
p. 626) die Mehrzahl. Sie haben in der Regel eine Dauer von 1 
bis 2 Wochen, lassen aber nicht selten einen längeren Schwäche- 
zustand des Kranken, eine nur ganz allmählich zurückgehende An- 
schwellung der Leber und die Neigung zu Recidiven zurück. 

Wo bereits Abscessbildung eingetreten ist, erfolgt Genesung in 
der Regel nur wenn der Eiter sich nach aussen entleert. Lassen 
wir die unter Mitwirkung operativer Eingriffe zu Stande gekom- 
menen Heilungen zunächst ausser Betracht, so ist von den drei 
Wegen, auf denen diese Entleerung vorzugsweise geschieht: durch 
die Bronchien, durch den Digestionskanal und durch die äusseren 
Decken, der erstgenannte derjenige, auf welchem absolut und relativ 
am häufigsten der günstige Ausgang angebahnt wird; der zweite 
steht ihm hinsichtlich der absoluten Häufigkeit sehr bedeutend, hin- 
sichtlich der relativen aber nur wenig nach. Der Statistik von 
Rouis zufolge genasen von 30 Kranken unter Eröffnung des Abs- 
cesses in die Luftwege 15, von 14 mit Erguss des Eiters in den 
Magen oder den Darm 7, nach De Castro kamen auf 25 Fälle 
der ersteren Art 19, auf 17 der letzteren 11 Genesungen. Nach 
Heinemann ist Entleerung durch die Lunge der für die Heilung 
günstigste Modus. Dutroulau (I.e. p. 631) hält den Durchbruch 
in die Verdauungswege für günstiger, ohne jedoch diese Ansicht 
durch Zahlen zu belegen. .Die Eröffnung des Abscesses durch die 
Bauch- oder die Brustwand führt, wenn sie sich selbst überlassen 
und nicht durch Kunsthilfe befördert wird, nur selten zur Genesung. 
Dies erklärt sich zum Theil daraus, dass wegen der Länge der Zeit, 
die der Durchbruch, wenn er in dieser Richtung vor sich geht, zu 
erfordern pflegt, der Abscess meist zu einer beträchtlichen Grösse 
gelangte, zum Theil aber wohl auch daraus, dass gewöhnlich nur 
in solchen Fällen die Operation unterbleibt, in denen man von ihr 
wegen der Entkräftung des Kranken nichts mehr erwartet. Bei Per- 
foration ins Nierenbecken kann Heilung erfolgen, wie die oben an- 
geführte Beobachtung von Hu et und zwei andere von ihm in der 
Literatur aufgefundene Fälle beweisen. Der Zeitraum vom Beginn 
der Entleerung des Eiters bis zur Vollendung der Reconvalescenz 
variirt selbstverständlich nach den Verhältnissen des Einzelfalles 
und kann namentlich durch Complicationen (Ruhr, Malariakrank- 
lieiten) oder zurückbleibende Verdauungsstörungen so verlängert 
werden, dass er sich auf einige Jahre erstreckt. In der Regel be- 
trägt er aber nur 1—2 Monat und es gibt für alle drei Richtungen 
der Abscedirung Beispiele von noch rascherem Fortschritte der Ge- 



l3 4 Tiiierfelder, Suppurativa Hepatitis. Pathologie. 

nesimg Nach Perforation in die Bronchien genas von Rouis' 
Kranken einer in 17 Tagen, von denen De Castro' s einer in 17, 
einer in 15, einer in 12 Tagen; der Kranke m Tb. Weber s 
Klinik von welcbem Topboff berichtet, ward am 19. Tage nach der 
Perforation in den Magen gebeilt entlassen; in dem einzigen Falle, in 
welchem B ouis (1. c. p. 160) nach spontanem Durchbrach durch die 
äusseren Decken Genesung ' eintreten sah, erfolgte diese binnen 

15 Tagen. - '.. , . 

In manchen Fällen kommt es nur zu einer unvollständigen 
Heilung des Abscesses: sind die Wandungen desselben zu starr, 
um sich genügend aneinander zu legen, so dauert die Eiterabsonde- 
rting wenn auch in vermindertem Maasse, .fort und verhindert die 
Schliessung des nach aussen führenden Canals; es besteht eine blei- 
bende Fistel zwischen der verkleinerten Eiterhöhle und den äusseren 
Decken oder den Bronchien. Auch die Communication mit dem 
Darm soll nach zwei Beobachtungen von Petit Fils, die De 
Castro (1 c. p. 38) citirt, Jahre lang fortbestehen können. Mar- 
ten et sah einen Soldaten in Algier, welcher sich seinen Leber- 
abscess alle 2 bis 3 Monat punktiren lassen musste und m der 
Zwischenzeit seinen Dienst besorgte: es floss jedesmal em Glas voll 
dicker Eiter aus und in 2-3 Tagen war die Oeffnung wieder ge- 
schlossen; binnen kaum 4 Jahren wurde die Punktion bei ihm 24 mal 

gemacht. „ ,-, 

Dass kleinere Leberabscesse, ohne vorausgegangene Entleerung 
ihres Inhalts, nach Besorption des Serums und der moleculär zer- 
fallenen Zellen des Eiters zur Vernarbung gelangen können darf als 
sicher angenommen werden, da von mehreren Beobachtern 1 bei l der 
Obduction von Individuen, die während des Lebens deutliche Sym- 
ptome von Hepatitis dargeboten hatten, entweder allein oder neben 
Eiterherden solche Narben in der Leber gefunden wurden, wie sie 
die nach der Entleerung ihres Inhalts geheilten Abscesse zurück- • 
lassen. Ein von Cas. Broussais mitgeteilter Fall zeigt, dass 
sogar mehrere in einer Leber enthaltene Abscesse sämmtlich auf die 
angegebene Weise heilen können: bei einem 30jährigen Manne der 
als Beconvalescent von Dysenterie und Hepatitis entlassen worden, 
aber später an einer Becidive der ersteren Ki-ankheif gestorben wai 
sassen 4 weisse strahlige harte Narben an der convexen Flache 
der Leber, die ausserdem keine entzündlichen Veränderungen darbot. 

uYA Cambav 1 c. p. 223, Haspel 1. c p. 239 u. 240, Morehoad 

1. c. p } ul\ DutrouUuLc. p. 346 und die oben (S. .,o) angeführten Beob- 
achtungen von Budd und Greenhow. 



Ausgang: in Genesung. Prognose. 



135 



Dass aber auch wo mehrere grössere Abscesse bestehen, Ge- 
nesung möglich ist, wenn dieselben sich säinmtlich nach aussen er- 
üffnen° scheint ein von Goodwin 1 ) beobachteter Fall zu beweisen, 
den wir als ein Unicum hier im Auszug mittheilen. 

Bei einer 38jährigen Frau entstanden nach einem Stoss in die 
Lebergegend lebhafte Schmerzen daselbst, Fieber mit Delirien, beträcht- 
liche Anschwellung der rechten Seite; unter starkem Würgen ward 
plötzlich über V2 Pi nte stinkender Eiter und die nächsten 3 Wochen 
tätlich Eiter in geringerer Menge erbrochen, wobei die rechte Seite 
merklich an Umfang abnahm. 3Va Monat nach dem Trauma von 
Neuem heftige Symptome von Hepatitis: das rechte Hypochondrium 
beträchtlich vorgewölbt und gespannt, der untere Rand der Leber 
von der rechten Darmbeingegend bis zum Nabel fühlbar; 14 Tage 
später erfolgte zwischen Proc. xiph. und Nabel rechts neben der Mittel- 
linie der spontane Aufbruch mit Entleerung von 1/2 Pinte übelriechen- 
dem Eiter, 5 Tage später mitten unter dem rechten Rippenbogen die 
Eröffnung einer zweiten Eiteransammlung und abermals 9 Tage später 
an einer Stelle zwischen den beiden ersten die Eröffnung eines dritten 
Abscesses, jedesmal mit Entleerung von etwa 1 Pinte stinkendem Eiter. 
Nach etwa 2 Monaten schlössen sich die beiden zuletzt entstandenen 
Oeffnungen, während die erste noch immer bald bräunliches Serum, 
bald dicken Eiter absonderte. Im 10. Monat nach der Erkrankung 
war die Patientin in der Reconvalescenz , aber die Absonderung aus 
der Fistel bestand noch fort. 

Die suppurative Hepatitis ist eine äusserst gefährliche Krank- 
heit. Ihre Prognose wird noch verschlechtert durch Complication 
mit Ruhr, mit hartnäckigem Wechselneber, sowie überhaupt mit Pro- 
cessen, die die Consumtion befördern; sie ist fast absolut ungünstig, 
wenn die Krankheit pyämischen Ursprunges ist oder wenn ihr eine 
•Affection der Gallenwege zu Grunde liegt und ebenso wenn exsudative 
Pleuritis, metastatische Erkrankung der Lungen oder ausgebreitete 
Pneumonie hinzutritt. Führt die Krankheit zu diffuser Peritonitis oder 
Perforations-Pericarditis, so steht der Tod nahe bevor. Heilung von 
Leberabscessen ohne vorausgegangene Entleerung ihres Inhalts kommt 
so ausserordentlich selten vor, dass in sicher diagnosticirten Fällen 
die Möglichkeit dieses Ausgangs kaum in Betracht gezogen werden 
darf. Bei der Eröffnung nach aussen ist es prognostisch von ge- 
ringer Bedeutung, durch welches Organ dieselbe erfolgt, dagegen 
von erheblicher Wichtigkeit, ob in Folge derselben die Symptome 
der Krankheit abnehmen und völlig verschwinden, oder nicht. Na- 
mentlich muss die Fortdauer oder Wiederkehr febriler Erscheinungen 



I) Brit. med. Journ. Spt. 1864. 



!36 Tuiebfeldee, Suppurative Hepatitis. Therapie. 

die Befürchtung erwecken, dass der aufgebrochene Abscese zu alt 
ist um zu vernarben oder dass die Leber ausser ihm noch andere 
Entzündungsherde birgt. Dutroulau warnt davor, selbst nach der 
durch die Operation herbeigeführten Heilung eines Leberabscesses 
eine absolut günstige Prognose zu stellen. 

Therapie. 

Wir besprechen zunächst die Behandlung der Krankheit in dem 
der Suppuration vorausgehenden Stadium, welches, wie schon oben 
hervorgehoben wurde, in unserem Klima, abgesehen von den trau- 
matischen Fällen, nur sehr selten zur Beobachtung kommt. 

Die acute Hepatitis erfordert in frischen Fällen ein entzündungs- 
widriges Verfahren. Die früher auch bei dieser Krankheit fast all- 
gemein als mächtigstes Antiphlogisticum angesehene Venäsection 
wird von französischen und englischen Aerzten noch bis in die neueste 
Zeit zu ausgiebiger Anwendung empfohlen. Frerichs, der an die 
schon von van Swieten gegen dieses Mittel erhobenen Bedenken 
erinnert und auf den mindestens zweideutigen Nutzen desselben hin- 
weist, hält es nur dann für indicirt, wenn bei robusten Individuen 
die hyperämische Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Leber und 
die Dyspnoe bedeutend sind. Aber selbst unter solchen Umständen 
erscheint heutzutage die Anwendung desselben nicht mehr gerecht- 
fertigt Einen directen Einfluss auf die entzündlichen Vorgänge ver- 
mögen wir nach dem jetzigen Stand unserer Kenntnisse der \ ena- 
section nicht zuzuerkennen und ihre fiebervermindernde Wirkung ist 
eine schnell vorübergehende. Auf letzterer beruht es höchst wahr- 
scheinlich, dass unmittelbar nach dem Aderlass die Respiration etwas 
freier zu sein pflegt. Aber die Hauptursache der Dyspnoe ist die 
Schmerzhaftigkeit der acut geschwollenen Leber, und diese zu er- 
mässigen gibt es Mittel, welche auf directerem Wege und mit weit 
geringerer Gefahr für den Kräftezustand des Kranken den Zweck 

erfüllen. , . . , t,, . . 

Als solche Mittel haben von jeher die localen Blutent- 
ziehungen und die Purgantien eine wichtige Stelle in der Therapie 
der acuten Hepatitis eingenommen. Erstere bewirkt man am beten ) 



1) Neuerdings empfehlen Maclean (The Lancet. July 12. 1873. Jahres- 
bericht von Virchow und Hirsch 1873. II. S. 167) und B e r e n g e r -F er a u d 
(1 c ) directe Blutentziehungen aus der Leber mittelst des Asp t^ÄE 
Dieulafoy), mit dem man zu diesem Zwecke einen 5-15 Ceuümetei tieten 



Locale Blutentziehungen; Purgantion; Emctica. 



137 



dureli Application einer Anzahl (10—15) Blutegel in die nächste 
Umgebung des Afters, weil die Hautvenen dieser Gegend mit Pfort- 
aderwurzeln in Communication stehen. Oder man setzt die Blutegel 
oder auch blutige Schröpfköpfe in die Lebergegend, falls diese gegen 
äusserem Druck sehr empfindlich ist, was namentlich bei der trau- 
matischen Hepatitis, in Folge frühzeitiger Betheiligung der Serosa, 
öfter vorkommt. In diesem Falle passt auch die örtlich angewandte 
Kälte in Form häufig (aller 5 Minuten) gewechselter kalter Com- 
pressen oder mässig gefüllter Eisbeutel. 

Als Abführmittel benutzen Viele mit Vorliebe grosse Dosen 
Calomel. Rouis gibt es mehrere Tage nacheinander täglich zu 
1,0 entweder auf einmal oder auf 3—4 Dosen vertheilt, und räth 
für solche Fälle, wo es sich noch um Bekämpfung der prodromalen 
Hyperämie handelt, dieser Anwendung des Calomels weniger ener- 
gische Mittel, wie Ricinusöl, Glaubersalz, citronsaure Magnesia, vor- 
auszuschicken. Nach den Erfahrungen Anderer sind auch bei der 
ausgesprochenen Entzündung die milderen vegetabilischen und sali- 
nischen Purgantien ausreichend oder sie genügen wenigstens, die 
vermehrte Darmentleerung zu unterhalten, nachdem dieselbe durch 
einige Gaben Calomel angeregt ist. Jedoch kann es zur Herbei- 
führung derselben bei grosser Heftigkeit der Krankheit sogar er- 
ford^ieh sein, dem Calomel noch ein Drasticum zuzusetzen. Bei 
slarker Schmerzhaftigkeit des Epigastriums und häufigem Erbrechen 



eher zu ihrer Anwendung schreiten, als bis die Hyperämie und 
Reizung der Magenschleimhaut durch Blutegel in der Magengegend 
und Narcotica beseitigt isi. 

Zu den Mitteln, deren man sich bedient um auf die Blutüber- 
füllung der Leber vermindern.! zu wirken, gehören auch die Emetica. 
Rouis empfiehlt sie ausserdem noch gegen stärker ausgeprägte 
„biliöse Symptome". Offenbar wird durch die während des Brech- 
aktes stattfindende allseitige Cempression der Drüse der Abfluss des 
I Blutes und der Galle aus derselben befördert. Die Brechmittel 
passen aber nur für den Anfang der Krankheit, so lange sich an- 
nehmen lässt, dass Entzündungsherde noch nicht vorhanden sind; 
und selbst dann ist ihr Nutzen fraglich: Annesley sah auf den 



Einstich machen soll. Nach Maclean wird dadurch die auffälligste Abnahme 
aUer Symptome herbeigeführt und Berengcr-Feraud sah iir[2 Fällen von 
acuter Hepatitis, wo er auf die angegebene Weise Blut (das eine Mal 100 Grm.) 
entleerte, Genesung eintreten. (S. unten S. 144.) 




contraindicirt; man soll dann nicht 



138 TuiHtMLDEii, Suppurativa Hepatitis. Therapie. 

Gebranc h derselben nach kurzer Besserung eine um so stärkere ] 
Wiederzunahine der Erscheinungen folgen. 

Als ein Verfahren, durch welches man direct auf den entzünd- 
lichen Proeess einzuwirken glaubte, galt lauge **<~**»« 
«.„tischen weit weniger bei französischen Aerzten d.e bis zur Sah- 

dmäs scheint dieselbe nur noch wenig in Gebrauch zu sein, und 
twiss mit Recht. Denn wenn auch der von Budd gegen diese 
Medication erhobene Einwand, dass die Abscessbildung schneller ein- 
trete als das Quecksilber seine Allgemeinwirkung zu «ÄtojTO- 
m „o. e nicht durchaus zutreffend ist, so hat sich doch für die Hepa- 
titis ebensowenig wie für acute Entzündungen anderer Orgaue bisher 
"weis n lassen! dass die Krankheit durch eine Mercuria cur in ■brem 
Fortschreiten aufgehalten werde. Für die Hepatitis ist dies gerade™ 
SS» clenn zuverlässige Autoren (z.B. Twin ng haben 
den Hebergang ins Eiterungsstadium an solchen Kranken beobachtet, 
bei denen bereits Salivatiou eingetreten war, und andererseits waren 
in den Fällen, wo beim Gebrauch des Quecksilbers Resolution er- 
Mgte stets nöch andere entzttudungswidrige Mittel zur Anwendung 
Rommen. Grund genug also, von einem Verfahren abzustehen, 
welches gegenüber einer Krankheit, die in ihrem wetteren Ver- 
tat s „ häufig zur Erschöpfung fährt, schon von vornherein die 
W der tandsmhigkeit des Korpers erheblich herabsetz.. Die Ein- 
reibung von grauer Salbe in die Gegend des kranken Organs ; «r 
Seher zulässig, wenn sie nicht so massenhaft geschieh , da s 
datacb ebenfalls etae allgemeine Hydrargyrose herbeigeführt wird. 
Wo dt aber nicht der Fall ist, bleibt die Möglichkeit einer E.n- 
^rkung des Medicameuts von den Bauchdeckeu aus auf die Leber 
mindestens völlig imverständlicli. 

Aehn icLn Bedenken, wie die Mercurialcur unterliegt die nach 
der RasoH'schen Methode formulirte Behandlung mit Tartarus sti- 
bhtu! we che in Verbindung mit örtlichen Blutentziehungen von 
mehTeren französischen Aerzten in St. Lonis, deren Berichte Du- 
" oü aü (I c. p. 637) mittbeiP, als ein sehr wirksames Autiphlogi- 
tioum gerubmt wird Die Verminderung des Fiebers, welche wabr- 
1 nlteh at der einzige günstige Erfolg bei 
treten kann lässt sich sicherer durch Chinin oder Digitalis ei zielen 
Letztere ist von Rouis zu diesem Zweck empfoh eu worden; doch 
ertchetot die Dosis, welche er vorschreibt. 1 Dccigramm alle 6 ta 
8 Staden - nach den. bei anderen Krankheiten gemachten Erfah- 
rangen viel 7Ai gering. 



Mercurialien ; Tart. stib.; Digitalis; Salmiak; Ycsicatore; Bäder; Diät. 139 

Ueber das vor einigen Jahren von dem englischen Militärarzt 
W.Stewart 1 ) gerühmte Ammonium liydrockloratum, welches nach 
vorausgeschickten Blutentziehungen Morgens und Abends zu 1,2 ge- 
geben werden soll, so lange noch Zeichen von Hepatitis vorhanden 
sind, werden weitere Erfahrungen abzuwarten sein. 

Vesicatore werden von Einigen schon auf der Höhe der Krank- 
heit, von den Meisten erst nachdem die heftigeren Symptome ge- 
wichen sind, in Gebrauch gezogen. De Castro schreibt ihnen 
einen entschiedenen Einfluss auf die Abnahme des Schmerzes und 
der Leberschwellung zu; Haspel sah unter ihrer Anwendung harte 
Entzündungsherde sich verkleinern und allmählich schwinden 2 ). 

Nach dem Aufhören des Fiebers sind auch feuchtwarme Um- 
schläge und warme Vollbäder geeignet die Resorption zu beschleu- 
nigen. 

Als Palliativmittel gegen die Schmerzen und die Schlaflosig- 
keit können Opiumpräparate, innerlich oder subcutan, erforderlich 
werden. 

Bei Complication mit Dysenterie sind reichlichere Blutentziehun- 
gen, Emetica und Purgantia contraindicirt. 

Die Diät beschränkt sich in der acuten Hepatitis auf leicht ver- 
dauliehe flüssige Nahrungsmittel: Wassersuppen, verdünnte Milch, 
und auf säuerliche Getränke: Alcoholica sind absolut zu vermeiden. 
Reconvalescenten dürfen nur allmählich zu substantiellerer Nahrung 
übergehen. 

Wo die Erscheinungen der Hepatitis sich in einer weniger acuten 
Weise gestalten, wird dem entsprechend auch die Therapie sich ver- 
einfachen. Blutentziehungen sind in solchen Fällen meist entbehr- 
lich. Dagegen gestattet nach Rouis' Erfahrungen die kürzere Dauer 
der prodromalen Hyperämie häufiger die Anwendung eines Enreti- 
cuins. Weiterhin genügen in der Regel mildere Abführmittel, Nar- 
cotica und Vesicantien. 

Zeigt die Krankheit einen schleichenden Verlauf, so unter- 
scheidet sich ihre Behandlung nicht wesentlich von derjenigen der 
chronischen Hyperämie der Leber. Sie hat hauptsächlich die Auf- 
gabe, eine Diät vorzuschreiben, welche mit Vermeidung alles Dessen, 
was auf die Digestionsorgane oder die Leber reizend wirken könnte, 

1) The Lancet 1871. I. Ii). 21. 

2) Auch Sachs rühmt den Nutzen eines grossen Vcsicans namentlich in 
solchen Fällen, wo gleich Anfangs die Empfindlichkeit bei der Palpation auf- 
fallend gross ist, und räth die Derivation während mehrerer Tage durch Ver- 
band mit reizenden Salben zu unterhalten. 



14 0 Thiekfeldek, Suppurativc Hepatitis. Therapie. 

die Kräfte des Kranken zu erhalten geeignet ist, und daneben durch 
möglichst milde Mittel für vermehrte Stuhlentleerung zu sorgen. 
Softer passen Curen mit einfachen oder besser noch mit munatischen 
Natronwässern, wie Vichy, Ems. Solche Fälle sind es wahrschein- 
lich für welche Heinemann zur Verhütung der Abscessbildung 
den Gebrauch des Karlsbader Wassers mit vollem Recht empfehlen 
zu können glaubt. Für den in den Tropen lebenden Europaer ist 
in der Regel, aber freilich nicht immer, die Rückkehr in ein ge- 
mässigtes Klima das beste Heilmittel. 

Wenn trotz der gegen die Entzündung gerichteten Therapie die 
Zeichen der Eiterung sich einstellen, müssen alle schwächenden Ein- 
eriffe vermieden werden. Den etwa noch bestehenden oder im wei- 
teren Verlaufe recrudescirenden entzündlichen Erscheinungen gegen- 
über beschränkt man sich auf die Anwendung von Hautreizen (feuchte 
Wärme, Vesicatore) in die Lebergegend und von Laxantien Mer- 
curialien sind nach dem übereinstimmenden Urtheile aller guten Be- 
obachter vom Eintritt der Suppuration an geradezu schädlich. Es 
gilt jetzt vor Allem, der in diesem Stadium früher oder spater dro- 
henden Erschöpfung nach Möglichkeit" vorzubeugen. Man nährt den 
Kranken so gut als es der Zustand seiner Verdauungsorgane ges tattet 
Auch die Spirituosa, namentlich Bier und Wein, sind jetz am Platze 
unter den von englischen Aerzten berichteten Fällen sind manche 
^ günstigem Aulgang, in denen sogar Brandy reichlich gegeben 
wurde Ebenso eignen sich ihrer tonisirenden Wirkung wegen die 
Sa Präparate und - falls nicht Fieber besteht - "üa^n. 
Die zuerst von Indien, dann auch von England ans empfohlene Aq. 
regia ist von mindestens sehr zweifelhafter Wirksamkeit 

" Einzelne Symptome indiciren noch eine besonder eltoto 
Bei trägem Stuhlgang verordnet man Rheum, Aloe Se nna u Ae^ 
in Dosen welche die Darmbewegung gelinde anregen. Diaiihoen 
sld in t 'vegetabilischen und mineralischen Adstringentien und Opium 
zu bekämpfen. Schlaflosigkeit und Schmerzen erfordern die An- 
wendung der Narcotica. Gegen das Fieber in seinen verschiedenen 
^jLea sich die medicamentösen Antipyretica fast ausw- 
ies ohnmächtig: es ist deshalb gewiss richtiger, sieh ^GeW* 
derselben gänzlich zu enthalten oder ihn doch, sobald ei eitoigios 
ÄSeL aufzugeben, da er bei 

rungen des Magens oder des Darms hervorruft 0- Dei Versucn, 

1) Nach meinen Erfahrungen über die 
sauren Natrons in Dosen von 4,0-6,0, die m ndes ens des 
entsprechend grosser Chinindosen, würde ich diesem Mittel ztü Bekann g 



Behandlung nach erfolgter Abscessbildung. 



141 



abkühlende Bäder das Fieber zu vermindern, ist — abgesehen da- 
von dass er höchst wahrscheinlich ebenso erfolglos sein würde, wie 
beim Eiterimgsfieber überhaupt — um deswillen nicht rathsam, weil 
die dabei unvermeidlichen Bewegungen des Kranken den Durch- 
brach eines Abscesses in die Bauchhöhle begünstigen könnten. Diese 
Möglichkeit erheischt selbst in solchen Fällen Berücksichtigung, wo 
sich mit Sicherheit ein Abscess diagnosticiren lässt, der seinem Sitze 
nach zu einer solchen Befürchtung keinen Anlass gibt; denn man 
kann niemals wissen ob nicht neben ihm noch ein anderer ungün- 
stiger gelegener vorhanden ist. Aus diesem Grunde erscheint es 
auch geboten, den Kranken dauernd eine möglichst ruhige Lage — 
wenn auch nicht gerade, wie Ward es verlangt, immer die Rücken- 
lage — beobachten zu lassen. 

Gegen den Abscess selbst kann die Therapie nur dann gerichtet 
sein, wenn derselbe die künstliche Eröffnung gestattet. Dass dieser 
Eingriff überhaupt zulässig sei, unterliegt keinem Zweifel. Die da- 
gegen erhobenen Einwände erweisen sich bei näherer Betrachtung 
als nicht stichhaltig. So fürchtet Budd das Eindringen von Luft 
in die Wunde, wodurch eine neue Entzündung angefacht und Gan- 
grän mit schnell tödtlichem Ausgang herbeigeführt werden könne: 
dies ist aber selbstverständlich auch nach dem spontanen Aufbruch 
möglich und kommt erfahrungsgemäss überhaupt sehr selten vor. 
Wenn ferner vor der Operation gewarnt worden ist, weil man Gefahr 
laufe, statt eines Leberabscesses die ausgedehnte Gallenblase oder 
einen Krebsknoten anzustechen, so berührt man damit eine schwache 
Seite nicht sowohl der Therapie als vielmehr der Diagnostik. Endlich 
haben Einige (Jos. Franz, J. Martin, Maclean) die Operation 
deswegen verworfen, weil sie zu wenig günstige Resultate liefere; 
dieses Urtheil gilt jedoch höchstens von den Erfahrungen früherer 
Zeit, bei denen der Misserfolg hauptsächlich der mangelhaften Me- 
thode zuzuschreiben ist, insofern diese gegen die Gefahr des Ein- 
tritts von Eiter in die Bauchhöhle nicht die genügende Sicherheit 
gewährte. 

Die Gründe, welche zu Gunsten der künstlichen Eröffnung 
sprechen, ergeben sich aus folgender Erwägung. Die Leberabscesse 
heilen mit äusserst seltener Ausnahme nur dann, wenn sie ihren 
Inhalt nach aussen entleert haben; jedes Verfahren also, welches 
diese Entleerung beschleunigt, muss ceteris paribus der Heilung 



Fiebers bei der suppurativen Hepatitis den Vorzug geben, weil es einen ungünstigen 
Einfluss auf die Digestionsorgane weit seltener auszuüben scheint als das Chinin. 



14 2 Thierfelder, Suppurativa Hepatitis. Therapie. 

förderlich sein. Nun sind aber sowohl die örtlichen als die allge- 
meinen Verhältnisse zu dein Zeitpunkt, wo die künstliche Eröffnung 
möglich zu werden anfängt, fast stets günstiger, als später wann der 
Aufbruch von selbst erfolgt. Denn ein Abscess schliesst sich um 
so leichter, je jünger und je weniger umfänglich er ist und der 
Kräftezustand des Kranken sinkt mit der längeren Dauer der Eiterung 
immer mehr Dazu kommt, dass die Gefahr der Bildung secundärer 
Abscesse oder der Perforation in eine seröse Höhle vor der Eröff- 
nung bei Weitem grösser ist als nach derselben. Hiernach ist es 
einleuchtend, dass die Aussicht auf einen günstigen Ausgang wächst, 
ie früher die künstliche Eröffnung geschieht. Oder mit anderen 
Worten- die Operation ist indicirt, sobald sie möglich ist. 

Dies führt zu der Frage: unter welchen Umständen ist der 
Abscess zur Operation geeignet? Bis vor Kurzem war man fast 
allgemein der Ansicht, dass dies nur dann der Fall sei, wenn nicht 
Mos die Stelle der Bauch- oder Brustwand, unter welcher er sitzt, 
genau bekannt, sondern auch das Vorhandensein einer Verwachsung 
zwischen der visceralen und parietalen Serosa in der Gegend des- 
selben festgestellt ist. Wo eine deutliche Fluctuation oder gar eine 
Phlegmone der äusseren Decken oder in der Gegend der falschen 
Rippen eine schmerzhafte Hervortreibung der Weichtheile mit Oedem 
besteht da unterliegt es keinem Zweifel, dass die Eiterung bereits 
• T ie Bauchwand, resp. bis durch das Zwerchfell vorgedrungen 
ist Unter diesen Umständen ist aber auch der Abscess meistens 
sehen sehr umfangreich. Man kann die Eröffnung desselben mit dem 
Bistouri oder mit einem gewöhnlichen Troicart vornehmen. Ist da- 
! len an der umschriebenen Vorwölbung der Bauchwand nur Oedem 
ode e ne dunkle Fluctuation in der Tiefe zu fühlen , so darf man 
ncht sicher auf die Verwachsung rechnen, sondern diese nur dann 
Pehmen wenn die vorgewölbte Stelle bei den Bewegungen des 
Zwerchfells und den verschiedensten Lagen des Körpers ihren Ort 
" Bauchwand nicht ändert 0- Zeigt sie dies Verhalten ; nicht 
oder bleibt in dieser Beziehung ein Zweifel, so kann man, um zu- 
Ä adhäsive Entzündung des Bauchfells in eher Gegend es 
Abscesses herbeizuführen, entweder die 

parietale Peritonäum (Graves')) oder bis auf die Lebei (Be ö m 

DH/Cooper (1. c.) hält es bei —eher Fluctuatum i£ ein - iheres 
Zeichen der Verwachsung, wenn che Hervörragung rmgs an ihm ^on 
verhärteten bei Druck empfindlichen Rande umgeben ist und 
Falle die Eröffnung ohne Weiteres vorzunehmen. 

2) Dublin Hosp. Rep. May. L827. 

3) Journ. hebdom. 1830. I. P- 417. 



Operative Behandlung; Indicationen; Methoden. 



143 



durchschneiden und die Wunde dann mit Charpie ausstopfen, oder 
die Bauehwand mittelst Kali causticum nach und nach durchätzen 
(Ree amier 1 ))- Das letztgenannte Verfahren ist, weil es für das 
zuverlässigste gehalten wird, am meisten gebräuchlich, aber es ist 
zugleich das schmerzhafteste und — was bei weit heruntergekom- 
menen Kranken noch mehr ins Gewicht fällt — das langwierigste. 
Ueberdies ist es an der Brustwand nicht anwendbar, weil es Caries 
der Eippen verursachen würde. Bei dem Einschneiden bis auf die 
Leber kann, wie Haspel und Rouis hervorheben, die Gefahr ent- 
stehen, dass die Leber sich nicht in die Wunde eindrängt und des- 
halb eine Verwachsung derselben mit der Bauchwand nicht zu Stande 
kommt. 

Neuerdings wird von manchen englischen und französischen 
Aerzten (H. Cooper, Ran. Martin, Cameron, De Castro, 
P. Garnier u. A.) die Punktion mit Liegenlassen der Canüle allen 
übrigen Methoden vorgezogen. Das Verfahren besteht darin, dass 
man den Abscess mit einem Troicart von mittlerer Weite 2 ) ansticht 
und die Canüle so lange liegen lässt, bis sie in dem weitgewordenen 
Stichkanal nur noch locker sitzt, was meistens am 3. Tage der Fall 
ist. Dann entfernt man sie und legt statt ihrer entweder (R. Martin) 
ein in Oel getränktes Stückchen Leinwand oder (De Castro) eine 
Drainageröhre ein, welche so oft es nöthig ist gewechselt wird und 
schliesslich, wenn man nach der geringen Menge des Ausflusses und 
dem ganzen Zustande des Kranken annehmen darf, dass der Abscess 
seiner Heilung nahe ist, ganz wegbleibt. Durch dieses Verfahren 
wird die Verwachsung zwischen Leber und Bauchwand, falls sie 
nicht schon vor der Punktion vorhanden war, noch sicherer erreicht 3 ), 
als durch das Recamier'sche; denn der Entzündungsreiz wirkt 
hier nicht blos, wie bei der Durchätzung der Bauchwand, auf das 
parietale Blatt des Peritonäums, sondern auch auf die Leberserosa 
direct ein. Ueberdies ist der Reiz, den die Verwundung mit einer 
glatten Canüle ausübt, jedenfalls geringer, als der, welchen Kali 
causticum oder in eine Schnittwunde des Peritonäums eingestopfte 
Charpie hervorruft, somit auch die Gefahr einer diffusen Peritonitis 



1) Bei Yelpeau, Med. operat. 2. eU IV. p. 19, 

2) De Castro benutzt einen Troicart, dessen Stilet hohl und mit seitlichen 
Oeffungen versehen ist, denen entsprechend sich auch in der Wand der Canüle 
Oeffnungen befinden: in Folge dieser Einrichtung fliesst am Griff des Instruments 
Eiter aus, sobald der Abscess getroffen ist. 

3) Murray (1. c.) hebt schon 1842 als einen Vortheil der Punktion hervor, 
dass sie Adhäsionen zwischen Leber und Bauchwand bewirkt. 



14 4 Tkiereelder, Süppurative Hepatitis. Therapie. 

bei der Punktion in noch geringerem Grade vorhanden, als bei den 
t deren Methoden. Dass der Reiz der Canüle für den Zweck ge- 
t, lehrt eine Beobachtung von J a me son i): derselbe fand in 
einem am 4. Tage nach der Punktion tödtlich endenden Falle Ver- 
wachsung der Leber mit der Bauchwand rmgs um die & tichoffnung 
in einer Breite von Vh Centimeter. Ausser diesen Vortheilen ge- 
währt das in Rede stehende Verfahren noch folgende: es verursaeht 
sehr wenig Schmerz; es ist nicht, wie die Incision, mit einem Blut- 
verlust verbunden; es setzt keinen Substanzverlust der Bauchwand 
wie es die Aetzung thut; es führt am schnellsten zum Ziele; es ist 
in iedem Falle anwendbar, wo sieb ein Abscess an einer für den 
Troicart überhaupt erreichbaren Stelle diagnosticiren lasst-) Der 
letztgenannte Umstand macht das Verfahren besonders werthvoll für 
endemische Hepatitis, bei welcher sich aus früher angegebene. 
Gründen die Natur der Krankheit oft schon frühzeitig erkennen lasst: 
Mer kann schon eine leichte Vorwölbung oder eine grossere Schmerz- 
SS an einer umschriebenen Stelle der geschwollenen Leber 
den & Sitz des Eiterherdes anzeigen und man braucht dxe Operation 
n cht zu verschieben bis Oedem oder Fluctuation eingetreten ist 
Einzelne gehen noch weiter, indem sie die Punktion selbst dann flu 
Ä halten, wenn zwar die Diagnose der Abscessbildung ,sich r 
aber der Sitz des Abscesses unbekannt ist. So sagt De Ca o 
T 759) Quand je ne connais pas le point oü se trouve lab- 
es ie 1- au milieu des limites du foie, au centre de son 
ptus SanTdStre vertical" und führt mehrere Fälle an, m denen 
von ihm und von anderen Aerzten in Alexandrien die Operon ein, 
,w^ imd selbst dreimal gemacht wurde, ohne dass man Eiter fand. 
LTei m Sr FaUe halte der Eingriff — Fo^n — 
tmt 80S :ar nach der Entleerung von einigen Unzen Blut aus de 
P^S« eine merkliche Abnahme des « un 
Rpsseruna- im Befinden des Kranken ein. Nach den Beiicnten von 

brechungen sich bewerksteUigen lasst, so dass die Nachbarn ^ 
heranrücken und die Höhle comprnmrea Auf dxese q ^ 

Berstungen der in der Abscesswand verlautenden Blut- und Ua U | 
die äusserst gefährlichen Rupturen der die Leber mit der 
bindenden Adhäsionen möglichst vermieden. 



Operative Behandlung: Nachbehandlung: Resultate. 



145 



Erscheinungen der Krankheit sehr bald nach dem Eingriff ver- 
schwanden. Wenn es nun auch wohl mehr als wahrscheinlich ist, 
dass die zuletzt erwähnten Beobachtungen nicht Fälle von suppura- 
tiva Hepatitis, sondern solche von einfacher oder entzündlicher 
Hyperämie der Leber betrafen, und in der Behandlung des Leber- 
abscesses ein solches Operiren ins Blaue hinein gewiss keine Nach- 
ahmung verdient, so sind diese Erfahrungen doch insofern von Inter- 
esse, als sie den Beweis liefern, dass die Punktion der Leber in der 
Regel ganz ungefährlich ist und die ihr von Budd zugeschriebene 
Gefahr einer Hämorrhagie oder einer neuen Entzündung nicht mit 
sich bringt. Dasselbe zeigen auch die von De Castro, Lavigerie 
u. A. an Thieren (Kaninchen, Katze, Hund) angestellten Versuche, 
aus denen sich ergibt, dass Einstiche in die Leber mit einem Ex- 
plorativ- oder selbst mit einem Hydrocelen-Troicart nicht die minde- 
sten acut entzündlichen Zufälle oder sonstige Störungen verursachen 
und, wie die später angestellte Section erwies, gar keine oder höch- 
stens in der Leberkapsel eine punktförmige Narbe zurücklassen. Für 
die Unschädlichkeit der Verletzungen durch sehr dünne Instrumente 
spricht ferner der Erfolg des Verfahrens, dessen Trousseau zur 
Herbeiführimg von Adhärenzen zwischen Bauchwand und Leber beim 
Echinococcus der letzteren sich bediente: es besteht in der multiplen 
Acupunctur mit mehrstündigem Steckenlassen der Nadeln. Bei Leber- 
abscessen ist dasselbe aber nicht anwendbar, da der mechanische 
Reiz hier zu kurze Zeit einwirkt, um eine feste Verklebung zwischen 
den beiden Flächen des Peritoneums zu Stande zu bringen und wenn 
die Nadel den Eiterherd geöffnet hat — was sich ja nicht sicher 
vermeiden lässt — nach ihrer Entfernung der in die Wunde der 
Leberserosa eindringende Inhalt desselben leicht eine purulente Ent- 
zündung dieser Membran erzeugen wird. 

Was die weitere Behandlung des künstlich eröffneten Abscesses 
anlangt, so verweisen wir auf die Handbücher der Chirurgie und 
wollen hier nur noch erwähnen, dass man in manchen Fällen durch 
Auspumpen mittelst der Spritze oder (De Castro) durch Schröpf- 
köpfe, die mehrmals täglich auf die Stichöffnung gesetzt wurden, 
die Entleerung des Eiters befördert hat, ohne dabei stärkere Blu- 
tungen oder andere ungünstige Nebenwirkungen zu beobachten. Von 
Mc. Connell (Indien) wurde Dieulafoy 's pneumatischer Aspirator 
mit verhältuissmässig sehr günstigem Erfolge angewandt 1 ), nament- 



1) Von 14 Kranken, die zwischen 21 und 45 Jahre alt und säunntlich im 
höchsten Grade heruntergekommen waren, starben 6, genasen S; die Punktion 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. VUl. 1. 10 



146 Thteotelder, Suppurativa Hepatitis. Therapie. 

lieh bei kleineren Abscessen; für grosse ist nach diesem Autor freie 
Drainage das Geeignetste Bei umfänglichen Höhlen oder fötider 
Beschaffenheit des Inhalts haben sich Ausspritzungen mit Wasser 
sowie mit Lösungen von Jod, Kreosot, Carbolsäure nützlich erwiesen. 
Es bedarf kaum der Erwähnung, dass der Kranke anstrengende Be- 
wegungen vermeiden muss, um sich nicht der Gefahr einer Trennung 
der Adhäsionen auszusetzen, die, wie es in einem bei Rouis citirten 
Falle geschah, raschen Tod zur Folge haben kann. 

Hinsichtlich der Resultate der operativen Eröffnung lauten die 
Angaben sehr verschieden: Cur tis (1782) sah von 10 Operirten nur 
2 genesen; J. Clark hatte unter 13 Fällen 8 mal, Murray unter 
17 Fällen 6 mal einen günstigen Erfolg ; nach War in g's Zusammen- 
stellung kamen auf 81 Operationen nur 15 Heilungen (d. i. noch 
nicht Ve)' unter 61 von De Castro gesammelten Fällen endeten 

34 in Genesung. 

In der uns zugänglichen Literatur der letzten 15 Jahre haben 
wir, abgesehen von den vorhin erwähnten Fällen von Mc. Connell 
über 34 Operirte genauere Angaben gefunden. Von diesen gelangten 
22 zur Heilung. Bei der Mehrzahl der tödtlich endenden Fälle war 
erst spät (nachdem sich bereits Fluctuation gezeigt hatte) operirt 
worden. Doch finden sich auch unter den Genesenen einzelne, m 
denen die Quantität des Eiters, der sofort nach der Punktion ausfloss 
(in dem Falle von Pacheco 2 ) 5 Pfund, in einem von R. Benetz) 
sogar 6 Pinten) auf einen sehr beträchtlichen Umfang des Abscesses 
schliessen Hess. Diejenigen, bei denen der Abscess nur einige Unzen 
enthielt, heilten rasch, nicht selten schon in 3 Wochen; in derselben 
Frist erfolgte die Heilung auch bei dem schon früher erwähnten 
traumatischen Falle von Fischer, wo mittelst des Schnitts 8-10 
Unzen entleert wurden; in dem von Borius erzählten ebenfalls 
traumatischen Falle, wo die Höhle 200 Cubikctm. fasste, war sie 
erst 5 Wochen nach der Incision vollendet. Der Tod stand in keinem 
Falle in nachweisbarem Zusammenhange mit der Operation, die viel- 
mehr fast immer zunächst einenNachlass der Krankheitserscheinungen 
zur Folge hatte; die Section ergab entweder ausser den künstlich 

musste ^isT^rholt werden, in einem FaUe sogar 8 mal im Ganzen, doch 
genügte in einigen Fällen eine einmalige Punktion. 

1) Sachs empfiehlt bei grossen Leberabscessen die von Simon für die 
Operation der Echinococcussäcke angegebene Doppelpunktion^ T , . pr 

2) Gaz. med. de l'Algerie. 1871. Nr. 7. Virchow und Hirsch s Jahresber. 
f. 1871. n. 1. S. 1(50. 

3) The Lancet 1860. I. 7. 



Behandlung nach spontan erfolgter Perforation. 



147 



eröffneten noch andere Abscesse in der Leber oder hinzugetretene 
Pleuritis, Pericarditis u. s. w., niemals aber diffuse Peritonitis. 

Ist der Abscess von selbst durch die äusseren Decken aufge- 
brochen, so erfordert mitunter die ausgedehntere Ulceration der 
Bauch- oder Brustwand noch besondere Berücksichtigung Seitens 
der Therapie. 

Gegen eine nach spontaner oder künstlicher Eröffnung zurück- 
bleibende chronische Leberfistel empfiehlt Kouis, welcher die Ur- 
sache in einer entzündlichen Anschoppung der Leber (un fond d'engou- 
ement au sein du foie) sucht, als einzig wirksames Mittel den 
inneren und äusseren Gebrauch der Schwefelthermen. Lanchlan 
Aitken 1 ) sah in einem Falle, wo die Fistel bereits über tya Jahr 
bestanden hatte, nach dreimaliger Injection von reiner Tinct. Jodi 
rasche Heilung eintreten. 

Bei der Perforation in die Lunge kann die Anwendung localer 
Kälte, reizender Expectorantien , antiseptischer Inhalationen nöthig 
werden. Nach dem Durchbruch in die Pleura ist, falls die Kräfte 
des Kranken nicht schon allzuweit gesunken sind, die Operation des 
Empyems indicirt, die hier vielleicht nicht ganz so selten, wie es nach 
der bisherigen Erfahrung der Fall zu sein scheint, einen günstigen 
Erfolg herbeizuführen vermag, wenn sie möglichst frühzeitig vorge- 
nommen wird. Beim Erguss des Eiters in die Bauchhöhle versucht 
man durch absolute Ruhe und häufig gereichte grössere Dosen Opium 
die Ausbreitung der Peritonitis zu beschränken, was ausnahmsweise 
in einem von Stokes (1. c. p. 111) beobachteten Falle gelungen zu 
sein scheint. Nach der Eröffnung des Abscesses in den Digestions- 
kanal oder in die Niere ist in der Regel eine besondere Therapie 
nicht erforderlich. 



1) Edinb. med. Journ. June 1870. 



10* 



Interstitielle Lebereiitzüuduiig, Hepatitis fibrosa. Cirrbose 

der Leber. 

I. Gewöhnliche, genuine oder Laennec'sche Cirrhose, granulirte Induration 
oder Granularatrophie der L., granulirte Leher. 

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Alfr Arch'Äner. Avr. et Mai 1840. - Schuh, Zeitschr d Wien. Aerzte. 
Ü 9 S 360 Öppolzer, Prager Vierteljahrs ehr. Bd. 3. S .17 - Henle 

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f Hetöh f l25 159. - Wunaeriich, Hdb. der Pathol. u Ther 2. Aufl. 
Bd H 3 e .S313 b - Bomber 

Monneret, Arch. gener. Aout et Sept. 1852. - kubier, D > la cirrhose. 
Paris 1853 — Koller, De hep. cirrhosi. Diss. Berol. L8o4 - Uhn uuns 
bSs zäLbr. Bd° 6. H^0,- Bamberger p f^^ A^^jT^ 
9 Anfl «; ^10 — 527 — Klinser, Virch. Arch. Bd. 12. o. a^y. — rieueu 
b ach er Hg Ueb. d. Zusammensetzung hydropischer Transsudate bei Leber- 
Jirrl Inaug^-Üiss. Augsburg 1858. - WaUmann, H., Oeste mZtschr. f. prakt. 
Heilk. Bd. 6. Nr. 9. - Tüngel, Hin. Mittheü ^eu a. d J. 1858. S. 127 a. d. 
J. 1859. S. 163. - Sappey, Bull, de PAcad de Med. P 24 p J43^ 
"Krprirhs Klinik der Leberkrankh. Bd. 2. S. 19 — 90. — n e n o c n , jyiuuk. 
r rericns, miniK ubi o 4 _ qo _ e. Wagner, Arch. d. Heilkunde, 

der Unterleibskh. 3. Aufl. &. »»• B AriQf „ vu-niir a 

3. Jahrg. S. 459. ■ Liebermeister Beitrage z. pat hol Anat ^ Hmik d . 
Leberkh S 29 -76. - Botkm, Vn-ch. Arch. Bd. 30. b. 4ob. ^oeister, 
Gst Die Lebercirrhose nach pathol. anatom. Erfahr. Inaug.-Diss. Berl 1868. - 
Hauerwaas Frz., Zur Casuistik d. Lebercirrh. nn Kindesalter iMUg.-Duj. 
yfS^ im - Habershon S. 0., Guy's Horn. Rep. 3. Ser. Job 

rinp-hplr Wiener medic. Presse 1871. Nr. 49—51. — L-egg, J. mcKmun, 
* Ä HoV ftepVol. 8. p. 74. Jahresber. von Virchow und Hirsch für 
?»7s ? tS 9 S P i'ßf - Cornil, Arch. de physiol. norm, et patholog. Vit*, 
i L BorelU D VerSgn der physik. 1 medic. Ges. in Würzburg. K _F 
L l S~87 Leudet Clinique medic. de l'Hdtel Dieu de Ronen. Paris 1874. 
J? i« RA ^AQ W7-565 - Charcot et Gombault, Arch- de phys. 

S^pÄlM- &f- Charcot, Le« !, mal du foie. Progres 
m6d . 187 £ _ Stricker, Charite-Annalen, L. Jahrg. L876. S, 324. 



Geschichte. 



Die Kenntniss der in Rede stehenden Krankheit reicht min- 
destens bis ins vierte Jahrhundert a. Chr. zurück. Coelius Aure- 



Geschichte. 



149 



Hanns 1 ) sagt, wo er von den Ursachen des Ascites handelt: Era- 
sistratus jecur inqnit pati: in aperitionibus enim saxeum Semper 
inveniri confirmat. VonAretaeus wird es als eine bekannte That- 
sache angeführt, dass die Entzündung der Leber, wenn sie nicht in 
Eiterung übergehe, Verhärtung (.oufäng) des Organs zur Folge habe. 
Vesal 2 ) schildert die granulirte Induration mit folgenden Worten: 
hepar totum candidum et multis tuberculis asperum, tota anterior 
jecoris pars et universa sinistra sedes instar lapidis indurata. Po sth 3 ) 
gebraucht schon die uns jetzt geläufige Bezeichnung: er fand neben 
Ascites substantiam hepatis interius totam granulosam, granis nimi- 
rum quantitate pisorum ubique apparentibus. Morgagni 4 ) weist 
bereits auf die Compression der kleineren Blutgefässe der Leber 
und die dadurch bedingte Störung der Function der Drüse und des 
abdominalen Blutlaufs hin. — Von Einigen wurde die Krankheit 
unter dem Namen Obstructio hepatis, Marasmüs hepatis (Bi an chi) 
beschrieben, Andere bezeichnen sie als Tuberkeln (Baillie) .oder 
Knoten der Leber (J. F. Meckel). Versuche, das Zustandekommen 
der anatomischen Veränderungen zu erklären, machte man aber erst 
in unserem Jahrhundert. Laennec, der durch die gelbe Farbe 
der Granulationen veranlasst wurde, die Krankheit Cirrhose (von 
y.ioQog = gelb) zu nennen, hielt die Granulationen für Neubil- 
dungen, mit deren Entwicklung das eigentliche Lebergewebe unter- 
gehe, so dass das Organ, anstatt sich zu vergrössern, an Um- 
fange abnehme. Boulland widersprach dieser Auffassung, indem 
er die Granulationen für die secernirende Substanz erklärte, welche 
in Folge krankhafter Veränderungen der gefässreichen Bindesub- 
stanz (anfänglich Hyperämie, später Obliteration der Gefässe) deut- 
licher als gewöhnlich hervortrete und schliesslich eine Desorganisa- 
tion erleide. Andral sieht das Wesen des Processes in einer Hy- 
pertrophie des von ihm als weisse Substanz bezeichneten Gerüstes 
der Leber und einer gleichzeitigen Atrophie der in den Areolen 
des Gerüstes eingeschlossenen rothen sehr gefässreichen Substanz. 
Cruveilhier, welcher das Vorhandensein von dichtem fibrösem 
Gewebe in der cirrhotischen Leber hervorhebt, hält es für das 
Wahrscheinlichste, dass neben Atrophie der meisten Acini Hyper- 
trophie der übrigen stattfinde. Eine klarere Vorstellung von dem 



1) Morb. chron. lib. III, cap. VIII. 

2) Opera. T. II. p. 674. 

8) Bei Morgagni, De sed. et caus. morb. Epist. 38. 
4) Ibidem. 



150 Thibefbldbe, Interstitielle Hepatitis. Aetiologie. 

histologischen Vorgang bei der Cirrliose ward erst durch die Unter- 
suchungen von Carswell und Ha 11 mann gewonnen. Diesen zu- 
folge beruht die Krankheit auf einer Vermehrung und Induration 
des interlobulären Bindegewebes, durch welche die Lobuli zusammen- 
gepresst und eingeschnürt werden, woraus sich die Verkleinerung 
des Organs, die Verminderung seiner secretorischen Thätigkeit und 
die Erschwerung der Circulation in demselben erklärt; die Granu- 
lationen bestehen aus solchen lobulis, welche noch nicht oder doch 
nur in geringerem Grade von der Compression gelitten haben. Diese 
Auffassung gilt der Hauptsache nach noch heute. Die Ergebnisse 
neuerer Forschungen, durch welche sie in einzelnen Punkten niodi- 
ficirt und vervollkommnet worden ist, werden geeigneten Ortes im 
Folgenden ihre Berücksichtigung finden. 

Aetiologie. 

Unter den Ursachen der Krankheit ist der übermässige Genuas 
des Brantweins die am längsten bekannte und am sichersten con- 
statirte. Daher ihr englischer Name Gin-drinker's liver. In Deutsch- 
land ist mehr als ein Dritttheil der Fälle auf diese Schädlichkeit 
zurückzuführen. Die Leber befindet sich offenbar nächst den ersten 
Wegen am meisten in der Lage, durch die Einwirkung des Alkohols 
zu erkranken, da derselbe nach seinem Uebergange ins Blut zu ihr 
in einem weit weniger verdünnten Zustande gelangt, als zu irgend 
einem der übrigen Organe. Warum trotzdem nicht wenige Brant- 
weintrinker von der Krankheit verschont bleiben, erklärt sich viel- 
leicht zum Theil daraus, dass nach einer bekannten Erfahrung das 
Trinken minder schädlich wirkt, wenn daneben regelmässig ge- 
gessen wird: der Alkohol kommt dann langsamer und mehr ver- 
dünnt in die Leber. Aus demselben Grunde führt der Missbrauch 
der weniger alkoholreichen Getränke die Krankheit viel seltener 
herbei. Dass aber lange fortgesetzter reichlicher Genuss von Wem 
oder starkem Bier diese Wirkung haben kann, lässt sich nicht be- 
zweifeln: Fälle bei Weintrinkern sowie bei Bierbrauern, welche 
jeden Brantweingenuss aufs Entschiedenste in Abrede nahmen, fin- 
den sich in der Literatur mehrere (Bamberger, Liebermeister, 
Leudet u. A.). 

Von keinem der übrigen Bestandteile unserer Genuss- oder 
Nahrungsmittel ist es erwiesen, dass er auf die Entstehung der 
Cirrhose einen Einfluss habe. Budd vermuthet es von den m Indien 
gebräuchlichen scharfen Gewürzen. 



Abusus spirituos; Syphilis; Interuiittens. 



151 



Die Frage nach der Ursache der Krankheit in den zahlreichen 
Fällen, bei denen abusns spirituosorum nicht stattgefunden hat, fand 
zunächst insofern eine Beantwortung, als es durch allmählich sich 
mehrende Beobachtungen immer sicherer wurde, dass zwei Infec- 
tionskrankheiten zur Entwicklung der Cirrhose Veranlassung geben 
können, nämlich die Syphilis und die Intermittens. Dufour ') hatte 
bereits 1851 einen Fall von Lebercirrhose bei Syphilis beschrieben 
und Virchow in seiner Arbeit „über die Natur der Constitutionen 
syphilitischen Affectionen" 2 ) ausdrücklich erwähnt, dass sich in sy- 
philitischen Lebern zuweilen eine ausgedehnte Induration durch in- 
terstitielle Binclegewebsentwicklimg findet, die zu Formen der Cir- 
rhose Veranlassung gibt. Darauf hat Frerichs, gestützt auf die 
Thatsache, dass unter seinen 36 Cirrhotischen sich 6 befanden, die 
an Syphilis litten oder früher Symptome derselben gezeigt hatten, 
dieser chronischen Infectionskrankheit geradezu einen Platz in der 
Aetiologie der Cirrhose angewiesen. Allerdings ist in den Fällen, 
die zu dieser Kategorie gehören, der Process nicht immer durch das 
ganze Organ mit derselben Eegelmässigkeit entwickelt, wie er es 
zu sein pflegt, wo er durch die Einwirkung des Alkohols hervorge- 
rufen ist, aber trotzdem darf man sagen, dass die syphilitische Er- 
krankung der Leber hin und wieder wenn auch nicht in ganz reiner 
Form, so doch der Hauptsache nach als Cirrhose sich darstellt. 

Was den Zusammenhang der Cirrhose mit der Intermittens. 
betrifft, so ist derselbe den deutschen Beobachtern nicht entgangen, 
jedoch hat es nach ihren Angaben den Anschein, als ob sich der 
Einfluss der Malaria auf die Leber nur sehr selten in dieser Weise 
äussere. Frerichs sah trotz der grossen Häufigkeit des Wechsel- 
fiebers in Breslau (s. Klinik der Leberkrankh. Bd. I. S. 364) nur 
5 Fälle von Cirrhose nach anhaltender Intermittens, von denen noch 
dazu einer (1. cit. Bd. II. S. 67) in Kiel zur Beobachtung kam und 
zwei möglicher Weise durch abusus spirituosorum veranlasst waren ; 
unter Bamberger 's 51 Cirrhose-Kranken war nur bei 3 hart- 
näckige Intermittens vorausgegangen. Dagegen ist, wie Franco 3 ) 
berichtet, Cantani in Neapel der Ansicht, dass die Lebercirrhose in 
Italien, wo sie sehr häufig vorkomme, nicht von Alkoholmissbrauch 
abzuleiten sei, vielmehr bestehe das wesentliche ätiologische Moment 
für dieselbe in der Malaria-Infection. A. Hirsch 4 ) erwähnt unter 

1) Bull, de la Soc. anatme Paris 1851. p. 139. 

2) Virchow's Arch. Bd. 15. S. 281. 

3) II Morgagni 1870. Virchow-Hirsch's Jahresber. 1870. Bd. 2. S. 170. 

4) Hdb. der histor.-geogr. Pathol. Bd. 2. S. 321 ; vgl. ibid. S. 306. 



152 



Thlekfeldek , Interstitielle Hepatitis. Aetiologie. 



den Gewebsveränderungen der Leber, welche als Folgekrankh en 
von Malariafieber vorzugsweise in tropischen und subtropischen Län- 
dern, aber auch in intensiven Malariaherden der gemässigten Breiten 
angetroffen werden, die der Cirrhose ähnliche auf Gefässobliteration 
beruhende Atrophie. 

Neuerdings hat Botkin 1 ) versucht, eine Abhängigkeit der 
Cirrhose von vorausgegangenen Infectionskrankheiten in weit grös- 
serem Umfang nachzuweisen. Er vindicirt auch der Cholera und 
den verschiedenen Typhusformen einen directen Einfluss auf die Ent- 
stehung dieser Leberkrankheit. Seiner Auffassung zufolge werden 
die unter dem Einfluss acuter Infectionsprocesse gesetzten anatomi- 
schen Läsionen parenchymatöser Organe (Leber, Milz, Nieren, Herz) 
mit der Zeit eine Hauptursache chronischer Entzündungsprocesse in 
denselben ' 2 ). Sehr selten komme es vor, dass man einen unmittel- 
baren Uebergang einer Infectionskrankheit in die chronische Ent- 
zündung der Leber beobachten könne. Wohl aber ergebe sich für 
letztere in der Mehrzahl der Fälle aus der Anamnese ein deutlicher 
Causalnexus mit einer früher überstandenen derartigen Krankheit. 

Die Beobachtungen, auf welche Botkin diese Ansicht stützt, 
hat er nicht mitgetheilt 3 ). Auch in den zahlreichen von Anderen 
veröffentlichten Beobachtungen, welche wir verglichen haben, finden 
sich anamnestische Angaben, die als Belege für dieselbe gelten 
könnten, äusserst selten 4 ). Nichtsdestoweniger ist die von Botkin 
gegebene Anregung jedenfalls geeignet, dem ebenso interessanten, 
wie in prophylaktischer Hinsicht wichtigen Gegenstande weitere Be- 
achtung zu verschaffen. Namentlich wird die Forschung auch darauf 
zu richten sein, ob nicht in den Fällen, wo die Leberkrankheit mit 



1) Tschudnowsky, Berl. klin. Wochenschr. 1872. Nr. 22 u. Botkin, 
Die Contractilität der Milz und die Beziehung der Infectionsprocesse zur Milz, 
Leber u. s. w. Berlin 1874. 

2) Eine ähnliche Auffassung findet sich angedeutet bei A. Beer, Die Ein- 

geweidesyphilis. S. 158. 

3) Die Mittheüungen vonTschudnowsky betreffen nur den mikroskopi- 
schen Befund in den Lebern von 10 auf Botkin' s Klinik gestorbenen Cholera- 
kranken: diese zeigten sämmtlich ausser anderweitigen Veränderungen die Anfänge 
der interstitieüen Entzündung. Dasselbe wird von den Lebern der an Abdonnnal- 
typhus Gestorbenen erwähnt. Dagegen wird kein Fall angeführt, in welchem 
ausgebildete Lebercirrhose als Folgekrankheit von Cholera oder Typhus nach- 
gewiesen worden wäre. 

4) So berichtet z.B. Kedenbacher einenFaU, wo bei der 38 Jahre alten 
Cirrhotischen die Anamnese weiter nichts ergibt, als dass sie im 3. Jahre vor dem 
Eintritt des Ascites die Cholera durchgemacht hatte. 



Typhus, Cholera; Phosphorvergiftung. 



153 



W ahrscheinlichkeit auf eine vorausgegangene Infectionskrankheit zu- 
rückzuführen ist, noch gewisse Nebenmomente zu ihrer Entstehung 
mitgewirkt haben l ). 

Von den Intoxicationskrankheiten wäre ausser dem Alkoholismus 
noch die P h o s p h o r v e r g i f t u n g zu nennen, bei welcher in protrahirt 
verlaufenden Fällen das interstitielle Gewebe der Leber nicht selten 
Veränderungen erleidet, welche um so sicherer mit den Anfängen 
des zur Cirrhose führenden Processes identificirt werden dürfen, als 
es G-. Wegner-) gelungen ist, bei Thieren (Kaninchen, Katzen, 
.Hunden) durch Einverleibung allmählich gesteigerter Dosen von 
Phosphor eine interstitielle Hepatitis zu erzeugen, die nach Monate 
lang fortgesetzter Anwendung relativ sehr grosser Mengen des Giftes 
in Granularatrophie überging und durch ganz dieselben Störungen, 
wie sie diese Krankheit beim Menschen hervorruft, den Tod herbei- 
führte. Indessen ist' beim Menschen die Krankheit als Folge von 
Phosphorvergiftung noch nicht beobachtet worden 3 ). 

Dass die Cirrhose auch auf dem Boden der gichtischen Dys- 
krasie, als eine Form der visceralen Gicht, sich entwickeln könne, 
wie von englischen und französischen Autoren noch bis in die neueste 
Zeit 4 ) angenommen wird, ist nicht wahrscheinlich. Denn weder 
kommt sie bei Gichtkranken auffallend häufig vor, noch ist sie bei 
ihnen — wie die Nephritis arthritica — mit einer Ablagerung harn- 
saurer Salze in das kranke Organ verbunden. 

Von der Mehrzahl der bisher erwähnten Schädlichkeiten, die zu 
Ursachen der Cirrhose werden können, ist es kaum zweifelhaft, dass 
sie mit dem Pfortaderblut in die Leber gelangen. Dafür spricht 
sowohl die Natur dieser Schädlichkeiten, als auch der Umstand, dass 
die durch die Einwirkung derselben erzeugte Hepatitis ihren Aus- 
gangspunkt und hauptsächlichsten Sitz in der Umgebung der klein- 
sten Pfortaderverzweigungen hat. 

Dass auch Verschliessung der Pfortader Cirrhose der Leber nach 

1) Nach der Angabe von Bleeker (La Dysenterie etc. La Haye 1856. p. 21), 
dass die Dysenterie auf dem Indischen Archipel am häufigsten mit Hyperämie 
und „alteration granuleuse" der Leber complicirt sei, gehört vielleicht auch die 
tropische Kühr zu denjenigen Infectionskrankheiten , in deren Gefolge sich Cir- 
rhose entwickeln kann. 

2) Virchow's Arch. Bd. 55. S. 18. 

3) Die Annahme von Aubry (Gaz. des höp. 1865. p. 113), dass durch chro- 
nische Bleivergiftung Lebercirrhosc entstehen könne, findet in dem von ihm er- 
zählten Falle keine genügende Stütze. 

4) Vgl. z. B. Trousseau, Medic. Klinik. Deutsche Bearb. Bd. 3. S. 283 
und Murchison, On functional derangements of the liver. Lond. 1874. p. 81. 



154 Thieiifeldbr, Interstitielle Hepatitis. Aetiologie. 

sich ziehen könne, ward zuerst von Gintrac') und Ore*) (von 
Letzterem nach den Ergebnissen von Versuchen an Hunden) sta- 
tuirt Botkin 3 ) gelangte zu derselben Annahme auf Grund einer 
Beobachtung, wo der Eintritt eines sehr rasch zunehmenden Ascites 
der Volumsabnahme der Leber einige Monate vorausging. Von den 
übrigen Autoren (Frerichs, Bamberger, Tttngel, Klebsu. A.) 
wird dagegen überall, wo Cirrhose und Verstopfung der Pfortader 
zusammen vorkommen, die letztere als Folge der ersteren angesehen. 
Ganz neuerdings folgert Solowieff 4 ) aus Experimenten, die er an 
Hunden angestellt hat, dass der Verschluss der V. portae, wenn er 
allmählich erfolgt, an und für sich Ursache der Entwicklung eines 
mehr oder weniger verbreiteten interstitiellen Processes in der Leber 
wird, der sich in nichts von dem cirrhotischen unterscheidet. Das 
Zustandekommen desselben sucht er übereinstimmend mit Botkin 
daraus zu erklären, dass das die Verzweigungen der Pfortader be- 
gleitende Bindegewebe nach dem Verschluss des Stammes weder 
von den Blutgefässen, die aufgehört haben sich in dem früheren 
Grade mit Blut zu füllen, noch von den allmählich atrophirenden 
Leberzellen gedrückt werde und somit sich in einem Zustande be- 
finde der für die Proliferation der günstigste sei. In den Experi- 
menten von S. war aber nicht blos die Pfortader verschlossen, son- 
dern auch das Lumen ihrer feinsten Verästelungen durch eine klein- 
körnige Masse verstopft, so dass höchst wahrscheinlich auch das 
Blut aus der Leberarterie nicht zu den Acini gelangte und m den 
ernährenden Gelassen des interacinösen Gewebes der Blutdruck ge- 
steigert war Der Pfortaderverschluss an sich bewirkt weder Atro- 
phie der Leberzellen noch Wucherung des interstitiellen Bindege- 
webes, wofür die Fälle von einfacher Pfortaderthrombose beim 
Menschen den Beweis liefern. 5 ) 

Endlich ist noch zu erwähnen, dass granulirte Induration dei 
Leber hin und wieder im Anschluss an chronische Peritonitis 
entsteht, indem der entzündliche Process von dem serösen Ueberzug 
und der Glisson'schen Scheide auf das interlobuläre Gewebe über- 
greift. 



1) Journ. de Bordeaux, Jan. - Mars 1865. Sehn, Jahrbb. Bd 93. S. ^8. 

2) Fonction de la veine-porte. Bordeaux 1861, ausgezogen von Robm, 
Journ. de l'Anat. et de la Physiol. I. p. 556. 

3) Vircho-w's Aren. Bd. 30. S. 456. 

S. 498 und von Leyden, Berl. kUn. Woohenschr. 1S66. Nr. 13. Bert,. 2. 



Prädisposition. 



155 



Wie sich aus dem Vorstellenden ergibt, sind die Ursachen der 
Cirrhose ziemlich mannigfaltig. Auf die meisten von ihnen ist man 
aber erst seit Kurzem aufmerksam geworden. Daraus erklärt es 
sich, dass unter den in der Literatur enthaltenen Beobachtungen 
ziemlich viele sind, in denen ein ätiologisches Moment nicht auf- 
gefunden ward: sie gehören grösstenteils jener Zeit an, wo nur 
der Einfluss des Alkohols auf die Entstehung der Krankheit sicher 
bekannt war. 

Die Prädisposition ist anscheinend im mittleren Lebensalter 
und beim männlichen Geschlecht sehr überwiegend. 

Von Bamb erger' s Kranken war die Hälfte zwischen dem 30. 
und 45. Jahre, bei Frerichs 20 (von 36) zwischen 50 und 70, 
12 zwischen 30 und 50 Jahre alt. Bei Bamberg er 39 Männer, 
12 Weiber; bei Frerichs 20 Männer, 16 Weiber; bei Ttingel 
24 Männer, 6 Weiber. Im Berliner pathologischen Institute fand 
sich nach G-. Förster unter 3200 Sectionen 31 mal Cirrhose bei 
Individuen zwischen 30 und 90 Jahren, darunter 16 im .Alter von 
40 bis 60 Jahren; 24 Männer, 7 Weiber. 

Dem Greisenalter, sowie dem späteren Kindesalter gehören nur 
sehr wenige Kranke an: B amb er g er' s jüngster Kranke war 15 Jahr 
alt, Gerhardt gibt in seinem Lehrbuch der Ausc. u. Perc. 2. Aufl. 
S. 322 die Abbildung eines 15jährigen Potators mit Cirrhose der 
Leber, Steffen sah die Krankheit bei einem 13jährigen Mädchen 
und einem 11jährigen Knaben, Wunderlich bei 2 Geschwistern 
von 12 und 11 Jahren, Maggiorani 1 ) bei einem 11jährigen, Fre- 
richs bei einem 10jährigen Knaben, Löschner 2 ) bei einem 
9jährigen Mädchen, Hauerwaas bei einem 8jährigen Knaben. 
Fälle aus früherem Alter habe ich in der Literatur nicht gefunden 3 ) 



1) Gazz. clin. deüo Sped. civ. di Palermo. 1S74. Mazzio. Jahresbericht von 
Virchow u. Hirsch für 1874. Bd. 2. S. 259. 

2) Oesterr. Zeitschr. f. Kinderheilkde. Jahrg. 1 (1856), Mai. 

3) Die von Rilliet und Barthez in der 1. Aufl. ihres Handb. angeführten 
4 Fälle von Cirrhose bei Kindern finden sich in der 2. Aufl. nicht mehr. Der 
Fall eines 4jährigen Mädchens, welchen Henoch (in seiner Bearbeitung der 
Monographie von Budd S. 154) erwähnt, zeigt in mehrfacher Beziehung von 
der Cirrhose abweichende Verhältnisse (intensive Gelbsucht, glatte und ebene 
Oberfläche der Leber, succulente Beschaffenheit des interstitiellen Gewebes trotz 
beträchtlicher Verkleinerung des Organs). — Nach Beobachtungen von W. H. 
Dickinson (Med.-chir. Transact. Vol. 52. p. 359. Schmidt's Jahrbb. Bd. 154. 
S. 284) kommt mitunter bei Rachitis in den ersten Lebensjahren eine Affection 
der Leber vor, welche mit dem ersten Stadium der Cirrhose übereinzustimmen 
scheint. 



156 Thierfeldbb, Interstitielle Hepatitis. Aetiologie. Pathologie. 

mit Ausnahme zweier Beobachtungen von fötaler Cirrhose: die eine 
von F. Weber 1 ) betrifft einen todtgeborenen Zwilling, die andere 
von Virchow 2 ) ein unmittelbar nach der Geburt verstorbenes Kind; 
in beiden war die Aetiologie dunkel. 

Der Brantweingenuss ist jedenfalls von erheblichem Emfluss auf 
die in Rede stehenden Verhältnisse: die Cirrhose und die Trunksucht 
stimmen hinsichtlich der Häufigkeit ihres Vorkommens nach Alter 
und Geschlecht im Wesentlichen überein ; auch die grössere Frequenz 
der Krankheit in den niederen Ständen und in einzelnen Ländern 
(England, Norddeutschland) erklärt sich höchstwahrscheinlich auf 
diese Weise. Dass jedoch auch nach Abzug der durch den Alkohol 
verursachten Fälle die übrigen sich nicht gleichmässig auf alle Alters- 
stufen und beide Geschlechter vertheilen würden, lässt sich schon 
aus der bisherigen, im Ganzen freilich sehr dürftigen Statistik er- 
sehen- unter den eben aufgezählten Fällen aus dem Kindesalter ') 
kommen zwar nur die beiden von Wunderlich, der von Ger- 
hardt, der von Hauerwaas und der von Maggiorani auf Rech- 
nung des Brantweins, aber die anderen repräsentiren eine Zahl, die 
so niedrig ist, dass sie die absolute Seltenheit der Krankheit bei 
Kindern hinlänglich beweist. 

Pathologie. 

Krankheitsbild. 

Meist beginnt die Krankheit symptomlos und das erste Stadium 
ihrer Entwicklung verläuft unbemerkt. Nur in seltenen Fällen die 
vorwiegend Potatoren betreffen, zeigen sich Monate und selbst Jahre 
vor dem Auftreten der charakteristischen Erscheinungen dumpfe oder 
lebhaftere Schmerzen in der Lebergegend, verbunden mit Anschwel- 
lung des Organs, gastrischen Beschwerden, manchmal auch Icterus 
und Fieber. Ein solcher Anfall dauert gewöhnlich nur Tage; er 
kann aber öfter wiederkehren und jedesmal eine Zunahme der . Leber- 
anschwellung zurücklassen; zu dieser gesellen sich dann allmählich 
wettere Symptome der Krankheit. Oder es folgt nach einem ode 
TinTgen Anfallen eine längere Zeit, in welcher der pathologische 

1) Beitr. z. patholog. Anat. d. Neugebor. 3. Lief. S. 47. 

•n Virchow's Arch. Bd. 22. S. 426. „ 
In Virchow-Hirsch's Jahresbericht f. 187« sind ausserdem nodi 5] Blüte 
aufgeführt, .eiche bei Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren beobach wurden , 
nur in einem derselben liess sich als Ursache Abusus sprni nachweisen. 



Einfluss des Alters und Geschlechts. Anatoinische Veränderungen. 157 



Process in der Leber keine oder doch nur sehr unbedeutende Be- 
schwerden veranlasst. 

In der grossen Mehrzahl der Fälle treten überhaupt erst dann 
Erscheinungen auf, wenn es bereits zu consecutiven Störungen in 
anderen Organen gekommen ist. Den Anfang machen gewöhnlich 
Symptome vom Magen und Darm, wie Appetitverminderung, Gefühl 
von Druck im Epigastrium nach der Ingestion, Uebelkeit, Auf- 
stossen, Trägheit des Stuhlgangs u. s. w. Fast stets folgt sehr bald 
der Beginn einer Kachexie, die sich durch das fahle oder schmutzig 
gelbliche Aussehen, die allmähliche Abmagerung und zunehmende 
Schwäche des Kranken manifestirt. Meist gleichzeitig mit ihr stellt 
sich Ascites ein und nach demselben früher oder später oft Ana- 
sarka, das an den Füssen beginnt. Um diese Zeit ist in der Regel 
die Leber verkleinert, die Milz vergrössert. Die Digestionsstörungen 
bestehen fort, wenn auch der Appetit manchmal wieder besser ist. 
In einzelnen Fällen erfolgt Bluterbrechen und blutiger Stuhl. Die 
Verstopfung geht nicht selten später in Diarrhoe über. Meteorismus 
und der steigende Ascites beeinträchtigen die Respiration. Der Urin 
wird mit der Zunahme des Hydrops spärlicher und relativ reicher 
an Pigment und Uraten. Der Puls, der allmählich an Völle und 
Spannung abnimmt, beschleunigt sich meist erst gegen das Ende. 
Ausgesprochener Icterus tritt im Verlaufe der Krankheit selten auf. 
Häufiger zeigen sich in der späteren Zeit Petechien der Haut und 
Blutungen aus der Nase, dem Zahnfleisch u. s. w. Bisweilen stellen 
sich zuletzt schwere Cerebralsymptome ein. Der Tod erfolgt ge- 
wöhnlich durch Lungenödem oder Collapsus, nachdem es zu äusser- 
ster Abmagerung und Schwäche gekommen oder eine acute Affectiou 
hinzugetreten ist. Complicationen können den Tod bereits in einem 
früheren Stadium der Krankheit herbeiführen, in welchem das Vo- 
lumen der Leber noch vergrössert ist. 

Anatomische Veränderungen. 

In der Mehrzahl der Fälle findet sich bei der Section die 
cirrhotische Leber verkleinert und durch strangartige oder.membra- 
nöse Pseudoligamente mit den benachbarten Organen, namentlich 
dem Zwerchfell verwachsen. Die Verkleinerung ist manchmal nur 
gering, andere Male beträchtlicher, bis zu dem Grade, dass der Um- 
fang des Organs kaum noch die Hälfte des normalen beträgt. Das 
(!<'wicht ist nicht in gleichem Verhältniss vermindert: es kann bei 
nur massiger Volumsabnahme sogar noch etwas über der Norm sein, 



158 Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. 

bei hochgradiger bis auf ca. 1000 Gr. sinken. Am auffallendsten 
zeigt sich die Verkleinerung gewöhnlich am linken Lappen, der mit- 
unter nur wie ein schmaler membranöser Anhang des rechten er- 
scheint Auch am rechten ist der scharfe Rand nicht selten in einen 
dünnen schlaffen Saum verwandelt, der nach vorn oder hinten um- 
geklappt und in dieser Stellung durch Pseudoligamente fixirt sein 
kann; im Uebrigen pflegt aber der rechte Lappen mehr seiner Höhe 
und Breite, als seiner Dicke nach verkleinert zu sein. Die Ober- 
fläche der Leber ist uneben durch unzählige Warzen und Höcker, 
welche durch die mehr oder weniger verdickte und bisweilen mit 
Zotten besetzte Kapsel mit gelblicher Farbe durchscheinen und durch 
weissgraue Furchen von einander getrennt sind. Diese sog. Granu- 
lationen bilden meist halbkugelige Prominenzen von Hirsekorn- bis 
Erbsengrösse; bald sind sie sämmtlich annähernd gleich, bald ver- 
schieden gross: letzterenfalls können sie stellenweise den Umfang 
einer Haselnüss erreichen und sind dann mitunter von traubenartiger 
Gestalt. Das Gewebe der granulirten Leber ist sehr derb bis zu 
fast knorpelähnlicher Härte, beim Einschneiden knirschend leder- 
artig: zähe, trocken und blutarm. Das Bild auf dem Durchschnitt 
entspricht den äusserlich sichtbaren Veränderungen : ein weissgraues 
Netz verschieden breiter, meist scharf begrenzter Züge schwieligen 
Bindegewebes zeigt in seinen Lücken rundliche oder unregelmassig 
gestaltete Parenchyminseln von der Grösse der an der Oberflache 
prominirenden Höcker und von meist gesättigt gelber, sei en gelb- 
bräunlicher oder grünlicher Farbe. Diese Parenchyminseln treten 
mehr oder weniger deutlich über ihre Umgebung hervor, indem das 
schwielige Gewebe zwischen ihnen sich von der Schnittfläche zurück- 
zieht Schon mit blosem Auge erkennt man an feinen Bmdegewebs- 
zügen, welche sich von den breiteren Balken des sklerotischen Ge- 
webes abzweigen und die Granula durchsetzen, sowie an dem ge- 
wöhnlich noch sichtbaren acinösen Bau der letzteren, dass dieselben 
meist nicht aus je einem Läppchen, sondern aus einer kleineren oder 
^sseren Anzahl von solchen bestehen. - Die Pfortader und d e 
Leberarterie, sowie die gröberen Aeste von beiden sind nicht selten 
env tert. Das Gewebe der Glisson'schen Scheide längs dieser grossen 
Gefässe ist in der Kegel nicht verdickt Auch die 
Gallengänge zeigen nichts Abnormes. Der Inhalt der Gallenblase st 
Sg dtoner, bfässer und spärlicher als die gewöhnliche BlasengaUe 
Das eben entworfene Bild entspricht den am weitesten vorge- 
schrittenen Fällen. In mehrfacher Hinsicht verschieden davon - 
dasjenige, welches die Leber darbietet, wenn der Tod m einem 



Anatomische Veränderungen. 



159 



früheren Stadium der Krankheit erfolgt ist. Sie ist dann fast stets 
und zwar oft in bedeutendem Maasse vergrössert und kann bis zu 
3000 Gr. wiegen. Ihre Gestalt weicht nicht wesentlich von der Norm 
ab; nur ist mitunter die Volumszunahme des linken Lappens noch 
beträchtlicher als die des rechten. Das Organ im Ganzen zeigt eine 
erheblich vermehrte Consistenz. Die Oberfläche ist eben und meistens 
anscheinend gleichmässig gelb. Bei genauerem Zusehen unterscheidet 
man aber schon aussen und noch deutlicher auf der Schnittfläche 
die bald mehr, bald weniger intensiv gelb gefärbten Parenchym- 
inseln und das blassrosarothe oder grauröthliche Zwischengewebe. 
Das letztere ist ansehnlich verdickt, manchmal derart, dass es an 
Masse die Drüsensubstanz zu übertreffen scheint; es bildet netzartig 
sich verästelnde Streifen, welche weiter als das normale interlobu- 
läre Gewebe zwischen die Läppchen eindringen und grössere oder 
kleinere Gruppen von solchen scheinbar vollständig umschliessen. 
Durchschnitte in verschiedene Richtungen zeigen jedoch, dass auch 
diese Läppchengruppen nicht vollständig isolirt sind, sondern immer 
mindestens nach einer Seite hin mit anderen noch in Zusammenhang 
stehen. 

Den Uebergang von dem soeben beschriebenen zu dem oben 
zuerst geschilderten Zustand der Leber stellen solche Fälle dar, wo 
der Umfang des indurirten Organs noch vermehrt oder doch nicht 
unter die Norm vermindert, aber die Granulirung stellenweise (am 
linken Lappen und längs des freien Randes des rechten) oder auch 
schon überall deutlich ausgesprochen ist. Hier hat auch häufig das 
fibröse Gewebe zwischen den Granulationen noch nicht das grau- 
weisse Aussehen des Narbengewebes, sondern eine grauröthliche 
Farbe. 

Der Sitz des pathologischen Processes, durch welchen die der 
Cirrhose eigenthümlichen Veränderungen zu Stande kommen, ist das 
interlobuläre Bindegewebe. Mag die Leber noch vergrössert oder 
schon verkleinert sein, stets findet sich in diesem Gewebe längs des 
Randes der Läppchen ein an den verschiedenen Stellen verschieden 
reichliches Infiltrat von Rund- und Spindelzellen. Dasselbe pflegt 
in der Umgebung der feinsten Pfortaderzweige am dichtesten zu sein 
und lässt sich stellenweise längs der Capillargefässe bis in die peri- 
pherische Zone der Läppchen hineinverfolgen. Ein Theil der Zellen 
dieses Infiltrats entwickelt sich zu einem an fixen Körperchen sehr 
reichen Fasergewebe, welches allmählich durch Schrumpfung dem 
schwieligen Narbengewebe ähnlich wird. Ein anderer Theil der 
Zellen ist höchstwahrscheinlich als die erste Anlage neuentstehender, 



160 Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. 

aus den Capillaren der Arteriolae interlobulares hervoreprossender 
Gefässe zu betrachten. Denn wie Frerichs zuerst nachgewiesen 
bat lassen sieb von der A. bepat. aus in dem verdickten Bindege- 
webe der cirrbotiseben Leber netzförmig untereinander anastomosi- 
rende Capillaren von verbältnissinässig grossem Kaliber injiciren, 
welche sich durch ihre Anordnung und die Beschaffenheit ihrer 
Wandungen als neugebildete kennzeichnen. Dass, wie Frerichs 
anzunehmen scheint, auch von den Pfortaderverzweigungen neue Ge- 
fässe auswachsen, ist aus den Abbildungen, die er von seinen In- 
iectionspräparaten gibt, nicht zu ersehen und an sich auch nicht 
wahrscheinlich. Die Endzweige der Pfortader erleiden durch die 
Schrumpfung des neugebildeten Bindegewebes, von welchem sie um- 
schlossen sind (vielleicht auch schon durch die Wucherung desselben 
- Liebermeister -), eine Compression, in Folge deren sie ob- 
literiren Dies zieht den Untergang derjenigen Leberläppchen nach 
sich welche von diesen Pfortaderzweigen gespeist wurden. Denn, 
wie C oh nhe im und Litten') nachgewiesen haben, gelangt nicht 
nur das Blut aus der Pfortader, sondern auch - wenigstens zum 
allergrössten Theile dasjenige aus der Leberarterie durch die 
Interlobularvenen zu den Capillaren des Lobulus. Werden diese 
Venen unwegsam, so hört jede nennenswertbe Blutzufuhr- zum Lo- 
bulus auf: seine Capillaren veröden und die Leberzellen atrophiren. 
Vor dem Bekanntwerden der Cohnh eim - Litten sehen Unter- 
suchungen erklärte man die Destruction der Läppchen durch die 
Annahme einer intralobulären Bindegewebswucherung. Für dieselbe 
scheint zu sprechen, dass man häufig in dem P e "P^ n f h + !\ Th ^ e 
der Läppchen atrophische Leberzellenballen oder Bruchstücke von 
solchen durch breite Streifen fibrösen Gewebes von einander getrennt 
sieht während der centrale Theil noch wohlerhaltene Zellen in nor- 
male; Anordnung zeigt. Da aber jedes Leberläppchen durch mehr 
als eine Interlobularvene mit Blut versorgt wird, so könnte eine ^solche 
partielle Atrophie auch darauf beruhen, dass die ^^f^ 
noch nicht sammflieh obliterirt sind. Indessen ist es ja sein wohl 

dass beide Vorgänge: die Obliteration der 
unef der Verschluss der peripherischen Capillaren durch mtralob 1 c 
Bindegewebswucherung, an der Atrophirung des 
sich betheiligen. In dem schwieligen Gewebe, das an die Stel e des 
letzteren tritt, siebt man oftmals feine Fetttröpfeben ^ Häufchen 
von gelbem oder braunem Pigment als letzte Ueberreste dei zu 



I) Virchow's Aren. Bd. 67. S. 153 f. 



Anatomische Veränderungen. 



161 



Grunde gegangenen Leberzellen. Die interlobulären Gallengänge 
persistiren nach dem Untergange der zugehörigen Läppchen: die 
gestreckten, mitunter dichotomisch verzweigten Doppelreihen ihres 
kubischen Epithels finden sich sehr zahlreich in der fibrösen Masse. 

Diejenigen Abschnitte des Drüsenparenchyms, welche bis zuletzt 
erhalten bleiben, bilden die auf der Oberfläche und der Schnittfläche 
prominirenden Granulationen. Ihre Leberzellen haben nur selten ein 
vollkommen normales Aussehen. In manchen Fällen sind sie durch 
compensatorische Hypertrophie vergrössert, oft bis auf das Doppelte 
oder Dreifache (Klebs). Gewöhnlich sind sie reich an Gallen- 
farbstoff, der in feinen Körnchen angehäuft ist oder auch das 
Protoplasma gleichmässig färbt. Da dieser Icterus in der Kegel sich 
auf die Granulationen beschränkt, so muss seine Ursache darin ge- 
sucht werden, dass durch die Bindegewebswucherung am Rande der 
Läppchen der Abfluss des Secrets aus den Gallencapillaren in die 
interlobulären Gänge erschwert ist. Zur gelben Farbe der Granula- 
tionen trägt meistens auch noch ein reichlicher Fettgehalt der Leber- 
zellen bei. Dieselben verhalten sich häufig ganz so, wie bei chro- 
nischer Fettleber. Mag dies auch mitunter durch die Einwirkung 
einer der bekannten Schädlichkeiten, welche übermässige Fettab- 
lagerung in der Leber erzeugen, wie namentlich Alcoholmissbrauch, 
bedingt sein, so rührt es doch wohl noch öfter davon her, dass die 
Gesammtzahl der Leberzellen erheblich abgenommen hat und des- 
halb von dem an sich nicht in abnormer Menge abgelagerten Fett 
desto mehr auf die einzelne Zelle kommt. Andere Male lässt der 
Umstand, dass neben mit Fetttröpfchen erfüllten Leberzellen auch 
solche mit einfach körniger Trübung des Protoplasmas vorhanden 
sind, auf fettige Degeneration schliessen, welche vielleicht von 
ungenügendem Blutzufluss aus den durch den cirrhotischen Process 
verengten Interlobularvenen abzuleiten ist. Bisweilen zeigt das Pa- 
renchym einzelner oder auch sämmtlicher Granulationen die für die 
acute gelbe Leberatrophie charakteristischen Veränderungen. — Das 
Capillarnetz der Läppchen bietet, ausser der schon erwähnten An- 
lagerung von Rund- und Spindelzellen' in seinem peripherischen 
Theile, in der Regel nichts Abnormes. Wenn in vereinzelten Fällen 
die Capillaren erweitert gefunden wurden, so beruhte dies auf einer 
Stauung des Blutes in den Lebervenen, die durch eine Complication, 
wie z.B. in der 2. Beobachtung von Cornil (1. c. p. 274) mit Herz- 
klappenfehler, bedingt war. 

Wie sich aus dem Vorstehenden ergibt, charakterisirt sich der 
pathologische Process, welcher bei der Cirrhose in der Leber statt- 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. 1. 11 



162 Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 

findet, als diffuse chronisch entzündliche Hyperplasie des intersti- 
tiellen Bindegewebes und nachfolgende Schrumpfung dieses hyper- 
plastischen Gewebes. Erstere bewirkt die Vergrösserung des Organs 
in der früheren, letztere die Wiederabnahme seines Volumens in der 
"späteren Periode der Krankheit. Es wäre aber unrichtig, wollte man 
ein erstes Stadium der Krankheit als dasjenige der Hyperplasie, ein 
zweites als dasjenige der Schrumpfung annehmen. Abgesehen von 
den ersten Anfängen bestehen während der ganzen Dauer der Krank- 
heit Hyperplasie und Schrumpfung nebeneinander. So lange das in 
Wucherung begriffene Gewebe das geschrumpfte überwiegt, ist die 
Leber vergrössert, tritt das umgekehrte Verhältniss ein, so verklei- 
nert sie sich. Zu dem vermehrten Volumen trägt unter Umständen 
auch der Zustand des Drüsenparenchyms bei: dies ist der Fall, wenn 
neben der interstitiellen Entzündung ein höherer Grad von Fettin- 
filtration oder von amyloider Entartung besteht. Namentlich bei der 
letzteren Combination kann die Leber ausserordentlich gross und 
schwer werden (Ilmoni 1 ) beschreibt einen derartigen Fall, wo sie 
19 Pfd. wog) und selbst wenn die Schrumpfung schon weit ver- 
breitet ist, noch vergrössert bleiben. Dass die Schrumpfung in der 
Kegel zur Verkleinerung der Leber führt, beruht nur z. Th. auf der 
Volumsabnahme des neugebildeten Bindegewebes selbst, zum anderen 
und grösseren Theile auf der durch die Betraction desselben herbei- 
geführten Atrophie des Drüsenparenchyms. 

Die interstitielle Hepatitis ist bei der Laennec'schen Cirrhose 
zwar durch das ganze Organ, aber nicht überall gleichmässig ver- 
breitet: zahlreiche kleinere und grössere Gruppen von Läppchen 
bleiben verschont, während andere dazwischen liegende in dem 
fibrösen Gewebe zu Grunde gehen. Worauf diese ungleichmässige 
Vertheilung der entzündlichen Hyperplasie beruht, ist noch nicht er- 
mittelt. Die Annahme von Charcot und Gombault, dass es nicht 
die Interlobularvenen, sondern die nächst grösseren — den sublobu- 
laren Lebervenen entsprechenden - Pfortaderzweige (les vaisseaux 
veineux portes prelobulaires) seien, von denen die Wucherung ihren 
Ausgang nehme, entbehrt des anatomischen Beweises. 

Symptomatologie. 

Nur ausnahmsweise hat man Gelegenheit,. wie R. Bright die 
anfängliche Anschwellung der Leber und ihre allmähliche ^ erklei- 

1) Ilmoni md Törnroth, Analecta Clin. icon. ülustr. Helsingförs. 1851. 
Tab. 4. 



Verhalten der Leber. 



163 



nerung Schritt für Schritt zu verfolgen. Meistens befinden sich die 
Kranken, wenn sie Hilfe suchen, bereits in einem späteren Stadium. 
In einzelnen Fällen ist indessen schon die Entwicklung der Krank- 
heit mit grösseren Beschwerden verbunden oder es geben Compli- 
cationen mit anderen Leberkrankheiten oder intercurrente Krankhei- 
ten anderer Organe die Veranlassung, dass der Arzt ein früheres 
Stadium zur Beobachtung bekommt. Die Leber zeigt sich dann ver- 
grössert, mitunter so bedeutend, dass sie den Bauch sichtbar vor- 
wölbt; sie kann bis gegen den Nabel, ja selbst bis über die Mitte 
zwischen diesem und der Symphyse herabreichen (so z. B. in einem 
Falle von Liebermeister, 1. c. S: 59. Beob. 13): ihre Oberfläche 
fühlt sich glatt und sehr resistent an, ihr unterer Hand ist ebenfalls 
hart und zwar scharf, aber dicker als normal, die Incisura interlobul. 
oft sehr deutlich. 1 ) 

Dieses Verhalten der Leber, welches der Hyperplasie des inter- 
stitiellen Bindegewebes entspricht, ändert sich mit der zunehmenden 
Schrumpfung dieses Gewebes. In dem Maasse als die Vergrösserung 
allmählich zurückgeht, nähert sich die untere Grenze des Organs 
mehr und mehr der oberen. Da in der Regel der linke Lappen 
zuerst abnorm klein wird, so fehlt nicht selten zwischen rechtem 
Rippenbogen und Schwertfortsatz jede Spur von Dämpfung, während 
in der Gegend des rechten Lappens die Ausdehnung des gedämpften 
Schalles noch normal oder selbst abnorm gross und der beim Per- 
cutiren fühlbare Widerstand vermehrt ist. Auch hier kann aber 
schliesslich die gedämpfte Partie auf einen schmalen Streifen reducirt 
sein, der in der Papillarlinie nur über 2 bis 3 Rippen reicht. Die 
Volumsabnahme der cirrhotischen Leber geht in der Regel langsam 
vor sich; nur ausnahmsweise macht sie so rasche Fortschritte, wie 
in einem von Stricker beobachteten Falle, wo der verticale Durch- 
messer der Dämpfung in der ParaSternallinie binnen einem Monat 
von 24 auf 11 Cm. sich verkleinerte. Wenn die Schrumpfung 
einen solchen Grad erlangt hat, dass auch der rechte Lappen unter 

1) Nach Bor e 1 Ii ist es für die interstitielle Hepatitis charakteristisch, dass 
die obere Grenze der Leberdämpfung schon während der anfänglichen Vergrös.se- 
rung des Organs höher hinaufrückt und gewöhnlich auch im weiteren Verlaufe 
der Krankheit diesen hohen Stand bewahrt. Die Ursachen dieses Verhaltens 
findet B. theüs in dem Meteorismus, der schon frühzeitig vorhanden sei und die 
Ausdehnung der Leber nach unten hin verhindere, theils in einer Parese des 
Zwerchfells, welche durch die consecutive Perihepatitis herbeigeführt werde. Je- 
doch ist der Hochstand der Leber keineswegs ein so constantes Symptom des 
ersten Stadiums der Krankheit, wie B. annimmt, der ihn allerdings bei 16 Fällen, 
die er in der „neoplastischcn Phase" beobachtete, jedesmal gefunden hat. 

II* 



164 



Thiehfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



sein normales Volumen h erabgegangen ist, lässt sich sehr häufig die 
Grösse des Organs überhaupt nicht bestimmen, weil dasselbe von 
den durch den Ascites emporgehobenen und meist überdies noch 
aufgebläheten Darmschlingen nach hinten und oben, gedrängt oder 
überlagert ist. Auch kann die ascitische Flüssigkeit selbst einen 
Theil der Leber bedecken, so dass die durch Sie bewirkte Dämpfung 
ohne erkennbare Grenze in die Leberdämpfung übergeht: dann ge- 
lingt es manchmal durch die Percussion in der linken Seitenlage des 
Kranken die Verkleinerung des Organs nachzuweisen; andere Male 
ist dies erst nach der Paracentese möglich. Wird dabei der Rand 
den unter den Rippenbogen eindringenden Fingern zugänglich , so 
erscheint er meist dünn und scharf oder lässt sich selbst umklappen; 
mitunter sind an ihm einzelne Granulationen als kleine Unebenheiten 
zu fühlen, die von dem Umfang einer Linse oder Erbse bis zu dem 
einer Weinbeere variiren und in seltenen Fällen hier und da stärker 
vorspringende Gruppen bilden. Wo in Folge der Combination mit 
amyloider Entartung oder beträchtlicher Fettinfiltration der Leber 
eine Vergrösserung des Organs auch bei vorgeschrittener Schrumpfung 
fortbesteht, kann durch dünne und schlaffe Bauchdecken und, ver- 
mittelst der stossweise ausgeführten Palpation, selbst durch eine 
Schicht ascitischer Flüssigkeit hindurch die kleinhöckerige Beschaffen- 
heit bisweilen an dem ganzen Abschnitte der vorderen Fläche, wel- 
cher unter dem Rippenbogen vorragt, wahrnehmbar sein; von ähn- 
lichen Unebenheiten, die in den Bauchwandungen ihren Sitz haben 
und meist von Fettklümpchen gebildet werden, unterscheiden sich 
die Lebergranulationen durch ihr Ab- und Aufsteigen mit der In- 
und Exspiration, das nur sehr selten durch feste Verwachsung mit 
dem parietalen Peritonäum ganz aufgehoben ist. 

Manchmal lässt sich an Stellen, wo die cirrhotische Leber der 
Bauchwand anliegt, bei der durch die Respiration oder durch Dar- 
überstreichen mit den Fingern bewirkten Verschiebung der Theile 
ein Reiben oder Knirschen fühlen und mittelst des Stethoskops boren 
(Jackson*), Bamberger 2 ), Seidel»)). Es beruht auf der durch 
die Perihepatitis erzeugten Rauhigkeit der betreffenden Peritonaal- 

flächen. . . , w , 

So lange das Organ vergrössert ist, zeigt es sich m der Kegel 
gegen stärkeren Druck etwas empfindlich und verursacht auch manch- 
mal ein Gefühl von Schwere und Spannung im rechten Hypochon- 

1) American Journal. July 1850. Scnniidt's Jahrbb. Bd. 69. S. 329. 

2) KkMen d. chylop. Syst. S. 516. 

3) Deutsche Klinik 1865. Nr. 49. Beob. 5. 



Yerh. d. Leber : fühlbare Granulat. ; Keiben ; Schmcrzhaftigkeit ; Circulationsstör. 1 65 

drium. In vereinzelten Fällen, die vorwiegend bei Potatoren vor- 
kommen, treten im Anfang der Krankheit zeitweise lebhaftere Schmer- 
zen in der Lebergegend auf, die mit stärkerer Anschwellung des 
Organs und gewöhnlich auch mit Fieber verbunden sind. Solche 
Anfälle, die einige Tage zu dauern pflegen, können sich öfter, bald 
in regelmässigen, bald in unregelmässigen Intervallen wiederholen. 
Hier handelt es sich höchstwahrscheinlich um fluxionäre Hyperämien, 
wie sie durch diätetische Schädlichkeiten, namentlich durch Excesse 
im Trinken, bei derartigen Individuen auch sonst hervorgerufen wer- 
den. Im weiteren Verlaufe der Krankheit ist Schmerzhaftigkeit der 
Lebergegend in der Regel nicht vorhanden; wo sie sich vorüber- 
gehend findet, ist sie durch eine Exacerbation der Perihepatitis 
bedingt. 

Die Obliteration zahlreicher Interlobularvenen durch das schrum- 
pfende Bindegewebe bereitet dem Blutstrom in der Pfortader ein 
erhebliches Hinderniss. Dementsprechend steigt der Seitendruck in 
den Aesten, dem Stamme und den Wurzeln derselben. Diese 
Drucksteigerung pflanzt sich auch in diejenigen Venen fort, welche 
ausserhalb der Leber Communicationen zwischen dem System der 
Pfortader und demjenigen der Hohlvenen bilden, und gibt nicht 
selten Anlass zu einer mehr oder weniger namhaften Erweiterung 
solcher Venen, die dann als Abzugskanäle für das gestauete Pfort- 
aderblut dienen. Am meisten hierzu geeignet ist eine innerhalb des 
Ligam. teres und fast durch die ganze Länge desselben verlaufende 
Vene, welche von der Bauchwand her mehrere subperitoneale Aest- 
chen empfängt und in den linken Theil des Sinus venae portae 
mündet. Wie ganz neuerdings P. Baum garten 1 ) nachgewiesen 
hat, ist diese Vene der Restkanal der unvollständig obliterirten U m - 
bilicalvene, der bei den meisten Menschen während des ganzen 
Lebens fortbesteht. Er ist manchmal (in 8 unter 60 Fällen) so weit, 
dass sich von der Pfortader her bequem eine dünnere oder dickere 
Stahlsonde einschieben lässt, und kann sich bei Lebercirrhose bis zu 
Gänsefederkiel- und selbst Kleinfingerdicke erweitern. 

Auch früher schon ward die in manchen Fällen von Cirrhose be- 
obachtete sehr weite Vene im Lig. teres für die wieder ausgedehnte 
Umbilicalvene angesehen, indem man annahm, dass die in der Regel 
stattfindende vollkommene Obliteration der letzteren bei den betreffen- 
den Individuen ausnahmsweise nicht erfolgt sei. Sappey (Bull, de 
l'Acad. d. Sc. med. T. 24 p. 943. Juin 1859) erklärte diese Auffassung 
für irrthümlich, da die Umbilicalvene constant nur eine kurze Strecke 



1) Centralbl. f. d. med. Wiss. 1877. S. 722—725 u. 741. 



166 



Thiereelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



weit von ihrem portalen Ende her offen bleibe, im Uebrigen aber zu 
einem soliden Strange obliterire; was man für dieselbe gehalten, sei 
eines der von ihm als Venae portae accessoriae beschriebenen Gefässe, 
welches unmittelbar neben der Ansatzstelle des Nabelvenenstranges 
in den linken Pfortaderast münde. Aber schon Bamberg er (Krankh. 
d. chylop. Syst. S. 520) machte dagegen geltend, dass er die Nabel- 
vene beim Erwachsenen gar nicht selten für eine feine Sonde durch- 
gängig gefunden habe. Später theilte Hoffmann (Correspondenzbl. 
f. Schweizer Aerzte. 1872. Nr. 4) einen Fall von Cirrhose mit, wo das 
8 Millim. weite Gefäss sich dadurch als die Umbilicalvene documen- 
tirte, dass es am Nabel mit der V. epigastr. infer., in der Leberpforte 
mit der Pfortader und durch den offenen D. ven. Arant. mit der unteren 
Hohlvene in Verbindung stand und ein dem Lig. rotundum entspre- 
chender Strang nicht vorhanden war. — Der D. venös. Arant. ge- 
hört nach den Untersuchungen von Baum garten ebenfalls zu den nicht 
vollständig obliterirenden fötalen Gefässen: den Restkanal derselben 
fand auch dieser Beobachter in einem Fall von Cirrhose, wo die Um- 
bilicalvene beträchtlich erweitert war, etwas weiter als normal. 

Durch die erweiterte Umbilicalvene fliesst das Blut der normalen 
Sichtung entgegen von der Pfortader zur Bauch wand, deren tiefere 
Venen sich in Folge davon gleichfalls erweitern. Indem von diesen 
die Stauung sich in die subcutanen Bauchvenen fortsetzt, können 
letztere zu dicken Gefässen von Va— 1 Ctm. Querdurchmesser ausge- 
dehnt werden, welche als Starkgeschlängelte bläuliche Wülste unter 
der Haut hervortreten. Diese bilden dann ein Geflecht, das den Nabel 
kränz- oder sternförmig umgibt (Cirsomphalus, Caput Medusae) oder 
sich zu beiden Seiten desselben nach aufwärts bis ins Epigastrium 
und über die vordere Thoraxfläche, nach abwärts gegen die Inguinal- 
gegend erstreckt. Mitunter lässt sich an diesen varicösen Venen mit 
der aufgelegten Hand ein leichtes Schwirren und mittelst des Stethoskops 
ein continuirliches Rauschen wahrnehmen (Bamberger '), Sappe y). 
— Für das Blut der Pf orta der zweige eröffnen sich Abzugska- 
näle theils durch die Erweiterung der Venen, welche im Lig. Suspen- 
sorium und coronarium vom Zwerchfell zur Leber laufen (Sappe y), 
theils durch die neugebildeten Gefässe der perihepatitischen Pseudo- 
membranen, welche eine Verbindung zwischen erweiterten Kapsel- 
venen und den Vv. diaphragmaticae herstellen. — Unter den Pfort- 
ader wurzeln ist es einer sehr verbreiteten Annahme zufolge haupt- 
sächlich die V. haemorrhoidalis interna, welche die Ableitung des 
Blutes in die V. hypogastrica vermitteln soll; aber so sehr dies durch 
ihre zahlreichen Anastomosen mit dem Venengeflecht des unteren 
Mastdarmendes begünstigt zu werden scheint, kommen doch Varices 



1) Wiener medic. Wochenschrift £851. 



Collateralkreislauf; Milztunior. 



167 



an letzteren, wie bereits von Sappey und Fr er ich s hervorgehoben 
wird, bei der Cirrhose nicht besonders häufig vor. Noch seltener 
hat man an anderen Venen, welche aus den Wandungen des Darm- 
kanals direct in das Hohladersystem tiberführen, eine Erweiterung 
beobachtet: Rindfleisch 1 ) sah in einem Falle neben Obliteration 
sämmtlicher Pfortaderzweige eine Anzahl sehr erweiterter Anastomosen 
der Mesenterialvenen mit spermatischen Venen. Dagegen ist die zu- 
erst von Fauvel (bei Grub ler 1. c.) beobachtete varicöse Erweite- 
rung der Vv. oesophageae infer., durch welche ein Abfluss des Blutes 
aus der V. coronaria ventric. nach der V. agygos vermittelt wird, in 
den letzten Jahren wiederholt gesehen worden. 2 ) 

Wenn auch derartige Collateralbahnen , namentlich an Stell em 
wo sie sich während des Lebens nicht erkennen lassen, bei sorgfäl- 
tiger Leichenuntersuchung vielleicht noch etwas häufiger zu finden 
sind, als es nach den bisherigen Beobachtungen der Fall zu sein 
scheint, so erweisen sie sich doch nur äusserst selten zur völligen 
und dauernden Entlastung des Pfortadersystems als ausreichend. Dies 
ist, wie sich leicht einsehen lässt, am ehesten dann möglich, wenn 
sie mit dem Stamme selbst oder mit intrahepatischen Zweigen in 
unmittelbarer Communication stehen (Beispiele s. unten bei Ascites). 
In der Regel führt aber das in der Leber bestehende Circulations- 
hinderniss in denjenigen Organen, welche ihr Blut zur Pfortader 
schicken, eine mehr oder weniger beträchtliche Stauung herbei. So 
kommt es in der Milz, dem Bauchfell, dem Magen und Darmkanal 
zu venöser Hyperämie und zu weiteren aus dieser hervorgehenden 
Veränderungen. 

Die Milz ist in den meisten Fällen geschwollen. Wenn die 
Erfahrung mancher Autoren dem zu widersprechen scheint, so er- 
klärt sich dies aus Zufälligkeiten, wie sie selbst das relativ grosse 
Beobachtungsmaterial eines Einzelnen nicht ausschliesst. Rechnet 
man die Beobachtungen vonOppolzer, Bamberger, Frerichs, 
E.Wagner, Birch-Hirschf eld und die aus dem Berliner patho- 
logischen Institute, über welche G-. Förster berichtet, zusammen, 
so kommen auf 172 Fälle nur 39 (oder zwischen 22 und 23 pCt.), 
in denen der Milztumor fehlte. In der Regel erreicht die Vergrösse- 
rung nur das Anderthalb- bis Dreifache des normalen 'Umfangs und 

1) Lehrbuch der patholog. Gewebelehre. 8. Aufl. S. 429. 

2) Ebstein, Schmidt's Jahrbb. Bd. 164. S. 160; Audibert, Des varices 
oesophagiennes dans la cirrhose du foie. Paris 1874; Hanot, Etüde sur uuc 
forme de cirrh. hypertroph, du foie. Paris 1876, p. 19. Vgl. ferner dieses Hdb. 
Bd. VIT. 1. Anhang. S. 127 f. 



168 



Tuiekfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



entzieht sich dann nicht selten der Wahrnehmung, wenn das Organ 
durch stärkeren Meteorismus weit nach oben und hinten unter die 
linke Lunge geschoben ist; bisweilen wird sie aber viel beträcht- 
licher und bildet einen harten Tumor, der bis in die Nähe des Nabels 
und selbst noch unter diesen herabragen kann. Die Volumszunahme 
ist keineswegs immer dem Grade der Stauung proportional ; denn sie 
wird nur zu einem Theil durch die venöse Blutüberfüllung direct 
bewirkt. Meistens beruht sie der Hauptsache nach auf einer diffusen 
Hyperplasie des Milzgewebes. 1 ) Diese kommt zwar gewiss nicht 
selten erst unter dem Einfluss der Stauungshyperämie zu Stande, so 
dass sie als eine Folge der Leberaffection erscheint; andere Male 
aber ist sie hinsichtlich ihrer Genese der letzteren coordinirt, indem 
dieselben Reize, welche die Wucherung im interstitiellen Gewebe 
der Leber anregen (Malaria 2 ), syphilitisches Gift 3 ) und andere In- 
fectionsßtoffe) auch zu einer Vermehrung der Elemente des Milz- 
parenchyms Anlass geben. Die auf solche Weise entstehenden Milz- 
tumoren entwickeln sich neben der Lebercirrhose und können be- 
reits nachweisbar sein, wenn diese noch gar nicht zu merklichen 
Störungen der Pfortadercirculation geführt hat. Aber auch sie wer- 
den selbstverständlich durch die hinzukommende Stauungshyperämie 
noch vergrössert. Soweit die Schwellung der Milz von der Stauung 
abhängig ist, ändert sie sich mit dem Grade der letzteren: nach 
reichlichen Gastrorrhagien lässt sich öfter eine plötzliche Abnahme 
der Milzgeschwulst constatiren. Wo das Organ wegen erheblicher 
fibröser Verdickung, resp. Verkalkung seiner Kapsel einer Ausdeh- 
nung nicht fähig ist, oder wo es sich, wie nicht selten bei bejahrten 
und decrepiden Personen, im Zustande der Atrophie befindet 4 ), fehlt 
die Vergrösserung. 

Der Ascites ist in der späteren Zeit der Krankheit ein fast 
constantes Symptom. Die Fälle, in denen er ausbleibt, sind meistens 

1) Vergl. Eichholtz, Müller' s Archiv 1845. S. 335. - Virchow, Wiener 
medic. Wochenschrift 1856. S. 534. — Liebermeister, Beiträge. S. 132. 

2) Frerichs (1. c. Bd. 2. S. 44) bemerkt, dass in Gegenden, wo Intermit- 
tens häufiger vorkommt, auch der Milztumor neben Cirrhose regelmässiger als in 
anderen sich einzustellen scheine. 

3) s. Virchow in seinem Archiv Bd. 15. S. 319. - Vergl. ferner dieses 
Handbuch Bd. 3. S. 175; Bd. 8. 2. Hälfte. S. 135. 

4) Dass Frerichs unter 36 Kranken bei 18, Bamberger dagegen unter 
51 nur bei 4 den MÜztumor vermisste, erklärt sich vielleicht wenigstens zum 
Theü aus der Verschiedenheit der Altersverhältnisse der betreffenden Kranken: 
unter denen von Frerichs waren 21 über 50 Jahr alt, während die Hälfte der 
von Bamberger beobachteten im Alter zwischen 30 und 45 Jahren stand. 



Milztumor. Ascites. 



169 



solche, wo in Folge einer Complication der Tod eintritt, bevor es 
zu ausgebreiteter Schrumpfung des neugebildeten Gewebes gekom- 
men ist. Hat diese aber stattgefunden, so wird nur äusserst sel- 
ten noch durch Entwicklung eines genügenden Collateralkreislaufs 
die zur Transsudaten in die Bauchhöhle führende Stauung im Pfort- 
adersystem vermieden. 1 ) Bei der Entstehung des Ascites bildet 
zwar der erhöhte Blutdruck in den Gefässen des Peritoneums das 
wichtigste Moment; aber selbstverständlich äussert auch die Be- 
schaffenheit des Blutes ihren Einfluss. Da nun diese oftmals nicht 
von der Leberaffection allein, sondern mehr oder weniger auch von 
vorausgegangenen oder gleichzeitigen Affectionen anderer Organe ab- 
hängig ist, so begreift es sich, warum der Ascites in manchen Fäl- 
len schon frühzeitig, in anderen erst später auftritt. Er kann sogar 
allen übrigen Stauungserscheinungen vorausgehen und so scheinbar 
das erste Symptom der Krankheit sein, indem der Kranke nicht 
eher etwas von seinem Leiden merkt, bis ihn die Ausdehnung des 
Bauches zu belästigen anfängt. Der allmählichen Zunahme der cir- 
rhotischen Schrumpfung entsprechend entwickelt sich der Ascites in 
der Regel langsam, erreicht aber nicht selten eine so bedeutende 
Höhe, wie kaum bei irgend einer anderen Krankheit der Leber. 
Einmal vorhanden verschwindet er in der Regel nicht wieder. Wo 
dies ausnahmsweise geschieht, beruht es auf einem ungewöhnlichen 
Erfolg gewisser therapeutischer Einwirkungen (s. unter Therapie) 
oder auf einer Abnahme der Stauung in Folge der Erweiterung col- 
lateraler Blutbahnen (Monneret, Frerichs). Wenn durch wässe- 
rige Diarrhoe oder Gastrorrhagie der Druck im Pfortadergebiete für 
einige Zeit herabgesetzt wird, erfährt das Transsudat zwar eine 
vorübergehende Verminderung, steigt aber dann der grösseren An- 
ämie wegen um so rascher. Auch nach der Punktion des Bauches, 
die meistens zwischen 20 und 40 Pfd. Flüssigkeit liefert, pflegt die 
Ansammlung schon im Verlauf der nächsten Tage merklich wieder 
zu wachsen und binnen 2 — 4 Wochen, bei sehr heruntergekom- 
menen Kranken sogar in noch kürzerer Frist, die frühere Höhe zu 
erreichen. 

Die ascitische Flüssigkeit ist klar, meist gelblich, seltener durch 



1) So war in einem von Sappey beobachteten Falle, wo 10 — 12 bis zu 
Kabenfcderdicke erweiterte Venen des Lig. suspensor. das Blut aus der Leber in 
die Vv. diaphragmat. ableiteten, ferner in dem oben erwähnten Hof f mann' sehen 
Falle mit Ausdehnung der Nabelvene sowie in einem von Hanot (These de Paris. 
1876. p. 19) beschriebenen FaU mit varicöscr Erweiterung der Vv. oesophageae 
keine Spur von Ascites vorhanden. 



170 Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



Gallenpiginent grünlich oder bräunlich oder durch extravasirte Blut- 
körperchen röthlich gefärbt. Ihre chemische Constitution weicht von 
derjenigen seröser Ergüsse des Bauchfells, welche bei anderen Krank- 
heiten vorkommen, nicht wesentlich ab: sie enthält 1 1 /-2— 3 pCt. feste 
Stoffe, von denen in der Regel mehr als die Hälfte Eiweiss ist. 

Kedenbacher fand in einem Falle 1,333 pCt. feste Bestand- 
teile, darunter 0,849 pCt. Eiweiss; F. Hoppe v ) fand 1,55—1,75 pCt. 
feste Stoffe und 0,62 — 0,77 pCt. Eiweiss; in 6 Analysen von Fre- 
richs schwankte die Menge der festen Bestandteile zwischen 2,04 
und 2,48 pCt., die des Eiweisses von 1,01—1,34; Bamberger fuhrt 
als Ergebniss einer Analyse an: 3,032 pCt. feste Stoffe, darunter 2,497 
organische, Budd: 3,015 feste Stoffe mit 2,251 Eiweiss. Bei gleich- 
zeitiger leichter Peritonitis stieg in einer Beobachtung von Frerichs 
der Gehalt an festen Bestandteilen auf 3,59 pCt. mit 2,60 Eiweiss. 
Ausserdem wurden als Bestandteile des ascitischen Transsudates 
bei Cirrhose nachgewiesen: Faserstoff später Gerinnung mehrmals 
(Frerichs), Zucker in einzelnen Fällen (Frerichs, Bamberger), 
Harnstoff (Redenbacher: 0,077 pCt., Bamberg er: Spuren), Leu- 
cin (Frerichs). 

Sehr oft bildet sich kürzere oder längere Zeit nach dem Eintritt 
des Ascites Oedem der Füsse; nur ausnahmsweise stellt sich der 
Hydrops — falls er nicht von einer complicirenden Nieren- oder Herz- 
krankheit abhängt — an beiden Stellen gleichzeitig ein und vielleicht 
auch dann blos scheinbar, insofern die Anfänge des Ascites leichter 
der Beobachtung entgehen, als die äussere Geschwulst. Letztere 
breitet sich nicht selten weiter aus, indem sie nach und nach die 
Schenkel, die äusseren Genitalien, die Gefäss- und Lendengegend 
und die vordere Bauchwand überzieht. Dagegen bleibt, abgesehen 
von Complicationen mit Herz- und Nierenleiden, die obere Körper- 
hälfte fast immer frei, oder es kommt höchstens zuletzt Hydrothorax 
hinzu. Die häufigste Ursache des Oedems ist höchstwahrscheinlich 
der durch den Ascites und Meteorismus erheblich gesteigerte intra- 
abdominale Druck in seiner Wirkung auf die Vv. iliacae und die 
Cava inferior. Wird, derselbe durch die Punktion vermindert, so 
pflegt auch das Anasarka abzunehmen. Wo die Verbindungen zwi- 
schen der Pfortader und der V. epigastrica eine stärkere Erweite- 
rung erfahren haben, kann auch die vermehrte Zufuhr, welche aus 
der letzteren zu der V. cruralis stattfindet, den Rückfluss des Blutes 
aus den unteren Extremitäten erschweren und dadurch zur Entstehung 
von Oedem derselben Veranlassung geben, ehe noch ein höherer 
Grad von Ascites vorhanden ist. Unter denselben Umständen wer- 

1) Virchow's Archiv Bd. 9. Heft 1. 



Anasarka; allgemeiner Hydrops; gastrische Störungen; Obstipation. 171 

den bisweilen noch früher die Bauchdecken ödematös (Monneret), 
indem sich in die Venen derselben aus. der von der Pfortader 
her überfüllten Epigastrica der erhöhte Druck fortpflanzt. Ein sehr 
beträchtliches Oedem der ganzen unteren Körperhälfte wird in ver- 
einzelten Fällen dadurch bedingt, dass die Pars hepatica der unteren 
HoMvene bei der Schrumpfung der Leber eine Verengerung erleidet 
(Bamberger). Wenn der Ascites eine solche Höhe erreicht hat, 
dass durch die übermässige Spannung des Bauches der Blutstrom in 
der Cava inferior beeinträchtigt wird, so hat der gehemmte Abfluss 
aus den Venen der Bauchdecken nicht selten eine Erweiterung ihrer 
oberflächlichen Verzweigungen zur Folge. Die dadurch am Bauche 
sichtbar werdenden Gefässe unterscheiden sich von den collateralen 
Phlebektasien (S. 166) durch ihren geringeren Umfang und ihre grös- 
sere Verbreitung : sie sind niemals auf die Nachbarschaft des Nabels 
beschränkt, im Gegentheil häufiger in den seitlichen Partien am mei- 
sten entwickelt. 

Symptome von Seiten des Magens und Darms sind bei der Cir- 
rhose sehr gewöhnlich vorhanden. Wo sie sich schon im früheren 
Stadium finden, gehören sie krankhaften Veränderungen der Dige- 
stionsorgane an, welche durch die Einwirkung derselben Schädlich- 
keiten (Alkoholmissbrauch, Malaria) entstanden sind, wie die Leber- 
krankheit selbst. Häufiger treten sie erst in einer späteren Periode 
ein und hängen dann meistens von nutritiven und functionellen Stö- 
rungen ab, welche sich in den Wandungen des Verdauungskanals 
unter dem Einfluss der andauernden Stauung des Blutes entwickeln. 
Mitunter erhält sich allerdings bis zuletzt der Appetit und der Stuhl- 
gang normal, was theils auf dem Ausbleiben der venösen Hyper- 
ämie der Digestionsorgane in Folge der Ableitung des Pfortader- 
blutes durch Collateralen, theils auf noch unbekannten individuellen 
Verhältnissen beruhen mag. Die Mehrzahl der Kranken leidet aber 
an gastrischen Beschwerden und an Obstipation: es besteht 
Anorexie, Uebelkeit, Druck im Epigastrium, Aufstossen nach dem 
Essen u. s. w.; die harten Excremente sind öfter mit glasigem Schleim 
Uberzogen. Dem entsprechend trifft man meistens bei der Section 
am Magen und Dickdarm die Merkmale des chronischen Katarrhs. 
Doch gibt es auch Fälle, wo diese fehlen, obgleich während des 
Lebens dyspeptische Erscheinungen bestanden haben. Hier liegt die 
Ursache vielleicht darin, dass die durch den Ascites und die Tympanie 
verursachten Beschwerden nach jeder Ingestion noch zunehmen. Eben- 
so hat die Trägheit des Stuhlganges ihren Grund nicht blos 
in den Veränderungen der Darm wand selbst: sie kann auch durch 



172 



Thiebfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



den Druck, den ein massenhaftes Transsudat im Bauchfellsack auf 
die am Becken fixirten Theile des Darmrohres ausübt, sowie durch 
den verminderten Zufluss von Galle bedingt sein. Denn dass die 
Menge dieses Secrets in der Regel allmählich immer geringer wird, 
kann bei der fortschreitenden Atrophie des secernirenden Parenchyms 
keinem Zweifel unterliegen. Und in der That bekommen sehr häufig 
die Darmexcrete in der späteren Zeit der Krankheit eine abnorm 
helle Farbe, auch wo keine Gelbsucht vorhanden ist. Graves und 
Frerichs geben an, dass mitunter der eine Theil der Fäces thon- 
artig blass, der andere dunkler gefärbt sei; Bamberg er und Jac- 
coud beobachteten einen Wechsel zwischen normal pigmentirten und 
blassen Stühlen. Indessen kommt es doch auch nicht selten vor, 
dass trotz nachweisbarer Verkleinerung der Drüse die Farbe der 
Fäces nicht von der gewöhnlichen abweicht. Vielleicht wird hier 
der Ausfall, der durch die numerische Abnahme der Leberzellen ent- 
steht, durch Hypertrophie der übriggebliebenen einigermaassen com- 
pensirt. — Dieselben Momente, welche für die Erklärung der Ob- 
stipation in Betracht kommen, begünstigen auch die Entstehung von 
Meteorismus; der wichtigste Factor bei derselben dürfte aber die 
Erschlaffung der Darmwandungen sein, die im Gefolge des Ascites 
einzutreten pflegt und wohl hauptsächlich auf seröse Infiltration der 
Muscularis zurückzuführen ist. Meteorismus ist in dem späteren 
Stadium der Cirrhose fast stets vorhanden und wird oft so beträcht- 
lich, dass er das lästigste Symptom der Krankheit bildet. — Diar- 
rhoe stellt sich gegen das Ende des Lebens nicht selten, manchmal 
auch schon früher ein. Sie beruht höchstwahrscheinlich meistens 
auf einer hydropischen Trarissudation ; dafür spricht die oft wasser- 
dünne Beschaffenheit der schmutzigblassgelblichen oder fast farblosen 
Entleerungen sowie der häufige Befund von Oedem der Darmschleim- 
haut in der Leiche. Bisweilen liegt ihr hinzugetretene Diphthentis 
des Rectums und Colons zu Grunde. Wo amyloide Degeneration der 
Leber mit der Cirrhose combinirt ist, kann die gleiche Erkrankung 
der Darmschleimhaut die Ursache des Durchfalls sein. — Zu reich- 
licheren Blutungen aus der Schleimhaut des Digestionskanals, 
und zwar häufiger des Magens, seltener des Darms, kommt es haupt- 
sächlich dann, wenn der Ascites eine solche Höhe erreicht hat dass 
ein weiterer Austritt von Serum aus den Peritonäalgefässen durch 
die Spannung der Bauchwandungen verhindert und in Folge dessen 
die Stauung in den intestinalen Pfortaderwurzeln zu einem sehr be- 
deutenden Grade gesteigert wird. Vor dem Auftreten von Ascites 
findet Gastrorrhagie nur selten statt; doch kann sie ausnahmsweise 



Meteorismus; Diarrhoe; Blutbrechen; Darmblutung; Icterus. 



sogar das erste auffallende Symptom der Krankheit sein. 1 ) In der 
Regel sind es die überfüllten Capillaren, aber auch manchmal sub- 
nmcöse Varices, welche bersten. Ausser dem Erguss auf die freie 
Fläche erfolgt öfter (im Magen und Duodenum) auch die Bildung 
von hämorrhagischen Infiltraten und Erosionen der Schleimhaut. Co- 
piöses Bluterbrechen ist im Ganzen keine seltene Erscheinung bei 
der Cirrhose 2 ): diese gibt nächst dem einfachen Magengeschwür am 
häufigsten von allen Krankheiten Veranlassung zu demselben. Es 
kann sich im einzelnen Falle mehrere oder selbst viele Male wieder- 
holen. Rollett 3 ) sah die Hämatemesis zwei Jahre hindurch fast 
regelmässig in Abständen von 4—5 Wochen wiederkehren und nach 
derselben jedesmal den in der Zwischenzeit wieder gewachsenen 
Ascites abnehmen. In seltenen Fällen stammt das erbrochene Blut 
nicht aus den Magengefässen , sondern aus einem geborstenen oder 
durch Ulceration der Schleimhaut arrodirten Varix im unteren Ab- 
schnitt des Oesophagus (s. S. 167). 

Während die Veränderungen des interstitiellen Gewebes in der 
späteren Zeit der Krankheit constant zu einer mehr oder weniger 
beträchtlichen Stauung des Pfortaderblutes führen, bedingen sie an 
und für sich wohl niemals eine erheblichere Stauung der Galle. Denn 
wenn auch der meistens vorhandene Lebericterus keinen Zweifel dar- 
über lässt, dass der Abfluss des Secretes aus den noch fungirenden 
Resten der- Drüse nicht völlig so ungehindert wie im normalen Zu- 
stande geschieht, so findet sich doch in der Mehrzahl der Fälle ein 
allgemeiner Icterus entweder gar nicht oder höchstens in schwacher 
Andeutung als eine leicht gelbliche, mitunter auf die obere Körper- 
hälfte beschränkte Färbung der äusseren Decken, bei welcher Gallen- 
pigment im Harn nicht immer nachweisbar ist. Hiernach muss man 
annehmen, dass die feinsten Gallengänge an der Grenze des Lobulus 
erst dann durch die Schrumpfung des neugebildeten Bindegewebes 
unwegsam gemacht werden, wenn diese Schrumpfung auch die Inter- 
lobularvenen zuschnürt und dadurch den Drüsenzellen die Zufuhr des 
Materials zur Gallenbereitung abschneidet. Wo ein ausgesprochener 
Icterus im Verlaufe der Krankheit auftritt, beruht er meistens auf 
einer consecutiven complicirenden Affection des D. choledochus, wie 



1) Heitier (Wiener med. Presse 1872. Nr. 30) theüt einen solchen Fall 
mit, der eine 36jährige Frau betraf. Ich beobachtete dasselbe bei einem 47 Jahr 
alten wohlbeleibten Potator. 

2) AuffaUender Weise findet sich bei Trousseau (1. c. S. 421) die ent- 
gegengesetzte Angabe. 

3) Wien. med. Wochenschr. L86ü. S. 99. 



174 



Thiebfeldee, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie. 



Katarrh der Pars intestinalis, Compression durch schwieliges Gewebe 
im Lig. hepato-duoden., durch angeschwollene PortaldrUsen u. s. w., 
oder er hängt von acuter gelber Atrophie des übriggebliebenen Drü- 
senparenchyms ab. 

Die übrigen Krankheitserscheinungen gehen entweder als not- 
wendige Folgen aus den bisher besprochenen Störungen hervor oder 
sind von secundären Processen und Complicationen abhängig. 

Die fortschreitende Verkleinerung des secretorischen Parenchynis 
der Leber und die Beeinträchtigung, welche die Functionen der Ver- 
dauungsorgane durch die venöse Hyperämie, den chronischen Ka- 
tarrh, den Ascites u. s. w. nothwendig erleiden, sind die hauptsäch- 
lichsten Momente für das Zustandekommen von Ernährungsstörungen, 
die bei allen Cirrhotischen im zweiten Stadium der Krankheit früher 
oder später eintreten. Gewöhnlich macht sich zuerst eine Verände- 
rung der Farbe der Haut bemerklich: dieselbe erscheint nicht 
einfach anämisch, sondern bekommt ein erdfahles oder, ebenso wie 
die Conjunctiva, ein schmutzig blassgelbliches Aussehen. Ob letz- 
teres als leise Spur von Icterus aufzufassen oder auf anderweitig 
entstandene Producte des Hämoglobins zu beziehen ist, lässt sich, 
wenn der Urin nicht die Reaction des G-allenpigments zeigt, schwer- 
lich entscheiden, da auch bei Kachexie aus anderen Ursachen ein 
ganz ähnliches Colorit vorkommt. Weiterhin wird die Haut schlaff, 
trocken, abschilfernd. Der Schwund des Fettes und der Muskeln be- 
ginnt meist zeitig, schreitet jedoch mitunter anfangs nur langsam 
fort, so dass bei schon abnorm kleinem Lebervolum noch eine ge- 
wisse Wohlbeleibtheit bestehen kann ; schliesslich aber kommt es zur 
äussersten Magerkeit, die wegen des Contrastes mit dem ange- 
schwollenen Unterleib am Oberkörper besonders grell hervortritt. 

Mit Fieber ist die Krankheit an sich in der Regel nicht ver- 
bunden; die febrilen Exacerbationen des chronisch-entzündlichen Pro- 
cesses, welche hin und wieder in der früheren Periode desselben 
auftreten, wurden schon oben (S. 165) erwähnt. Wo ausserdem zeit- 
weise Fieber besteht, rührt es von acuten Exacerbationen der Peri- 
hepatitis oder des Katarrhs der Digestionsorgane oder von Complica- 
tionen her. 

Der Harn nimmt mit der Entwicklung des Ascites an Menge 
ab, ist dann in der Regel rothgelb oder roth, von etwas verminder- 
tem specifischen Gewicht und macht sehr häufig pigmentreiche Urat- 
niederschläge. Den Harnstoffgehalt fand Red enb a ch e r annähernd 
normal, die Quantität der Chloride verringert. Nach der Punktum 
des Bauches pflegt in den folgenden 3—4 Tagen die Nierensecretion 



Ernährungszustand; Veränderungen d. Haut, d. Harns, d. Respiration, d. Pulses. 175 

zu steigen; dagegen kann sie auf ein Minimum herabsinken, wenD 
aus der Punktionsöffnung ein reichlicher Ausfluss fortdauert. ^ Die 
Abnahme des Harnvolumens im zweiten Stadium der interstitiellen 
Hepatitis erklärt sich aus einer Verminderung des Druckes im Aorten- 
systeme, welche theils auf der Zurückhaltung eines beträchtlichen 
Blutquantums im Pfortadergebiet, theils auf der Abgabe einer grossen 
Menge von Serum in den Peritonäalsack, theils auf der Erschwerung 
des kleinen Kreislaufs in Folge der Verengerung des Thoraxraums 
durch die Ausdehnung des Bauches beruht. 

Haematuria vesicalis ward von B. Langenbeck 1 ) bei Leber- 
cirrhose beobachtet und mit derselben durch die Annahme in Zusam- 
menhang gebracht, dass die Leber bei ihrer zunehmenden Degeneration 
einen Druck auf die Cava inferior ausüben könne, in Folge dessen 
Blutstauung in den Beckenästen der letzteren und eine Blutung ans 
den Venae minoris resistentiae eintreten müsse. Jedoch war es in dem 
einen der von dem genannten Autor mitgetheilten Fälle nicht die 
cirrhotische Leber selbst, sondern eine mit der coneaven Fläche der- 
selben und dem Omentum verwachsene, anscheinend aus krankhaft ver- 
änderten Lymphdrüsen bestehende festfaserige Masse, welche die untere 
Hohlvene comprimirte, und in dem anderen Falle befand sich die Leber- 
krankheit noch in einem so frühen Stadium, dass durch eine Cur in 
Karlsbad Heilung erfolgte. Demnach dürfte die Auffassung der Blasen- 
Hämaturie als eines — wenn auch sehr seltenen — Symptoms der 
Cirrhose noch nicht hinlänglich erwiesen sein. 

Die Kespiration leidet gewöhnlich in der späteren Zeit durch 
die Ausdehnung des Bauches, indem das peritonäale Transsudat und 
der aufgeblähete Darm das Zwerchfell stark, nach oben drängen und 
in seiner Contraction beschränken. Mitunter trägt zuletzt auch noch 
Hydrothorax zur Athemnoth bei. 

Der Puls wird mit der zunehmenden Anämie kleiner und zu- 
letzt auch frequenter. Nicht selten tritt schliesslich Collapsus ein. 
Sonst zeigt sich an den Circulationsorganen in der Regel nichts Ab- 
normes ausser in Fällen, wo durch stärkeren Icterus oder durch 
Fieber die bekannten Aenderungen in der Herzaction und der Arte- 
rienspannung hervorgerufen werden. 

E. Wagner, welcher in 2 Fällen bei Männern von 33 und von 
36 Jahren, von denen wenigstens der eine stets nüchtern gelebt hatte, 
eine geringe Hypertrophie des linken Ventrikels fand, hat (1. c. S..4 74) 
die Vermuthung ausgesprochen, dass zwischen dieser und der Leber- 
cirrhose dieselbe Beziehung bestehe, wie nach der Traube' sehen 
Theorie zwischen der gleichen Herzaffection und der Schrumpfniere. 



1) Archiv f. klin. Chirurgie Bd. 1. S. 41. 



176 



Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Symptomatologie 



Angaben anderer Beobachter, die dieser Auffassung zur Stütze dienen 
könnten, sind mir nicht bekannt. Wo sonst unter den Sectionsbefun- 
den Hypertrophie des linken Ventrikels notirt ist, bestand daneben 
Granularatrophie der Nieren oder Arteriosklerose oder ein Klappen- 
fehler am linken Herzen. Auch scheint mir die Neubildung zahlreicher 
mit den Verzweigungen der Leberarterie zusammenhängender Gefässe 
in dem interstitiellen Gewebe der cirrhotischen Leber nicht zu Gunsten 
der fraglichen Hypothese zu sprechen. 

Nicht selten kommt es in der späteren Zeit der Krankheit auch 
an solchen Körperstellen, wo eine Hemmung der Circulation durch 
die Stauung des Pfortaderblutes nicht mitwirken kann, zu capillären 
H'ämorrhagien. Am häufigsten sind Petechien und Ekchymosen der 
Haut und Blutungen aus der Schleimhaut des Mundes und der Nase l ) ; 
doch finden sich auch Extravasate im intermusculären Bindegewebe, 
Lungenblutungen, hämorrhagische Transsudate in der Pleura u. s. w. 2 ) 
Die nächste Ursache dieser Blutungen oder der zur Erklärung der- 
selben angenommenen hämorrhagischen Diathese ist noch un- 
bekannt, wenn auch die hochgradige Beeinträchtigung der Leber- 
funetionen und der schlechte allgemeine Ernährungszustand auf 
abnorme Beschaffenheit des Blutes und Ernährungsstörungen der Ge- 
fässwand mit Wahrscheinlichkeit hinweisen. 

Von Seiten des Nervensystems sind meistens keine Sym- 
ptome vorhanden. Selbst die Gemüthsstimmung der Kranken ist 
weniger häufig deprimirt als bei anderen chronischen Leberleiden. 

Schwere Cerebralerscheinungen , wie Somnolenz, Delirien, Con- 
vulsionen, Koma, treten in manchen Fällen, und zwar nicht aus- 
schliesslich in solchen, wo Icterus besteht, gegen das Ende des Le- 
bens ein. Die Section zeigt dann nur ausnahmsweise acute gelbe 
Atrophie der Granulationen; weit öfter ist ein Zerfall der Leberzellen 
in den Resten des Drüsenparenchyms nicht nachzuweisen. Dies be- 
rechtigt zu der Annahme, dass bei der Cirrhose, wenn dieselbe nicht 
schon früher durch Complicationen oder durch die Veränderungen, 
welche sie selbst in zahlreichen anderen Organen zur Folge hat, 
tödtlich endet, die allmählich fortschreitende Atrophie des Drüsen- 
parenchyms schliesslich ganz ähnliche Gehirnstörungen hervorruft, 
wie die acute Atrophie der Leber. 

1) Bruzelius (Hygiea 1873. S. 41. Virchow - Hirsch Jahresber. für L873. 
Bd. 2. S. 164) sah neben wiederholter Epistaxis eine nicht unbedeutende arterielle 
Blutung aus einer Teleangiektasie der Haut an der Nasenwurzel. 

2) Hämorrhagien in der Netzhaut beider Augen wurden von Stricker m 
einem Falle beobachtet, wo die Section auch in der Dura und Pia mater über 
der Convexität der Grosshirnhemisphären Extravasate nachwies. 



Erschein/v. d. Circnlationsorgg , vom Nervcnsyst. Complicationcn. 



Complicationen. 

Unter den mannichfachen Krankheiten, mit denen die Cirrhose 
der Leber complicirt sein kann, verdienen zuvörderst diejenigen, 
welche mit ihr aus derselben Ursache stammen, sowie die, welche 
in demselben Organe ihren Sitz haben, wegen des Einflusses, den 
sie auf die Gestaltung des Krankheitsbildes und des Verlaufs äussern, 
besondere Erwähnung. 

Zu den ersteren gehören wahrscheinlich die chronischen Ver- 
änderungen der Nieren, welche neben der Cirrhose ziemlich häufig 
angetroffen werden. Sie bestehen vorwiegend in körniger und fet- 
tiger Degeneration der Epithelien der Rinde, doch scheinen auch die 
durch Wucherung des interstitiellen Gewebes charakterisirten Pro- 
cesse nicht ganz selten vorzukommen. 

Von einem Fall der letzteren Art gibt Liebermeister (1, c.S. 70) 
die Beschreibung des histologischen Befundes. Bei den 3 1 Sectionen, 
deren Ergebniss Gr. Förster aus den Protocollen des Berliner patho- 
logisch-anatomischen Instituts im Auszug mittheilt, ist 3 mal inter- 
stitielle Nephritis , 4 mal Granularatrophie und ebenso oft Induration 
der Nieren notirt. E.Wagner fand unter 12 Fällen, von denen 10 
habituelle Branntweintrinker betrafen, 11 mit „ chronischer Nephritis". 

Da diejenigen Schädlichkeiten, welche am sichersten als Ursachen 
der Lebercirrhose bekannt sind (chronischer Alkoholmissbrauch, Ma- 
laria, Syphilis), auch in der Aetiologie der diffusen Nierenerkrankun- 
gen ihre Stelle haben, so liegt es nahe, in ihnen bei dem Zusammen- 
treffen von Leber- und Nierenaffection das beiden gemeinsame ursäch- 
liche Moment zu vermuthen. Die in Rede stehende Complication 
macht sich gewöhnlich durch Albuminurie und durch allgemeinen, 
auch auf den Oberkörper ausgebreiteten Hydrops bemerklich. 

Die parenchymatöse Degeneration der Herzmus culatur, die 
sich in den Leichen Cirrhotischer öfter findet, dürfte wenigstens bei 
Säufern in der Regel als eine Wirkung des Abusus spirituorosum 
aufzufassen sein. Andere Male ist sie wahrscheinlich eine zufällige, 
durch das höhere Alter bedingte Complication. In vereinzelten Fällen 
beruht sie auf einer weiter verbreiteten Ernährungsstörung, die sich 
ausserdem durch fettigen Zerfall der Leberzellen und der Nierenepi- 
thelien manifestirt. Wo die Degeneration des Herzfleisches sich in 
mehr chronischer Weise entwickelt, begünstigt sie die Entstehung 
des Hydrops und den Eintritt von Collapsus. 

Affectionen der Hirnhäute und des Gehirns, wie sie dem 
chronischen Alkoholismus eigen sind, werden auch bei Cirrhotischen 

1 9 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. I. 



178 



Thlerfelder, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. 



hin und wieder angetroffen. E. Wagner fand sogar unter 9 Fällen 
5 mal chronische Pachymeningitis theils als stärkere Verdickung und 
Verwachsung der Dura mater, theils als Neubildung von gefässreichem 
Bindegewebe an ihrer Innenfläche mit consecutiven Hämorrhagien. 
Indessen bleiben diese Complicationen während des Lebens öfter 
latent. 

Von den in der Leber selbst mit der Cirrhose zusammen vor- 
kommenden Krankheiten ist die amyloide Entartung und die Fett- 
infiltration sowie der Einfluss beider auf die Grösse des Organs 
bereits angeführt worden. Die Pfortaderthrombose, welche sich mit- 
unter zur Cirrhose hinzugesellt, befördert die Ausbildung der Stauungs- 
erscheinungen und beschleunigt namentlich die Wiederzunahme des 
Ascites nach der Punktion. Cholelithiasis scheint, wie schon B u d d l ) 
bemerkt, verhältnissmässig selten neben der Cirrhose vorzukommen. 
Hin und wieder sieht man Combinationen mit Leberkrebs und mit 
Krebs der Pfortader; in derartigen Fällen ist öfter das peritonäale 
Transsudat von stark hämorrhagischer Beschaffenheit. 2 ) Die Compli- 
cation mit Abscess der Leber wird von Bamberger, die mit Echi- 
nococcus von GL Förster erwähnt. 

Aus der Reihe der übrigen Krankheiten, die man in einzelnen 
Fällen neben der Cirrhose antrifft, sind noch Herzfehler und Lungen- 
emphysem hervorzuheben, weil sie die Entwicklung der Stauungs- 
erscheinungen befördern und das Allgemeinwerden des Hydrops be- 
dingen können. Ihrer Seltenheit wegen verdient die Complication 
mit Leukämie 3 ) erwähnt zu werden. Noch seltener scheint die- 
jenige mit Diabetes mellitus zu sein: sie bestand in einem vonBudd 
(1. c. S. 148) erzählten Falle; auch Leudet (1. c. p. 560) beobach- 
tete einmal im ersten Stadium der interstitiellen Hepatitis eine leichte 
Glykosurie mit vermehrtem Durst. 

Acute, grösstentheils entzündliche Processe, tu denen die Dispo- 
sition hauptsächlich durch die Kachexie, zum Theil auch durch ein- 
zelne locale Veränderungen gegeben ist, treten häufig zur Cirrhose 
hinzu, so namentlich Pneumonie, besonders bei Potatoren, ferner 



1) Die Krankheiten der Leber. Deutsch von Henoch. S. 315. 

2) Vergl. die Beobachtungen von Cor'azza, Bull, delle scienze med. di Bo- 
logna. Ser. 5. vol. 11. p. 342 (Yirchow-Hirsch Jahresber. für 1871. Bd. 2. S. 164) 
und von Fitz, Boston med. and surg. Journ. Mai 2, 1872 (Virchow - Hirsch 
Jahresber. f. 1872. Bd. 2. S. 165). 

3) M osler, Die Pathologie und Therapie der Leukämie. S. 85 und 259. — 
Leudet 1. c. p. 56. 



Complicationen. Diagnose. I" 9 

Bronchitis, Pleuritis, Pericarditis, allgemeine Peritonitis i) , Darra- 
diphtheritis, Erysipel und Gangrän der ödematösen Haut u. s. w. 

Diagnose. 

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um die Diagnose zu 
einer Zeit, in welcher bereits zahlreiche Symptome bestehen; die- 
jenigen von ihnen, welche in ihrem Zusammentreffen die Annahme 
der Krankheit wahrscheinlich machen, sind folgende vier: Ascites, 
der nicht von Oedem der unteren Extremitäten begleitet oder doch 
vor diesem aufgetreten ist, Milztumor, Leberverkleinerung, Kachexie. 
Lässt sich daneben eines der häufigeren ätiologischen Momente nach- 
weisen, so ist die Wahrscheinlichkeit sehr gross. Zur Gewissheit 
erhebt 'sie sich aber streng genommen erst dann, wenn es gelingt 
die Granulationen zu fühlen. Ueberhaupt wird die Diagnose oft- 
mals erst durch die Punktion ermöglicht, und zwar nicht blos, weil 
unmittelbar nach der Entleerung des peritonäalen Transsudats die 
dann erschlafften Bauchdecken in der Regel eine Betastung der Leber 
gestatten, sondern auch deshalb, weil vorher sich häufig nicht ein- 
mal die Grösse des Organs mit Sicherheit bestimmen lässt. Wo 
man nur das verminderte Volumen und die vermehrte Consistenz 
der Leber, aber nicht die granulirte Beschaffenheit ihrer Oberfläche 
nachzuweisen vermag, muss es unentschieden bleiben, ob Cirrhose 
oder jene allerdings äusserst seltene Form der ehr oni sehen Peri- 
hepatitis vorliegt, bei welcher durch starke Schrumpfung der ver- 
dickten Kapsel ein im Uebrigen mit dem der Cirrhose völlig tiber- 
einstimmendes Krankheitsbild zu Stande kommt. Auch zwei andere 
Leberkrankheiten, die freilich ebenfalls bei Weitem seltener vor- 
kommen als die Cirrhose, sind dieser in ihren Erscheinungen mitunter 
so ähnlich, dass sie sich nur dann von derselben unterscheiden lassen, 
wenn man in der Lage ist, ihren Verlauf zu verfolgen, oder die 
Aetiologie genügende Anhaltspunkte bietet: es sind dies die Ver- 
schliessung der Pfortader durch adhäsive Thromben oder durch 
Compression und die einfache Atrophie der Leber. Die Pfortader - 
ver Schliessung entsteht stets secundär, im Anschluss an andere 
chronische Krankheiten der Bauchorgane und hat gewöhnlich eine ra- 
schere Entwicklung der Stauungserscheinungen zur Folge als die Cir- 
rhose, wogegen sie niemals zu einer Vergrösserung, aber auch nicht zu 

l)Kokitansky (Lehrbuch der pathol. Anatomie. Bd. 3. S. 259) erwähnt 
bei der im Verlaufe der Cirrhose sich entwickelnden Peritonitis „hämorrhagisch- 
tuberkulisirende Pseudomembranen"; auch unter den von G. Förster zusammen- 
gestellten 31 Obductionen findet sich in 3 Fällen Peritonitis tuberculosa verzeichnet. 



180 



Thierfei/der, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. 



einer so beträchtlichen Verkleinerung der Leber führt, wie sie wich 
bei der Cirrhose häufig findet. Bei der einfachen Atrophie, die 
fast nur bei decrepiden Personen vorkommt und zu der nur aus- 
nahmsweise Ascites früher als Anasarka hinzutritt, geht die Volunis- 
abnahme an beiden Lappen gleichmässig vor sich, bei der Cirrhose 
dagegen ist sie in der Regel am linken schon sehr weit gediehen, 
wenn sie am rechten eben erst nachweisbar wird. Auch die diffuse 
chronische Peritonitis, und zwar sowohl die einfache, als die 
tuberkulöse und krebsige, bietet unter Umständen einen Symptomen- 
complex, der ihre Unterscheidung von der Lebercirrhose äusserst 
schwierig macht. Bei reichlichem Exsudat kann die Fluctuation 
ebenso deutlich und so verbreitet wie bei Ascites und die Leber 
wegen ihrer Verdrängung nach oben und hinten anscheinend ver- 
kleinert sein, daneben kann Milzvergrösserung (namentlich bei tuber- 
kulöser, aber auch — nach Galvagni ') — bei einfacher Peritonitis) 
bestehen und die Schmerzhaftigkeit des Bauches fehlen. In derartigen 
Fällen wird mitunter die Berücksichtigung der übrigen Verhältnisse 
zur richtigen Deutung verhelfen: bei der einfachen und der tuber- 
kulösen Peritonitis ist in der Regel Fieber vorhanden und die Haut 
zeigt nicht jene schmutzig-gelbliche Farbe wie bei der Cirrhose, son- 
dern ist einfach bleich; bei Tuberkulose und Krebs des Bauchfells 
finden sich meistens noch in anderen Organen diagnostisch wichtige 
Veränderungen (käsige Herde in den Nebenhoden, in Lymphdrüsen ; 
Carcinom der Baucheingeweide, der Mamma) u. s. w. Die cya no- 
tische Atrophie und Induration der Leber hat zwar die all- 
mähliche Abnahme des im Anfang meistens vergrösserten Volumens 
und das Vorhandensein von Ascites mit der genuinen Cirrhose gemein, 
aber das Anasarka geht hier dem Ascites voraus und die Abhängig- 
keit der Erscheinungen von der insufficienten Leistung des rechten 
Ventrikels lässt sich aus den Befunden an den Circulations- und 
Respirationsorganen mit Sicherheit nachweisen. Eine bleibende 
Verschliessung der grossen Gallenausführungsgänge 
(D. choledochus oder hepaticus), welche schliesslich ebenfalls zu 
einer allmählichen Leberverkleinerung führt, unterscheidet sich — 
abgesehen von den Symptomen des höchsten Grades der Gallen- 
stauung, die in Folge von Complicationen auch bei der Cirrhose vor- 
handen sein können — von letzterer dadurch, dass sie nicht zur An- 
schwellung der Milz Veranlassung gibt und Ascites entweder ganz 



1) Rivista clin. di Bologna 1869. Virchow-Hirsch Jahresbericht pro f869. 
Bd. 2. S. 158. 



Diagnose. Dauer. Ausgang. 



181 



fehlt oder doch bei Weitem nicht die Höhe erreicht, wie gewöhnlich 
bei der Cirrhose. Nur ausnahmsweise wird die Diagnose dadurch 
erschwert, dass trotz nachweisbarer Leberverkleinerung die Folgen 
der Blutstauung in den Pfortaderwurzeln sehr wenig ausgebildet sind 
oder auch ganz ausbleiben, weil sich eine genügende Collateralbahn 
durch Gefässe, welche der Beobachtung nicht zugänglich sind, z. B. 
die unteren Speiseröhrevenen, hergestellt hat. 

In dem ersten Stadium der Krankheit, so lange das Organ noch 
vergrössert und seine Oberfläche glatt ist, wird der Speckleber 
gegenüber — welche ebenfalls im Gefolge von Syphilis und Inter- 
mittens vorkommt und in der Kegel von amyloidem Milztumor be- 
gleitet ist — der Umstand ins Gewicht fallen, dass stets mit ausge- 
sprochener Kachexie einhergeht, während eine solche bei der Cirrhose 
in der früheren Zeit des Verlaufs nicht zu bestehen pflegt; manch- 
mal wird jedoch erst das spätere Kleinerwerden der Leber den 
Ausschlag geben. Eine Verwechslung mit anderen Krankheiten, bei 
denen das Organ einen vermehrten Umfang zeigt , ist fast immer 
leicht zu vermeiden; am ehesten kann Leberkrebs, wenn er keine 
fühlbaren Knoten bildet, Veranlassung dazu geben. 

Dauer, Ausgang, Prognose. 

Die Dauer des Krankheitsprocesses ist bei der Verborgenheit 
seines Anfangs nicht genau zu bestimmen. Die Zeit, welche vom 
Auftreten der ersten Krankheitserscheinungen bis zum Tode vergeht, 
schwankt in den verschiedenen Fällen zwischen sehr weiten Grenzen. . 
Rechnet man von den Symptomen der Leberhyperämie an, die manch- 
mal den Beginn der Wucherung des interstitiellen Gewebes zu be- 
gleiten scheint, so gibt es Fälle, in denen die Krankheit 3 Jahre und 
darüber dauert. Andere wiederum sieht man unter dem Einfluss 
von Complicationen zu Ende gehen, nachdem erst mehrere Wochen 
vorher die Cirrhose sich bemerklich gemacht hatte. Nach einer von 
Stricker aus Traube 's Klinik mitgetheilten Beobachtung kann aber 
auch ohne Complicationen der Verlauf ein sehr rascher sein: in dem 
betreffenden Falle, der einen 36jährigen, an mässigen Alkoholgenuss 
gewöhnten Mann betraf, vergingen von den ersten Krankheitserschei- 
nungen bis zum Tode nicht mehr als 6 Wochen. 

Der Ausgang ist in den sicher diagnosticirbaren Fällen ohne 
Ausnahme der Tod. Wenn auch die Störungen, welche die Hem- 
mung des Pfortaderstroms in der Regel nach sich zieht, durch Er- 
weiterung von Collateralen hier und da vermindert und vielleicht 
selbst ausgeglichen werden, so wird doch die immer weiter schrei- 



182 Tiuerfeldeh, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. 

tende Verkleinerung des secernirenden Parenchyms schliesslich an 
sich deletär. Zwar l'ässt es sich nicht bezweifeln, dass die naeh- 
theiligen Folgen des Schwundes zahlreicher Leberzellen durch Ver- 
größerung oder Vermehrung der Übrig gebliebenen verringert und 
hinausgeschoben werden können; aber die Fälle von Cirrhose, bei 
welchen bisher eine Hypertrophie oder Hyperplasie von Leberzellen 
beobachtet worden ist, waren nicht zugleich solche, in denen eine 
Ausgleichung der Circulationsstörungen stattgefunden hatte. Eine 
andere Frage ist, ob Heilung in der Weise erfolgen kann, dass ein 
Stillstand des Processes auf einer früheren Entwicklungsstufe ein- 
tritt, wo noch nicht so viele Capillaren und Drüsenzellen vernichtet 
sind, dass dadurch merkbare Störungen entständen. Doch auch für 
diese Möglichkeit fehlt bis jetzt der Beweis. Denn obschon man 
hin und wieder eine noch nicht weitgediehene Cirrhose bei der Section 
von Individuen findet, die an anderen Krankheiten gestorben sind 
und während des Lebens keine Symptome einer Leberaffection dar- 
geboten haben, so darf man daraus doch gewiss nicht den Schluss 
ziehen, dass es eine leichtere, nicht tödtliche Form der Krankheit 
gebe, da die Cirrhose ja auch in der Mehrzahl der Fälle, in .denen 
sie schliesslich zum Tode führt, verhältnissmässig lange symptomlos 
bleibt. 

Der Tod erfolgt oftmals erst nachdem der Marasmus den höch- 
sten Grad erreicht hat : durch häufige Diarrhöen und völlige Anorexie 
wird die Erschöpfung befördert; es tritt schliesslich Lungenödem oder 
ein oft über mehrere Tage sich hinziehender Collapsus ein. In ein- 
zelnen Fällen wird das Leben unerwartet rasch durch profuses Blut- 
brechen beendet. Nicht selten sind es acute, grösstentheils entzünd- 
liche Processe, wie Pneumonie, Pleuritis, Peritonitis u. a. oben bei 
den Complicationen genannte, die durch ihr Hinzutreten das Ende 
herbeiführen. Manchmal wird der Tod durch dieselben Cerebralsym- 
ptome eingeleitet, wie bei der acuten Leberatrophie. 

Die Prognose ist, sobald über die Natur der Krankheit kein 
Zweifel besteht, absolut letal. Wie lange im concreten Falle das 
Leben noch dauern könne, lässt sich unter Berücksichtigung des 
noch vorhandenen Kräftemaasses, des Zustandes der Digestionsorgane, 
etwaiger Complicationen und der äusseren Verhältnisse des Kranken 
nur vermuthungsweise bestimmen. Einzelne Kranke sieht man bei 
zweckmässiger Pflege und Behandlung den Eintritt des Ascites noch 
1 Jahr und länger tiberleben. Nach einer Beobachtung vonLeudet 
(l. c. p. 456) soll der Ascites sogar für mehrere Jahre weder ver- 
schwinden und während dieser Zeit eine wenigstens scheinbare Ge- 



Ausgang. Prognose. Therapie. 183 

nesung bestehen können; indessen scheint mir der betreffende Fall 

gar nicht zur Cirrhose gerechnet werden zu dürfen. 

Derselbe betrifft einen Potator von 6U Jahren, der 1857 nach 
lause anhaltenden gastrischen Störungen Ascites bekam. Auf die Punk- 
tion, durch welche 20 Liter entleert wurden, folgte allmähliche Besse- 
run-, der Kranke ward wieder arbeitsfähig und befand sich 3 Jahre 
hindurch ziemlich wohl. Im Juni 1860 entwickelte sich von Neuem 
beträchtlicher Ascites und die sehr bald nöthig gewordene Punktion 
lieferte ebenso wie eine zweite, welche 14 Tage später vorgenommen 
ward, eine sanguinolente Flüssigkeit. In Folge einer Darmblutung 
trat Ende Juli 1 860 der Tod ein. Bei der Section fand man im Bauche 
einige alte Pseudomembranen und bluthaltige Flüssigkeit; die Leber 

" um ein Drittel vergrössert, mit einzelnen cirrhotischen Granulationen 
durchsetzt, ihre Zellen mit feinkörniger und fettiger Masse infiltrirt und 
das Bindegewebe ein wenig hypertrophisch (un peu d'hypergenese de 
la trame celluleuse); die Milz aufs Doppelte vergrössert; den Pfort- 
aderstamm von einem weisslichen adhärenten Pfropf ausgefüllt. — 
Aller Wahrscheinlichkeit nach gehörte hier der erste Erguss in den 
Peritonäalsack einer einfachen chronischen Peritonitis an, wogegen der 
3 Jahr später aufgetretene ebenso wie die Darmblutung durch die 
Pfortaderthrombose bedingt war, zu deren Entstehung vermutlich 
schrumpfende peritonitische Neubildungen in der Porta hep. Veranlas- 
sung gegeben hatten. 

Therapie. 

Eine prophylaktische Behandlung ist indicirt, sobald bei 
Trinkern oder bei Individuen, von denen man wegen Vorhandenseins 
eines der übrigen ätiologischen Momente annehmen darf, dass sie in 
Gefahr sind an Cirrhose zu erkranken, Zeichen von Leberhyperämie 
oder von Perihepatitis sich einstellen. Dann sind alle Spirituosen, 
scharfe Gewürze, starker Kaffee u. dgl. zu verbieten. Bei kräftigen 
Individuen muss die Fleischdiät beschränkt werden und die Nahrung 
hauptsächlich aus Mehl- und Milchspeisen, leichten Gemüsen und 
Obst bestehen. Sind die Schmerzen lebhafter, so ist ruhiges Liegen 
im Bett und Blutentziehung unterhalb des rechten Rippenbogens und 
in der Umgebung des Afters erforderlich, dann feuchtwarme Um- 
schläge auf die Lebergegend; innerlich leichte salinische Purganzen, 
Bitterwässer u. dgl. Bei dumpferen und länger anhaltenden Schmerzen 
sind Curen mit Karlsbader, Marienbader, Tarasper Brunnen, bei weniger 
kräftigen Personen mit den Quellen von Franzensbad, Elster, Kissingen 
indicirt. Auch nach Beseitigung der genannten Symptome empfiehlt 
es sich, noch längere Zeit das der chronischen Leberhyperämie ent- 
sprechende Verhalten beobachten zu lassen. — Malariakranke sind 
auf die in Bd. II. 2. dieses Handbuchs S. 637 angegebene Weise zu be- 



184 



Thierfelder, Interstitielle Hepatitis. Pathologie. Therapie. 



handeln und womöglich in eine gesündere Gegend zu versetzen. Wo 
sich Syphilis als Ursache annehmen lässt, muss das der Indicatio 
causalis entsprechende Verfahren eingeschlagen werden. In allen 
übrigen Fällen ist der innerliche und äusserliche Gebrauch von Jod- 
und Quecksilber-Präparaten von sehr zweifelhaftem Nutzen ; indessen 
werden von englischen Praktikern noch in neuester Zeit l ) die mer- 
curiellen Purgantien mit Vorliebe angewandt. 

Das spätere Stadium der Krankheit, in welchem sich die mei- 
sten Fälle befinden, wenn sie in ärztliche Behandlung kommen, ge- 
stattet fast stets 2 ) nur noch eine symptomatische Therapie. Ein- 
greifende Curen und schwächende Mittel überhaupt sind dann contra- 
indicirt: ihre Anwendung würde den ungünstigen Ausgang nur be- 
schleunigen. Deshalb vermeidet man bei einer etwaigen Exacerbation 
der Perihepatitis womöglich die Blutentziehung oder lässt, wenn 
ruhige Lage und feuchte Wärme nicht ausreichen, höchstens einige 
Schröpfköpfe setzen. Die wichtigste Aufgabe in dieser Zeit ist, die 
Ernährung des Kranken möglichst lange auf einem leidlichen Stande 
zu erhalten oder wo sie schon weiter gesunken ist, wieder zu heben. 
Zur Verfolgung dieses Zwecks müssen gewöhnlich mehrere Wege 
eingeschlagen werden. Vor Allem erfordert der Zustand des Magens 
und Darms Berücksichtigung: gegen den chronischen Katarrh der- 
selben eignen sich am häufigsten kohlensaure Alkalien, für sich oder 
in Verbindung mit geringen Mengen aromatischer oder bitterer Mittel, 
kleine Dosen Karlsbader Salz, Rheum- und Aloe-Präparate in ekko- 
protischen Dosen u. Aehnl. Frerichs empfiehlt zur Regulirung der 
Darmverdauung und zur Beseitigung des Meteorismus Natr. chole'ini- 
cum in einem Infusum Rhei oder einem aromatischen Wasser auf- 
gelöst. Sodann ist eine dem Zustande der Verdauungsorgane an- 
gepasste möglichst nahrhafte Diät und bei schon weiter Herunter- 
gekommenen der Genuss einer mässigen Quantität von Wein oder 
Bier anzuordnen. Endlich erweist sich nicht selten der Gebrauch 
von Eisenpräparaten nützlich, unter denen man solche wählt, die 
den Magen des Kranken nicht belästigen. Die Verminderung des 
Ascites, welche man hin und wieder in vernachlässigten Fällen ledig- 
lich unter dem Einfluss besserer Kost und der Anwendung von Eisen 
eintreten sieht, zeigt deutlich, welcher Antheil bei der Transsudation 
aus den überfüllten Peritonäalgefässen der Anämie zukommt. 

Im Uebrigen pflegt eine pharmaceutische Behandlung gegen 

1) Vergl. Habershon, Guy's Hosp. Kep. 3. Ser. XVI. 18711 p. 319. 

2) In Betreff der durch Syphilis verursachten Fälle s. den Abschnitt, über 
die syphilitisch« Hepatitis. 



Prophylaxis.; Behandl. d. Perihepatitis, d. gastrischen Symptome, d. Ascites. 185 

den Ascites nur selten Erfolg zu haben. Wo die Krankheit aus 
einer Malaria-Lrfection hervorgegangen ist, scheint das Chinin von 
entschiedenem Nutzen sein zu können. Diego Coco 1 ) erzählt einen 
derartigen Fall, in welchem bei fortgesetzter Anwendung von Chinin, 
die durch einige kalte Douchen unterstützt ward, der Ascites sich 
gänzlich verlor und der Kranke Va Jahr nach der Aufnahme mit 
verkleinerter Leber „im Ganzen fast geheilt" entlassen wurde. Die 
gewöhnlichen Diuretica zeigen sich nur in Ausnahmefällen wirksam 
und zwar sind dies höchst wahrscheinlich solche, wo zur Entstehung 
der Bauchwassersucht eine Störung der Nierensecretion beiträgt, die 
in einer Complication der Cirrhose begründet und der Wirkung dieses 
oder jenes Diureticums zugänglich ist. Wenigstens dürften Beob- 
achtungen, wie die nachstehende von C. Handfield Jones 2 ), sich 
kaum anders als auf diese Weise erklären lassen. 

Bei einem 34 Jahr alten Potator mit beträchtlichem Ascites und 
Milztumor und starken Blutverlusten aus Magen und Darm trat nach 
der zweiten Punktion, welche ebenso wie die erste 10 Pint entleert 
hatte, unter dem Gebrauche von Digitalis reichliche Diurese ein, so 
dass der Bauchumfang von 39 V2 auf 33 '/2 Zoll abnahm. 

Dagegen hat sich ein anderes bei uns in Deutschland als Diure- 
ticum nicht gebräuchliches Mittel nach den Erfahrungen englischer 
Aerzte als entschieden nützlich erwiesen. Es ist dies der Copaiva- 
balsam. Garrod, Duffin 3 ), Sieveking 4 ), Wilks 5 ) sahen bei 
dem Gebrauche von 3 mal täglich 10 bis 20 Gran (0,6 — 1,3) des 
Balsamum Cop. oder der (nach Wilks) wahrscheinlich noch wirk- 
sameren Kesina Cop. binnen wenigen Tagen die Harnmenge auf das 
Doppelte bis Vierfache sich vermehren und den Hydrops verschwin- 
den.' 5 ) Einen ebenso eclatanten Erfolg hatte übrigens in einem schon 
vor 20 Jahren von Klinger (1. c. S. 554) mitgetheilten Falle die 

1) II Morgagni Disp. VII. p. 469. 

2) Brit. med. Journ. 1871. March 4. 

3) The Lancet 1869. Febr. 27. 

4) Ibidem 1870. Dec. 17. 

5) Ibidem 1873. March 22. 

6) Vergl. Brudi, Deutsches Archiv f. klin. Med. Bd. XIX (1877). S. 5U ff., 
woselbst ausser zwei weiteren Citaten aus der englischen Literatur (Thompson, 
Transact. of t*he clin. Soc. of London, vol. 3. p. 26 und Liveing, ibid. p. 30) 
auch ein von Dr. Thiry in Freiburg beobachteter Fall sich mitgetheilt findet, 
in welchem bei Cirrh. hep. alcoh. mit colossalem Ascites ebenfalls eine prompte 
diuretische Wirkung von der Resina Copaivae zu notiren war. Das Mittel wurde 
hier nach folgender Formel gegeben: Rp. Res. Cop. 5,0 Natr. carbon. 2,0 M. f. 
pil. no. 50. S. 3 mal täglich 5 Pillen. In 3 Fällen von hochgradiger Cirrhose, 
bei denen ich dasselbe angewendet habe, blieb es ohne Einfluss auf die Diurese. 



jgg Tiiierfelder, Interstitielle Hepatitis. Therapie. 

Auwendung von täglich zweimal 12 Tropfen Ol. Terebinth. aetli. — 
Auch die Drastica hat man häufig gegen den Ascites in Gebrauch 
gezogen. Dieselben vermögen allerdings eine Herabsetzung des 
Druckes in der Pfortader und damit eine Resorption von Flüssigkeit 
aus dem Peritonäalsack zu bewirken; aber aller Wahrscheinlichkeit 
nach thun sie dies nur, indem sie durch Steigerung der Peristaltik die 
Resorption des flüssigen Darminhalts verhindern (Radziej ewski); 
während ihrer Wirkung liegt also die Darmverdauung darnieder, der 
Appetit verliert sich und es tritt leicht Erbrechen ein; manchmal 
hört auch nach dem Aussetzen def"Drastica der Durchfall nicht wie- 
der auf. Die Anwendung derartiger Medicamente beschleunigt des- 
halb bei schon geschwächten Kranken den Eintritt des Collapsus 
und bringt selbst den noch kräftigeren durch die Schädigung der 
Digestionsorgane in der Regel mehr Nachtheil als sie durch die Ver- 
minderung des Ascites Nutzen schafft. In ganz vereinzelten Fällen 
scheint sie allerdings ein auffallend günstiges Resultat zu haben: so 
wird vonLeudet 1 ) eine Beobachtung mitgetheilt, wo bei einem 
53 Jahr alten Weinhändler, der binnen noch nicht ganz 5 Wochen 
dreimal punktirt werden musste, vom 10. Tage nach der letzten 
Punktion an, als der Ascites schon wieder bedeutend gewachsen 
war, 6 Wochen hindurch G-ummi Guttae in grossen Dosen (0,5—1,0 
pro 'die, im Ganzen 20,4) gegeben ward: der Ascites nahm bei den 
wässerigen Diarrhöen erheblich ab und war während der folgenden 
2 Jahre trotz starker Abmagerung des Kranken völlig verschwunden. 
Aber auch abgesehen davon, dass in diesem Falle die Bestätigung 
der Diagnose durch die Section fehlte, kann derselbe doch höchstens 
als eine äusserst seltene Ausnahme gelten und den Erfahrungssatz 
nicht umstossen, dass man besser thut, von der Anwendung der 
Drastica bei der Cirrhose ganz abzusehen. Dazu kommt, dass wir in 
der Punktion ein Mittel besitzen, welches die seröse Ansammlung 
in der Bauchhöhle sicherer und rascher vermindert und dessen ver- 
ständige Benutzung in der Regel mit keiner directen Gefahr ver- 
bunden ist. Die dabei gesetzte Verwundung gibt zu Erysipel der 
Bauchhaut oder zu Peritonitis verhältnissmässig sehr selten Aulass. 
Die Functionen des Magens und Darmkanals pflegen sogar sich nach 
der Punktion wieder zu heben, indem mit deniNachlass des Druckes, 
den vorher die Masse der ascitischen Flüssigkeit und die Spannung 
der ausgedehnten Bauchdecken auf die Gefässe der Darmserosa aus- 
übten, eine stärkere Füllung der letzteren und damit eine Abnahme 



1) 1. c. p. 547. Obs. XIII. 



Behandlung des Ascites: Drastica; Paracentese. 



137 



der venösen Hyperämie in den übrigen Schichten der Darmwand 
eintritt. Aber aus den stärker gefüllten Peritonäalgefässen erfolgt 
bei dem Fortbestand des Circulationshindernisses in der Leber auch 
wieder eine stärkere Transsudaten, ein vermehrter Verlust des Blutes 
an eiweissreicher Flüssigkeit. 1 ) Hierin liegt der Grund, warum die 
Punktion stets nur eine vorübergehende Erleichterung schafft und 
trotz der Besserung, welche sie in mancher Hinsicht herbeiführt, 
doch das Fortschreiten der allgemeinen Ernährungsstörung nicht auf- 
zuhalten im Stande ist. Deshalb darf sie nicht ohne Noth, sondern 
-immer nur dann vorgenommen werden, wenn sie einer dringenden 
Indication entspricht. Eine solche ist vorhanden, wo die durch Hin- 
aufdrängung des Zwerchfells entstandene Dyspnoe das Leben bedroht 
oder wo ein hartnäckiges Erbrechen sich mit Wahrscheinlichkeit auf 
die mechanische Beeinträchtigung des Digestionskanals durch den 
hochgradigen Ascites zurückführen lässt. Macht man nur unter diesen 
Umständen von der Punktion Gebrauch, so leistet sie, was man von 
einem symptomatischen Verfahren erwarten kann. Dies erhellt am 
besten daraus, dass die Fälle nicht selten sind, in denen man Ver- 
anlassung hat, sie mehrere oder selbst viele Male zu wiederholen. 2 ) 
Die übrigen lästigen und gefährlichen Symptome und die com- 
plicirenden Affectionen, welche im Verlaufe der Cirrhose eintreten 
können, versucht man unter steter Rücksichtnahme auf den Kräfte- 
zustand des Kranken mit denjenigen Mitteln zu bekämpfen, welche 
die Therapie gegen die ihnen zu Grunde liegenden Veränderungen 
der betreffenden Organe an die Hand gibt. 

II. Seiteuere Formen der interstitiellen Hepatitis. 

Gluge, Atlas d. pathol. Anat. Lief. 2. S. 4. Taf. 1. — Frerichs, Klinik. 
Bd. 2. S. 90 f. — Henoch, Klinik der Unterleibskh. 3. Aufl. S. 83. — Lieber- 
meister, Beiträge. S. 135 f. und S. 144 f. — Jaccoud, Graz, des Hop. 1867. 



1) Der Versuch, die Wiederansammlung des Ascites durch Erregung einer 
adhäsiven Peritonitis mittelst Jodinjectionen in die Bauchhöhle zu verhüten, ist, 
wie sich a priori erwarten lässt und die Erfahruug von Strohl (Gaz. de Strasb. 
I 855. Nr. 5) beweist, ebenso nutzlos als gefährüch. 

2) Leudet (1. c. p. 557) empfiehlt in FäUen, wo der Nabel sackartig aus- 
gedehnt ist, durch diesen die Punktion mittelst eines feinen (Explorativ-) Troi- 
carts zu machen. Bei einem Manne von 57 Jahren, der nach den beiden ersten 
mit einem gewöhnlichen Troicart ausgeführten Punktionen in grosse Schwäche 
verfallen war, äusserte die , papilläre Punktion", welche binnen 13 Monaten 15 mal 
vorgenommen wurde und jedesmal eine fast vollständige Entleerung des Trans- 
sudats binnen 3 1 j — l'/a Stunden bewirkte, weder auf die Operationsteile noch 
auf das Allgemeinbefinden des Kranken einen ungünstigen Einfluss. 



188 



Thierkeldek, Interstitielle Hepatitis. Therapie. 



Nr. 69, 71, 72. — H. Molliere, Journ. de Med. de Lyon 1868; Gaz. hebdom. 
de MeU et de Chir. Ser. 2. vol. 5. p. 765. — P. Olivier, Union medic. 1871. 
Nr. 68, 71, 75. — Leudet, Clin, medic. p. 48 sqq. — G. Hayem, Arch. de 
physiol. norm, et patliol. 1874. p. 126 sqq. — Cornil, ibid. p. 265 sqq. — G. Ha- 
not, lttude sur une forme de cirrhose hypertrophique du foie. These de Paris 
1876. _ Charco t et Gombault, Arch. de physiol. 1876. p. 272 sqq. u. p. 45:i sqq. 
— Du Castel, Arch. g^ner. 1876. vol. II. p. 264 sqq. — v. Fragstein, Beil. 
Min. Wochenschr. 1877. Nr. 16. 17. 19. 

Während bei der gewöhnlichen Cirrhose die durch die Züge des 
sklerotischen Gewebes von einander getrennten Parenchyminseln in 
der Kegel aus grösseren oder kleineren Gruppen von Läppchen 
bestehen, findet bei den hier zu besprechenden Formen der inter- 
stitiellen Hepatitis die Bindegewebsneubildung zwischen den ein- 
zelnen Läppchen statt. Am schärfsten haben Charcot und 
Gombault diese Verschiedenheit hervorgehoben. Sie nennen die 
gewöhnliche Cirrhose die annuläre oder multilobuläre, weil bei 
dieser immer eine ganze Anzahl Läppchen von einem fibrösen Ring 
umschlossen wird: ihr stellen sie gegenüber die insuläre oder 
monolobuläre C, bei welcher die Wucherung zuerst in den Inter- 
lobulärräumen kleine Inselchen bildet, dann jedes Läppchen mehr 
oder weniger vollständig umgibt und zuletzt zwischen die Reihen 
der Leberzellen eindringt, welche dadurch auseinandergeschoben wer- 
den und, ohne sonstige Veränderungen zu zeigen, schliesslich durch 
einfache Atrophie zu Grunde gehen. Da hier die Parenchyminseln 
im fibrösen Gewebe grösstenteils von den einzelnen Läppchen ge- 
bildet werden, so sind sie weit kleiner und weniger scharf begrenzt, 
aber gleichmässiger vertheilt als bei der gewöhnlichen Cirrhose. Im 
Vergleich zu letzterer ist die Wucherung meistens beträchtlicher und 
kann länger dauern, die Schrumpfung dagegen erfolgt später und 
langsamer. 

Auf einer interstitiellen Hepatitis mit monolobulärem Typus beruht 
die namentlich von deutschen Autoren (He noch, Frerichs u. A.) als 
Induration schlechtweg oder einfache Induration der Leber 
beschriebene Veränderung, wie sich aus den histologischen Befunden 
ergibt, welche Lieb er meist er (1. c. S. 146) in einem derartigen 
Fall erhalten hat. 

Man bezeichnet mit diesem Namen gewöhnlich nur das letzte 
Stadium, doch ist derselbe neuerdings auch für den noch in der Ent- 
wicklung begriffenen Process gebraucht worden. Vgl. A. Thier- 
felder, pathol. Histol. T. 14. Fig. 3 und Birch-Hirschfeld, Lehrb. 
d. pathol. Anat. Lpz. 1866. S. 939. 

Bei der vollkommen ausgebildeten einfachen Induration ist an 
die Stelle des Leberparenchyms eine dichte Bindegewebsmasse ge- 



Kinf. Indur. d. I,. Interstit. Hepatitis in Folge von Gallensteinen innerh. d. L. 1 89 

treten, in welcher jede Spur der Drüsensubstanz fehlt oder höchstens 
noch durch braune," gleichmässig vertheilte Pünktchen die Ueberreste 
der Leberzellen angedeutet werden. In ihrem äussersten Grade ist 
die Veränderung selbstverständlich niemals über das ganze Organ 
verbreitet: meistens ragt die homogene fibröse Masse von der Ober- 
fläche her hier mehr, dort weniger tief in das Parenchym hinein; 
am linken Lappen erstreckt sie sich mitunter durch die ganze Dicke 
desselben. Die Gallengänge und meistens auch die Pfortaderzweige 
der indurirten Partieen sind erweitert. Die übrigen Partieen bieten 
die Merkmale der granulirten Induration dar oder verhalten sich 
völlig normal. Wo die gleichförmige feste Masse den grösseren 
Theil des Organs (wie z. B. in dem Falle von Gluge 3 A, in dem 
von Henoch 3 /s) einnimmt, kann das Volumen und Gewicht sehr 
vermehrt sein (in Gluge' s Falle wog die Leber 5 3 /d Pfd.). Die 
Oberfläche ist bald glatt, bald zeigt sie grössere oder kleinere Er- 
habenheiten, die zwar an Umfang und Gestalt denen der grobgranu- 
lirten Leber ähneln, aber ganz oder hauptsächlich aus indurirtem Ge- 
webe bestehen. 

Die Ursachen scheinen dieselben zu sein, wie bei der gewöhn- 
lichen Cirrhose; in den von Frerichs beobachteten Fällen war die 
Krankheit 1 mal nach Trunksucht, 1 mal nach Intermittens und 2 mal 
im Anschluss an chronische Peritonitis entstanden. (Ueber ihren Ur- 
sprung von chron. Entzündung der Gallenwege s. den folgenden Ab- 
schnitt.) Auch die Symptome stimmen im Wesentlichen mit denen 
der gewöhnlichen Cirrhose überein; nur die Schmerzhaftigkeit der 
Lebergegend fand Frerichs bei der einfachen Induration grösser 
und ausgebreiteter und nach den Beobachtungen von Gluge und 
von Henoch kann noch neben Ascites und reichlichen Blutungen 
aus dem Digestionstractus beträchtliche Vergrösserung der Leber vor- 
handen sein und bis zum Tode fortbestehen. Eine Unterscheidung 
von anderen Formen der interstitiellen Hepatitis ist während des 
Lebens nicht möglich und auch die Therapie hat keine anderen In- 
dicationen als bei der gewöhnlichen Cirrhose. 

Interstitielle Hepatitis in Folge von Krankheiten der Gallenwege. 

Bei Gallensteinbildung innerhalb der Leber kann von 
den Wandungen der mit Concrementen erfüllten Gallengänge eine 
Bindegewebswucherung ausgehen, die in der nächsten Umgebung der 
erkrankten Abschnitte dieser Kanäle zur Induration des Leberparen- 



190 Tuihrfkldür, Interstitielle Hepatitis. Seltenere Formen. 

chyms führt, ausnahmsweise aber auch, wie Liehermeister (1. c.) 
an einem sehr genau beschriebenen Falle gezeigt hat, auf das inter- 
lobuläre Gewebe der ganzen Drüse sich ausbreitet und einen Zustand 
erzeugt, der in allen wesentlichen histologischen Beziehungen mit der 
Cirrhose übereinstimmt. 

Ein weiteres Beispiel dieser Entstehungsart der Krankheit scheint 
in einer bereits 1857 von Berlin (Nederl. Tydschr. I. p. 321 ; Schmidt's 
Jahrb. Bd. 99. 8. 43) mitgetheilten Beobachtung vorzuliegen: hier 
hatten auch die klinischen Erscheinungen der Cirrhose nicht gefehlt; 
die Induration (welche B., nach dem Vorgange von Schröder 
v d. Kolk, als Albescentia hepatis bezeichnet) beschränkte sich 
aber auf den linken Lappen und den angrenzenden Theil des rechten; 
die Gallengänge in diesen Partieen des Organs enthielten theils Gallen- 
steine, theils eingedickte Galle. 

Dass krankhafte Zustände des D. choledochus, mit 
denen eine länger dauernde Gallenstauung verbunden ist, interstitielle 
Hepatitis zur Folge haben könne, ist eine in den letzten Decennien 
von verschiedenen Autoren mit mehr oder weniger Bestimmtheit aus- 
gesprochene Annahme. 

Von Virchow (Verhandl. d. phys.-med. Ges. zu Würzb. Bd. 7. 
S 27) wurde es schon 1857 bei Besprechung eines Falles, wo der 
Gallenabfluss zu wiederholten Malen auf längere Zeit durch Gallen- 
steine behindert war und sich bei der Section die Leber leicht granu- 
lirt und ihr Zwischengewebe massig vermehrt fand, als sehr möglich 
bezeichnet, dass dieser Zustand der Leber als eine Folge der durch 
die Gallensteine bedingten Reizung zu betrachten sei. B. Lohn 
(Günsburg's Zeitschr. Bd. 5. H. 6) stellte 1864 als eine besondere 
Form de? Cirrhose die icterische auf, bei welcher durch den anhal- 
tenden Druck von Seiten der überfüllten Gallengänge Obligation der 
interlobulären Blutgefässe und Bindegewebswucherung m deren Um- 
gebung entsteh und dadurch die Leber zur körnigen Schrumpfung 
fe?S werde, aber er theilte keine ff^, B ~ 1 ^*7 e ^ 
MRfifn marhte-0 Wvss (Virch. Arch. Bd. 35. b. 559) die An 
*abe K " i dLerudem Icterus der Leber das interlobu- 
It 'Bindegewebe balg mehr oder wenige,, 

T T h JnÄf U S ™33? nnd W vo°n wlckh. L e" g (St. SEE 

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hri riipsen Thieren die Unterbindung des D. choled eine lebliatte 

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dein auch innerhalb derselben nach sich zieht und in 1 0l o e aesse , 
wenn- die TMere iange genug iehen, das ganze Organ eine nicht „ - 
erhebliche Volums- und Consistenzzunahme erfahrt JSach 
bafhSg von Legg seheint Wiederabnahme des. Volums und Gianu- 
lirung folgen zu können. Chareot und Gombault fanden aussei 



Interstitielle Hepatitis in Folge von Krankheiten des D. choled. 191 



dem an der Peripherie der Läppchen äusserst zahlreiche netzartig 
unter einander zusammenhängende feinste Gallengänge (nach ihrer An- 
sicht: erweiterte Gallencapillaren , welche eine Epithelauskleidung er- 
halten haben). Die letztgenannten Forscher haben dann auch beim 
Menschen in zwei Fällen, wo der D. choled. (das eine Mal durch einen 
Gallenstein, das andere Mal durch Krebs des Paukreaskopfs) ver- 
schlossen war, eine solche extra- und intralobuläre Bindegewebsneu- 
bildung mit consecutiver Verkleinerung der Läppchen (in Folge ein- 
facher Atrophie der Leberzellen) und eine, im Vergleich mit der bei 
den Versuchsthieren beobachteten allerdings sehr geringe Vermehrung 
der interlobulären Gallengänge nachgewiesen. 

Die durch Verengerung oder Verschliessung der D. choled. her- 
vorgerufene interstitielle Hepatitis ist bis jetzt hauptsächlich in pa- 
thogenetischer und pathologisch-histologischer Hinsicht von Interesse. 
Ob sie einen Grad erreichen kann, bei welchem die durch sie be- 
dingten Veränderungen auch im klinischen Bilde ihren Ausdruck fin- 
den, ist aus den bisherigen Beobachtungen nicht mit Sicherheit zu 
ersehen. 

In den beiden von Charcot und Gombault untersuchten Fällen 
war der Process noch in einem sehr frühen Stadium. Von dem einen 
wird nur der histologische Befund mitgetheilt; in dem andern hatte 
die Kranke keine Erscheinungen dargeboten, aus denen sich auf eine 
interstitielle Hepatitis hätte schliessen lassen. Drei weitere Beobach- 
tungen, welche als Beispiele einer durch Verschluss des D. choled. 
hervorgerufene Cirrhose von L. S. Beale, Du Castel und v. Frag- 
stein mitgetheilt worden sind, würden sehr wohl geeignet sein, die 
klinische Wichtigkeit dieser Krankheitsform zu illustriren, wenn sie 
nicht theils in ätiologischer, theils in symptomatologischer Beziehung 
zweifelhaft erschienen. Der Fall von Beale (Arch. of Medic. t. 1. 
p. 125), den ich allerdings nur aus dem von Charcot und Gom- 
bault gegebenen Auszug kenne, betrifft einen 40jährigen Mann, bei 
welchem 2 Jahre hindurch Symptome von Leberkrankheit: Icterus und 
zuletzt Ascites, der die Punktion nöthig machte, bestanden hatten. 
Bei der Section fand sich ,an der Verbindungsstelle des D. cysticus 
und hepaticus ein harter Lymphdrüsentumor, durch dessen Druck der 
Abfluss der Galle fast vollständig behindert war, und eine etwas ver- 
größerte, harte und blasse Leber mit unebenener Oberfläche, in wel- 
cher das neugebildete fibröse Gewebe die einzelnen Läppchen umgab. 
Gewiss ist hier die Vermuthung nicht ausgeschlossen, dass eine Ent- 
zündung des portalen Bindegewebes einerseits die Lymphdrüsenan- 
schwellung und andererseits, durch ihre Ausbreitung auf die Glisson'sche 
Scheide, auch die Cirrhose veranlasst habe. — In dem Falle von 
Du Castel, wo der D. choled. dicht vor seiner Duodenalmündung einen 
Stein enthielt, neben welchem jedoch noch Galle vorbeifliessen konnte, 
zeigte die ansehnlich vergrösserte und an ihrer Oberfläche glatte Leber 
eine allgemeine Erweiterung der Gallengänge und die histologischen 
Charaktere der monolobulären Cirrhose; aber der Kranke wird als 



192 Thikrfelder, Interstitielle Hepatitis. Seltenere Formen. 

„leichter Potator" bezeichnet und der Icterus trat erst auf, nachdem 
andere Beschwerden, welche aller Wahrscheinlichkeit der interstitiellen 
Hepatitis angehörten, schon einen Monat lang bestanden hatten. — 
v. Fragstein's Kranke hatte vor etwa 12 Jahren im Verlauf einer 
mit Magenkrampf, Anorexie und Erbrechen verbundenen Krankheit 
3 Monat lang Gelbsucht gehabt; das letzte halbe Jahr ihres Lebens 
litt sie an cardialgischen und dyspeptischen Beschwerden, magerte 
immer mehr ab und bekam 4 Wochen vor dem Tode einen an Ge- 
sicht und Füssen beginnenden Hydrops, der bald allgemein wurde. Die 
Section ergab eine etwas verkleinerte und schlaffe Leber mit rund- 
lichen, höchstens kleinhaselnussgrossen Erhabenheiten an der Oberfläche 
und gelapptem Aussehen auf der gelbbräunlichen (nicht icterischen) 
Schnittfläche; der D. choled. sowohl in seiner Mündung als in seinem 
ganzen Verlauf stark erweitert (mehr als 2 Cm. im Umfang), die Gallen- 
blase verdickt und geschrumpft und der D. cyst. obliterirt; die Milz 
um das Doppelte vergrößert und mässig derb ; die Magenschleimhaut 
reichlich vascularisirt und ihre Gefässe geschlängelt; die Nieren ge- 
schwollen. Mikroskopisch zeigten sich die interlobulären Gallengänge 
in ihren Wandungen sehr verdickt und von breiten concentrischen 
Lagen fibrösen Gewebes umgeben; das extra- und intralobulärc Binde- 
gewebe erheblich vermehrt, meist dicht und straff, stellenweise aber 
von lymphoiden Zellen mehr oder weniger reichlich durchsetzt; die 
Leberzellen z. Th. verkleinert, die peripherischen meistens mit Fett, 
die centralen mit Pigment erfüllt; ausserdem Gallenconcretionen in den 
Gallencapillaren; an einzelnen Stellen die Läppchen ganz oder bis auf 
spärliche Reste verschwunden; in den Nieren die Epithelien der ge- 
wundenen Kanälchen geschwollen und in verschiedenem Grade kornig 
getrübt; in den geraden Kanälchen intacte und geschrumpfte, Blut- 
körperchen und vereinzelte Fibrincylinder. v. Frag stein schliesst 
aus den an den grossen und den kleinsten Gallenwegen gefundenen 
Veränderungen auf eine früher vorhanden gewesene Gallenstauung und 
sucht -die Ursache derselben in einer Chololithiasis, die zur Zeit jener 
dreimonatlichen Gelbsucht zu Obstruction des D. choled. geführt hatte; 
die Cirrhose betrachtet er als Folge dieser Gallenstauung und die z. Th. 
noch reichliche kleinzellige Infiltration des interstitiellen Bindegewebes 
als Beweis, dass der Process bis zuletzt im Fortschreiten begriffen war. 
Ist diese Auffassung richtig, so erscheint die interstitielle Hepatitis in 
diesem Falle als eine sehr wenig intensive; denn trotz ihrer zwolf- 
iährigen Dauer war es nicht zu einer ausgesprochenen Induration der 
Leber gekommen („das ganze Organ war schlaff") und » der 
Schlängelung der Magengefasse fehlte jeder Hinweis auf eine Stauung 
im Pfortadergebiet. Es ist mir deshalb sehr fraglich , ob man wie 
v Fr will, die schweren Verdauungsstörungen und mdirect auch die 
Degeneration der Nieren von der Leberkrankheit »Weiten darf 

Konr. Lotze hat jüngst (Berk klin. Wochenschr. 1876 No. 30) 
bei Mitteilung eines Falles von hochgradiger granuhrter Induration 
der feber neben congenitalem Defect der Gallen.« fi ihrnngs- 
gänge auf die Möglichkeit hingewiesen, dass dieser Defect , al Folge 
einer mangelhaften Entwickelung und die durch ihn am Abflüssen be- 



Hypertrophische Cirrhosc. 



193 



hinderte Galle als Entzündungsreiz für das Bindegewebe der Leber 
anzusehen sei; indessen dürfte der Umstand, dass das neugebildete 
fibröse Gewebe gerade an der Unterfläche des Organs und um die 
Pfortaderverzweigungen besonders hart und fest war, auch hier für 
die gewöhnliche Auffassungsweise sprechen, nach welcher in derartigen 
Fällen eine fetale Perihepatitis das Primäre ist, die durch ihre Aus- 
breitung auf die Glisson'sche Scheide sowohl zur Obliteration der 
Gallengänge als auch zur Hyperplasie des interlobulären Gewebes führt. 

Hypertrophische Cirrhose, hypertrophische oder allgemeine 

Sklerose der Leber. 

Für die unter obigem Namen neuerdings von französischen Au- 
toren (P. Olivier, Hayem, Charcot u. Gombault) aufgestellte 
Form der interstitiellen Hepatitis wird es als pathognomonisch be- 
zeichnet, dass eine Verkleinerung des Organs durch Schrumpfung 
des neugebildeten Bindegewebes, wie sie das spätere Stadium der 
gewöhnlichen Cirrhose charakterisirt , auch bei längerer Dauer des 
Processes nicht eintritt, sondern bis zum tödtlichen Ausgang der 
Krankheit die Hyperplasie überwiegt. 

Unter den Beobachtungen, welche als Beispiele dieser Krank- 
heitsform und zugleich als Beweise für die Existenz derselben ver- 
öffentlicht worden sind, befinden sich verhältnissmässig sehr viele, 
in denen gleich zu Anfang oder doch sehr frühzeitig ein ausge- 
sprochener, aber in der Regel nicht mit Entfärbung der Fäces ver- 
bundener Icterus auftritt und, wenn auch mit Schwankungen, während 
des ganzen weiteren Verlaufs der Krankheit fortbesteht. Die Ursache 
desselben suchen die französischen Forscher (Cornil, Hanot, Char- 
cot und Gombault) in Veränderungen der kleinen G-allenwege. 
Ihren Beobachtungen zufolge sind, ohne dass sich in den gröberen 
Gallengängen eine Secretstauung oder Entzündung nachweisen lässt, 
die interlobulären Gänge erweitert und verzweigen sich in feinere 
Gänge, die dicht vor dem Rande, des Lobulus ein Netz bilden, von 
welchem noch feinere Zweige abgehen, die zwischen den Leberzellen 
verschwinden. Alle diese Kanäle sind mit kubischem Epithel aus- 
gekleidet; in den weitesten scheint öfter das Lumen mit solchem 
Epithel verstopft zu sein. In der Umgebung dieser Kanäle sind die 
Merkmale der Bindegewebsneubildung am deutlichsten. Nach der 
Auffassung der genannten Autoren liegt das Netz der feinsten Gallen- 
gänge bereits in der peripherischen Zone des Lobulus, dessen Leber- 
zellen hier durch das wuchernde Bindegewebe verdrängt und zur 

Handbuch d. spec. Pathologie n. Therapie. Bd. VIH. L. 13 



194 



Thierfeldeb, Interstitielle Hepatitis. Seltenere Formen. 



Atrophie gebracht worden sind: es ist demnach nichts Anderes, als 
das Netz der Gallencapillaren , welche auf noch unerklärte Weise 
eine Epithelauskleidung erhalten haben. Hanot, sowie Charcot 
u. Gombault gründen auf diese Befunde die Annahme, dass in 
den mit frühzeitigem Icterus verbundenen Fällen von hypertrophischer 
Cyrrhose das Primäre eine aus unbekannter Ursache entstandene 
(spontane) Entzündung der interlobulären Gallengänge sei und von 
den Wandungen der letzteren die interstitielle Wucherung ihren Aus- 
gang nehme. Sie unterscheiden deshalb die „hypertrophische 
Cirrhose mit Icterus" als eine besondere Form und fassen sie 
mit der durch Verschluss des D. choled. hervorgerufenen intersti- 
tiellen Hepatitis, bei welcher sie die gleichen Veränderungen der 
inter- und intralobulären Gallenwege gefunden haben (s. S. 00), in 
eine Gruppe zusammen, die sie als Cirrhose biliären Ursprungs 
oder biliäre Cirrhose der gewöhnlichen Cirrhose, bei welcher die 
Wucherung in der Umgebung der Interlobularvenen beginnt, gegen- 
überstellen. 

Was die übrigen pathologisch-anatomischen Verände- 
rungen bei der hypertrophischen Cirrhose mit Icterus anlangt, so 
ist die Vergrösserung der Leber meist beträchtlich : das Gewicht be- 
trägt zwischen 2000 und 3000 Gramm; die Gestalt des Organs ist 
nicht merklich verändert, der freie Band scharf, die Oberfläche manch- 
mal glatt, andere Male mit höchstens kleinerbsengrossen flachen Pro- 
minenzen besetzt; die Schnittfläche, deren Farbe in verschiedenen 
Nüancen gelb oder grün sein kann, zeigt hanf- bis mohnsamengrosse, 
mitunter etwas vorspringende Parenchyminseln und zwischen den- 
selben bis zum Vier- und Fünffachen breitere Balken von fibrösem 
Gewebe. Auch die Milz ist constant, und in der Kegel erheblich, 
durch chronische Hypertrophie vergrössert: sie wog mehrmals 500, 
einmal (Pitres bei Hanot, 1. c. p. 35) 1300 und einmal (P. Oh- 
vier) sogar 2300 Gramm. 

Die ersten Erscheinungen der Krankheit bestehen mitunter 
vorwiegend in Verdauungsstörungen: noch öfter aber kündigt sich 
der pathologische Process in mehr dir&ter Weise durch Schmerzen 
in der Lebergegend an, die von Zeit zu Zeit wiederkehren und jedes- 
mal von einer Zunahme des Icterus und der Leberanschwellung, so- 
wie meist auch von Fieber begleitet sind. Die Leber tiberragt m 
der Papillarlinie den Rippenbogen mindestens um mehrere Finger 
breit, oft reicht sie bis zum Nabel oder noch unter diesen hinab und 
bis zur Milz hinüber, so dass sie die Oberbauchgegend vorwölben 
und beide Hypochondrien ausfüllen kann. Eine Wiederabnahme ihres 



Hypertrophische Cirrhose. 



195 



Umfangs scheint selbst bei sehr langer Dauer der Krankheit äusserst 
selten und auch dann nur in dem Maasse vorzukommen, dass sie 
von einer Verkleinerung unter die Norm noch weit entfernt bleibt. 
Die Grösse des Milztumors ist manchmal der anstossenden Leber 
wegen nicht genau zu bestimmen. Der Ernährungszustand und das 
Allgemeinbefinden können lange ziemlich gut bleiben; andere Male 
beginnt schon früher eine fortschreitende Abmagerung und Kachexie. 
Auch Nasenbluten kommt mitunter schon zeitig vor. Blutungen aus 
den Verdauungsorganen sind sehr selten. Symptome von chronischem 
Katarrh der Digestionsschleimhaut dagegen treten, wo sie nicht von 
Anfang an bestehen, in der späteren Zeit regelmässig ein. Ascites 
fehlt mitunter selbst bei schon weit heruntergekommenen Kranken; 
öfter erscheint er als Theil einer durch Kachexie bedingten allge- 
meinen Wassersucht, indem er sich erst einstellt, wenn das Oedem 
bis zum Bauche heraufgestiegen ist. Doch tritt er auch manchmal 
auf, wo kein Anasarka besteht, aber dann meistens erst in den 
letzten Wochen oder Monaten des Lebens. Der Tod wird häufig 
durch schwere Cerebralsymptome (Delirien, Koma, bisweilen mit ter- 
minaler Temperatursteigerung) eingeleitet. 

Die Dauer der Krankheit beträgt selten unter 1 Jahr, meistens 
2 Jahr und darüber, in einzelnen Fällen (P. 0 Ii vi er, Pitres) wird 
sie zu 5 und 7 Jahren angegeben. 

Der hier skizzirten Krankheitsform in vielen Beziehungen sehr 
ähnlich ist diejenige, welche Hayem mit Zugrundelegung zweier 
von ihm beobachteter Fälle als einfache hypertrophische Cir- 
rhose beschrieben hat. 

Auch in diesen Fällen war die Leber sehr vergrössert, in dem 
einen 3180, in dem anderen nahezu 4000 Gramm schwer, mit glatter 
Oberfläche und von fibromähnlicher Consistenz. Die Lobuli, welche 
für das blosse Auge als verschieden gefärbte Fleckchen und Pünktchen 
auf dem grauweissen Grunde der Schnittfläche erschienen, zeigten sich 
bei der mikroskopischen Untersuchung in einzelne, z. Th. inselartig im 
Zwischengewebe verstreute Zellengruppen aufgelöst und in ihrer Struc- 
tur so verändert, dass im ersten Falle die Centraivene nirgends, im 
zweiten wenigstens nicht überall mehr erkennbar war. In manchen 
Läppchen waren die Capillargefässe sämmtlich oder an einzelnen Stel- 
len stark erweitert. Das sehr beträchtlich vermehrte Bindegewebe be- 
stand aus Fasern und spindelförmigen Zellen und zeigte, hauptsächlich 
längs der Gefässe, eine kleinzellige Infiltration. Die Leberzellen waren 
hier und da atrophisch, meistens aber wohl erhalten und weder mit 
Fett noch mit Pigment infiltrirt. Die interlobulären Gallengänge er- 
schienen normal, in dem zweiten Falle einzelne mit kleinen Pigment- 
concretionen erfüllt. In diesem Falle hatte eine Zeit lang leichter 
Icterus bestanden, in dem anderen ward erst gegen das Ende des 

13* 



196 



Tin ekpelder, Interstitielle Hepatitis. Seltenere Formen. 



Lebens äie Hautfarbe schwach gelblich (subicterique). Ascites fehlte 
in dem zweiten Falle, obgleich die Krankheit 2 3 /4 Jahr dauerte; im 
ersten, dessen Dauer zu 9 Jahren angenommen wird, trat er erst nach 
dem Oedem der unteren Extremitäten ein, indessen bestand hier durch 
die sehr weiten Gefässe zahlreicher peritonitischer Adhäsionen eine 
directe Communication zwischen den Venen des Darms und den stark 
ausgedehnten und geschlängelten Venen der vorderen Bauch wand. In 
beiden Fällen starben die Kranken in marastischem Zustand, der eine 
an Pneumonie, der andere an Cholera. 

Sowohl bei diesen als auch bei den mit frühzeitigem Icterus 
verbundenen Fällen liegt die Frage nahe, ob der Umstand, dass die 
Vergrösserung der Leber bis zum Tode fortbesteht, als Kriterium 
einer besonderen Form von interstitieller Hepatitis gelten darf. Da 
die Stauungserscheinungen im Bereiche der Pfortaderwurzeln meist 
nur wenig entwickelt sind, so Hesse sich an eine nicht vollständig 
abgelaufene Cirrhose denken. Auch bei der gewöhnlichen Cirrhose 
zeigt das Organ hin und wieder eine ähnliche Volums- und Gewichts- 
zunahme, wenn durch eine complicirende oder intercurrente Krank- 
heit der Tod herbeigeführt wird, ehe es zu einer ausgedehnteren 
Schrumpfung gekommen ist. Bei der hypertrophischen Cirrhose mit 
Icterus könnte man geneigt sein, dem anhaltenden Icterus einen be- 
schleunigenden Einfluss auf den letalen Ausgang zuzuschreiben. Aber 
abgesehen davon, dass ein analoges Moment bei der einfachen hyper- 
trophischen Cirrhose nicht zu finden ist, so wird bei beiden Varie- 
täten die Auffassung, dass man es mit einem früheren Stadium des 
Processes zu thun habe, schon durch die Dauer der Krankheit wider- 
legt. Dieselbe ist bei der hypertrophischen Cirrhose keineswegs 
kürzer, sondern im Allgemeinen sogar länger als bei der gewöhn- 
lichen, und eine Dauer von 5 Jahren und darüber, wie sie — wenn 
auch nur selten — bei ersterer vorkommt, ist bei letzterer niemals 
beobachtet worden. In einem der von Fr er ich s mitgetheilten Fälle 
(1. c . S. 82, Beobachtung 19) hatten zwar die Symptome der chro- 
nischen Hepatitis bereits 6 Jahre vor dem Tode begonnen, allein es 
handelte sich hier offenbar nicht um eine gewöhnliche Cirrhose: 
denn bei der Obduction fand sich die Leber noch sehr vergrössert 
und schwer, die Granula sehr klein und das fibröse Gewebe sehr 
reichlich, der Ascites gering. Ferner spricht aber auch der Krank- 
heitsverlauf bei der hypertrophischen Cirrhose gegen die Annahme, 
dass eine consecutive Verkleinerung der Leber nur deshalb nicht 
eingetreten sei, weil die Krankheit ihr letztes Stadium nicht erreicht 
habe. Der Verfall der Gesammternährimg, welcher bei der gewöhn- 
lichen Cirrhose mit der fortschreitenden Schrumpfung der Leber ein- 



Hypertrophische Cirrhose. 



197 



hergeht, kommt bei der hypertrophischen zu Stande, während die 
Vergrößerung des Organs fortbesteht oder noch wächst, ohne dass 
eine andere von dem Leberleiden und dessen Folgen unabhängige 
Krankheit hinzugetreten ist, auf welche die Ernährungsstörungen sich 
zurückführen Hessen. Wodurch diese bedingt sind, lässt sich nicht 
mit Bestimmtheit angeben. Vermuthlich trägt der mit der Wucherung 
des interstitiellen Gewebes nothwendig verbundene Untergang eines 
grossen Theils der secernirenden Elemente der Leber hauptsächlich 
die Schuld ; denn während bei der gewöhnlichen Cirrhose der Druck 
der schrumpfenden Neubildung in erster Linie an den feinsten Pfort- 
aderverzweigungen zur Geltung kommt, scheinen bei der hypertro- 
phischen Form die Leberzellen mehr direct unter der Wucherung 
des Bindegewebes zu leiden, da diese hier weit tiefer in das Innere 
der Acini eindringt. 

In ätiologischer Beziehung ist auch bei dieser Form der habi- 
tuelle Alkoholmissbrauch an erster Stelle zu nennen: nach P. Olivier 
ist er sogar die einzige wohl constatirte Ursache. Durch Hayem's 
ersten Fall wird indessen die Vermuthung gerechtfertigt, dass auch 
durch gewisse Infectionskrankheiten, wie Typhus und Cholera, der 
erste Keim zu der Krankheit gelegt werden könne. Nicht selten 
ist die Ursache unbekannt. Syphilis ist in keinem Falle nachge- 
wiesen. 

Was die Diagnose betrifft, so wird sich die Krankheit während 
ihrer früheren Periode von dem ersten Stadium der gewöhnlichen 
Cirrhose nicht unterscheiden lassen. Dagegen dürfte in der späteren 
Zeit ihres Verlaufs, wenn die Abmagerung und Kachexie mehr her- 
vortreten, die Erkenntniss meistens keine besonderen Schwierigkeiten 
bieten, sobald es möglich ist, die lange, oft über Jahre sich er- 
streckende Dauer der Leber- und Milzvergrösserung und — in der 
Mehrzahl der Fälle — des Icterus festzustellen. Vor einer Verwechs- 
lung mit Echinococcus, welche in einigen Fällen vorgekommen ist, 
schützt die Berücksichtigung der normalen Gestalt des Organs und der 
Mangel einer fluetuirenden oder weichelastisch anzufühlenden Stelle im 
Bereiche desselben ; auch hat der Echinococcus der Leber weder Milz- 
tumor noch Kachexie im Gefolge. Die irrthümliche Annahme einer 
Leukämie vermeidet man durch die Untersuchung des Blutes. Bei 
Pseudoleukämie ist fast stets die Vergrösserung der Milz verhält- 
nissmässig weit beträchtlicher als die der Leber und mit sehr sel- 
tenen Ausnahmen sind ausserdem Lymphdrüsentumoren vorhanden. 
Dem Carcinom gegenüber kommt die ebene Beschaffenheit und die 
überall gleichmässige Resistenz der Leberoberfläche sowie der Milz- 



198 



Thierfelder, Syphilitische Hepatitis. Geschichte. 



tumor in Betracht. Von der amylofden Degeneration unterscheidet 
sich die hypertrophische Cirrhose durch den scharfen unteren Rand 
und durch die Verschiedenheit der Ursachen. 

Die Therapie hat bei der hypertrophischen Cirrhose durch 
keines der bisher versuchten Mittel (Jodkali, Quecksilber, Salmiak, 
Arsen, Eisen) irgend einen merklichen Erfolg erzielt. Zur Paracen- 
tese des Bauches gibt die Krankheit sehr selten Veranlassung. 



Syphilitische Hepatitis. 

Dittrich, Prager Vierteljahrschrift 1849. Bd. I. S. 1. Bd. II. S. 33. — 
Gubler, Gaz. med. de Paris 1852. p. 262 und Mem. de la Soc. de Biol. 1852. 
T 4. p. 25. — Hecker, Verh. d. Ges. f. Geburtsk. in Berlin 1855. Bd. VHI. 
S. 131. — Quelet, Essai sur la Syph. du foie. These de Strasb. 1856. — 
Schützenberger, Gaz. hebdom. de Med. et de Chir. 1857. p. 279. — Leudet, 
Moniteur des Sc. med. 1860. p. 1131. Arch. gen. de Med. Fevr. et Mars 1866. 
Clin, m&lic. de l'Höt.-Dieu de Rouen. p. 550 sq. — Budd, Diseases of the liver. 

H ed. 1857. Virchow, Archiv für pathol. Anatomie. XV. S. 266 und Die 

krankh. Geschwülste. H. S. 423. —Rokitansky , Path. Anat. l.Aufl. H. S. 648. 
— Frerichs, Hin. d. Leberkrankh. 1861. Bd. II. S. 152. — Biermer, Schweiz. 
Zeitschr. f. Heilk. 1862. I. lu.2. S. IIS. —Wilks, Guy's Hosp. Reports. Ser. III, 
vol 9 1863. — Derselbe, Transact. Path. Soc. vol. XVII. 1866. p. 167. — 
Wagner, Archiv d. Heilkunde. Bd. V. S. 121. — Kurzwelly, Ueber das Syphi- 
lom der Leber. Leipzig. Dissert. 1863. — Howitz, Journal für Kinderkrankh. 

1863 S. 365. — Schott, Jahrb. f. Kinderkrankh. 1861. IV. und Jahrb. d. Ges. 
d Wiener Aerzte 1862. Heft 2.— v. Bär ensprung, Die hereditäre Syph. Berl. 

1864 S 189 ff —H.Weber, Transact. Path. Soc. vol. XVil. 1866. — W. Moxon, 
Transact. Path. Soc. vol. XXH. 1871. p. 274 und vol. XXIH. 1872. p. 153. — 
Oedmansson, Nord. med. Arch. I. 4. (Virchow-Hirsch, Jahresb. f. 1869. 2. Abth. 
g sei _ Kahl, Beitr. z. Anat. u. Symptomatol. d. syphil. Affect. der Leber. 
Leipzig. Dissert. 1869. — Schüppel, Arch. d. Heilk. Bd. XI. S. 74. — Lan- 
cereaux, Traite de la Syphilis. Paris 1873. p. 259. — Bäumler, Dieses Hand- 
buch Bd 3. S. 177 ff. — Vergl. ausserdem die Lehrbücher der path. Anatomie 
von Förster, Klebs und Rindfleisch. — Weitere Literaturangaben s. noch 
bei Lancereaux 1. c. p. 258 und 259. 



Geschichte. 

Die ältesten Schriftsteller über Syphilis hielten aus rein theore- 
tischen Gründen die Leber entweder • für den eigentlichen Sitz und 
Ausgangspunkt der Krankheit oder doch für ein Organ, welches sehr 
frühzeitig consecutiv erkranke. Hinsichtlich der pathologisch-anato- 
mischen Befunde, welche von späteren Autoren (Bonet, Astruc, 
Baader, van Swieten, Portal) als Beispiele syphilitischer Leber- 
affection angeführt werden, ist die Berechtigung zu dieser Auffas- 
sung sehr fraglich. In der Beschreibung, welche Budd in der 
1. Aufl: seiner Leberkrankheiten von den „eingkapselten knotigen 
Geschwülsten der Leber" gibt, sind die Gummata nicht zu verkennen, 



Geschichte. Aetiologie. 199 

aber sie wurden von ihm als circumscripte Ektasien entzündeter 
Gallengänge mit käseartig umgewandeltem Inhalt angesehen. Op- 
polzer und Bochdalek deuteten dieselben Bildungen als geheilte 
Leberkrebse. Dittrich wies das Irrige dieser Deutung nach und 
erkannte zuerst mit Bestimmtheit die syphilitische Natur der Ver- 
änderung. Mit seiner Arbeit beginnt die genauere Erforschung der 
syphilitischen Hepatitis, welche er zunächst am Erwachsenen studirte. 
Die bald darnach publicirten Beobachtungen von Gubler hatten die 
analo-e Affection beim Kinde zum Gegenstand. Seitdem ist die 
Kenntniss der Krankheit in ihren verschiedenen Formen durch zahl- 
reiche Untersuchungen gefördert worden. 

Aetiologie. 

Die Krankheit kommt zwar im Verhältniss zur grossen Verbrei- 
tung der Syphilis selten vor, ist aber unter den syphilitischen Affec- 
tionen der Eingeweide eine der häufigsten. Auch bei der hereditären 
Syphilis gehört die Leber zu den am constantesten befallenen Or- 
ganen und zeigt hier nach den Erfahrungen von Gubler v. Bä- 
rensprung, Wegner i) u. A, meistens ebenfalls entzündliche Ver- 
änderungen, während S. Wilks») bei vielen Sectionen nur Fettleber 
und Verdickung der Kapsel gefunden hat. 

Die durch acquirirte Syphilis herbeigeführte Hepatitis beobachtet 
man gewöhnlich in einer späteren Periode der chronischen Infections- 
krankheit In der Regel finden sich neben derselben an anderen 
Organen Veränderungen, die von abgelaufenen oder noch bestehen- 
den Processen des tertiären Stadiums herrühren oder von der syphi- 
litischen Kachexie abhängig sind. Auch die Befunde in der Leber 
sind meistens zum Theil wenigstens solche, die als charakteristisch 
für das tertiäre Stadium gelten. In manchen Fällen führt indessen 
die Syphilis schon in einer früheren Zeit ihres Verlaufs zu inter- 
stitieller Hepatitis (Dittrich, Gubler, Leudet,Biermer). Wahr- 
scheinlich geschieht dies öfter als es zur Beobachtung kommt, da der 
Vorgang, zumal wenn er auf kleinere Stellen der Leber beschränkt 
ist, völlig symptomlos bleiben kann 3 ). 

1) Virchow's Archiv Bd. 50. S. 316 ff. 

2) Transact. of the patholog. soc. V. 17. p. 167. 

3) Key (Hygiea 35. S. 370. Schmidt's Jahrb. Bd. 161. S. 112) fand bei 
einer 26 jährigen Frau, die V 2 Jahr zuvor an einem Geschwür der grossen Schani- 
lippe behandelt worden und an Miliartuberkulose gestorben war, als einziges 
Zeichen von Syphilis in der Leiche zwei Lebergumraata von resp. Wallnuss- und 
Erbsengrösse. 



200 



Thierfelder,. Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



Pathologie. 

Ein übersichtliches Bild lässt sich von der Krankheit nicht ent- 
werfen; ob und welche Erscheinungen sie macht, hängt hauptsäch- 
lich von dem Sitze und der Ausbreitung der anatomischen Ver- 
änderungen ab und in diesen Beziehungen bieten die einzelnen 
Fälle eine ziemliche Mannichfaltigkeit dar. 

Ihren Sitz hat die syphilitische Hepatitis wie die Cirrhose an- 
fangs im interlobulären Bindegewebe; allmählich bewirkt sie wie, 
diese Schwund des Drüsenparenchyms in verschiedener Ausdehnung 
und auch bei ihr findet eine Umwandlung des zellenreichen Granu- 
lationsgewebes in schwieliges Narbengewebe statt, so dass selbst die 
Gestaltveränderungen, welche im Gefolge beider Processe auftreten, 
vielfach Vergleiche gestatten. Dennoch bieten sie gewisse Differen- 
zen dar, welche eine Unterscheidung meist leicht ermöglichen und 
die syphilitische Hepatitis als eine eigenartige Entzündung charakte- 
risiren. Das unter der Einwirkung des syphilitischen Giftes in der 
Leber entstehende Gewebe neigt in hohem Grade zu fettigem und 
käsigem Zerfall und die Producte dieser rückgängigen Metamorpho- 
sen können vollständig resorbirt werden, so dass die Neubildung 
verschwindet und in einzelnen Fällen nur eine wenig mächtige Narbe 
noch auf die Lebersyphilis hinweist. 

Die grosse Mannichfaltigkeit, welche in anatomischer und syni- 
ptomatologischer Beziehung der Syphilis überhaupt eigenthümlich ist, 
spricht sich auch in den wechselnden Bildern aus, unter denen sie 
in der Leber auftritt und diese haben Veranlassung gegeben, viele 
getrennte Formen der syphilitischen Hepatitis zu unterscheiden. In 
der That repräsentiren alle nur einen Pi-ocess, dessen verschiedene 
Altersstufen und dessen bald herdweises, ' bald diffuses Auftreten ge- 
bührend berücksichtigt werden müssen, wenn es gilt, den concreten 
Fall in das allgemeine typische Bild einzufügen. 

Wir unterscheiden die diffuse syphilitische Hepatitis mit dem 
Ausgang in Induration und die circumscripte, gummöse Hepatitis oder 
das Syphilom der Leber, welches im letzten Stadium oder nach 
relativer Heilung die sogenannte gelappte Leber darstellt. 

Die diffuse Lebersyphilis kommt am häufigsten «als Theiler- 
scheinung der congenitalen Lues bei todtgeborenen Kindern, bei sol- 
chen, die wenige Tage oder Wochen nach der Geburt sterben und bei 
sog. todtfaulen Früchten zur Beobachtung ; bei Erwachsenen ist sie sel- 
ten. Die Leber ist meist in allen Durchmessern vergrössert und schwe- 



Anatomische Veränderungen: diffuse Form. 



201 



rer '), von grauröthlicher oder schmutzig gelbgrauer Farbe, welche von 
Gilb ler mit der des Feuersteins verglichen wird. Ihre Oberfläche 
ist glatt, mit der Umgebung nicht verwachsen. Ihr Gewebe ist blut- 
leer, derb, mattglänzend, undeutlich acinös oder ganz homogen — 
letzteres auch dann, wenn keine amyloide Degeneration nachweisbar 
ist; manchmal lässt es sich, wie Gubler angibt, in dünne Scheiben 
mit ganz glatten, ebenen Flächen schneiden, verhält sich also auch 
in dieser Beziehung wie speckig entartetes Gewebe. Unter dem 
Mikroskop sieht man das interlobuläre Bindegewebe fast allenthalben 
breiter und verschieden reichlich durchsetzt mit kleinkernigen rund- 
lichen und spindelförmigen Zellen. Kleine Gruppen von Kundzellen 
finden sich daneben regelmässig auch im Innern der Acini um Ca- 
pillaren gelagert, die Leberzellen vollständig substituirend oder in 
wechselndem Maasse verdrängend, so dass diese abgeplattet erschei- 
nen und manchmal verschiedene Stadien des einfachen und fettigen 
Zerfalls erkennen lassen. Die neugebildeten Zellen im intraacinösen 
Gewebe liegen in deutlich nachweisbarem Bindegewebe (Wagner 
1. c. S. 140), welches sich entweder von den Capillarwänden direct 
oder im Verlauf derselben vom interlobulären Bindegewebe aus ent- 
wickelt. Das Hereinwuchern eines zellenreichen Gewebes in das 
Innere der Acini von der Peripherie her ist häufig zu beobachten. 

Bei der grossen Aehnlichkeit, welche die diffuse syphilitische 
Hepatitis mit der gewöhnlichen interstitiellen Hepatitis in ihren An- 
fängen darbietet, erscheint die Annahme berechtigt, dass bei längerer 
Dauer der Affection die Leber ein Bild darbieten muss, welches den 
ausgeprägteren Formen von gewöhnlicher Cirrhose völlig gleicht. 
Sichere Beobachtungen hierüber liegen jedoch nicht vor, und für die- 
jenigen im kindlichen Alter beobachteten Fälle von granulirter Leber, 
welche nicht auf übermässigen Alkoholgenuss zurückgeführt werden 
dürfen, bleibt es immerhin zweifelhaft, ob sie als Fälle von Leber- 
syphilis zu betrachten sind. Dagegen ist eine gleichmässige Indu- 
ration der Leber mit geringer oberflächlicher Granulirung als Aus- 
gang der diffusen syphilitischen Hepatitis beschrieben. 

Einmal beobachtete sie Wagner bei einem 54jährigen Manne. 
„ I )ie Leber war in allen Durchmessern gleiclimässig vergrössert, 6 Pfd. 
schwer, an der Oberfläche ziemlich glatt, nur stellenweise fein- 
narbig, eigenthümlich gelbröthlich ; Durchschnitt kreischend; 



1) Eirch-Hirschfeld (Archiv d. Heilk. Bd. lü. S. 174) fand als Durch- 
schnittsgewicht kindlicher Lebern bei Syphilis (32 Fälle) 12!) Grm. gegen L 09 Grm. 
Normalgewicht oder (i pCt. des Körpergewichts bei Syphilis gegen 4,(1 pCt. in der 
Norm. 



202 



Thierfelder, Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



Schnittfläche weniger deutlich acinös" u. s. w. „Die mikroskopische 
Untersuchung zeigt das interacinöse Bindegewebe doppelt 
breiter, durchsetzt von gleichmässig vertheilten, kleinen und mittel- 
grossen Kernen und rundlichen Zellen. " — Eine weitere Beobachtung 
theilt L. Wronka mit. 1 ) Er fand bei einem 5mon. Abort die Leber 
sehr klein 6 5 Ctm. im Querdurchmesser u. s. w., die Serosa an einigen 
Stellen verdickt und getrübt. Das Organ fühlte sich sehr derb und 
fest an und war auf der Oberfläche leicht granulirt. — Wahr- 
scheinlich gehört hierher auch eine Beobachtung von Virchow in 
dessen Arch. Bd. 22. S. 428. 

Zwischen dieser diffusen Lebererkrankung und der gummösen 
Form sind alle möglichen Uebergänge beobachtet worden. Weisse 
verwaschene Flecke oder kleinste gelblich verfärbte Stellen 2 ) werden 
bei Beschreibung von Fällen erwähnt, welche im Uebrigen der dif- 
fusen Form angehören. Andere Male finden sich deutliche miliare 
Knötchen in grosser Anzahl, zwischen denen das Lebergewebe noch 
nahezu normale Beschaffenheit oder doch deutlich acinösen Bau zeigt. 
Solche Beobachtungen . — fast ausschliesslich bei Neugeborenen — 
sind zuerst von Gubler mitgetheilt, dann von Wagner undKlebs. 
Wagner (Fall XXXIV) und Wronka (Fall I) sahen reichliche 
miliare Neubildungen neben grösseren Knoten. Der histologische 
Bau solcher kleinsten Syphilonie weicht nicht ab von dem der 
grösseren. 

Die circumscripte syphilitische Hepatitis ist sowohl im 
kindlichen, als besonders im reiferen Alter oft gesehen worden und 
bildet neben der gelappten Leber, welche ihr Endstadium repräsen- 
tirt, die häufigste Form der Lebersyphilis. Meistens finden sich in 
der übrigens normalen oder consecutiv hypertrophischen, fettig ent- 
arteten oder amyloiden Lebersubstanz ein oder wenige, selten viele 
(bis über 50) Gummiknoten von Erbsen- bis Hühnereigrösse. 

Die Grössenverhältnisse sind in der That sehr schwankend; aber 
auch die Grössenangaben der einzelnen Autoren sind verschieden zu 
beurtheüen, je nachdem die schwielige periphere Zone des Herdes als 
zur syphilitischen Neubildung gehörig oder als secundäre Kapselbil- 
dung betrachtet wird. 

Sie sind gelegentlich in fast allen Theilen des Organs nach- 
gewiesen: in der Tiefe und oberflächlich, vom Zwerchfell gedeckt 
oder an den vorragenden Rändern der Lappen. Dennoch scheinen 
gewisse Prädilectionsstellen für ihre Entstehung zu existiren: die Um- 
gebung der Aufhängebänder der Leber, namentlich das Lig. susp. 

1) Wronka, Beiträge z. Kenntniss d. angeborenen Leberkrankh. Dissert. 
Breslau 1872. Fall II. 

2) Klebs 1. c. Bd. 1. S. 440. 



Anatomische Voränderungen: circurascripte Form. 



203 



hepatis und das Bindegewebe der Glisson'schen Kapsel an der Leber- 
pforte und längs der grossen Aeste der Venae portae. Virchow 
macht darauf aufmerksam , dass der Zug des schweren Organs an 
seinem Aufhängeband die Entwicklung der Neubildung an dieser 
Stelle vielleicht begünstige. In Betreff der anderen Prädilections- 
stelle sei auf die Beobachtung Schtippel's hingewiesen, welcher 
drei Fälle von Legalisation der syphilitischen Neubildung um die 
Pfortader herum unter dem Namen der Peripylephlebitis syphilitica 
bei Neugeborenen beschreibt. 

Er fand den Stamm' der Pfortader bei seinem Eintritt in die Leber 
zu einem 1 Ctm. dicken, festen, graugelbgefärbten Strang umgewan- 
delt, und das Lumen des Gefässes war so verengt, dass es das Ein- 
führen einer Schweinsborste eben noch gestattete. 

Auch Schott sah in einzelnen Fällen hereditärer Lebersyphi- 
lis derbere Knoten um grössere Gefässstämme , von denen aus sich 
weissliche Schwielen nach verschiedenen Richtungen -hin verzweig- 
ten. Liegen die Knoten oberflächlich, so ist das Leberperitonäum 
manchmal emporgewölbt wie bei secundären Leberkrebsen und zeigt 
frische entzündliche Veränderungen oder bereits die Ausgänge der- 
selben: schwielige Verdickungen und Verwachsungen mit Nachbar- 
organen. Ganz frische syphilitische Geschwülste kommen relativ 
selten zur Beobachtung. Sie sind auf dem Durchschnitt von weisser, 
röthlicher oder grauer Farbe, markigem Aussehen und ziemlich derber 
Consistenz. In einem fein- oder grobfaserigen Bindegewebe enthal- 
ten sie neben reichlichen Rund- und Spindelzellen viele meist ca- 
pillare Gefässe und oft weit verzweigte Netze von Gallengängen mit 
deutlich cylindrischem Epithel. Die Leberzellen in ihrer Umgebung 
sind atrophisch, durch Albumin- und Fettkörnchen trübe. Am Rande 
der Neubildung lässt sich die fortschreitende Wucherung meist im 
interlobulären Bindegewebe in Form eines kleinzelligen Infiltrats auf 
verschieden weite Strecken hin verfolgen. 

Aeltere, namentlich umfängliche Syphilomknoten lassen auf ihrer 
Schnittfläche meist zwei nach Anordnung, Färbung und Consistenz ver- 
schiedene Substanzen mit blossem Auge erkennen. Ein centraler Theil, 
von der gelblichen Farbe eingedickten Eiters oder verkästen Gewebes, 
ist zäh und trocken; er bildet meist einen rundlichen oder unregelmäs- 
sig zackig begrenzten Körper; manchmal erscheint er auf dem Durch- 
schnitt als eine verästelte Figur oder ist netzförmig angeordnet, so dass 
er einzelne Beobachter an die Ausbreitung beträchtlich erweiterter 
Lymphgefässe erinnerte. Er besteht aus feinen, dicht verfilzten Fa- 
sern, Zellendetritus, Fetttröpfchen, sog. freien Kernen und spärlichen, 



204 



Thierfeldek, Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



zerstreut liegenden, atrophischen Rundzellen. Ansammlungen grösserer 
Fetttropfen, sowie die breiige oder bröckelige Consistenz, welche sonst 
im käsigen Untergang begriffene Gewebe darbieten, fehlen meist. 

Eine völlige Erweichung scheint nur ausnahmsweise vorzukommen ; 
sie wurde beobachtet von Zenker (bei Bäumler 1. c. S. 180), Wag- 
ner (1. c. S. 123. Fall 24), Moxon (Transact. of the pathol. Soc. 
Vol. 23. p. 153). Kalkablagerung im Centrum der Knoten fand sich 
in einem Falle von Wegner (Berl. klin. Wochenschr. 1869. S. 42'») 
und in einem vonWronka (1. c. p. 11); beide Fälle betreffen 9mon. 
Früchte. 

Die centrale Partie der Neubildung wird von einem verschieden 
breiten Hof grauröthlichen oder narbenähnlich mattglänzenden Ge- 
webes umschlossen, welches meist scharf aber unregelmässig zackig 
gegen das benachbarte Lebergewebe hin abgegrenzt ist. Diese 
schwielige Substanz zeigt unter dem Mikroskope das Verhalten jünge- 
ren oder älteren Narbengewebes, ist wie dieses in wechselndem 
Maasse reich an Gefässen, welche manchmal durch die beträcht- 
liche Dicke ihrer Wandungen (Obliteration?) auffallen, und besteht 
vorwiegend aus runden und spindeligen Bindegewebszellen. Letztere 
bilden meist die äusserste Zone der Geschwülste, während die rund- 
lichen Elemente nach der gelben Substanz zu überwiegen und sich 
in ihr noch regelmässig nachweisen lassen. Eine scharfe Grenze 
zwischen beiden Substanzen existirt nicht, wovon man sich bei der 
mikroskopischen Untersuchung leicht überzeugen kann; das schwie- 
lige Gewebe geht vielmehr unmerklich in das atrophische über und 
deshalb scheint es auch nicht gerechtfertigt, den schwieligen periphe- 
ren Theil nur als Product einer reactiven Entzündung, als Kapselbil- 
dung aufzufassen. 

Mit der Umwandlung des gefässreichen Granulationsgewebes, aus 
welchem ursprünglich die Neubildung in toto besteht, in ein gefäss- 
armes Narbengewebe geht der Untergang der zelligen Elemente und 
vom Centrum aus die Verkäsung Hand in Hand. Die verkäste Sub- 
stanz wird allmählich resorbirt; der Tumor verkleinert sich und bil- 
det schliesslich nur noch eine verschieden gestaltete, meist strahlige 
Narbe in der Lebersubstanz. War die Neubildung nahe der Ober- 
fläche gelegen, so folgt diese der narbigen Retraction des Binde- 
gewebes und es entstehen meistens tiefe, mit seitlichen Ausläufern 
versehene, unregelmässige Einziehungen, zwischen denen das übrig 
gebliebene, häufig amyloid entartete, manchmal wohl auch hyper- 
trophische Drüsengewebe halbkugelige Prominenzen bildet. Endlich 
erscheint das Organ in abnorm gestaltete Lappen zerklüftet: ge- 
lappte Leber. Es liegt auf der Hand, dass je nach der Menge 



Symptome. Veränderungen der Grösse und der Gestalt der Leber. 205 

und Lage der atrophirenden Geschwülste die resiütirenden Defor- 
mitäten des Organs grosse Mannich faltigkeit darbieten müssen, be- 
sonders wenn man noch die weiteren Veränderungen in Betracht 
zieht, welche durch Perihepatitis, abnorme Verwachsung mit Nach- 
barorganen und die verschiedenartigen Parenchymerkrankungen her- 
vorgerufen werden können, die gelegentlich theils im Anschluss an 
die Syphilis, theils unabhängig von ihr auftreten (einfache Atrophie, 
fettige und speckige Degeneration, acute gelbe Atrophie, Leberhyper- 
trophie). Die Möglichkeit einer vollständigen Resorption der ver- 
kästen Massen ist für die Fälle angezweifelt worden, in denen die 
Entwicklung des schwieligen Bindegewebes in der Peripherie der 
Neubildung einen besonders hohen Grad erreicht hat. Die That- 
sache jedoch, dass charakteristische Narben ohne jede Spur käsi- 
ger Herde in ihrem Grunde neben solchen, welche deutlich die 
Reste syphilitischer Neubildungen aufweisen, in ein und derselben 
Leber vorkommen, scheint doch für den oben angeführten Modus der 
Rückbildung und die Möglichkeit einer vollständigen Resorption zu 
sprechen. 1 ) Die Frage nach der Resorption der betreffenden Ge- 
schwülste ist nicht nur für die anatomische Auffassung des Processes 
von Bedeutung, sondern sie bietet ein praktisches Interesse, insofern 
durch Resorption uud Aufnahme der Zerfallsproducte in den Säfte- 
strom möglicher Weise die Infection anderer Organe vermittelt wer- 
den kann. 

Symptomatologie. 

Die syphilitische Hepatitis entsteht und verläuft oftmals ohne 
irgend welches Symptom, das auf eine Erkrankung der Leber hin- 
weisen könnte, selbst in Fällen, wo die Section tiefe Narben und 
zahlreiche Gummata nachweist. Wo aber die Krankheit im Leben 
Erscheinungen macht, können dieselben durch die Veränderungen in 
den physikalischen Eigenschaften des Organs, durch die Perihepa- 
titis und durch den Druck des fibrösen Gewebes auf die Blut- und 
Gallengefässe bedingt sein. 

Die Leber zeigt nur selten normale Dimensionen. In den con- 
genitalen Fällen erscheint sie fast stets nach allen Richtungen ver- 
grössert und bildet einen glatten und harten Tumor, der mit seinem . 
scharfen Rande bis zum Nabel und noch weiter hinab reichen kann 
und öfter am Bauche durch Auftreibung der entsprechenden Gegend 
sich deutlich abzeichnet. Bei acquirirter Syphilis können in einer 
früheren Periode der Leberkrankheit dieselben Erscheinungen vor- 



1) Vgl. Wagner, 1. c. Fall XXXVIII und XXXIX. 



206 



Thiebfelder, Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



handen sein. Häufiger ist hier aber die Gestalt des Organs unregel- 
mässig: an seiner Oberfläche lassen sich deutliche Höcker oder 
wallnuss- bis hühnereigrosse, mitunter die Bauchdecken sichtbar vor- 
wölbende Knollen wahrnehmen; die letzteren fühlen sich glatt und 
meistens hart an, auch wenn die abgeschnürten Leberpartien nicht 
amyloid entartet sind, seltener haben sie die teigichte Consistenz fett- 
reichen Leberparenchyms (Frerichs 1 ), Löwenfeld 2 )); wo sie 
dichter stehen, bemerkt man zwischen ihnen seichte oder tiefere 
Furchen. 3 ) Der untere Rand ist meistens stumpf, bisweilen in meh- 
rere kolbig abgerundete Segmente getheilt. Diese Erscheinungen 
sind am ausgeprägtesten, wenn die Leber in grösserer Ausdehnung 
der Bauchwand anliegt: dieselbe kann sich bis in die Darmbein- 
gegend und bis weit ins linke Hypochondrium erstrecken (Quelet, 
Biermer); aber auch wenn der Umfang des Organs im Ganzen ver- 
kleinert ist, findet man häufig, wegen der ungleichmässigen Verthei- 
lung des schrumpfenden Gewebes, unter oder neben dem rechten 
Rippenbogen einen vorragenden Abschnitt, der die beschriebenen Ver- 
änderungen erkennen lässt. Nach Lance reaux soll es bisweilen 
möglich sein, die vorhandenen Adhärenzen zu fühlen oder daraus zu 
diagnosticiren, dass sich das Organ bei der Respiration nicht unter 
den Bauchdecken verschiebt. — Die Befunde an der Leber bleiben 
sich auch bei längerer Beobachtung meistens im Wesentlichen gleich; 
nur selten hat man Gelegenheit, ein allmähliches Kleinerwerden des 
anfänglich vergrösserten Organs und das Hervortreten von Uneben- 
heiten an demselben zu constatiren. 

Wo der Umfang der Leber vergrössert ist, besteht öfter ein Ge- 
fühl von Unbehagen, Schwere oder Druck im rechten Hypochondrium, 
das wohl hauptsächlich in der Massenzunahme des Organs seinen 
Grund hat. Andere Male sind zeitweise oder Wochen und Monate 
hindurch anhaltend Schmerzen vorhanden, bald Uber die ganze Leber- 
gegend verbreitet, bald auf einzelne Stellen beschränkt; sie können 
sehr heftig sein und werden stets durch äusseren Druck gesteigert, 

1) 1. c. Beobachtung 20. 

2) Wiener med. Presse 1873. Nr. 39. 

3) In dem vonKiegel (Deutsches Archiv f. Min. Med. Bd. XI. S. 113) nnt- 
getheilten Falle erschien die abgeschnürte, durch einen langen Stiel mit der übri- 
gen Leber zusammenhängende Partie im Leben als zwei massig harte, sehr be- 
wegliche Tumoren, welche an den respiratorischen Verschiebungen des Organs 
nicht Theil nahmen und in der rechten Bauchseite umschriebene Damptungs- 
bezirke büdeten, die sowohl von einander als von der normalen Leberdampfung 
durch helitympanitisch schallende, übergelagerten Darmschlingen entsprechende 
Streifen getrennt waren.; 



Symptome: Ascites; Icterus. 



207 



seltener durch solchen erst hervorgerufen. Bei Säuglingen können 
sie sich durch Aechzen und gekrümmte Haltung der Beine äussern. 
Sie gehören der Perihepatitis an. Letztere gibt sich nach Ger- 
hardt 1 ) mitunter auch durch ein hörbares und noch leichter fühl- 
bares respiratorisches Reiben in der Oberbauchgegend zu erkennen. 
Ueber Schmerz in der rechten Schulter und im rechten Arm wird 
nur von wenigen Kranken geklagt, trotz der fast constanten und 
meist sehr festen Adhäsionen zwischen Leber und Zwerchfell. 

Ascites entwickelt sich öfter, und zwar nicht blos, wenn die 
Leber abnorm klein ist (Schützenberger, Hjelt 2 ), Niemeyer 3 ) 
u. A.). Auch in den hereditären Fällen findet er sich häufig, aber 
freiiich vorwiegend bei todtgeborenen oder bald nach der Geburt 
gestorbenen (unter 9 von Wegner 4 ) mitgetheilten Sectionsbefunden 
5 mal), weit seltener bei solchen, die länger am Leben bleiben (in 
Wagner's 48. Fall bei einem 7wöchigen, in von Bärensprung's 
22. Fall bei einem 9 wöchigen). Er beruht, wie bei* der Cirrhose, 
auf Verschluss zahlreicher Pfortaderzweige durch den Druck der Neu- 
bildung in der Glisson'schen Kapsel und kann auch hier so beträcht- 
lich werden, dass er Erweiterung der oberflächlichen Bauch venen 
nach sich zieht, die Untersuchung der Leber sehr erschwert und 
wegen Empordrängung des Zwerchfells die Punktion nöthig macht; 
in einem nicht publicirten Falle wurden durch diese 27 Pfund leicht 
hämorrhagische Flüssigkeit entleert. Auch Hämorrhagien der 
Magen- und Darmschleimhaut als Folge von Compression und 
consecutiver Thrombose grösserer Pfortaderäste kommen hin und 
wieder vor (Leudet, Frerichs, Löwenfeld). Die mitunter vor- 
handene Diarrhoe ist öfter durch Amyloidentartung der Darm- 
schleimhaut bedingt. 

Icterus ist selten. Aeste desD. hepaticus können durch schrum- 
pfendes Bindegewebe an der concaven Leberfiäche eine narbige Con- 
stiiction erfahren: in solchen Fällen kann der Icterus schon früh- 
zeitig auftreten, sehr stark sein und mit geringen Schwankungen 
viele Monate anhalten. Meistens geht aber in der fibrösen Masse 
das secemirende Parenchym zu Grunde. Frerichs führt nach eige- 
nen Beobachtungen ausserdem noch die Perihepatitis und geschwol- 
lene Portaldrüsen bei amyloider Degeneration und Gummabildung in 
der Leber als Ursachen des Icterus an. 

1) Lehrbuch d. Kinderkrankh. 2. Aufl. 1871. S. 464. 

2) Finska läkaresällskap handlingar. Bd. 11. S. 153. Schm. Jahrb. Bd. 161. S. 141. 

3) Lehrbuch d. Pathol. u. Ther. 9. Aufl. von E. Seitz. Bd. 1. S. 742. 

4) Virch. Arch. Bd. 50. S. 316 ff. 



208 



Thierfelder, Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



Gegen die Vermuthung G-erhardt's, dass mit der Gelbsucht 
auch die bei syphilitischen Neugeborenen häufiger beschriebene Bil- 
dung vielfacher Ekchymosen an der Haut im Zusammenhange stehe, 
spricht die Thatsache, dass Ekchymosen der äusseren Haut sowie 
der serösen Häute, der Muskeln und verschiedener innerer Organe 
auch bei solchen syphilitischen Neugeborenen vorkommen, wo der Icte- 
rus bei der Hepatitis fehlt oder wo die Leber überhaupt nicht nach- 
weisbar erkrankt ist (vergl. Wegner 1. c. Fall 1, 6. 12, v. Bären- 
sprung 1. c. Beob. 11, 12, 50). 

Ob der Icterus, welcher mitunter in einer frühen Zeit des se- 
cundären Stadiums der Syphilis auftritt und dann meistens nicht 
lange anhält (Gubler, Leudet), wenigstens in einzelnen Fällen 
schon der Hepatitis angehört, lässt sich nach den bis jetzt vorlie- 
genden Beobachtungen nicht entscheiden. 

Ein von Biermer mitgetheilter Fall scheint dafür zu sprechen: 
die 28 Jahr alte Kranke, vor 9 Monaten inficirt, zeigte allgemeinen 
starken Icterus neben syphilitischer Roseola und nicht unerheblicher 
Vergrösserung der Leber, deren Oberfläche sich kleinhöckerig und hart 
anfühlte, sowie der Milz; beim Gebrauch von Jodkali verminderte sich 
der Icterus ziemlich rasch und verschwand dann bis auf eine Spur, 
wogegen die objectiven Veränderungen der Leber keine merkliche Ab- 
nahme erfuhren. 

Die Mehrzahl der Kranken zeigt eine schmutzig blasse erdfahle 
Hautfarbe; jedoch ist nachLancereaux Broncehaut ein häufiger 
Befund bei Lebersyphilis und in Schützenberg er 's Falle, sowie 
in zwei von PI ei sc hl und Kl ob 1 ) mitgetheilten Fällen aus Op- 
polzer's Klinik, welche Mädchen von 28 und 29 Jahren betrafen, 
wird blassbräunliches Colorit der allgemeinen Decken erwähnt. 

Die Hepatitis syphilit. ist in der Regel von einem deutlichen, 
mitunter ziemlich beträchtlichen Milztumor begleitet, dem entweder 
Hyperplasie oder Gummabildung oder amyloide Degeneration des 
Organs zu Grunde liegt; wo eine der beiden ersteren vorhanden ist, 
zeigt sich bisweilen die Milzgegend schmerzhaft gegen Druck. 

Auch Albuminurie und Ausscheidung von hyalinen oder epi- 
thelialen Cylindern mit dem Harn finden sich häufig als Symptome 
parenchymatöser und amyloider Entartung der Nieren. 

Für die Diagnose sind natürlich charakteristisch syphilitische 
Processe in anderen Organen oder Residuen solcher von der gröss- 
ten Wichtigkeit: abgesehen von den seltenen Fällen, wo die Leber- 
krankheit schon in der Periode der Roseola und der Condylome zur 
Beobachtung kommt, finden sich am häufigsten Narben an den Geni- 



l) Wiener med. Wochenschrift 1860. Nr. 8. 



Symptome. Diagnose. 



209 



tedien, Narben und Geschwüre des Gaumensegels, des Rachens, des 
Kehlkopfes, Anschwellungen der Cubital-, Inguinal- und Cervical- 
drüsen, specifische Knochenaffecte an Schädel, Nase, hartem Gau- 
men, Schienbein, Schlüsselbein, Rippen, Sarkocele, ulceröse Syphi- 
liden u. s. w. Ausnahmsweise fehlt jeder derartige Hinweis auf die 
Natur des Leberleidens: dann kann die Erkennung derselben grosse 
Schwierigkeit haben, indem eine Verwechslung mit Leberkrebs 1 ) 
oder nicht-syphilitischer Cirrhose kaum zu vermeiden ist. Für die 
Unterscheidung zwischen den Protuberanzen der syphilitischen Lap- 
pung und prominirenden Krebsknoten legt Frerichs Gewicht auf 
die Consistenz: diese sei bei letzteren stets verändert, bei ersteren 
dagegen der des normalen Lebergewebes gleich; indessen bilden 
bei beiden Krankheiten diejenigen Fälle die Mehrzahl, in welchen 
die Tumoren sich hart anfühlen. Lance reaux schreibt sogar den 
knolligen Erhebungen an der Oberfläche der syphilitischen Leber 
eine grössere Härte zu als den durch Lebercarcinom bedingten. Nach 
dem letztgenannten Beobachter zeichnen sich jene vor diesen durch 
eine deutlicher umschriebene Begrenzung aus; jedoch dürfte ein sol- 
cher relativer Unterschied im gegebenen Falle sich kaum verwerthen 
lassen. Auch wird es nur sehr selten möglich sein, das Missverhält- 
niss zwischen der Grösse der einzelnen Lappen, welches ebenfalls von 
Lancereaux als charakteristisch für die Lebersyphilis dem Carci- 
nom gegenüber hervorgehoben wird, im Leben mit Sicherheit zu con- 
statiren, ganz abgesehen davon, dass das Carcinom gleichfalls mitunter 
den einen Lappen, z. B. den linken, vorwiegend befällt, so dass die Vo- 
lumenzunahme auf diesen beschränkt sein kann. Bamberger macht 
auf das lange Stationärbleiben der Protuberanzen und ihre minder 
regelmässig runde Configuration aufmerksam ; aber die einzelnen Ab- 
theilungen einer gelappten Leber bilden nicht selten fast vollkommene 
Kugelsegmente und können, indem sie bei zunehmender Schrumpfung 
ihrer Umgebung stärker hervortreten, zu wachsen scheinen oder auch 
durch Hypertrophie der Leberzellen wirklich wachsen. Einen weit 
zuverlässigeren Anhaltspunkt liefert das Verhalten der Milz, deren 
Vergrösserung bei der syphilitischen Hepatitis ebenso regelmässig vor- 
handen ist, als sie beim Carcinom der Leber fehlt. Ebenso verdient 
das häufige Vorkommen von Albuminurie bei der Hepatitis syphilit. 
in differentiell diagnostischer Hinsicht Beachtung. Mitunter wird 
auch das Alter des Kranken insofern von einigem Belang für die 
Entscheidung sein können, als ungefähr die Hälfte der Fälle von 



1) 3. Virchow, Die krankh. Geschwülste. Bd. 2. S. 428. 

Handbuch d. spec. Pathologie n. Therapie. Bd. VT1I. 1. 14 



210 



Thierfblder, Syphilitische Hepatitis. Pathologie. 



Lebersyphilis Individuen unter 40 Jahren betrifft, während bekannt- 
lich der Leberkrebs bei solchen relativ selten ist. 

Wo die Krankheit mit dem Symptomencomplex der Cirrhose 
einhergeht, wird man bei dem Mangel sonstiger Zeichen des consti- 
tutionellen Leidens manchmal dadurch auf die richtige Spur geleitet, 
dass die Verkleinerung nicht so regelmässig wie bei der gewöhn- 
lichen Cirrhose vor sich geht, indem sie z. B. am rechten Lappen 
weiter vorgeschritten ist als am linken oder auf der im Uebrigen 
kleinhöckerigen Oberfläche einzelne grössere Knollen hervorragen. 

Der Verlauf der syphilitischen Hepatitis ist schleichend; sie 
besteht immer schon mehr oder weniger lange ehe sie Symptome 
hervorruft. Ob die während des Fötallebens entstandene Krankheit 
eine Eeihe von Jahren latent bleiben und erst im späteren Kindes- 
alter oder um die Zeit der Pubertätsentwicklung sich manifestiren 
kann, so dass — wie Rindfleisch vermuthet — ein Theil der in 
dieser Lebensperiode vorkommenden sonst ätiologisch völlig dunkeln 
Cirrhosefälle auf sie zurückzuführen wäre, ist zum Mindesten sehr 
zweifelhaft. Ebenso wenig ist es erwiesen, dass, wieDittrich für 
3 von ihm mitgetheilte Fälle, die einen 11jährigen Knaben und zwei 
Mädchen von 15 und 18 Jahren betreffen, als wahrscheinlich annimmt, 
bei congenitaler Syphilis die Leberkrankheit erst in diesem Alter zum 
Ausbruch kommen könne. — Die Dauer der syphilitischen Hepa- 
titis kann sich vom Auftreten der ersten Erscheinungen an über meh- 
rere Jahre erstrecken. Wenn die meisten Fälle in weit kürzerer 
Zeit einen letalen Ausgang nehmen, so ist dies vorwiegend durch 
die Mitwirkung anderer Störungen bedingt, welche neben der Leber- 
affection bestehen. Der Einfluss, den diese selbst auf die Gestaltung 
und den Verlauf des einzelnen Falles von Syphilis äussert, richtet 
sich hauptsächlich nach zwei Momenten: 1) nach der Wegsamkeit 
der Pfortaderverzweigungen — je mehr diese beeinträchtigt ist, desto 
mehr wird die Hepatitis durch Ascites oder Magen- und Darmblu- 
tung direct lebensgefährlich; 2) nach der Menge des functionsfähig 
bleibenden Drüsenparenchyms — in dieser Beziehung ist aber die 
oft gleichzeitig vorhandene Amyloid- und Fettentartung entschieden 
wichtiger als die Hepatitis. Auf Rechnung der Fettentartung kommt 
wohl auch der in einigen Fällen unter den Erscheinungen des Icte- 
rus gravis eintretende Tod. — Neugeborene sterben in der Regel 
nach wenigen Stunden oder Tagen; selten" leben sie bis in den 2., 
nur ausnahmsweise bis in den 3. Monat und erliegen dann häu- 
fig erschöpfenden Durchfällen oder einer acuten allgemeinen Peri- 
tonitis. 



Diagnose. Verlauf. Dauer. Prognose. Therapie. 



211 



Die Prognose der Krankheit ist aber, namentlich wo acqui- 
rirte Syphilis zu Grunde liegt, nicht absolut ungünstig. Die Mög- 
lichkeit einer Heilung, soweit diese durch Stillstand der Wucherung 
und durch Zerfall und Resorption der Producte derselben herbei- 
geführt werden kann, muss im Hinblick auf die Erfahrungen bei 
analogen Veränderungen anderer Organe a priori zugegeben werden. 
Und in der That findet sich in den Leichen Syphilitischer, die an 
einer anderen Krankheit gestorben sind, hier und da eine Leber mit 
festen Narben und unregelmässigen Furchungen, in der sich keine 
Spur eines frischen Processes entdecken lässt. Indessen sind dies 
wohl meist solche Fälle, wo die Leberaffection latent verlaufen war. 
Man hat aber mitunter auch da, wo sie sich durch unzweideutige 
Symptome zu erkennen gab, einen Theil dieser letzteren, wie z. B. 
die Schmerzhaftigkeit der Leber, die Vergrösserung derselben, den 
Icterus, bei einer antisyphilitischen Cur sich erheblich vermindern 
oder ganz verlieren sehen. Diese Erfolge sind meistens durch die 
innere Anwendung von Jodpräparaten (Jodkali oder bei grösserer 
Anämie Jodeisen) erzielt worden (Frerichs, Käsbacher 1 ), Bier- 
mer, Oppolzer); doch fehlt es auch nicht an Beobachtungen, denen 
zufolge der Gebrauch des Quecksilbers, namentlich der grauen Salbe, 
Aehnliches leistete (Schütz enb erger, Leudet, Duch ek 2 )). Bei- 
spiele einer nachhaltigen Beseitigung aller Krankheitserscheinungen 
liegen allerdings bis jetzt nicht vor ; aber eine rechtzeitige antisyphi- 
litische Behandlung vermag unzweifelhaft den Process in seiner Wei- 
terentwicklung aufzuhalten und die von derselben drohende Gefahr 
hinauszuschieben. Dies zeigt u. A. der von Schützenberg er er- 
zählte Fall: 

Die 39jährige Frau hatte Rachengeschwiire , squamöse Syphili- 
den, Dolores osteocopi, Periostitis tibiarum, dumpfe Schmerzen im 
rechten Hypochondrium und eine beträchtliche Vergrösserung der Le- 
ber; bei einer dreiwöchigen Inunctionscur verschwanden die übrigen 
Symptome und das Volumen der Leber verringerte sich etwas; die 
nächsten zwei Jahre war der Zustand der Kranken vollkommen be- 
friedigend; dann aber kehrte der Schmerz im Hypochondrium zurück; 
es trat anhaltende Gelbsucht ein und l V2 Jahr später fand man enorme 
Anschwellung der Leber, Ascites und Milztumor; jetzt blieben Queck- 
silber und Jodkali erfolglos; nach vier Monaten starb die Kranke. 

Kachektisches Aussehen darf von einer energischen causalen 
Therapie nicht abhalten. Wo jedoch Marasmus höheren Grades 



1) Wiener medic. Wochenblatt 1861. Nr. 36. 

2) Bei Chvostek, Wiener meclic. Wochenblatt 1863. 

14* 



212 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. 



oder ein stärkerer von der Leberkrankheit abhängiger Ascites be- 
steht, ist nur noch eine diätetisch -roborirende und symptomatische 
Behandlung am Platze. 

Acute Atrophie der Leber. 

Hepatitis diffusa parenchymatosa (Frerichs). Hepatitis cytophthora (Leber t). 

^Morgagni, De sed. et causis morb. Epist. 37. 2. 6. — Cheyne, Dublin 
Hosp! Rep. Vol. 1. p. 282. — Marsh, ibid. Vol. 3. p. 205. — Martinet, 
Biblioth. medic. Vol. 66; beiHoraczek 1. i. c. S. 120. — Abercrombie, Patho- 
log. und prakt. Untersuch. Aus dem Engl. 2. Th. Bremen 1830. S. 445. — 
Aldis, Lond. med. Gaz. 1834. Vol. 13. p. 833. — Alison, Edinb. med. and 
surg. Journ. 1835. — Bright, Guy's Hosp. Rep. Vol. 1. p. 604. — R. Froriep, 
Pathol.-anat. Abbild. Lief. 1. Weimar 1836. Taf. VI. ■— Heyfelder, Heidelb. 
medic. Ann. Bd. 4. H. 2. — Sicherer, Würtemb. Correspondenzbl. 1841. S. 309. 

— Rokitansky, Handb. d. pathol. Anat. Bd. 3. Wien 1842. S. 313. Lehrb. d. 
path. Anat. Bd. 3. Wien 1861. S. 269. — P. J. Horaczek, Die gallige Dyskrasie 
(Icterus) mit acuter gelber Atr. d. Leber. Wien 1S43 ; 2. Aufl. Ibid. 1844. — Budd, 
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Wien, medic. Wochenschr. 1855. Nr. 1. 2. — Bamberger, Krankh. d. chylo- 
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Robin, Gaz. medic. de Paris 1857. No. 28. 31. — Robin et Hiffelsheim, 
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— Klob, Ibid. Nr. 47. — Standthartner, Ibid. Nr. 50. - Gaupp, Würt- 
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Literatur. 



213 



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Thierfelder, Acute Atrophie. Literatur. 

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Zwei Fälle v. ac. gelber Leberatrophic. Diss. Würzburg 1876. — Lewitski u. 
Brodowski, Virchow's Arch. Bd. 70. S. 421. 

Geschichte. 

Das Vorkommen von Gelbsucht mit schweren Gehirnsymptomen 
und tödtlichem Ausgang war schon zu Hipp o kr at es Zeiten bekannt. 
Von ärztlichen Schriftstellern des 17. Jahrhunderts (Vercelloni, 
Rubeus, Baillou und Bonnet) werden derartige Fälle erzählt 
und z. Th. auch schon Angaben über die Farbe der Leber gemacht, 
welche wenigstens die Vermuthung gestatten, dass es sich um die 
in Rede stehende Krankheit gehandelt habe. Aber erst Morgagni 
theilt eine Beobachtung von Valsalva mit, welche sowohl den Sym- 
ptomen als dem Leichenbefunde nach höchst wahrscheinlich hierher 
gehört. Mehr Beachtung fand die Krankheit seit dem 2. Decennium 
unseres Jahrhunderts und zwar zunächst Seitens englischer Aerzte, 
von denen auch der auffälligen Verkleinerung der Leber zuerst Er- 
wähnung geschieht. Hauptsächlich war es jedoch Rokitansky, der 
(1842) durch die Aufstellung der gelben Leberatrophie als einer beson- 
deren, anatomisch wohlcharakterisirten Krankheitsform die Anregung 
zu weiteren Forschungen gab. Schon im folgenden Jahre erschien 
die Monographie von Horaczek; die derselben zu Grunde gelegte 
Casuistik enthält indess vieles entschieden Fremdartige. Einen wich- 
tigen Fortsehritt in der Erkenntniss der Natur der Krankheit be- 
zeichnet der zuerst von Busk (bei Budd 1. c. S. 226) im Jahre 1845 
durch das Mikroskop gelieferte Nachweis des Zerfalls der Leber- 
zellen In den fünfziger Jahren fing man auch anderwärts an sich 
mit den histologischen Verhältnissen der Krankheit eingehender zu 
beschäftigen. Dieselben sind zuerst von Buhl, der auch die Mit- 
betheiligimg von Herz und Nieren zuerst hervorhob, dann von Robin, 
Zenker, Klob, später von Liebermeister, Waldeyer, Klebs, 
Riess, Bollinger u. A. genauer erforscht worden. Die Kennt- 
niss der klinischen Erscheinungen ward hauptsächlich durch deutsche 
Beobachter gefördert, unter denen in dieser Hinsicht besonders Op- 
polzer, Bamberger, Frerichs, Wunderlich, Traube, Riess 
und Schultzen zu nennen sind. Ausserdem hat aber auch die 
übrige Casuistik aus Deutschland und aus anderen Ländern manchen 
werthvollen Beitrag zur Symptomatologie der Krankheit gittert 
Umfassendere Darstellungen enthalten, ausser den neueren Werken 



Geschichte. Aetiologic. 



215 



über die Leberkrankheiten überhaupt, die Arbeiten von Lebert, 
Demme und Lieb er meist er. — Die über das Wesen der acuten 
Leberatrophie und über ihr Verhältniss zu anderen ähnlichen Krank- 
heiten aufgestellten Theorien werden später, am Schlüsse des patho- 
logischen Theils meiner Arbeit ausführlicher zu besprechen sein. 

Aetiologie. 

Die acute Leberatrophie ist eine der seltensten Krankheiten. 

Selbst in grossen Krankenhäusern kommt sie oft Jahre lang nicht 

zur Beobachtung. 

Sie tritt entweder primär und anscheinend selbständig auf oder 

sie entwickelt sich im Anschluss an andere Krankheiten, bei denen 

die Leber in idiopathischer oder in symptomatischer Weise afficirt ist. 
Die Zahl der ausführlicher mitgetheilten primären Fälle, welche 
ich in der mir zugänglichen Literatur aufgefunden und meiner Dar- 
stellung hauptsächlich zu Grunde gelegt habe, beläuft sich auf 143. 
Sie umfasst allerdings nur diejenigen, bei denen mir die Diagnose 
durch den Sectionsbefund völlig gesichert erscheint. Ausserdem sind 
in den Jahresberichten aus Krankenhäusern und Gebäranstalten, sowie 
in einigen Abhandlungen über die Krankheit und namentlich über die 
pathologische Anatomie derselben noch manche Fälle blos erwähnt; 
aber auch, wenn man diese mitrechnet, dürfte die Gesammtsumme der 
bisher bekannt gewordenen Beobachtungen die Zahl von 200 nicht viel 
übersteigen. 

Der Einfluss des Alters und des Geschlechts auf das Vor- 
kommen der Krankheit ergibt sich aus folgender Tabelle, für welche 
ausschliesslich primäre Fälle benutzt sind. 



Personen : 


unter 
1 Jahr 


1—4 
Jahr 


5—9 
Jahr 


10—14 
Jahr 


15—19 
Jahr 


20—29 
Jahr 


30—39 
Jahr 


40—49 
Jahr 


50—59 
Jahr 


60—69 
Jahr 


Alter 
nicht 
ange- 
geben 


Sa. 


Männliche . . 


! i 


5 




2 


8 


21 


8 


7 


1 


1 


1 


55 


"Weibliche . . 


i 


1 




2 


11 


49 


15 




3 




5 


88 


Schwangere . 










1 


16 


10 








3 


30 


Wöchnerinnen 












2 










1 


3 


Summa 


2 


6 




4 


19 


70 


23 


8 | 4 


1 


6 


143 



Man sieht, dass fast genau die Hälfte der Fälle auf das dritte» 
Lebensdecennium und reichlich drei Viertheile — mindestens 112, 
aber wahrscheinlich ausserdem noch 4 (die 3 Schwangeren und die 
eine Puerpera), hei denen das Alter nicht angegeben ist — auf die 
Zeit vom 16. bis 40. Jahre kommen; vor und hinter dieser die Blüthe- 
zeit des Lebens umfassenden Periode fällt die Frequenz sehr rasch 
ab. Es erscheint bemerkenswert!! , dass bei Kindern von 5 bis 



216 



Thierfelder, Acute Lebcratrophie. Aetiologie. 



9 Jahren die Krankheit nicht beobachtet worden ist, während die 
ersten 5 Lebensjahre mit 9 Fällen vertreten sind. Einer von diesen, 
den Pollitzer mittheilt und bei dem die Erscheinungen der Krank- 
heit im Leben und in der Leiche sehr deutlich ausgeprägt waren, 
betrifft ein Mädchen, das am 4. Lebenstage erkrankte. 

Die librigen 8 finden sich bei Horaczek (Beob. 38), in dem Be- 
richt des Joseph - Kinderhospitals , bei Gaupp, Heschl, Fagge, 
Löschner, Mettenheimer und Rehn. — Ausserdem berichtet 
Hecker (Monatsschr. f. Geburtsk. Bd. 29. S. 334) einen Fall, wo 
bei einem Neugeborenen, das 90 Stunden nach der Geburt starb, die 
Section fettige Degeneration und Verkleinerung der Leber, sowie mole- 
culären Zerfall des Herzmuskels und des Nierenepithels ergab. 

Unter den Geschlechtern überwiegt das weibliche sehr bedeu- 
tend : es kommen auf dasselbe im Ganzen reichlich die Hälfte mehr 
Erkrankungsfälle als auf das männliche, und wenn man blos die Zeit 
des Frequenzmaximums berücksichtigt, sogar doppelt soviel (min- 
destens 75 gegen 37). 

Unter den 70 — 80 im zeugungsfähigen Alter stehenden weib- 
lichen Individuen sind 30 Schwangere und 3 Wöchnerinnen. Die 
Gravidität gibt also offenbar eine Prädisposition zu der in Rede 
stehenden Krankheit. Von den Schwangeren befanden sich zur Zeit 
der Erkrankung 3 im vierten, 5 im fünften, 6 im sechsten, 8 im 
siebenten, je 1 im achten und im neunten, 6 im zehnten Monat. 
Die Krankheit kommt demnach ausser in den ersten drei Monaten J ) 
zu jeder Zeit der Schwangerschaft vor, ist aber um die Mitte der- 
selben am häufigsten. Von den Wöchnerinnen erkrankte 1 in der 
ersten, 1 in der dritten und 1 in der fünften Woche nach der recht- 
zeitigen Entbindung. 

Trotz der Prädilection , welche die Krankheit für Schwangere 
zeigt, ist sie doch auch bei diesen äusserst selten: Späth sah sie 
nur bei 2 von 33000 Gebärenden und C. Braun sogar nur bei 1 
von 28000. 

Andere disponirende Momente sind nicht bekannt oder wenig- 
stens nicht sicher festgestellt. 

Dass die Krankheit, wie Oppolzer annahm -2 ), im Frühling häu- 
• figer vorkomme als in den anderen Jahreszeiten, wird durch eine Zu- 
sammenstellung von 81 Fällen, in denen die Zeit der Erkrankung an- 



1) Spaeth (Wiener medic. Wochenschr. 1854. Nr. 49) erwähnt einen Fall 
aus dem dritten Monat. 

2) Nach einer Angabe beiPleischlu. Folwarczny, Zeitschr. d. Ges. 

d. Aerzte zu Wien. Bd. 14. S. 628. 



Disposition. Gelegenheitsursachen. 



217 



gegeben ist, nicht bestätigt: es fallen von denselben in den Winter 19, 
in den Frühling 20, in den Sommer 18, in den Herbst 24. 

Auch dieKörperconstitution und der vorausgehende Gesundheits- 
zustand scheinen ohne Einfluss zu sein. Grösstentheils sind es gut ge- 
nährte und weit häufiger robuste, als zarte Individuen, welche befallen 
werden. Doch erkranken mitunter auch solche, die durch Kummer, 
Entbehrungen, dissoluten Lebenswandel geschwächt sind. In 7 Fällen 
ergab die Anamnese, dass der Kranke schon früher ein oder mehrere 
Male gelb süchtig gewesen war; aber die Zahl dieser Fälle ist offenbar 
zu gering, um die Annahme zu begründen, dass bei einzelnen Indi- 
viduen eine besondere Anlage zu Krankheiten der Leber oder der 
Gallenwege existire, durch welche die Entstehung der acuten Leber- 
atrophie begünstigt werde. In 13 Fällen waren es Potatoren, welche 
von der Krankheit befallen wurden, und 8 Fälle betreffen Individuen, 
welche syphilitische Affectionen entweder früher gehabt hatten oder 
noch an sich trugen. Ob man hiernach dem habituellen Alkoholmiss- 
brauch und der Syphilis einen prädisponirenden Einfluss zuschreiben 
darf, ist bei der Häufigkeit ihres Vorkommens überhaupt mindestens 
fraglich. 

Eine besondere Veranlassung zur Entstehung der acuten 
Leberatrophie ist meistens nicht aufzufinden. Nur bei etwa einem 
Zehntheil der Fälle begann die Krankheit sofort nach einer heftigen 
deprimirenden Gemütsbewegung, wie Aerger, Schreck, Zorn; einmal 
(Breithaupt) nach sehr heftigem Ekel vor einer Speise. In 6 Fäller, 
welche sämmtlich Potatoren betrafen, war ein ungewöhnlich starker 
Excess im Genuss von Spirituosen dem Erkranken unmittelbar vorher- 
gegangen, und in zwei von diesen Fällen lag die Vermuthung nahe, 
dass die Krankheit die directe Folge einer acuten Vergiftung mit 
concentrirtem Alkohol sein könne. (In dem einen von Oppolzer 
beobachteten Falle hatte der Kranke ein Seidel Rum, in dem an- 
deren von Leudet mitgeth eilten ein grosses Glas concentrirten Al- 
kohol getrunken.) Indessen haben, wie Liebermeister berichtet, 
die auf dessen Veranlassung von Kirchner angestellten Experimente 
mit acuter Alkoholvergiftung an Kaninchen in Betreff der Leber nur 
negative Resultate geliefert. 

Als secundärer Process kommt die acute Leberatrophie hin 
und wieder vor bei Cirrhose der Leber, bei langdanernder durch 
Verschluss der grossen Ausführungsgänge bedingter Gallenstauung, 
bei Fettleber und nach Traube' s Annahme 1 ) noch bei anderen 
chronischen Affectionen des Organs, z. B. bei den durch Blutstauung 
in Folge von Herzkrankheiten hervorgerufenen Veränderungen. 

Fälle, in denen sich acute Atrophie zu Cirrhose hinzugesellt, 
sind mitgetheilt von Löschner 1. c. Beob. 2; Frerichs, Klinik. 

1) Berl. klin. Wochenschr. 1872. Nr. 19. S. 223. 



218 



Thierfeldek, Acute Atrophie. Aetiologie. 



Bd. 2. S. 11. Beob. I; Wunderlich, Arch. d. Heilk. Bd. 1. S. 23. 
Beob. 7; Liebermeister, Beiträge. S. 62. Beob. 14; Gee, St. Bar- 
tholom. Hosp. Rep. Vol. 5. p. 103; Bollinger 1. c. S. 156; Picot, 
Journ. de TAnat. et de Physiol. Vol. 8. p. 246; Maggiorani (Gaz. 
clin. di Palermo 1874. Maggio. p. 193), Virchow-Hirsch's Jahresber. 
f. 1874. Bd. 2. S. 259. — Beispiele von acutem Zerfall des Leber- 
parenchyms bei langanhaltender Gallenstauung finden sich bei 
Pleischl u. Folwarczny, Zeitschr. d. Wien. Aerzte. N. F. Bd. 1. 
Beob. 1; Demme 1. c. S. 234. Beob. 2; Murchison, Transact. of 
the pathol. Soc. Vol. 22. p. 159. — Fälle von acuter Atrophie bei 
chronischer Fettleber berichten Frerlchs, Klinik. Bd. 2. S. 14. 
Beob. 2; Wunderlich 1. c. S. 218. Beob. 15; Lieber meister , 
Beiträge. S. 185. Beob. 39; Bollinger 1. c. S. 154 u. A. Wahr- 
scheinlich gehören hierher auch manche der als acute Steatose der 
Leber beschriebenen Fälle, so z. B. die 1. Beob. bei Stehb erger. 
Ferner kann die körnige Degeneration der Leberzellen, welche 
bei der Mehrzahl der acuten Inf ectionskrankheiten als con- 
stante Veränderung stattfindet, bei einigen derselben, wie Puerperal- 
fieber, Recurrens, Abdominaltyphus, ausnahmsweise einen so hohen 
Grad erreichen, dass dadurch ein acuter Schwund der Leber zu 
Stande kommt. 

Buhl (Hecker u. Buhl, Klinik der Geburtsk. S. 244) sah bei 
der von ihm als Pyämie mit Peritonitis bezeichneten Form des Puer- 
peralfiebers die parenchymatöse Degeneration der Leber in allen 
Graden bis zum ausgeprägtesten Bilde der acuten Leberatrophie. Eben- 
so theilt Hu genb erger (1. c. Nr. 3 u. 4) zwei Beobachtungen von 
puerperaler Peritonitis mit, wo die Leber alle Charaktere der acuten 
Atrophie darbot. Kü ttn er (Herrmann und Küttn er, Die Fehns 
recurrens in St. Petersburg. Erlangen 1865) fand in der Petersburger 
Recurrensepidemie von 1864 bei einigen Fällen die Leber von einer 
Beschaffenheit, welche vollkommen derjenigen glich, die das Organ bei 
der acuten Atrophie zeigt. Aehnliche Befunde bei vereinzelten Fallen 
von Abdominaltyphus haben Frerichs (1. c. Bd. 1. S. 222. 
Beob 18), Oppolzer (Wiener medic. Wochenschr. 1858. S. 448), 
Liebermeister (I.e. S. 207. Beob. 47), C. E. E. Hof f mann (Unter- 
such, üb. die pathol.-anat. Veränd. d. Org. bei Abdominaltyphus. Leip- 
zig 1869. S. 214. Fall 49) und Eppinger (Prager Vierteljahrschr. 
Bd 118 u. 119. S.51) beschrieben. — Liebermeister (I.e. S. 332. 
Beob 61) sah die Krankheit bei einem 63 jährigen Manne im Verlauf 
eines Katarrhalfiebers mit terminaler (?) croupöser Pneumonie sich ent- 
wickeln. 

Auch bei der acuten Phosphorvergiftung erleidet die Leber 
in einzelnen weniger rapid als gewöhnlich verlaufenden Fällen schliess- 
lich ganz dieselben Veränderungen, wie bei der ausgebildeten acuten 

Atl0Ph Beispiele finden sich bei Mannkop ff, Wiener med. Wochenschr. 
1863. Spitalzeit. Nr. 27, Bollinger 1. c. S. 149, Schnitzen u. 



Secundäres Vorkommen bei Infectionskrankhoiten. 



219 



Riess 1. c. S. S. Vergl. auch Leb ert etWyss, Arch. gen. de Med. 
1868. Vol. 2. p. 267. 
Wie man bei den zuletzt erwähnten Kategorien von secundarem 
Auftreten der Krankheit den Process, welcher zum acuten Schwund 
der Leber führt, von der Einwirkung eines Infectionsstoffes oder 
Giftes herleitet, so hat man auch bei den hinsichtlich ihrer Aetiologie 
so dunkeln primären Fällen als Ursache eine analoge Schädlichkeit 
vermuthet. So sehr diese Vermuthung vom theoretischen Standpunkte 
berechtigt erscheint (s. unter „Theorie"), so ist doch eine solche 
Schädlichkeit noch in keinem primären Falle mit Sicherheit nach- 
gewiesen worden. 

Nach Gerhardt's Ansicht 1 ) sind die meisten acuten Leberatro- 
phien abhängig von „acutester septischer Infection, namentlich 
herrührend von abgestorbenen Früchten im Uterus". Abgesehen da- 
von dass der hier besonders hervorgehobene Ursprung der supponir- 
ten Septicämie bei einem doch recht grossen Bruchtheil der Fälle über- 
haupt nicht in Betracht kommt, so sind auch unter den bei Schwange- 
ren und Wöchnerinnen beobachteten verhältnissmässig viele, bei denen 
die Möglichkeit einer derartigen Genese ausgeschlossen ist. Von den 
30 für die obige Tabelle benutzten Fällen, welche Schwangere be- 
treffen, ward bei 5 ein lebendes Kind geboren (Bamberger, Va- 
lenta Beob. 2, Kowatsch, Beob. 1 und 2, Chamb er lain), bei 2 
starb der Foetus erst unter der Geburt (Hecker, Kiwisch), bei 1 
wurden die Herztöne des Foetus noch 24 Stünden nach Eintritt des 
Icterus gehört (Mette nhe im er), bei 4 wird ausdrücklich angegeben, 
dass der Foetus frisch gewesen sei (Frerichs 1. c. Bd. 1. Beob. 15, 
Davidson, Valenta Beob. 1, Roper), und bei der Mehrzahl der 
übrigen ist das Gegentheil deshalb unwahrscheinlich, weil bei der Ge- 
nauigkeit, mit welcher die betreffenden Beobachtungen referirt sind, 
wohl angenommen werden darf, dass es nicht unerwähnt geblieben 
wäre, wenn der Foetus Spuren von Fäulniss gezeigt hätte, und weil 
häufig im Sectionsbefunde der Uterus als gut contrahirt und seine 
Schleimhaut als normal bezeichnet wird. Damit soll natürlich nicht in 
Abrede gestellt werden, dass eine von der macerirten Frucht oder von 
fauligen Placentar- oder Eihautresten ausgehende Septicämie parenchy- 
matöse Degeneration der Leber mit mehr oder weniger ausgedehntem 
Zerfall der Drüsenzellen hervorrufen könne: Bamberger ^), Hecker 3 ), 
Liebermeister (1. c. Beob. 43) u. A. haben solche Fälle mitgetheilt. 
In der Einwirkung eines Miasmas die Ursache der idiopathischen 
acuten Leberatrophie zu vermuthen, wird durch einige Beobachtun- 
gen nahe gelegt, denen zufolge die Krankheit bisweilen — abweichend 
von ihrem in der Regel sporadischen Vorkommen — mehrere zu- 

1) Ueber Ict. gastro-duod. in Volkmann's Samml. klin. Vortr Nr. 17. S. :J. 

2) Deutsche Klinik 1850. S. 98 f. Beob. 2. 

:5) Chiari, Braun und Spaeth, Klinik der Grcburtsh. Erl. 1855. S. 254. 
Beob. 3 und 4. 



220 Thterfelder, Acute Atrophie. Aetiologie. Pathologie. 



sammenwohnende Personen, wie Glieder derselben Familie '), Leute 
von demselben Schiffe 2 ), gleichzeitig oder nacheinander befällt. Diesen 
Fällen würden sich hinsichtlich der Aetiologie manche in Icterus- 
epidemien vorgekommene anreihen, wenn bei ihnen — was wenig- 
stens für einige derselben sehr wahrscheinlich ist — ein acuter 
Schwund des Leberparenchyms vorhanden war. 

Epidemien von Gelbsucht, in denen einzelne Kranke, und zwar 
meistens vorwiegend oder ausschliesslich Schwangere, Erscheinungen 
darboten, welche an acute Atrophie der Leber denken lassen, sind 
zwar mehrfach beobachtet worden 3 ), aber nur aus einer derselben (s. 
unten in der Anmerkung sub 5) liegt ein Bericht über die Leichen- 
befunde der 1 1 tödtlich verlaufenen Fälle vor : hier zeigte die Leber 
bei allen eine gleichmässig gelbe Farbe und beträchtliche Anämie, bei 
zweien ausserdem Erweichung und bei einem von diesen vermindertes 
Volumen und Gewicht; die Nieren waren entfärbt, vergrösser t und 
mürbe, die Milz bei 10 Fällen erweicht; eine mikroskopische Unter- 
suchung der Organe hat jedoch auch hier nicht stattgefunden. 

Pathologie. 

Krankheitsbild. 

In den meisten Fällen gleicht die Krankheit anfangs einem 
acuten Magenkatarrh; es besteht Appetitstörung, Druck im Epiga- 
strium, Erbrechen, Kopfschmerz, Mattigkeit, gedrückte Stimmung; 
die Zunge ist belegt, der Stuhlgang in der Kegel träge. Dabei kann, 
namentlich in den ersten Tagen, massiges Fieber vorhanden sein. 



1) Griffin bei Budd 1. c. S. 228; Hanion, Ibid. S. [231; Duckworth 

u. Legg 1. c. 

2) Budd 1. c. S. 224—228. 

3) In dem hier folgenden Verzeichniss dieser Epidemien bezieht sich von 
den in Parenthese beigesetzten Zahlen die erste auf die sämmtlichen vorgekom- 
menen Fälle, die zweite auf diejenigen, welche unter den Symptomen des Icterus 
gravis einen tödtlichen Ausgang nahmen. — 1) Epidemie in Lüdenscheid 1794, 
beschrieben vonKerksig, Hufeland's Journ. Bd. 7 (70, f 3, darunter 2 Schwan- 
gere) _ 2) in Greifswald 1807 und 1808, beschr. vonMende, Hufeland's Journ. 
Bd. 31 (?, f 2 : 1 Potator und 1 Frau in der 6. Woche nach der Entbmdung) — 
3) in der Gegend von Koubaix (Lille) im Anfang der fünfziger Jahre, beschr. von 
Carpentier, Revue medic.-chir. Mai 1854 (?, f 11 Schwangere) — 4) auf Marti- 
nique 1858, beschr. von Gallot, Gaz. des H6p. 1859. No. 62 und von Saint-Vel, 
Ibid. 1862. No. 135 (über die ganze Insel verbreitet — vielleicht Gelbfieber? — 
t 20 Schwangere) — 5) im Gefängnisse von Gaillon (Eure) 1859, nach Beobach- 
tungen von Carville, beschr. von Bergeron, Union mödic. 1862 (47, f U) — 
6) in Limoges 1859/60, beschr. von Bardinet, Union m<5dic. 1863. No. 133. 134 
(von 13 befaUenen Schwangeren f 3). 



Krankheitsbüd. 



221 



Zu diesen Symptomen gesellt sich gewöhnlich sehr bald, seltener 
erst nach einigen Wochen, Gelbsucht, die in ihren Erscheinungen 
nichts von einem katarrhalischen Icterus Abweichendes zeigt. 

Die bisher genannten Störungen, bei denen manchmal das All- 
gemeinbefinden der Kranken so wenig alterirt ist, dass sie ihren ge- 
wöhnlichen Beschäftigungen nachgehen, pflegt man als prodromale 
zu bezeichnen. Die Dauer derselben variirt für die grosse Mehrzahl 
der Fälle von mehreren Tagen bis zu mehreren Wochen, sie kann 
sich aber auch noch länger ausdehnen und andererseits auf wenige 
Stunden beschränkt sein. 

Aus diesem ersten Stadium geht die Krankheit entweder ganz 
plötzlich oder unter mehr allmählicher Entwicklung nervöser Sym- 
ptome in das zweite über, dessen Beginn man gewöhnlich- von dem 
Auftreten schwerer Gehirnzufälle datirt. Die Kranken werden som- 
nulent, verfallen in Delirien, zeigen grosse Unruhe, die oftmals sich 
paroxysmenweise zu Tobsucht steigert. Gewöhnlich findet wieder- 
holt Erbrechen statt. Auch Krämpfe der willkürlichen Muskeln kom- 
men nicht selten vor, klonische häufiger als tonische. In der Regel 
sehr bald stellt sich Sopor und schliesslich Koma ein. Nur in ganz 
vereinzelten Fällen kommt es nicht zu so heftigen Cerebralerschei- 
nungen, sondern die Kranken zeigen blos eine immer zunehmende 
Schwäche, Apathie und Benommenheit 

Manchmal schon vor Beginn des zweiten Stadiums, meist aber 
erst im weiteren Verlauf desselben lässt sich eine rasch fortschrei- 
tende Abnahme der Leberdämpfung nachweisen, deren Deutung auf 
ein entsprechendes Kleinerwerden des Organs nur verhältnissmässig 
selten durch gleichzeitig vorhandenen Meteorismus unsicher bleibt. 
Es kommt aber auch vor, dass eine merkliche Abnahme des Volu- 
mens nicht eintritt, ja,, dasselbe kann in Folge einer Combination 
mit anderen pathologischen Processen (Fettinfiltration, interstitielle 
Hepatitis) sogar vergrössert sein. Schmerzhaftigkeit der Lebergegend 
oder auch des ganzen Bauches ist öfter und bisweilen selbst noch 
im Koma vorhanden, aber keineswegs constant. Die Milzdämpfung 
findet sich in der Regel vergrössert. In vielen Fällen erfolgt Blut- 
brechen, weniger häufig blutiger Stuhlgang, Nasenbluten, Hämaturie, 
Bluterguss aus der Mundschleimhaut; nicht selten bilden sich auch 
Petechien oder Ekchymosen in der Haut. Bei Schwangeren gibt die 
Geburt, welche mit seltener Ausnahme während der Krankheit ein- 
tritt, meistens Veranlassung zu Metrorrhagie. 

Der Urin enthält ausser den abnormen Bestandteilen, die vom 
Icterus herrühren, in der Mehrzahl der Fälle Tyrosin, Leucin und 



222 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



diesen verwandte Producte des gestörten Stoffumsatzes, sowie hin 
und wieder Eiweiss, pigmentirte und granulirte Epithelien aus den 
Harnorganen und Cylinder. Der G-ehalt an Harnstoff ist sehr ver- 
mindert und kann zuletzt völlig verschwunden sein. 

Der Puls zeigt im zweiten Stadium anfangs eine normale oder 

dem Icterus entsprechend — eine verminderte oder auch eine 

vermehrte und dann mitunter rasch schwankende Frequenz, später 
aber constant eine zunehmende Beschleunigung bei abnehmender Höhe. 
Die Temperatur ist normal oder etwas unter der Norm; sie bleibt 
entweder so bis zuletzt, oder erfährt eine mehr oder weniger be- 
trächtliche terminale Steigerung. 

Vom Eintritt der schweren Symptome vergehen meist nur wenige 
Tage bis- im tiefsten Koma unter den Erscheinungen des Lungen- 
ödems oder des Collapsus der Tod erfolgt. Indessen scheint nach 
einigen, hinsichtlich der Diagnose freilich nicht absolut zweifellosen 
Beobachtungen der Ausgang in Genesung hin und wieder vorzu- 
kommen. 

Anatomische Veränderungen. 

In ausgeprägten Fällen ist die Leber beträchtlich verkleinert und 
so schlaff, dass man sie gegen die Wirbelsäule zurückgesunken und 
von Darmschlingen überlagert findet. Die meisten Angaben über den 
Grad der Verkleinerung beruhen auf Schätzung, der zufolge das Volu- 
men auf 2 /a , auf % , ja auf fast V* des normalen verringert sein 
kann. Aber auch die zuerst von Bright und neuerdings häufiger 
vorgenommenen Wägungen liefern ein ähnliches Ergebniss: in 33 Fäl- 
len, welche Individuen im kräftigsten Alter betrafen, betrug das Ge- 
wicht der Leber zwischen 1000 und 500 Grm., bei einem 13jährigen 
Mädchen 390 Grm. 1 ) Die Verkleinerung betrifft vorzugsweise den 
Dickendurchmesser. Derselbe beträgt am linken Lappen bisweilen 
nicht viel über 1 Ctm. (Frerichs, Förster, Hugenb erger: l h", 
Schultzen u. Riess: kaum VO und kann auch am rechten auf 
wenige Centimeter reducirt sein (Rühle: l'/V, Frerichs: W). 
Dementsprechend ist das Organ abgeplattet, seine Ränder sind scharf 
und nicht selten fast blattartig dünn. 

In Folge der Volumsverminderung und enormen Schlaffheit des 



1) Das etwas höhere Gewicht (1200-1300 Gramm), welches in einigen Fällen 
sehr weit vorgeschrittener Atrophie gefunden wurde, dürfte aul Rechnung einer 
(präexistenten oder erst neben der parenchymatösen Degeneration vor sich gehen- 
den) Vermehrung des interstitiellen Gewebes zu bringen sein (s. unten). 



Anatomische Veränderungen. 



223 



Parenchyms ist die Kapsel in feine Falten zusammengeschoben und 
hat ein trübes runzeliges Aussehen. 

Hinsichtlich der Farbe und Consistenz bestehen mannichfache 
Verschiedenheiten, nach denen sich die Fälle in zwei Gruppen ord- 
nen lassen. Die eine derselben umfasst diejenigen, wo das atrophische 
Organ durchweg die gleiche Beschaffenheit zeigt, nämlich gelbe 
Farbe und grosse Weichheit, wogegen in den Fällen der anderen 
Gruppe gelbe weiche und rothe relativ derbe und zähe Stellen 
miteinander abwechseln. 

In den Fällen der ersteren Art sieht die ganze Leber, nament- 
lich auf dem Durchschnitt, intensiv icterisch aus: ihre Farbe ist 
gummigutti-, saffran-, ocker- oder rhabarbergelb, je nach dem höheren 
oder geringeren Grade der Anämie des Gewebes. Dabei ist die 
Läppchenzeichnung entweder völlig verschwunden oder doch^ wie 
verwaschen: die durch eine graue Randzone undeutlich von einan- 
der abgegrenzten Acini sind in der Regel kleiner als normal. Von 
den feineren Blutgefässen ist ihres geringen Blutgehaltes wegen wenig 
oder gar nichts wahrzunehmen. Eine solche gelbe Leber ist stets 
äusserst weich, leicht eindrückbar und zerreisslich, stellenweise fast 
breiartig. Bei der mikroskopischen Untersuchung trifft man zwar 
hier und da, am ehesten im rechten Lappen, noch erhaltene, durch 
diffuses Gallenpigment gelb gefärbte Leberzellen; jedoch sind auch 
diese meistens ohne scharfe Contur und mehr oder weniger körnig 
getrübt. Die Veränderung pflegt am geringsten im Centrum der Acini 
zu sein und gegen die Peripherie hin zuzunehmen ; die graue Rand- 
zone besteht fast ganz aus feinsten Körnchen und Fetttröpfchen. An 
vielen Stellen, namentlich oft im ganzen linken Lappen, sieht man 
aber nichts mehr von Leberzellen, sondern nur den durch ihren Zer- 
fall entstandenen Detritus, der alle übrigen Structurtheile verdeckt. 
Die Hauptmasse desselben besteht meistens aus Fetttröpfchen von 
verschiedenster, z. Th. beträchtlicher Grösse. Sie bilden hier und 
da Gruppen und Züge, welche durch ihre Gestalt an die Leberzellen 
und deren Netze erinnern; gewöhnlich indessen fehlt jede Spur einer 
regelmässigen Anordnung. In anderen, wie es scheint seltener vor- 
kommenden Fällen besteht der Detritus, sowie der Inhalt der noch 
vorhandenen Zellen vorwiegend aus Molectilen, welche die optischen 
und chemischen Eigenschaften des Fettes nicht besitzen. l ) Sowohl 

1) Einige nehmen an, dass auch das interstitielle Gewebe in körnigen und 
fettigen Detritus verwandelt werde; in Wirklichkeit besteht aber wohl nur eine 
starke Anfüllung seiner Saftcanälchen mit dem resorbirten Detritus der Leber- 
zeUen. 



224 



Thterpelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



innerhalb der einzelnen Zellen als auch zwischen den Zerfallspro- 
dukten finden sich in grösserer oder geringerer Anzahl Körnchen und 
Schollen von gelbem oder grünem Farbstoff, die mitunter in der Um- 
gebung der Centraivene besonders reichlich sind. Endlich enthält 
der Detritus oftmals kleine Bilirubinkrystalle. Zuweilen kommen 
solche Krystalle auch in Leberzellen vor (Schüppel [bei Burkart], 
Lewitski u. Brodowski). 

In den Fällen der zweiten Gruppe zeigt die atrophische Leber, 
wie schon erwähnt, abwechselnd rothe und gelbe Partien, so dass 
sie wie aus zwei verschiedenen Substanzen zusammengesetzt er- 
scheint. l ) Hinsichtlich der räumlichen Vertheilung dieser beiden 
Substanzen besteht eine grosse Mannichfaltigkeit. Bald bildet die 
rothe Substanz die Hauptmasse, in welcher die gelben Herde, deren 
Umfang von dem einer Linse bis zu dem eines Apfels variirt, insel- 
artig zerstreut oder (Kl ob, Wald ey er, Perls) um grössere Pfort- 
aderzweige herum laubartig gruppirt liegen; der linke Lappen be- 
steht dann bisweilen ganz aus rother Substanz ; ausnahmsweise findet 
sich diese in grösserer Ausdehnung am rechten Kande des Organs. 2 ) 
Andere Male wiegen die gelben Partien vor und umschliessen hier 
und da kleinere oder grössere unregelmässig begrenzte rothe Stellen, 
die mitunter deutlich um Lebervenenzweige gelagert sind (Zenker). 
Am seltensten ist die Anordnung derartig, dass der einzelne Acinus 
in der Peripherie rothe, im Centrum gelbe Substanz enthält, oder 
auch umgekehrt. Gewöhnlich lassen sich die zweierlei Substanzen 
schon an der Oberfläche des Organs erkennen, indem dieselbe gelb 
und blauroth gefleckt aussieht und an den gelben Stellen vorgewölbt, 
an den rothen eingesunken erscheint ; noch deutlicher tritt aber ihre 
Verschiedenheit auf Durchschnitten hervor. Die rothen Partien, deren 
Farbe bald mehr ins Graue, bald ins Violette oder Braune spielt, 
sind beträchtlich collabirt, von schlaffer, seltener von fester Consi- 
stenz, dabei äusserst zäh, bisweilen fast lederartig, ihre Schnittfläche 
ist glatt und entweder völlig homogen (Zenker), oder sie zeigt 
äusserst kleine, durch hellere Linien von einander abgegrenzte Acini 
(Riess, Kleb s, Perls). Die gelben Partien dagegen haben ihrem 
Aussehen und ihrer Consistenz nach ganz dieselbe Beschaffenheit, 
wie das Leberparenchym in den Fällen der ersten Gruppe; wo sie 

1) Abbildungen s. beiRiess, Charite-Annalen. Bd. 12. H. 2. Taf. 2. Fig. 5, 
bei Waldeyer, Virch. Arch. Bd. 43. Taf. 16. Fig. 4, bei Zenker, Deutsches 
Arch. f. klin. Med. Bd. 10. Taf. i 

2) Beispiele dieses ungewöhnlichen Verhaltens sind der vonRehn u. Perls 
mitgetheilte Fall und die beiden Fälle von Standthartner. 



Anatomische Veränderungen. 



225 



an rothe Substanz angrenzen, springen sie mehr oder weniger über 
diese hervor, so dass umschriebene gelbe Herde sich oftmals wie in 
der rothen Substanz sitzende Geschwülste ausnehmen. Auch das 
mikroskopische Verhalten der gelben Stellen ist in der Regel ganz 
so wie es oben von der gelberweichten Leber beschrieben wurde; 
bisweilen jedoch (Klob, Rosenstein, Waldeyer, Klebs, Zen- 
ker) sind in ihnen die Leberzellen grösstenteils noch erhalten und 
in Folge ihrer Anfüllung mit feinkörniger albuminöser oder fettiger 
Masse vergrössert. In den rothen Partien dagegen fehlen die Leber- 
zellen vollständig oder es finden sich höchstens einzelne , offenbar 
im Verfall begriffene (Riesa, Waldeyer, Perls). Meistens sieht 
man blos ein blasses, theils homogenes, theils streifiges oder faseriges 
Bindegewebe und in demselben eine geringe Menge meist ganz feiner 
Fetttröpfchen, spärliche Gallenfarbstoff körnchen und vereinzelte Bili- 
rubinkrystalle. Nach einer Beobachtung von Klebs kommen an 
vereinzelten Stellen und zwar anscheinend vorzugsweise an der Grenze 
der früheren Acini Anhäufungen von lymphatischen Rundzellen vor, 
die in erweiterten Spalträumen des interstitiellen Gewebes liegen. 
In manchen Fällen (Klob, Rokitansky, Riess, Gayda, Wal- 
deyer, Zenker, Degen u. A.) zeigt sich das Bindegewebe in 
der Umgebung der kleinsten Pfortaderzweige und der peripherischen 
Capillaren der Acini von zahlreichen rundlichen und ovalen Kernen 
durchsetzt, welche höchst wahrscheinlich durch eine frische, erst im 
Verlauf der Atrophie eingetretene Wucherung entstanden sind. 

Für diese Auffassung spricht namentlich das scharfe Abschneiden 
der Kernwucherung an der Grenze der noch erhaltenen Läppchen in 
den gelben Partien, welches Waldeyer in seinem Falle ausdrück- 
lich hervorhebt; ebenso fand Klob (1S65) in den icterischen weichen 
Theilen nur ein sehr zartes Bindegewebe mit einzelnen länglichen Ker- 
nen, dagegen in den dunkelrothen eine beträchtliche Vermehrung der 
Kerne, welche vom interacinösen Gewebe und der Adventitia der Ge- 
fässe ausging. Auch in den Fällen von Riess, wo sich die Wuche- 
rung in beiden Substanzen fand, war sie in der rothen doch viel weiter 
vorgeschritten. 

Ein anderer, von Waldeyer, Klebs, Zenker, Winiwar- 
ter, Perls, A. Thierfelder und Cornil'beschriebener Bestand- 
teil der rothen Substanz sind eigenthümliche , Drüsenschläuchen 
ähnliche Zellenzüge '), in denen nach der Deutung von Waldeyer, 

1) Abbildungen s. bei Klebs, Handb. d. path. Anat. S. 149. Fig. 32 u. 33, 
Zenker, Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 10. Taf. 3. Fig. 4 u. 5, A. Thier- 
felder, Atlas d. pathol. Histol. Taf. 17. Fig. 7, Cornil et Ranvier, Manuel 
d'anat. patholog. p. 890 sqq. 

Handbuch d. speo. Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. 1. 15 



226 



Thierfei.der, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



Zenker und Winiwarter eine Sprossung neuen Leberparenchyms 
von erhalten gebliebenen feinsten Gallengängen aus stattzufinden 
scheint,, während Kleb s und Perls es für wahrscheinlicher halten, 
dass stehengebliebene Leberzellenbalken derartige capillare Gänge 
bilden. 

Die beiden im Vorstehenden geschilderten Zustände der acut 
atrophirten Leber, von denen der eine durch die gleichmässig gelbe 
Farbe, der andere durch das Vorhandensein von gelben und rothen 
Partien charakterisirt ist, werden von Kleb s als die Ausgänge zweier 
von einander verschiedener Processe angesehen, die er als gelbe 
und als rothe Atrophie bezeichnet. Zenker, Rokitansky und 
Perls dagegen betrachten die rothe Atrophie nur als ein späteres 
Stadium der gelben, welches niemals durch das ganze Organ hin- 
durch, sondern nur in einzelnen, bald grösseren, bald kleineren Ab- 
schnitten desselben zur Ausbildung kommt, während in den übrigen 
der Process nur dasjenige Stadium, welches sich durch die gelbe 
Atrophie kennzeichnet, erreicht, weil er in diesen entweder erst 
später begonnen oder sich langsamer entwickelt hat. Für diese Auf- 
fassung hat Zenker hauptsächlich vom pathologisch - anatomischen 
Standpunkte überzeugende Gründe beigebracht und wie sich später 
zeigen wird, sprechen auch klinische Thatsachen zu Gunsten derselben. 
Als ein Unistand, der gegen die Weiterentwickelung der gelben 
zur rothen Atrophie zu sprechen scheint, wird vonKlebs die scharfe 
Abgrenzung der beiden Substanzen gegen einander hervorgehoben. Die- 
selbe ist jedoch nach den Beobachtungen von Zenker schon makro- 
skopisch keineswegs immer vorhanden und die mikroskopische Unter- 
suchung weist an der Grenze beider Substanzen die deutlichsten Ueber- 
gangsstufen nach. Damit stimmen auch die Angaben anderer Autoren 
überein. So sagt Pauli cki von den saffrangelben Inseln, welche sich 
in seinem Falle in das theils braune, theils schmutzigrothe Leberparen- 
chym eingestreut fanden, dass sie zwar z. Th. scharf umschrieben 
waren, z. Th. aber allmählich in letzteres übergingen. Perls sah bei 
der mikroskopischen Untersuchung der frischen sowie der in Müller- 
scher Flüssigkeit und Spiritus gehärteten Leber die allmählichsten 
Uebergänge von den gelben zu den rothen Zonen. 

Ob diejenigen Fälle, in welchen die Leber auch bei ausgepräg- 
tem allgemeinen Schwunde gleichmässig gelb aussieht, oder jene 
anderen, in denen es an mehr oder weniger grossen Abschnitten der 
Drüse zur rothen Atrop'hie gekommen ist, die häufigeren seien, lässt 
sich mit dem bisherigen casuistischen Material nicht sicher entscheiden. 
Unter den hier benutzten 143 Beobachtungen finden sich 37, 
welche zweifellos, und 19, welche mit Wahrscheinlichkeit zur letzteren 
Kategorie zu rechnen sind; ob aber die übrigen 87 sämmtbch zur 



Anatomische Veränderungen. 



227 



ersteren gehören, erscheint mindestens sehr fraglich, weil bei vielen 
derselben die Beschreibung der Leber nicht genau genug ist, um das 
Vorhandensein rothatrophirter Partien sicher auszuschliessen. Denn 
diese sind, zumal wenn sie nur geringen Umfang hatten, gewiss oft 
übersehen oder falsch (z. B. als Blutextravasate) gedeutet worden. 
Es spricht überdies entschieden für das relativ sehr häufige Vor- 
kommen des durch die rothen zähen Stellen bezeichneten höchsten 
Grades der Atrophie, dass Zenker, welcher am frühesten die Natur 
dieser Stellen erkannt hat, dieselben in mindestens 10 von den 12 
Fällen, die er zu untersuchen Gelegenheit hatte, sehr deutlich aus- 
geprägt fand. 

Von dem oben geschilderten Verhalten der Leber zeigt sich 
manchmal insofern eine Abweichung, als der Umfang und das Ge- 
wicht derselben nur in geringem Maasse (z. B. ersterer nur im Dicken- 
durchmesser) oder auch gar nicht unter die Norm vermindert sind, 
während doch die hochgradige körnige Degeneration und der massen- 
hafte Zerfall der Leberzellen über das Vorhandensein des in Rede 
stehenden Processes keinen Zweifel lassen. Für die Mehrzahl dieser 
Fälle liegt die Erklärung in dem Umstand, dass der Process sich 
in einer Leber entwickelt hat, die durch Fetttiberfüllung ihrer Drüsen- 
zellen oder durch Vermehrung ihres interstitiellen Gewebes vergrös- 
sert war und deshalb bei dem acuten Schwunde nicht auf ein so 
kleines Volumen reducirt wurde, wie ein vorher normalgrosses Organ. 

So war z. B. in einem Falle von Liebermeister (1. c. S. 185, 
Beob. 39) die von acuter Atrophie befallene Fettleber eines 37 jäh- 
rigen Potators in der Flächenausdehnung vergrössert, aber im rechten 
Lappen nur 2V4", im linken \" dick und 1520 Gramm schwer. 
Frerichs beschreibt (1. c. Bd. 2, S. 1 1) die Leber eines an acuter 
Atrophie verstorbenen 36jährigen Potators, deren Bindegewebsgerüst 
ansehnlich verdickt war: sie hatte eine Breite von 13", im rechten 
Lappen eine Dicke von 3" und wog 2100 Gramm. 

In einzelnen, seltenen Fällen beruht der geringe Grad der Ver- 
kleinerung darauf, dass der Tod eingetreten ist, als es erst in einem 
Theil der Leber zu weiter vorgeschrittenen Veränderungen gekom- 
men war. 

Solche Fälle sind z. B. der von Frerichs 1. c. Bd. 2, S. 16 
mitgetheilte und ein später noch besonders anzuführender von Win i- 
w a r t e r. 

Die feinsten Gallengänge scheinen in der Regel erhalten zu 
bleiben und, wie bereits auf S. 226 erwähnt wurde, in den roth 
atroph irten Partien nicht selten durch Proliferation sich zu vermehren. 
Bisweilen umschliessen sie gefässartig verzweigte Massen von Gallen- 

15* 



228 



Thxerfeldeb, Acute Leber atrophio. Pathologie. 



farbstoff. Bollinger fand ihr Epithel verfettet; Perls sah sie zum 
Theil in abnormer Weise mit Epithelien ausgestopft. Die Übrigen 
innerhalb der Leber verlaufenden Gallenwege sind am häufigsten 
ganz leer und an ihrer Innenfläche ohne merkliche Abnormität; sel- 
tener zeigt die Schleimhaut derselben katarrhalische Veränderungen. 
Ebenso verhalten sich die grossen Ausführungsgänge: in der Regel 
sind sie leer und die Duodenalmündung des D. choledochus ist frei. 
Indessen findet sich doch nicht ganz selten in der Pars intestinalis 
des letzteren die Schleimhaut geschwollen (Paulicki, Schultzen 
u. Riess), oder das Lumen durch einen Schleimpfropf verschlossen 
(Bamberger, Mann, Rosenstein, Davidson, Waldeyer, 
Schultzen u. Riess, Rehn u. Perls, Fick). In solchen Fällen 
erstreckt sich manchmal der schleimige Inhalt über den ganzen Cho- 
ledochus sowie über den Cysticus und Hepaticus, wogegen andere 
Male diese Kanäle selbst frei von Katarrh und collabirt sind oder 
ein wenig gelbliche oder bräunliche Flüssigkeit enthalten. Bisweilen 
zeigt zunächst oberhalb des Pfropfes die Schleimhaut des D. chole- 
dochus eine stark gallige Färbung. Dieselbe bestand in dem Falle 
von Waldeyer auch im Cysticus, während die Ductus hepatici 

ganz blass waren. 

Die Gallenblase ist gewöhnlich schlaff und bisweilen leer; 
meistens enthält sie aber schleimige Flüssigkeit, die manchmal farb- 
los und grau, häufiger in verschiedenen Nüaneen grün oder gelb aus- 
sieht. In einem Falle von Fr er ich s (1. c. Bd. 2, Beob. 3) und in 
dem von Sander Hess sich trotz der galligen Färbung kein Bili- 
rubin nachweisen. Nur in sehr rasch verlaufenen Fällen ist mitunter 
der Inhalt der Blase von gewöhnlicher Leichengalle nicht merklich 
verschieden. 

Die Blutgefässe der Leber zeigen keine mit blossem Auge 
wahrnehmbare Anomalie; mikroskopisch fand Liebermeister in 
einem Falle (1. c. S. 187) die Wandungen der Pfortaderäste fettig 
degenerirt. Das in den grösseren Gef ässen enthaltene Blut ist dünn. 
Blutextravasate kommen nur selten und in geringer Ausdehnung vor. 
Eine Hyperämie der Capillaren in den weniger veränderten Theilen 
des Organs ist von Niemandem mit Sicherheit nachgewiesen. Der 
rothe Saum um die Acini, welchen Fr er ich s in einem seiner Fälle 
(Bd. 1, Beob. 15, S. 215) auf Blutüberfüllung der Pfortaderästchen 
deutete, war, wie Kleb s und Zenker vermuthen, höchst wahr- 
scheinlich rothatrophirte Substanz. Durch künstliche Injection (von 
der Pfortader und der Lebervene aus) lässt sich das Capillarnetz 
nur sehr unvollkommen füllen: die Masse extravasirt zwischen die 



Anatomische Veränderungen. 



229 



Leberzellen (Frerichs, Demme, Eiess). — Bisweilen sind die 
Lymphdrüsen der Porta hep. geschwollen. 

Sowohl im Parenchym der Leber, namentlich an der Oberfläche 
nnd auf Schnittflächen, die der Luft ausgesetzt sind, als auch an der 
Innenfläche der Lebervenen und der Pfortaderzweige bilden sich 
häufig — worauf zuerst von Frerichs (1854) aufmerksam gemacht 
wurde — krystallinische Abscheidungen vonLeucin und^Tyrosin, 
manchmal in sehr beträchtlicher, mit dem Fortschreiten "cler Verdun- 
stung zunehmender Menge. 1 ) Sie erscheinen unter dem Mikroskop 
als Kugeln und Knollen, die öfter radiäre oder concentrische Streifung 
zeigen, und als feine in Garben oder Drusen gruppirte Nadeln. 2 ) 

Unter den 34 Fällen, in welchen über das Vorhandensein dieser 
Stoffe in der Leber Angaben gemacht sind, wurden 14 mal beide, 
6 mal Leucin allein, 4 mal Tyrosin allein und 12 mal keines von 
beiden gefunden. 

Der Fettgehalt (Aetherextract) der acut atrophirten Leber 
beträgt, wie sich aus zwei von Perls 3 ) mitgeth eilten Analysen er- 
gibt, das Zwei- bis Dreifache des normalen Durchschnitts, die übrige 
feste Substanz des Organs hat entsprechend abgenommen, der Wasser- 
gehalt dagegen ist nicht vermindert. 

Auf Zucker ward das wässrige Extract der Leber von Oppol- 
zer und von Liebermeister mit negativem Ergebniss untersucht. 

Neuerdings sind von einigen Beobachtern in der acut atrophirten 

Leber Bakterien gefunden worden. 

Klebs hat nach seiner eigenen Mittheilung 4 ) einmal und, wie 
aus einer Angabe von E p p i n g e r hervorgeht, dann noch öfter in den 
Gallengängen massenhafte Bakterienanhäufungen gesehen. E p p i n g e r 
konnte in einem der von Klebs untersuchten und ausserdem in 
2 anderen Fällen Bakterien und Mikrokokken in den grossen und 
kleinen Gallengängen, sowie im interstitiellen Bindegewebe nachweisen 
und fand in einem dieser Fälle auch die Leberzellen und Gallengang- 
epithelien der noch halbwegs erhaltenen gelben Partien mit Mikro- 
sporen imprägnirt. In allen diesen Fällen hat also höchst wahr- 
scheinlich vom Darm aus eine Einwanderung von Bakterien in die 
Gallengänge und zum Theil weiter in das Parenchym der Leber statt- 
gefunden. In ein paar anderen Beobachtungen waren die Bakterien 
wohl zweifellos eine cadaverische Bildung: in der Waldey er 'sehen 



1) Mitunter beginnt die Abscheidung erst längere Zeit nach der Section 
(Förster, Mann, Lewitski u. Brodowski). 

2) Abbildungen siehe bei Frerichs, Atlas. Heft t. Taf. 2. 

3) Centralbl. f. d. medic. Wissensch. 1873. S. 802; Berl. klin. Wochenschr. 
1875. S. 651. 

4) Tagebl. d. Vers. d. Naturf. zu Leipzig 1872. S. 223. 



230 Thikrfeldee, Acute Leberatrophie. Pathologie. 

beschränkte sich ihr Vorkommen auf kleine blauschwarze Flecke 
(Pseudomelanose durch Schwefeleisen) in den völlig atrophischen Ab- 
schnitten des Organs; in der Zand er 'sehen scheinen sie zwar Uber- 
all in der durchaus gelbgefärbten Leber vorhanden gewesen zu sein, 
aber die Section ward erst 58 Stunden nach dem Tode gemacht ')• 
Für die im Vorstehenden gegebene Darstellung der Veränderun- 
gen, welche die Leber bei der acuten Atrophie darbietet, sind ein 
paar der neuesten Beobachtungen nicht mit benutzt worden, weil sie 
hinsichtlich des histologischen Befundes von allen übrigen so be- 
deutend abweichen, dass sie mir eine besondere Erwähnung zu er- 
fordern scheinen. 

Winiwarter sah in einem sehr rapid verlaufenen Falle, wo nur 
der linke Lappen erheblich verkleinert war, an den in ihrer Struktur 
noch wohl erhaltenen Stellen des rechten eine beträchtliche Verbreiterung 
des interstitiellen Gewebes sowohl im Umkreis als im Innern der Acim, 
bedingt durch reichliche Einlagerung lymphoider Zellen und durch 
Neubildung von Fibrillen und spindelförmigen Bindegewebskörperchen, 
und auch in den Leberzellen selbst fand er neben dem Kern kleinere 
Gebilde, welche er für eingewanderte lymphoide Zellen hielt. Nach 
der Schilderung dieses Beobachters geht weiterhin unter zunehmender 
Vermehrung der Rundzellen und des Bindegewebes die regelmässige 
Anordnung der Leberzellen verloren, dieselben werden kleiner, er- 
scheinen wie arrodirt, und zerfallen endlich zu Detritus. — Aus- 
wanderung weisser Blutzellen und Bildung jungen Bindegewebes in 
der Umgebung der Gefässe hebt auch Fick in einem der von ihm 
aus Gerhardt's Klinik mitgetheilten Fälle hervor. - In dem von 
Lewitski und Brodowski beschriebenen Falle bestand ebenfalls 
kleinzellige Infiltration des interstitiellen Bindegewebes. Ausserdem 
waren an den noch nicht im Zerfall begriffenen Stellen des Paren- 
chyms die Acini vergrössert und die Drüsenzellen 3 — 4 mal kleiner 
als normal, aber der Zahl nach bedeutend vermehrt, ihr Protoplasma 
meistens stark körnig und Fetttröpfchen enthaltend. Die Beobachter 
schliessen aus diesem Befund, dass im Anfang des Processes ausser 
der Emigration farbloser Blutkörperchen eine Proliferation der Leber- 
zellen stattfindet und die jungen Zellen fettig degeneriren Ausserdem 
statuiren sie eine Proliferation nicht nur der feinsten Gallengange 
sondern auch der intralobulären Blutcapillaren. Der rothe lhei 
der Leber bestand hauptsächlich aus sehr dünnwandigen stark mit 
Blut angefüllten Capillarschlingen, deren Lumen grösstenteils enger 
war, als das gewöhnlicher intralobulärer Capillaren. 
Was nun die Befunde in den übrigen Organen anbelangt, so ist 
fast ausnahmslos allgemeiner Icterus bald in höherem, bald m ge- 



D'In dem vonDupre mitgetheilten Falle, wo durch v. Recklinghausen 
eine grössere Anzahl von Mikrokokken nachgewiesen wurde, handelt es sich um 
Veränderungen der Leber durch acute puerperale Septicämie. 



Anatomische Veränderungen. 



231 



rüigerem Grade vorhanden. In den Nieren sind mitunter die gewun- 
denen Kanälchen streckenweise mit krystallinischem Gallenpigment 
erfüllt (B u h 1 , P a u 1 i c k i). Der Dickdarm enthält in der Regel graue 
oder grauweisse thonartige, seltener graugelbliche lehmige Fäces; 
daneben findet sich aber im oberen Theile des Dünndarms gar nicht 
selten Galle, manchmal in ziemlicher Menge, gewöhnlich jedoch nur 
so viel, dass die Mucosa oder deren schleimiger Beleg damit tingirt 
ist (Bri'ght, Bamberger, Förster, Riess, Waldeyer, Degen, 
Fick u. A.). 

Ausser der Leber befinden sich auch noch andere Organe im 
Zustande der körnigen Degeneration. Und zwar scheint eine mehr 
oder weniger vorgeschrittene Verfettung der Nieren epith elien 
und des Herzfleisches constant zu sein, da sie in allen Fällen, 
in denen darauf untersucht worden ist, gefunden ward ') und in vielen 
von den übrigen die Angaben über das makroskopische Verhalten 
dieser Theile kaum einen Zweifel darüber lassen, dass sie vorhan- 
den war. Dagegen ist sie an der Körpermusculatur bisher erst 
in wenigen Fällen (1 von Paulicki, 1 von E. Wagner, 3 von 
Schnitzen u. Riess) und an den Labzellen und Epithelien der 
Magenschleimhaut und den Zottengefässen des Dünndarms sowie an 
den Epithelien der feineren Bronchien und der Lungenalveolen nur 
in einem Falle (Bollinger) nachgewiesen worden. 

Die Schleimhaut des Verdauungskanals bietet häufig 
katarrhalische Veränderungen dar. Bisweilen sind die solitären und 
agminirten Follikel sowie die Mesenterialdrüsen mässig geschwollen 
(Horaczek, Buhl, Waldeyer, Paulicki). 

Die Milz zeigt in mehr als zwei Dritttheilen aller Fälle die 
Merkmale der acuten Intumescenz, ähnlich wie in acuten Infections- 
krankheiten; ihr Volumen kann dabei bis aufs Doppelte vergrössert, 
die Consistenz der Pulpa je nachdem der Verlauf der Krankheit 
rascher oder mehr protrahirt war, vermindert oder vermehrt sein. 
In den übrigen Fällen ist die Milz entweder von gewöhnlicher Grösse 
oder sogar kleiner als normal. Der Mangel des Milztumors lässt 
sich meistens auf Hämorrhagie aus den Pfortaderwurzeln zurück- 
führen. Doch ist auch nicht selten nach einer solchen das Organ 
noch vergrössert, aber dabei blass und schlaff. Manchmal schien die 
Schwellung durch Verdickung der Milzkapsel verhindert zu sein. 



1) Nur in einer von Trousseau mitgetheüten Beobachtung soUen die Nie- 
ren und in einer von Morand das Herzfleisch auch mikroskopisch normal ge- 
wesen sein. 



232 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



Das Blut ist dunkel und in der Regel dünnflüssig. Im Herzen 
und den grösseren Gefässen finden sich meistens nur lockere oder 
auch gar keine Coagula; festere speckhäutige Abscheidungen sind 
sehr selten. Sonstige Anomalien des Blutes finden sich hei Weitem 
nicht constant genug, um als wesentlich für die Krankheit gelten zu 
können. In wenigen Fällen (Buhl, Bamberger) waren die weissen 
Körperchen vermehrt. Leucin und Tyrosin sind im Blute des Her- 
zens und der Hohlvenen öfter, einzelne Male auch noch an anderen 
Orten ausserhalb der Leber (im Blut der Axillargef ässe , in der 
Milz, im Gehirn, in den Nieren) nachgewiesen worden (Frerichs, 
Pleischl, Oppolzer, Bamberger, Vallin). Harnstoff enthielt 
das Blut in einem der Frerichs 'sehen Fälle (Klinik, Bd. V, Beob. 16) 
in „ sehr ansehnlicher "Menge u , in einem anderen Falle desselben 
Autors (ibid. Bd. 2, Beob. 1) fand sich keiner, in 3 Fällen aus der 
Oppolzer' sehen Klinik sehr wenig. 

Blutextravasate kommen in mindestens drei Viertheilen aller 
Fälle und zwar meistens an mehreren, oft an sehr zahlreichen Stellen 
des Körpers vor. Am häufigsten trifft man blutigen Inhalt des Magens 
und Darms und Ekchymosen im subserösen Gewebe des Peritoneums, 
des Epicardiums und der Pleuren; ferner solche im mediastinalen, 
retroperitonealen und intermusculären Bindegewebe, in und unter der 
äusseren Haut, in der Schleimhaut des Magens, des Nierenbeckens, 
der Harnblase, im Herzfleisch und unter dem Endocardium, in den 
Lungen, in der Nierenrinde; am seltensten im Gehirn (Breithaupt, 
Oppolzer, Ro sen stein) und den Meningen (Tüngel). Bei etwas 
mehr als einem Fünftel der Fälle sind sie auf den Bereich der Pfort- 
aderwurzeln beschränkt. 

Das Gehirn erscheint meistens normal. Manchmal bietet es 
die Zeichen der Anämie oder der venösen Hyperämie und noch öfter 
die durch Oedem und hydrocephalische Erweichung bedingten Ver- 
änderungen dar. 1 ) 

In den Lungen findet sich hypostatische Hyperämie und Oedem 
häufig, Hepatisation dagegen sehr selten und dann meist im rechten 
unteren Lappen. 

1) Bei einer höchstwahrscheinlich durch Phosphorvergiftung erzeugten acu- 
ten Leberatrophie fand Herzog Carl in Baiern (Virch. Arch. Bd. 69. S. 62) in 
der Gehirnrinde Fettdegeneration der Ganglienzellen und der Grundsubstanz, Zer- 
klüftung der letztern zu Kugeln von 0,02—0,03 Mm. Durchmesser, welche theils 
grobkörnig, theüs concentrisch geschichtet waren; ferner an einzelnen Stellen 
ganze Reihen kleiner Tyrosinbüschel und in den CapiUargefässen grosse Fett- 
tropfen (wie bei Fettembolie nach Zertrümmerung der Extremitätenknochen). 



Anatomische Veränderungen. Symptomatologie. 



233 



Seröses Transsudat im Bauchfellsack trifft man hin und wieder 
in solchen Fällen, wo der Process an grösseren Abschnitten der Leber 
bis zur rothen Atrophie fortgeschritten ist. Die Farbe ist entweder rein 
icterisch oder in Folge von hämorrhagischer Beimischung schmutzig 
roth, die Quantität meistens gering ; nur in relativ sehr langsam ver- 
laufenden Fällen ist sie mitunter beträchtlicher (so z. B. im Wal- 
dey er 'sehen 6—8 Liter), und dann pflegen auch in den übrigen 
serösen Säcken sowie unter der Haut hydropische Ansammlungen zu 
bestehen. Bei hämorrhagischem Lungeninfarkt kann in der Pleura 
allein ein seröser Erguss vorhanden sein (Z im er man). 

Symptomatologie. 

Die Leberdämpfung zeigt in den meisten Fällen eine rasch 
fortschreitende Abnahme sowohl ihrer Ausdehnung als ihrem Grade 
nach. Dieselbe beginnt regelmässig am linken Lappen, so dass zu- 
erst in dem Winkel zwischen den beiden Kippenbögen der gedämpfte 
Schall durch einen helltympanitischen ersetzt wird. In der Gegend 
des rechten Lappens verkleinert sich die Dämpfung durch Hinauf- 
rücken ihrer unteren Grenze und bekommt längs der letzteren mehr 
oder weniger weit nach oben hin einen tympanitischen Beiklang; 
sie kann schliesslich an der Vorderfläche des Thorax gänzlich fehlen, 
so dass nur noch in der Axillarlinie der Lungenton vom Darmton 
durch einen schmalen Dämpfungsstreifen getrennt ist. Dieses fast 
vollständige Verschwinden der Leberdämpfung kommt hauptsächlich 
dadurch zu Stande, dass das erschlaffte Organ nach hinten zusammen- 
sinkt und in den dadurch freiwerdenden vorderen Abschnitt des Hy- 
pochondriums sich Darmschlingen einschieben. 

Aus der Abnahme der Dämpfung auf eine Abnahme des Vo- 
lumens der Leber zu schliessen, ist in der Mehrzahl der Fälle des- 
halb gerechtfertigt, weil Meteorismus entweder gar nicht oder doch 
nicht in einem solchen Grade besteht, dass sich die Veränderung der 
Prjicussionserscheinungen in der Lebergegend auf ihn zurückführen 
Hesse. Manchmal sind die Bauch Wandungen sogar sehr schlaff und 
man kann mit den Fingerspitzen ungewöhnlich weit hinter den rechten 
Rippenbogen nach oben eindringen, ohne etwas von der Leber wahr- 
zunehmen; seltener gelingt es unter solchen Umständen im Anfang 
der Verkleinerung, den zurückgewichenen scharfen Rand des Organs 
hinter dem Rippenbogen zu fühlen. (Pleischl, Bamberg er, Lie- 
bert, Rehn.) 

Die Verkleinerung wird in der Regel erst in den letzten Lebens- 
tagen nachweisbar. Hält man sich an solche Fälle, wo schon vorher 



234 Thierfelder, Acute Leber atrophie. Symptomatologie. 

die Grössen Verhältnisse des Organs genauer beachtet wurden, so ist 
es meistens einer der drei letzten Tage und zwar am häufigsten der 
vorletzte, an welchem sie zuerst constatirt wird. 

Wie spät und zugleich wie rasch sie erfolgen kann, zeigt unter 
Anderem eine Beobachtung von Davidson: 23 Stunden vor dem Tode 
war noch ebenso, wie Va Ta g früher, die Leberdämpfung vollkommen 
normal; 14 Stunden später hatte sie in der L papill. um 2, in der 
1. med. um 3 '/2 Ctm. abgenommen und Hess sich nach links von der 
L med., die sie um 6 Ctm. überragt hatte, gar nicht mehr auffinden. 

Es kommt aber auch nicht selten vor, dass die Verkleinerung 
schon 4 oder 5 Tage vor dem Tode deutlich ausgesprochen ist und 
es fehlt selbst nicht an Beispielen eines noch früheren Beginns der- 
selben. 

So war in einem Falle von Bamberg er bereits 12 Tage vor 
dem Tode eine Abnahme bemerkbar, die im weiteren Verlauf bis zu 
fast völligem Verschwinden der Dämpfung fortschritt. Aehnliche Be- 
obachtungen sind von GUckelberger, Oppolzer, Demme,Pau- 
licki, Erichsen und Moxon mitgetheilt. 
Wenn die Verkleinerung der Leber wahrgenommen wird, sind 
meistens die Cerebralsymptome schon vorhanden und sehr häufig 
geben sie erst die Veranlassung zu einer genauen Bestimmung der 
Dämpfungsgrenze; manchmal jedoch lässt sich schon 1 bis 2 Tage 
vor ihrem Auftreten die Verminderung des Leberumfangs nachweisen 
(Merbach, Sander, Sieveking, Bosenstein, Goodridge, 
Kowatsch). 

In einer Reihe von Fällen ist die Leber vor dem Eintritt der 
wahrnehmbaren Verkleinerung grösser als normal gefunden worden. 
Scheidet man diejenigen aus, wo Alkoholismus, Syphilis, chronisches 
Herzleiden im Spiele sein konnte, so bleiben noch 9 (Bamberger, 
Sander, Mettenheimer, Merbach, Mann, Huppert, Sieve- 
king, Burkart, Rehn), in denen das vermehrte Volumen sich 
nicht 'als Folge einer anderweitigen vorausgehenden oder compli- 
cirenden Affection auffassen lässt, sondern auf Veränderungen be- 
zogen werden muss, welche dem früheren Stadium des zur Atrophie 
führenden Processes selbst angehören. Am meisten beweisend sind 
die von Mann und von Rehn mitgetheilten Beobachtungen: hier 
zeigte sich der Umfang der Leberdämpfung bei der ersten Unter- 
suchung normal, 2 Tage später vergrössert und nach weiteren 2 Ta- 
gen unter die Norm verkleinert. Auch Oppolzer') sah einmal 
vor dem Schwunde die Leber grösser werden. In den übrigen ei- 



1) Wiener medic. Wochenschr. 1S5S. S. 474. 



Ausbleiben der Verkleinerung. Schnierzbaftigkeit der Lebergegend. 235 

wähnten Fällen bestand die Vergrösserung schon bei der ersten Unter- 
suchung und eine weitere Zunahme derselben ward nicht beobachtet. 

Es gibt unzweifelhafte Fälle von acuter Atrophie, in denen bis 
zuletzt die Zeichen einer Verkleinerung des Organs vermisst werden. 
Bisweilen — namentlich bei Wöchnerinnen — nimmt die Krankheit 
einen so rapiden Verlauf, dass es nicht zu einer merklichen Ver- 
minderung des Volumens kommt, weil das Leben erlischt, ehe eine 
Resorption der Zerfallsprodukte in grösserer Ausdehnung stattgefun- 
den hat. Andererseits kann auch gerade bei mehr protrahirtem Ver- 
lauf der Umfang der Dämpfung normal bleiben, wenn mit der De- 
generation und dem Schwunde der Drüsenzellen eine Hyperplasie 
des interstitiellen Gewebes einhergeht, welche das am Parenchym 
Zusammensinken verhindert (Riesa). Entwickelt sich die Krankheit 
in einer durch chronische Bindegewebswucherung oder Fettinfiltration 
vergrösserten Leber, so bleibt sie mitunter ebenfalls ohne nachweis- 
baren Einfluss auf das Volumen derselben; häufiger aber erfährt 
dieses unter solchen Umständen eine deutliche Abnahme, wenn es 
auch dabei gewöhnlich nicht bis unter die Norm herabsinkt. (Fre- 
richs, Tüngel, Liebermeister. Böse.) 

Picot (Journ. de l'Anat. et de la Physiol. Vol. 8 No. 3) theilt einen 
Fall mit, wo bei einer Syphilitischen das durch diffuse interstitielle 
Hepatitis vergrösserte Organ binnen 2 Tagen sich bis unter die Norm 
verkleinerte: es zeigte bei der Section ein Gewicht von nur 750 Grm. 
und vollständigen Zerfall der Parenchymzellen. 

Schmerzhaftigkeit der Lebergegend kommt nicht ganz 
so häufig vor, wie es frühere Zusammenstellungen zu ergeben schie- 
nen. Nach Fr er ich s fand sie sich bei drei Vierteln der von ihm 
benutzten 31 Beobachtungen. In etwa einem Drittel der Fälle, die 
ich meiner Darstellung zu Grunde gelegt habe, geschieht dieses 
Symptoms keine Erwähnung : bei fast einem Fünftel der übrigen wird 
das Fehlen desselben ausdrücklich hervorgehoben. (Bamberger 
vermisste es in den sämmtlichen 6 Fällen, die bis 1856 zu seiner 
Beobachtung gekommen waren.) Wo es vorhanden ist, tritt es mei- 
stens erst mit dem Beginn oder im Verlauf des zweiten Stadiums 
der Krankheit ein. Druck auf die Lebergegend sowie starke Per- 
cussion derselben ruft dann lebhafte Schmerzensäusserungen und oft 
sogar noch im Koma, wenn auf Kneipen der Haut und Nadelstiche 
keine Reaction mehr erfolgt, Verzerrungen des Gesichts und abweh- 
rende Bewegungen hervor; seltener wird spontan über heftigen 
Schmerz in der Lebergegend geklagt. Doch auch im ersten Stadium 
besteht bisweilen schon eine abnorme Druckempfindlichkeit in dieser 



236 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 



Gegend, häufiger aber ein gewöhnlich nur dumpfer Schmerz im Epi- 
gastrium. Letzterer ist vielleicht mit demselben Recht auf die gastri- 
schen Störungen, wie auf die Affection des linken Leberlappens 
zu beziehen. Aber auch hinsichtlich der stärkeren Schmerzhaftigkeit 
im zweiten Stadium erscheint es mitunter fraglich, ob sie mit den 
krankhaften Vorgängen innerhalb der Drüse in direktem Zusammen- 
hang steht. Manche Kranke reagiren auf Druck an anderen Stellen 
des Bauches oder auch des übrigen Körpers in ganz derselben Weise 
wie auf Druck in der Lebergegend : für solche Fälle ist die Annahme 
von Bamberger sehr wahrscheinlich, dass es sich mehr um Hy- 
perästhesie der Haut, als um Schmerzhaftigkeit der Leber handelt. 
Bisweilen zeigt sich die Lebergegend schmerzfrei so lange der 
Kranke bei Bewusstsein ist, und erst nachdem dieses geschwunden, 
stellen sich bei der Untersuchung die als Zeichen des Schmerzes ge- 
deuteten Erscheinungen ein: hier sind diese möglicher Weise nur 
der Ausdruck einer abnorm gesteigerten Reflexerregbarkeit. 

Von den gastrischen Symptomen, mit denen die Krankheit 
beginnt, ist die Verminderung des Appetits das constanteste 
und in seltenen Fällen das einzige. Sie kann bis in das zweite 
Stadium hinein gering sein; häufiger besteht aber schon von Anfang 
an stärkere Anorexie. — Erbrechen kommt im ersten Stadium bei 
etwas mehr als der Hälfte aller Kranken vor und bei einem Theil 
der übrigen ist wenigstens Uebelkeit vorhanden. Das Erbrechen tritt 
bald frühzeitig, manchmal angeblich als erstes Symptom der Krank- 
heit, bald erst im Verlauf des ersten Stadiums ein; bisweilen findet 
es nur ein Mal, gewöhnlich aber wiederholt oder sehr häufig statt 
und kann sich dann bis ins zweite Stadium fortsetzen. Das Er- 
brochene besteht entweder hauptsächlich aus Ingesten, oder, und zwar 
häufiger, aus schleimiger Flüssigkeit die gar nicht selten (in fast 
einem Viertel der Fälle) ihrer Farbe und ihrem Geschmack nach 
Galle enthält. Im zweiten Stadium ist Erbrechen ein constanteres 
Symptom: auch in Fällen, wo es vorher nicht bestanden oder schon 
eine Zeit lang wieder aufgehört hatte, pflegt es die schweren Cere- 
bralsymptome einzuleiten. Das Entleerte kann auch dann schleimig 
und trotz des stärkeren Icterus sogar gallig sein und diese Beschaffen- 
heit noch am vorletzten und selbst am letzten Lebenstage zeigen 
(Trousseau, Stockmayer, Erichsen, Mann); häufiger aber 
enthält es im zweiten Stadium Beimischungen von mehr oder weniger 
verändertem Blut oder besteht aus solchem allein. Die Fälle in denen 
Erbrechen durch den ganzen Verlauf der Krankheit fehlt, bilden - 
wenn man alle, in denen es nicht erwähnt wird, als solche ansehen 



Gastrische Symptome. Icterus. 



237 



darf — etwa ein Vierth eil der Gesanimtzahl. — Die Stuhlent- 
leerungen sind in der Regel angehalten und öfter besteht hart- 
näckige Obstipation. Spontaner Durchfall findet sich sehr selten. 

Icterus gehört in der Mehrzahl (bei etwa zwei Dritttheilen) der 
Fälle zu den frühesten Erscheinungen, indem er fast gleichzeitig mit 
den gastrischen Symptomen oder doch nur wenige Tage nach densel- 
ben auftritt. In etwa einem Viertheil der Fälle gesellt er sich erst am 
5. bis 7. Tage hinzu und noch seltener erst nach zwei oder mehreren 
Wochen. Bei sehr acutem Verlaufe der Krankheit zeigt er sich mit- 
unter erst am vorletzten oder letzten Lebenstage, so dass sein Auf- 
treten mit dem der schweren Grehirnsymptome zusammenfällt (Le- 
win, Frerichs, Hugenberger, Hornaus, Chamberlain, Val- 
lin) oder diesem sogar nachfolgt (Hanion, Frerichs, Seidel, 
Mettenheimer). Abgesehen von den Fällen der letzteren Art, in 
denen es eben ihrer kurzen Dauer wegen zu keiner stärkeren Ent- 
wicklung der Gelbsucht zu kommen pflegt, erlangt diese meistens 
eine ziemliche Intensität. Die Haut wird allmählich immer gesät- 
tigter gelb, zuletzt saffran, orange, selbst grünlich. Der Urin zeigt 
in der Regel die Gm el in 'sehe Reaction auf Gallenpigment. Die- 
selbe pflegt um so deutlicher zu sein, je stärker der Icterus ist. Wo 
letzterer sehr gering bleibt und der Harn seine normale Farbe be- 
hält, kann sie ganz fehlen (wie z. B. in der 17. Beob. von Frerichs 
1. c. Bd. 1. S. 222); bisweilen wird sie aber auch bei ausgeprägter 
Gelbsucht vermisst oder kommt nur undeutlich zum Vorschein, ob- 
gleich die dunkle Farbe und der gelbe Schaum des Harns auf die 
Anwesenheit von Gallenpigment schliessen lassen (Trost, Riess). 
Der Nachweis der Gallensäuren im Harn gelang mehreren Beobach- 
tern (F. Hoppe 1 ), Huppert, Hug-enberger, Wood, David- 
son, Rosenstein, Kowatsch, Boese, Schultzen u. Riess, 
Fick); das negative Resultat, mit welchem einige andere auf diese 
Stoffe prüften, erklärt sich wenigstens zum Theil aus der Unzuläng- 
lichkeit der angewandten Methode. — Die Stuhlgänge sind in der 
Regel lehm- oder thonfarben oder fast völlig farblos; mitunter aber 
erfolgen selbst bei stärkerem Icterus im ersten Stadium und zwischen- 
durch auch im zweiten normaler gefärbte Darraentleerungen ; auch 
kommt es vor, dass die im Uebrigen grau aussehenden Fäces an 
einzelnen Stellen gallige Färbung zeigen. 

Befällt die Krankheit Schwangere, so hängt es von der Dauer 
und dem Grade der Gelbsucht ab, ob auch der Fötus icterisch wird 
oder nicht. 



1) Virchow's Arch. Bd. 13. 



Thterfelder, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 



Bei protrahirtem Verlaufe des ersten Stadiums kommen während 
desselben mitunter Schwankungen in der Intensität des Icterus vor. 
Im Allgemeinen nimmt diese aber bis in die letzten Lebenstage zu. 
Die (von Schnitzler ') erwähnte) Annahme Oppol zer 's, dass dies 
nicht mehr geschehe, sobald die Leberverkleinerung nachweisbar sei, 
hat wenigstens, was die Hautfärbung anbetrifft, keine allgemeine 
Gültigkeit. 

Vgl. z. B. den Fall von Bamberger in den Verhandlungen der 
physik.-medic. Gesellschaft zu Würzburg Bd. 8. Indessen lassen sich 
einige Beobachtungen dafür anführen, dass allerdings die Ausscheidung 
von Gallenbestandtheilen durch die Nieren zuletzt wieder abnimmt. 
Nach den Ergebnissen, welche Huppert durch Wägungen des aus 
dem Harn gewonnenen, aber noch mit ziemlich viel fremden Sub- 
stanzen vermengten gallensauren Natrons erhielt, schien in dem be- 
treffenden Falle die Gallensäureausscbeidung mit der Dauer der Krank- 
heit zu- aber kurz vor dem Ende beträchtlich wieder abzunehmen. 
In einem aus Traube's Klinik von Fräntzel mitgetheilten Falle 
enthielt der Harn am letzten Lebenstage weniger Gallenpigment, als 
an den Tagen zuvor, während die gelbe Färbung der Haut noch in- 
tensiver geworden war. 

Ausnahmsweise kann der Icterus gänzlich fehlen. Die Fälle, in 
denen er vermisst wurde, sind solche, die sich durch ihren unge- 
wöhnlich rapiden Verlauf auszeichnen. So z. B. der folgende von 
Bamberg er " 2 ) mitgetheilte : 

Bei einer 30 jährigen Erstgebärenden war während der Entbindung 
wiederholt chloroformirt und nach der Extraction des lebenden Emdes 
wegen Metrorrhagie die Placenta gelöst worden. Am nächsten Tage 
grosse Schwäche, mässiges Fieber und starker Collaps ^ Gesichts 
' Am folgenden Tage früh ausser beschleunigtem Puls (110) keine 
krankhaften Erscheinungen, aber schon gegen 10 Uhr Vormi ags 
Elagen über grosses Angstgefühl, öfteres Schluchzen, starker Dm st 
kalte Hände und Füsse und fast kein Puls mehr Wahrend eines 
Bades wurden die Augen stark verdreht und die Kranke fing an 
heitere Lieder zu singen. Nach einigen Stunden kamen maniakalische 
ZuMle äfSohten Zuckungen. Mittags erfolgte der Tod, 38 Stunden 
nach der Geburt. Vom Icterus war weder im Leben noch an dei 
Leiche eine Spur vorhanden und doch zeigte die Leber den ent- 
w keWen e Gra P d der acuten Atrophie und der Zerfall der LeberzeUen 
war ein so completer, dass man kaum hie und da noch Spuren dei 
selben auffinden konnte. Auch in einem von Lieb er in eiste. U 
S 200 Beob.45) mitgetheilten Falle, wo die Krankheit bei einei 
3^Xisen Frau im Verlauf einer acuten Peritonitis sich entwickelte, 
Sd sfb w der an der Körperoberfläche, noch in irgend einem 



1) Deutsche Klinik 1859. S. 286. 

2) Krankh. d. chylopoet. Syst. 2. Aufl. S. 532, Am». 



Icterus. Milztumor. 



239 



anderen Organe (mit Ausnahme der Leber) eine Spur von Icterus. 
Eppinger citirt einen Fall von sehr weit gediehener acuter Leber- 
atrophie bei einer Typhusreconvalescentin , dessen Sectionsbefund er 
mittheilt, als Beleg dafür, dass selbst bei mehr protrahirtem 
Krankheitsverlaufe der Icterus fehlen könne ; jedoch sind 
die von ihm gegebenen Notizen über die Krankengeschichte dieses 
Falles so dürftig, dass sich nicht ersehen lässt, ob der Verlauf der 
Leberaffection hier wirklich ein protrahirter war. 

Eine Vergrösserung der Milzdämpfimg ist häufig, aber nicht 
constant vorhanden. Sie fand sich bei noch nicht ganz zwei Dritt- 
th eilen der 'Fälle, in denen darauf untersucht wurde. In der Kegel 
ist sie nur gering und erreicht höchstens den Umfang eines Hand- 
tellers. Ausnahmsweise kann die vordere Spitze des Tumors auch 
gefühlt werden. Schmerzhaftigkeit beim Percutiren der Milzgegend 
oder bei der Palpation des linken Hypochondriums kommt bisweilen 
vor, ohne sich jedesmal mit Bestimmtheit ' auf das geschwollene Or- 
gan beziehen zu lassen. — Ueber die Zeit des Beginnes der Milz- 
schwellung geben die meisten Beobachtungen keinen Aufschluss. Ge- 
wöhnlich wird dieselbe erst gleichzeitig mit der Verkleinerung der 
Leber nachgewiesen; dabei ist aber zu berücksichtigen, dass häufig 
eine genauere Bestimmung der Grösse dieser Organe vor dem Ein- 
tritt des zweiten Stadiums der Krankheit überhaupt nicht stattgefun- 
den hat. Einige Beobachtungen liegen indessen vor (Pleischl, 
Chvostek, Demme, Oppolzer 1864, Traube, Davidson u. A.), 
denen zufolge schon 1 bis 6 Tage, ehe die Abnahme des Lebervolu- 
mens erkennbar wird, der Milztumor bestehen und im weiteren Ver- 
laufe noch wachsen kann. Das Wachsen lässt sich mitunter bis zum 
letzten Lebenstage verfolgen. — Bei stärkeren Blutungen im Bereiche 
der Pfortaderwurzeln kann die Schwellung schnell wieder abnehmen. 

Blutungen werden bei mehr als der Hälfte aller Kranken be- 
obachtet und in fast' der Hälfte der Fälle, in denen sie auftreten, 
zeigen sie sich in mehr als einem Organ. Am häufigsten (bei zwei 
Dritttheilen) kommt Hämatemesis vor: je nach der Menge des Er- 
gossenen wird eine kaffeesatzähnliche oder schwärzlich-flockige oder 
theerartige Masse oder schmutzig röthe Flüssigkeit oder dunkles, mit- 
unter zu Klumpen geronnenes Blut erbrochen. Bei etwa einem Vier- 
theil der Fälle findet Entleerung von mehr oder weniger veränder- 
tem Blut durch den After statt. Ebenso häufig bilden sich Petechien 
und Ekcbymosen der Haut. Etwas seltener sind Blutungen aus der 
Nase; noch seltener solche aus der Mundschleimhaut. Auch der Harn 
enthält mitunter Blut, aber meistens nur in geringer Menge. Bei Ge- 
bärenden und Wöchnerinnen treten oftmals Metrorrhagien ein; bei 



240 Thierfelder, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 

.Nichtschwangeren zeigen sich Blutflüsse aus den Genitalien verhält- 
nissmässig selten. Blutegelstiche geben leicht zu hartnäckigen Nach- 
blutungen Anlass. Bei Weitem die meisten Hämorrhagien fallen in 
die zweite Periode der Krankheit und zwar vorwiegend in die bei- 
den letzten Lebenstage; nur in mehr protrahirt verlaufenden Fällen 
beginnen sie bisweilen schon einige Zeit — bis zu 9 Tagen (Demme, 
Paulicki) — vor dem Eintritt der schweren Gehirnsymptome. 

Ueber die Beschaffenheit des Blutes bei Lebzeiten des 
Kranken liegen nur sehr spärliche Angaben vor. 

In einem von Horaczek mitgeteilten Falle war das am 9. Tage 
vor dem Tode mittelst Aderlasses entzogene Blut nach mehreren 
Stunden noch nicht in Kuchen und Serum geschieden, sondern nur 
zu einer halbfesten, leichtzerreisslichen Masse geronnen. Rosenstein , 
der das Blut seines Kranken i/ 2 Tag vor dem Tode untersuchte, 
fand die farblosen Blutkörperchen auffallend vermehrt, die farbigen 
zum Theil stark geschrumpft und ihr Stroma sehr schnell kornig 
werdend- an einigen farbigen Zellen konnte er deutliche Gestalt- 
veränderungen (Bildung von Fortsätzen, Einschnürungen in der Mitte) 
wahrnehmen. Aehnliches berichtet Fick von 2 Fällen aus der Ger- 
hardt' sehen Klinik: in beiden erschien die Farbe des Blutes heller 
als normal: die rothen Körperchen zeigten im ersten Falle theilweise, 
im zweiten sämmtlich ein Aussehen, wie wenn Stacheln ihrer Ober- 
fläche aufsässen; das Verhalten der weissen zu den rothen war im 
ersten Falle wie 1:11, im zweiten normal. Von Schnitzen und 
Riess ward in der Flüssigkeit, welche sie aus dem nur kleinen Blut- 
kuchen des 4 Stunden vor dem Tode entleerten Venäsectionsblutes 
ausgepresst hatten, Tyrosin sicher nachgewiesen, Leucin dagegen ver- 
geblich gesucht. 

Fieber ist im ersten Stadium der Krankheit häufig vorhanden. 
Nicht nur werden bei der Anamnese unter den Initialerscheinungen 
subjective Fiebersymptome (Frost und nachfolgende Hitze, gewohn- 
lich in wiederholten Anfällen, vermehrter Durst, Mattigkeit u. s. w.) 
öfter angegeben, sondern es liegen auch, wenigstens aus der spateren 
Zeit dieses Stadiums von mehreren Fällen Temperatur- und Puls- 
zahlen vor, welche einem remittir enden Fieber mittleren oder niede- 
ren Grades entsprechen, wie es acut katarrhalische Affectionen zu 
begleiten pflegt. Das zweite Stadium dagegen ist anfangs stets 
fieberlos und in der Regel auch schon die letzte Zeit vor dem 
Eintritt desselben: die Temperatur ist entweder normal oder - noch 
häufiger -,' wie bei Icterus gewöhnlich, subnormal (zwischen 3 / und 
36«, Manchmal sogar bis 35,5« herab). Es macht in dieser Hinsicht 
keinen Unterschied, ob die Symptome der Htoemmg odei 
ienigen der Depression vorwiegen: die heftigsten Wuthanfalle bleiben 
ohne Einfluss auf die Temperatur (Traube). Während nun in einem 



Beschaffenheit des Blutes. Fieber. 



241 



Theil der Fälle die niedrige Temperatur bis zum Tode fortbesteht 
oder noch weiter sinkt (in einem Falle vonFick betrug sie 7 Stun- 
den vor dem Tode 35,0° in rect., 34,6° in ax.), erfolgt bei anderen 
(von den 34 Fällen meiner Sammlung, in denen Messungen vorge- 
nommen wurden, bei 18) gegen das Ende des Lebens eine Steige- 
rung. Sie beginnt erst innerhalb der letzten 18 — 30 Stunden vor 
dem Tode und führt manchmal nur zu einer massigen, meist aber 
zu einer beträchtlichen oder selbst excessiven Höhe der Temperatur. 
(Dieselbe betrug z. B. in einer Beobachtung von Wunderlich zu- 
letzt 39,5°, in einer von Traube { k Stunde vor dem Tode 41,3°, 
in einer anderen von Wunderlich im Moment des Todes 42,6° und 
6 Minuten später 42,9°.) Die Pulsfrequenz ist im zweiten Stadium 
anfangs oft ebenfalls abnorm niedrig (zwischen 60 und 40 in der 
Minute), andere Male etwas höher, als es dem gleichzeitigen Tem- 
peraturgrade entspricht. Nicht selten zeigt sie rasche, vom Gange 
der Temperatur unabhängige Schwankungen. Hauptsächlich aber 
weicht sie von letzterem insofern ab, als sie in den letzten Lebens- 
tagen constant zunimmt: in den Fällen mit terminaler Steigerung 
der Temperatur gelangt sie meist früher als diese zu bedeutender 
Höhe und erreicht schliesslich 140 — 160; aber auch in denjenigen 
Fällen, wo die Temperatur bis zuletzt subnormal bleibt, steigt die 
Häufigkeit des Pulses allmählich bis 120 und darüber. Hinsichtlich 
seiner Qualität bietet der Puls im Anfang des zweiten Stadiums mit- 
unter keine auffällige Anomalie dar; öfter ist er jedoch schon zu 
dieser Zeit kleiner und weicher als normal. Gegen das Ende des 
Lebens wird er schwach, manchmal bis zur Unfühlbarkeit. 

Die Fieberlosigkeit im Anfang des zweiten Stadiums darf als 
constant angesehen werden. Unter den sämmtlichen von mir ver- 
glichenen Beobachtungen sind nur zwei — eine von Demme und 
eine von Burkart mitgetheilte , — welche eine Ausnahme zu bilden 
scheinen. Der Burkart'sche Fall, in welchem die Temperatur 
während der letzten 3 Tage dauernd erhöht war (zwischen 38°,0 und 
40°,3), bietet indessen auch sonst noch manches Abweichende und 
wenn er überhaupt zur idiopathischen acuten Leberatrophie gehört, so 
ist der Tod in einem sehr frühen Stadium der Krankheit, wahr- 
scheinlich in Folge der Complication mit doppelseitiger Pneumonie, 
erfolgt. Im Demme 'sehen Fall (1. c. 1. Beobachtung), wo die Krank- 
heit sehr protrahirt verlief, fand sich sogar die letzten l Vs Wochen 
hindurch constant eine Temperatur von 39° bis 40°, aber auch hier 
bestanden neben der acuten Leberatrophie noch andere Affectionen, 
nämlich chronische Nephritis und linksseitiges pleuritisches Exsudat. 

An der Haut zeigen sich, abgesehen von dem Icterus und den 
Extravasaten, in seltenen Fällen roseolaartige oder auch etwas grös- 

Handbnch d. spec Pathologie u. Therapie. Bd. VIII. I. 16 



242 Thierfelder, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 



sere circumscvipte Hyperämien, die bald über die meisten Gegenden 
der Körperoberfläche verbreitet, bald auf den Rumpf oder auf die 
Extremitäten beschränkt sind. Bisweilen kommen sie neben Petechien 
vor und sind dann wahrscheinlich nur eine Vorstufe von solchen. — 
Gegen das Ende des Lebens ist bei subnormaler Körpertemperatur 
die Haut meist blass und wenig elastisch, bei erhöhter Temperatur 
dagegen besonders im Gesicht oft stark geröthet und turgescent. 

Der Harn zeigt ausser seinem Gehalt an Gallenbestandth eilen 
gewöhnlich noch in manchen anderen Beziehungen ein abnormes Ver- 
halten. Seine Menge sinkt gegen das Ende des Lebens mehr oder 
weniger, und zwar nicht selten sehr erheblich, unter das normale 
Mittel; jedoch kann sie noch am vorletzten Tage bis 1400 und am 
letzten bis nahe an 1000 C.-Cm. betragen. 

In einem von Fick aus Gerha rät's Klinik mitgetkeilten Falle 
wurden sogar 3000 C.-Cm. in den letzten 24 Stunden entleert. 

Das specifische Gewicht ist in der Regel von mehr als mittlerer 
Höhe (meist zwischen 1016 und 1030). 

In der 1. Beobachtung von Traube war es am vorletzten Lebens- 
tage 1010, in dem eben erwähnten Falle bei Fick am letzten Tage 
ebenfalls 1010, in einem von Zuntz (bei Böse 1. c.) untersuchten 
Falle am letzten Tage 1036. 
Die für die Krankheit charakteristischen Eigenthümlichkeiten des 
Harns betreffen aber seine chemische Zusammensetzung: er enthält 
in der Mehrzahl der Fälle beträchtliche Quantitäten von Leu ein und 
Tyrosin, während der Harnstoff in demselben auffallend ver- 
mindert und zuletzt oft nur noch spurweise vorhanden oder auch 
gar nicht mehr nachzuweisen ist. Das Tyrosin scheidet sich manch- 
mal schon beim Erkalten, häufiger erst beim Verdunsten, resp. Ein- 
dampfen des Harns in zarten Nadeln aus, die zu fast farblosen garben- 
artigen Büscheln oder mit Gallenpigment tingirten kugeligen Drusen 
aggregirt sind. Das Leucin erscheint dagegen niemals als Bestand- 
theil eines spontanen Harnsediments; die concentrisch gestreiften, 
z. Th. mit feinen Spitzen besetzten Kugeln, in denen dieser Körper 
im unreinen Zustande krystallisirt, finden sich aber nicht selten neben 
den Tyrosinnadeln im Verdunstungsrückstand des frischen Harns, 
während sie andere Male erst durch wiederholte Behandlung des 
abgedampften Harns mit Alkohol gewonnen werden 1 )- 

1) In der Kegel genügt es, einen Tropfen Harn auf dem Objectträger (am 
besten unter Zusatz von etwas Essigsäure zur Zersetzung harnsaurer Salze) ver- 
dunsten zu lassen, um Leucin und Tyrosin in den charakteristischen Formen zu 
erhalten. Die chemischen Methoden und Reagentien, welche in zweifelhaften 



Veränderungen des Harns. 



'M6 



Frerichs, dem wir die Kenntniss vom Vorkommen dieser beiden 
Körper im Harn bei der acuten Leberatrophie verdanken , fand die- 
selben in allen Fällen, welche er darauf untersuchte. Ausser den von 
ihm mitgeteilten enthält unsere Zusammenstellung noch 34 lalle 
(welche reichlich den dritten Theil der seit dem Bekanntwerden der 
Frerichs' sehen Entdeckung publicirten Beobachtungen ausmachen), 
in denen der Harn in dieser Richtung untersucht worden ist; *>ei7jon 
diesen (Tüngel, Erichsen, Hugenberger, Riess, Baader 
u Winiwarter, Steiner, Renn) war das Resultat negativ; bei 
17 waren beide Körper vorhanden; bei 3 wird nur das Vorhanden- 
sein von Tyrosin angegeben, bei 7 wurde nur Leucin gefunden. 
Freilich ist nicht in allen diesen Fällen die Untersuchung auf hin- 
reichend zuverlässige Weise ausgeführt worden. Dies gilt namentlich 
vom Leucin, auf dessen Vorhandensein oder Fehlen von Einigen ledig- 
lich aus dem Ergebniss der mikroskopischen Untersuchung des ver- 
dunsteten oder eingedampften Harns geschlossen ward. Trotzdem ist 
die Zahl der vollkommen sicheren Beobachtungen gross genug, um 
keinen Zweifel darüber zu lassen, dass bei der acuten Leberatrophie 
in der Regel diese Stoffe — und zwar meistens beide, seltener nur 
einer von ihnen — im Harn enthalten sind, dass sie aber auch in 
manchen, übrigens ganz charakteristischen Fällen vermisst werden. 
Unter den letzteren sind sowohl solche mit mehr protrahirtem Ver- 
laufe, als auch solche mit ganz acutem. — Zu welcher Zeit der 
Krankheit die in Rede stehenden Körper zuerst im Harn erscheinen, 
ist noch nicht ermittelt, da man bisher fast immer erst im zweiten 
Stadium nach denselben gesucht hat. Nur Demme vermochte m 
einem sehr protrahirt verlaufenden Falle (1. c. I . Beobachtung) bereits 
einen Monat vor dem Tode „aus dem Harnsediment kleine Drusen 
von Tyrosin, sowie Leucinkugeln darzustellen". 

Neben Leucin und Tyrosin wurden hin und wieder noch andere 
von Eiweisskörpern stammende abnorme Bestandtheile des Harns 
nachgewiesen, so von Frerichs (1. c. Bd. 1. S. 217) in einem Falle, 
„ein dem Tyrosin ähnlicher, in gleicher Form krystallisirender 
Körper, welcher durch leichtere Löslichkeit und grösseren Stickstoff- 
gehalt (8,83 pCt.) sich von diesem unterschied"; von demselben For- 
scher in 3 Fällen (1. c. Bd. 2. S. 14, 16, 17) Kreatin in grosser 
Menge; von Schultzen u. Riess in 3 innerhalb eines Viertel- 
jahrs zur Beobachtung gekommenen Fällen (1. c. S. 74, 80, 85) Oxy- 
mandelsäure und kleine Mengen von Fleischmilchsäure. Die 
Letztgenannten fanden ausserdem bei 2 dieser Fälle im Harn eine 
peptonähnliche Substanz (1. c. S. 72, 80) und ebenso wie Fre- 
richs viel in Alkohol lösliche Extractivstoffe l )- 

Fällen zur Darstellung und Diagnose dieser Körper anzuwenden sind, siehe bei 
Neubauer und Vogel, Anl. zur qualit. ü. quantit. Analyse des Harns. 7. Aufl. 
1876. S. 113 ff. 

1) In einero'von Zuntz (beiBoesc I.e. S. 25) untersuchten Falle schieden 

16* 



244 



Thleefelder, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 



Die manchmal bis zum völligen Verschwinden fortschreitende Ab- 
nahme des Harnstoffs im Urin, auf welche ebenfalls zuerst von Fre- 
richs aufmerksam gemacht wurde, fand sich unter den 20 Fällen, 
in denen spätere Beobachter den Harn auf seinen Gehalt an diesem 
Stoffe untersucht haben, bei 14. Bei den 6 übrigen (Bamberger, 
Standthar tner, Huppert, Rosenstein, Valenta, Fick) 
schien dagegen die Menge des Harnstoffs in den letzten Lebenstageu 
entweder nicht vermindert, oder sogar grösser als normal zu sein. 
Indessen sind diese Befunde, wie Schultzen u. Riess mit Recht 
hervorheben, deshalb unzuverlässig, weil die Bestimmung mittelst der 
Lieb ig' sehen Titrirmethode ausgeführt wurde, bei welcher auch die 
peptonartige Substanz und manche im Alkoholextract des Harns ent- 
haltenen fremdartigen Materien durch das salpetersaure Quecksilberoxyd 
mitgefällt werden. — In einer der Fr erichs' sehen Beobachtungen 
(1. c. Bd. 1. S. 216) fehlte auch der phosphorsaure Kalk im 
Harn. — Die Quantität des Chlor natriums war in allen Fällen, wo 
sie bestimmt worden ist (mit Ausnahme eines von P 1 e i s c h 1 und F o 1 - 
warczny mitgetheilten) in den letzten Lebenstagen sehr gering. 

Ei weiss enthält der Harn zwar nicht selten, doch ist die Menge 
desselben meistens gering. 

Es fand sich in 19 von den 43 Fällen, in denen darauf geprüft 
wurde; nur in 3 Fällen wird der Eiweissgehalt als erheblich be- 
zeichnet. 

Beim Stehen des Harns bildet] sich öfter ein trockenes gelbes 
oder grüngelbes, manchmal auch schmutzigweissliches Sediment. 
Es besteht am häufigsten aus Epithelien der Harnwege und der Nie- 
ren, welche meist durch G-allenpigment gefärbt und mit matten oder 
glänzenden Körnchen gefüllt sind. Daneben enthält es bisweilen Ty- 
rosindrusen. Seltener besteht es aus solchen allein. Hin und wieder 
findet sich auch ein ziegelrother Bodensatz, in welchem die Urate 
mit Epithelien der Harnorgane oder mit Tyrosmkiystallen untermischt 
sind. Harncylinder im Urin werden nur von wenigen Beobachtern 
erwähnt. 

Die Störungen von Seiten des Nervensystems beginnen in 
der Regel mit Symptomen, welche die Schwere des Zustandes nicht 
sofort in ihrem ganzen Umfange erkennen lassen. Am häufigsten 
sind es lebhafte Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Unruhe, verdrossenes, 
störrisches Wesen, oder andererseits Schläfrigkeit, grosse Mattigkeit, 
deprimirte Stimmung, Apathie. Seltener findet sich Herzklopfen 



sich, als der stark concentrirte'und mit^gleichein Vohmi Alkohol versetzte Harn 
3 Tage bei 0° 0. gestanden hatte, Krystalle in Form von Bliittchen und Schüpp- 
chen aus, ganz analog denen, welche Liebig bei der Gewinnung von Inosinsäure 
aus Hühnerfleisch erhielt. 



Veränderungen des Harns. Nebenerscheinungen. 



245 



mit Verstärkung des Herzstosses und des ersten Tones am linken 
Ventrikel, Angstgefühl, abnorme Empfindlichkeit gegen Licht oder 
Geräusch, Schwindel, häsitirende Sprache. Die Dauer dieser ein- 
leitenden Symptome schwankt von mehreren Tagen bis zu wenigen 
Stunden. Mitunter lassen sie wieder nach und es tritt für kurze 
Zeit ein besseres Befinden ein; meistens schliessen sich ihnen die 
schweren Zufälle sofort an. Doch kann der Eintritt der letzteren 
bei sehr acutem Verlaufe der Krankheit auch ganz unvorbereitet er- 
folgen. 

Von diesen schweren Zufällen sind die am meisten charakte- 
ristischen durch Störungen der psychischen Functionen bedingt: sie 
bestehen in Delirien und Betäubungszuständen. Die Delirien 
sind meistens aufregender Art, was sich durch Herumwälzen, heftiges 
Wesen, vieles Sprechen, lautes Singen, durchdringendes Schreien, 
angstvollen Gesichtsausdruck, Fortwollen u. dgl. äussert. In minde- 
stens einem Drittheil der Fälle steigert sich die Aufregung zeitweise 
zu förmlichen Tobsuchtspar oxysmen. Blande, mussitirende 
Delirien kommen weit seltener vor. Bei etwa einem Fünftel der 
Kranken scheinen aber die Delirien gänzlich zu fehlen. Die Betäu- 
bungszustände dagegen, welche in der Eegel die verschiedenen Grade 
von leichter Benommenheit und Somnulenz bis zu tiefem Sopor 
und völligem Koma durchlaufen, sind fast ausnahmslos vorhanden; 
nur bei peracutem, namentlich durch Blutungen beschleunigtem, und 
andererseits bei sehr protrahirtem Verlauf bleibt in ganz vereinzelten 
Fällen das Bewusstsein bis zuletzt erhalten. (Stehberger Beob. 2 
— Buhl, Waldeyer.) 

Mit den Störungen der psychischen Functionen verbinden sich in 
der Kegel noch andere Symptome von Reizung und Lähmung der 
Nervencentralorgane. 

Krämpfe treten bei Erwachsenen in ungefähr einem Drittheil 
der Fälle auf; bei Kranken aber, welche noch im ersten Kindesalter 
stehen, finden sie sich fast constant. Man sieht am häufigsten leichte 
oder stärkere Zuckungen einzelner Muskelgruppen, vorwiegend im 
Gesicht, am Hals, an den Extremitäten, manchmal nur auf einer Kör- 
perhälfte; fast ebenso oft heftige allgemeine Convulsionen; bisweilen 
ein über den ganzen Körper verbreitetes Muskelzittern ; ferner Singul- 
tus, Zähneknirschen. Zu den klonischen Krämpfen gesellt sich mit- 
unter Trismus; für sich allein kommt dieser nur selten vor, etwas 
häufiger Tetanus. 

Auch das Erbrechen hat im zweiten Stadium vorwiegend die 
Bedeutung eines cerebralen Symptoms. In einem Theil der Fälle 



T HIEßFELDER, Acute Leberatrophie. Symptomatologie. 



stellt es sich überhaupt erst mit dem Beginn dieses Stadiums ein ; 
bei anderen, wo es schon im Anfang der Krankheit bestanden, aber 
nachher aufgehört hatte, erscheint es um diese Zeit wieder. Wenn 
es auch zum Theil durch Bluterguss in den Magen angeregt sein 
mag, so ist doch noch öfter die Menge des im Erbrochenen enthal- 
tenen Blutes zu gering, um diese Wirkung hervorzurufen. 

Bisweilen findet sich bei normaler Körpertemperatur ein sehr 
lebhafter Durst, der sich nicht immer auf einen starken Wasser- 
verlust durch reichliche Blutungen oder häufiges Erbrechen zurück- 
führen lässt. 

Die Pupillen zeigen meist ein abnormes Verhalten. Am häu- 
figsten sind sie erweitert und ihre Empfindlichkeit gegen Licht ist 
vermindert oder aufgehoben; mitunter sieht man sie trotz der Er- 
weiterung gut reagiren. Sehr selten sind sie eng. Traube (bei 
Fräntzel 1. Beob.) fand sie am vorletzten Tage weit und sehr träge, 
am letzten eng und ohne Reaction. 

Das Athmen ist im Koma häufig verändert. In manchen Fällen 
geschieht es seufzend, indem auf eine kurze, tiefe, meist geräusch- 
volle Inspiration eine anfangs rasche, weiterhin aber sehr langsame 
Exspiration folgt. Oefter ist es schnaufend oder schnarchend. Auch 
ungleichmässiges und intermittirendes Athmen wird hin und wieder 
beobachtet. Gegen das Ende des Lebens nimmt die Zahl der Athem- 
züge zu und kann in Fällen, wo die Temperatur normal ist , auf 40 
in der Minute, bei hoher Temperatur auf 50 und darüber steigen. 

Zu den Symptomen von Lähmung centraler Nervenapparate ge- 
hören ferner noch, und zwar als solche welche häufiger vorkommen: 
hartnäckige Obstipation, Ischurie, unwillkürliche Entleerung der Blase 
und des Mastdarms; als solche, die nur in -wenigen Fällen gegen 
Ende des Lebens auftreten : stärkerer Meteorismus und profuse Schweisse. 
Eine analoge Erscheinung ist endlich auch der fuliginöse Belag, mit 
dem sich die Lippen, die Zähne und die Zunge im Laufe des zweiten 
Stadiums zu überziehen pflegen. 

Anomalien der Sensibilität machen sich in der Regel nicht 
bemerkbar — abgesehen von den Folgen der durch die höheren Grade 
der Betäubung gestörten Perceptionsfähigkeit. Nur in vereinzelten 
Fällen besteht eine mehr oder weniger ausgebreitete Hyperästhesie 
der Haut, welche rasch mit Anästhesie wechseln kann. 

Die Reihenfolge, in welcher die verschiedenen Symptome von 
Seiten des Nervensystems auftreten, ist keineswegs eine constante. 
Wenn auch im Allgemeinen anfangs die Erscheinungen der Reizung 
später die der Abschwächung und Lähmung der Functionen vor- 



Nei'venorschoinungen. Verkleinorung der Leberdänipfung. 



247 



herrschen, so laufen doch meistens beide Reihen von Erscheinungen 
nebeneinander und unterbrechen sich gegenseitig auf das Mannich- 
faltigste. Oft stellen sich Somnulenz und Irrereden gleichzeitig ein 
oder der Kranke ist schon in einem fast soporösen Zustande ehe er 
anfangt zu deliriren; andere Male nimmt mit der fortschreitenden 
Abnahme des Bewusstseins die Heftigkeit der anfallsweise eintreten- 
den Aufregung zu und es kann das Delirium sogar erst kurz vor 
dem Tode fnribund werden. Die Krämpfe kommen fast niemals im 
Beginn des nervösen Stadiums vor; einzelne Kranke sterben unter 
Convulsionen. Auch das Erbrechen wiederholt sich in manchen Fällen 
ohne durch Gastrorrhagie bedingt zu sein, bis zum Ende des Lebens. 
Hin und wieder fehlt jedwede Reizungserscheinung: höchstens Kopf- 
schmerz und Erbrechen gehen dem Sopor voraus, der ohne dass 
Delirien oder Krämpfe hinzutreten, rasch immer tiefer werdend in 
den Tod überführt. Die Symptome der cerebralen Lähmung zeigen 
aber nicht in allen Fällen eine stetige Zunahme. Selbst wenn sie 
schon eine beträchtliche Höhe erreicht haben, können sie noch wieder 
nachlassen, so dass die verschwundene Besinnlichkeit theilweise oder 
— wenn auch sehr selten — vollständig wiederkehrt. Indessen ver- 
räth gewöhnlich das Fortbestehen anderer Hirnerscheinungen, z. B. 
der abnormen Weite und Trägheit der Pupillen, auch dann noch die 
Gefährlichkeit des Zustandes und nach wenigen Stunden, manchmal 
erst nach 1 bis 1 v h Tag sinkt der Kranke von Neuem in Betäubung. 
In Fällen, welche Schwangere betreffen, folgt eine solche vorüber- 
gehende Besserung nicht selten unmittelbar auf die Geburt. 

Die Abnahme der Gesammtemährung ist bei der kurzen 
Dauer der meisten Fälle in der Regel wenig bemerklich. Nur wenn 
die Krankheit Solche befällt, deren Ernährung bereits durch andere 
Einflüsse gelitten hatte, oder wenn sie einen mehr protrahirten Ver- 
lauf nimmt, kann auffälligere Abmagerimg eintreten. (In einem Falle 
von Wunderlich sank das Körpergewicht binnen 8 Tagen um fast 
3 Pfund.) Unter derartigen Umständen entwickeln sich mitunter selbst 
hy dropische Erscheinungen: meistens beschränken sie sich auf 
leichtes Oedem der Füsse; nur äusserst selten kommt es zu Trans- 
sudaten in die serösen Säcke, die schon während des Lebens nach- 
weisbar sind. 

Analyse der hervorragenderen Erscheinungen der 

Krankheit. 

Die Verkleinerung der Leberdämpfung ist ebensosehr 
die Folge der Erschlaffung als der Volumensabnahme des Organs, 



248 Thierfeldek, Acute Leberatrophie. Analyse der Erscheinungen. 

welche durch den Zerfall der Leberzellen und der Resorption der Zer- 
fallsprodukte bewirkt werden. Die mitunter beobachtete vorgängige 
Vergrösserung der Leber beruht höchstwahrscheinlich auf der im Be- 
ginn der körnigen Degeneration stattfindenden trüben Schwellung der 
Drüsenzellen ; eine den Process einleitende Hyperämie ist wenigstens 
noch nicht nachgewiesen. 

Die Schmerzhaftigkeit der Lebergegend läset sich um- 
soweniger mit Sicherheit erklären, als sie ein sehr inconstantes Sym- 
ptom ist. Möglich, dass der rasche Collapsus des Organs in ana- 
loger Weise, wie bei anderen Krankheiten die rasche Schwellung 
desselben, auf die Nervenfasern im Parenchym und namentlich im 
serösen Ueberzug einen mechanischen Eeiz ausübt; möglich auch, 
dass die Nervenfasern selbst von der acuten Ernährungsstörung mit- 
betroffen werden. 

Die Entstehungsweise des Icterus ist trotz zahlreicher Erklä- 
rungsversuche noch nicht genügend ermittelt. Die namentlich von 
englischen Autoren (Alison, Bright, Budd, Harley) und von 
Lieber meiste r vertretene Ansicht, nach welcher der Icterus da- 
durch zu Stande kommen soll, dass die Gallenbestandtheile oder 
deren nächste Vorstufen, wenn die Secretion in der Leber mit der 
Zerstörung der Drüsenzellen aufhört, im Blute zurückgehalten wer- 
den, befindet sich mit den jetzt geläufigen Vorstellungen von der 
Bildung der specifischen Gallenbestandtheile zu wenig in Einklang 
um annehmbar zu sein. Uebrigens würde sie auch nicht ausreichen 
für die doch verhältnissmässig häufigen Fälle, in denen der Icterus 
schon wochenlang vor dem Tode, also zu einem Zeitpunkte eintritt, 
wo eine ausgedehntere Zerstörung des Leberparenchyms sicher noch 
nicht stattgefunden hat. Gegen die Annahme von Rindfleisch 1 ), 
dass es sich um einen hämatogenen Icterus handle, spricht einmal 
der constant vorhandene, nicht selten intensive Lebericterus und so- 
dann die wiederholt nachgewiesene Anwesenheit von Gallensäuren 
im Harn. Wenn man nun aber jetzt auch fast allgemein einen Re- 
sorptionsicterus annimmt, so sind die Meinungen doch darüber ver- 
schieden, wo in den Gallenwegen das Hinderniss sitzt, durch welches 
die zur Resorption führende Stauung des Secrets bewirkt wird. 

Einige nehmen einen Katarrh der Portio intestin. des D. chole- 
dochus als Ursache an. Allerdings sind die Merkmale eines solchen 
in einer Anzahl von Fällen gefunden worden: allein die Gallenaus- 
führungsgänge selbst waren auch dann blass und zusammengefallen 



1) Lehrb. d. pathol. Gewebelehre. 5. Aufl. S. 406. 



Icterus. 



249 



oder enthielten höchstens ein wenig gelbliche Flüssigkeit. Einem 
derartigen Befunde gegenüber Hesse sich die Annahme einer Gallen- 
stauung durch Unwegsamkeit der Choledochusmündung allenfalls mit 
der (von Pas tau bei dem gleichen Verhalten der Gallengänge in 
einem Fall von Phosphorvergiftung aufgestellten) Hypothese stützen, 
dass in der letzten .Zeit des Lebens die Secretion vollkommen auf- 
gehört habe und die vorher aufgestauete Galle bis zum Eintritt des 
Todes resorbirt worden sei. Es ist jedoch gewiss sehr unwahrschein- 
lich, dass das Leben fortbestehen sollte, bis nicht nur die Gallen- 
secretion völlig versiegt, sondern auch jede Spur des Secrets aus 
den Gallenwegen resorbirt ist: bei chronischem, durch Verschluss des 
Ausführungsganges bedingtem Icterus findet man selbst dann, wenn 
derselbe zu ausgedehntem Zerfall der Leberzellen geführt hat, ober- 
halb des Hindernisses sämmtliche Gallenwege noch von dunkler 
Galle erfüllt. Dass auch bei der acuten Leberatrophie die Bildung 
von Galle, natürlich in immer abnehmender Menge, bis gegen das 
Ende des Lebens fortbesteht, dafür sprechen die meist bis zuletzt 
wachsende Intensität des Icterus, das Vorkommen von galligem Er- 
brechen und durch Galle gefärbtem Stuhlgang noch im zweiten 
Stadium der Krankheit und der von mehreren Beobachtern erwähnte 
Befund von Galle im Dünndarm bei der Section. 

In der grossen Mehrzahl der Fälle wird durch den Mangel einer 
Schwellung oder eines Schleimpfropfes im Duodenaltheil des Chole 1 
dochus, durch die Leerheit und Blässe aller makroskopisch sicht- 
baren Gallengänge und den gallenarmen oder rein schleimigen Inhalt 
der Gallenblase die Annahme eines gewöhnlichen katarrhalischen 
Icterus ausgeschlossen und damit die Vermuthung gerechtfertigt, dass 
das Hinderniss für den Abfluss des Secrets in den Ductus inte;-- 
lobulares oder noch weiter oben, in der unmittelbaren Nähe der 
Secretionsstätte selbst, seinen Sitz habe. Buhl sucht es in der Ver- 
stopfung der feinsten Gallengänge durch die von ihm (später auch 
von Bölling er und von Perls) beobachtete Verfettung und Desqua- 
mation ihres Epithels, sowie in der Compression dieser Gänge durch 
die entzündliche Schwellung des interstitiellen Gewebes. Frerichs 
und Bamberger verlegen das Hinderniss in die Peripherie der 
Leberläppchen : der Erstere lässt die Anfänge der Gallengänge durch 
das von ihm angenommene freie Exsudat comprimirt, der Letztere 
durch den Detritus der peripherischen Leberzellen verstopft werden. 
Dass alle die genannten Vorgänge eine Stauung des Secrets in den 
Leberläppchen, resp. in den noch fungirenden centralen Theilen der- 
selben zur Folge haben müssen, liegt auf der Hand und es ist sehr 



250 Thierfelder, Acute Loberatrophie. Analyse der Krankheitserscheinungen. 



wohl möglich, dass bald der eine, bald der andere dieser Vorgänge 
oder auch mehrere zugleich das mechanische Moment für die Ent- 
stehung des Icterus bilden. Zur Verstärkung desselben kann weiter- 
hin auch die Resorption des in dem Detritus reichlich enthaltenen 
Gallenpigments beitragen ; dass diese stattfindet, beweist der Mangel 
des Icterus in der rothen Substanz (siehe S. 225.). 

Die nächste Ursache der schweren Hirnerscheinungen ist 
noch unbekannt. In gröberen Veränderungen des Gehirns kann sie 
nicht bestehen, da solche in der Mehrzahl der Fälle gar nicht vor- 
handen sind. Es lag deshalb der Gedanke sehr nahe, dass es sich 
um einen Stoff handle, der in analoger Weise wie gewisse Gifte auf 
das Gehirn wirke. Nach einer sehr alten und bis in die neueste 
Zeit von namhaften Autoren (am entschiedensten vonLeyden) ver- 
tretenen Ansicht sind es die ins Blut übergetretenen Gallenbestand- 
theile und unter diesen namentlich die Gallensäuren, welche diesen 
Einfluss ausüben. Zur Begründung dieser Hypothese, der zufolge 
die Hirnerscheinungen als cholämische bezeichnet zu werden pflegen, 
beruft man sich auf die positiven Resultate, welche mehrere For- 
scher l ) bei ihren Experimenten mit Injection von filtrirter Galle oder 
gallensauren Salzen ins Blut erhalten haben: die Thiere zeigten Störun- 
gen der Respiration und verfielen in einen soporösen oder Koma-ähn- 
lichen Zustand, welchem manchmal Convulsionen vorausgingen. Aber 
abgesehen davon, dass diesen Experimenten andere gegenüberstehen, 
bei denen das Resultat hinsichtlich der Functionen des centralen 
Nervensystems ein negatives war 2 ), so sind sie auch an sich schwer- 
lich geeignet, über das Zustandekommen der Hirnzufälle bei der 
acuten Leberatrophie Aufschluss zu geben. Zwischen den letzteren 
und den durch das Experiment hervorgerufenen Erscheinungen be- 
steht zunächst insofern ein nicht unerheblicher Unterschied, als ein 
mit den Tobsuchtsanfällen vergleichbarer Zustand bei den Versuchs- 
thieren von Niemandem beobachtet worden ist. Sodann traten die 
schweren Nervenstörungen nach Injection von Gallensäuren immer 
nur dann ein, wenn relativ sehr grosse Mengen eingespritzt wurden 
oder die Einspritzung direct in die Carotis geschah. Gelangen die 
Gallensäuren in Folge von Unterbindung des D. choledochus ins 



1) Kühne, v. Dusch, Röhrig, Huppert, Leyden — s. bei Leyden 
1. (?. S. 57 ff. 

2) v. Dusch 1. c. S. 41 sub 6; Frerichs, Klinik. Bd. 1. S. 240 u. 404; 
Traube, Ges. Abhandl. Bd. 2. 'S. 823; Müller, Arch. f. experim. Pathologie. 
Bd. 1. S. 226 ff. 



Nervensymptome. 



Blut i) so werden die Tliiere trotz ihrer intensiven Gelbsucht höch- 
stens 'matt und traurig-, zeigen aber selbst bei tödtlichem Ausgang 
der künstlich erzeugten Krankheit nichts von den schweren Cerebral- 
symptonien, welche durch die acute Leberatrophie und zum Theil 
auch durch die Ueberladung des Blutes mit injicirten Gallensäuren 
hervorgerufen werden. Ebenso fehlen diese Symptome bei der durch 
pathologische Processe bedingten Unwegsamkeit des Gallenausfüh- 
rungsgangs oder stellen sich doch erst ein, wenn nach langdauern- 
der°Stauung des Secrets die Drüsenzellen grösstentheils zerfallen sind. 

Es ist auch a priori unwahrscheinlich, dass bei einer Krankheit 
wie die acute Leberatrophie, in welcher die Bildung der Gallensäuren 
allmählich immer mehr abnimmt, gerade gegen das Ende des Lebens 
die Wirkung dieser Stoffe auf das Gehirn sich äussern sollte, während 
doch die Wirkung derselben auf andere Abschnitte des Nervensystems, 
z. B. auf die Herzganglien, sofort nach dem Eintritt der Cholämie 
sich bemerklich macht. Dazu kommt, dass mitunter die Cerebral- 
symptome früher auftreten als der Icterus, ja dass sie selbst wenn 
dieser ganz ausbleibt, in charakteristischer Form vorhanden sein kön- 
nen (vgl. die oben S. 238 referirte Beobachtung von Bamberg er) ; 
so wenig nun auch in derartigen Fällen der Mangel des Icterus die 
Möglichkeit, dass die Cholämie bereits begonnen habe, ausschliesst, 
ebensowenig weist doch irgend Etwas auf eine besonders reichliche 
Anhäufung von Gallenbestandtheilen im Blute hin. Die Verminde- 
rung der Harnsecretion, durch welche nach der Annahme von Ley- 
den eine solche Anhäufung zu Stande kommt, tritt in der Regel 
erst mit oder nach dem Beginn der schweren Nervensymptome ein. 

Gestützt auf die Thatsache, dass neben der Leber constant auch 
die Nieren von der parenchymatösen Degeneration ergriffen sind und 
dass in den meisten Fällen, welche in dieser Richtung untersucht 
wurden, in der späteren Zeit der Krankheit der Harnstoffgehalt des 
Urins erheblich abnahm oder sogar schliesslich vollkommen ver- 
schwand, haben Einzelne (Rokitansky, — auch Frerichs) die 
Vermuthung ausgesprochen, dass die Hirnerscheinungen, in der Haupt- 
sache oder wenigstens zum Theil, urämischer Natur seien. Aber 
schon ihrem äusseren Gepräge nach zeigen dieselben wenig Ueber- 
einstimmung mit denjenigen, welche wir bei der Urämie beobachten. 
Während der urämische Anfall sich im Wesentlichen durch epilepti- 
forme Krämpfe mit nachfolgendem Koma charakterisirt , nehmen in 



1) s. bei Leyden 1. c. S. 83—90. Vgl. auchFeltz et Ritter, Journ. de 
TAnat. etc. 1ST5. p. 405 sq. 



252 Theebfeldek, Acute Leberatrophie. Analyse der Krankheitserscheinungen. 



dem uns hier beschäftigenden Symptomencomplex Krämpfe entweder 
eine mehr untergeordnete Stelle ein oder fehlen gänzlich. (Ob solche 
auftreten oder nicht, hängt möglicher Weise zum grössten Theil von 
der individuellen Disposition des Kranken ab: wenigstens spricht für 
diese Annahme der unverkennbare Einfluss des kindlichen Alters.) 
Dagegen sind Tobsuchtsparoxysmen oder doch diesen verwandte und 
nur dem Grade nach von ihnen verschiedene psychische Erregungs- 
zustände so häufig, dass in der Regel, um mit Traube zu reden, 
der cholämische Anfall ein psychiatrisches Bild darstellt. Ueberdies 
zeigen die Nieren in den meisten Fällen weder hinsichtlich ihrer 
Function noch hinsichtlich ihres anatomischen Verhaltens solche Stö- 
rungen, wie wir sie bei denjenigen Krankheiten finden, in deren Ge- 
folge sich mehr oder weniger constant Urämie zu entwickeln pflegt. 
Und was die Abnahme, resp. das Verschwinden des Harnstoffs im 
Urin betrifft, so ist es, wie sich an einer späteren Stelle ergeben 
wird, viel wahrscheinlicher, dass nicht die Abscheidung dieses Stoffes 
aus dem Blute, sondern die Bildung desselben gehemmt ist. 

Eine dritte Theorie führt die Entstehung der Cerebralsyniptonie 
auf die A chol ie zurück. Schon vor mehr als 20^ Jahren ward von 
Virchow 1 ) die mit der Aufhebung der Leberthätigkeit eintretende 
„Retention zu secernirender Stoffe" als die wahrscheinlichste Ursache 
der Hirnerscheinungen beim Icterus gravis bezeichnet und nach ihm 
haben auch Andere (Frerichs, Bamberger, Liebermeister) 
sich in diesem Sinne ausgesprochen. Aber bis jetzt sind in dem 
Blute der Kranken Stoffe, denen eine solche Wirkung mit Wahr- 
scheinlichkeit zuzuschreiben wäre, nicht nachgewiesen. Austin 
Flint 2 ) glaubte im Cholesterin einen solchen Stoff gefunden zu haben. 
Nach seiner Annahme ist das Cholesterin hauptsächlich ein Product 
des Stoffwechsels im Nervensystem und die Leber hat die Aufgabe, 
das Blut von diesem excrementitiellen Stoffe zu reinigen, indem sie 
denselben in die Galle überführt. Ist die Leber durch krankhafte 
Veränderungen behindert, diese Aufgabe zu erfüllen, so führt das im 

1) YirchoVs Arch. Bd. 8. S. 363. 

2) Experimental researches on a new excretory function of the liver. Gaz. 
des Höp. 1868. No. 52 et 58. — Recherches experiment. sur une nouvelle fonction 
du foie consistant dans la Separation de la Cholesterine du sang et son eliniina- 
tion sous forme de stercorine. Paris 1868. S. ferner: Tincelin, Des principes 
biliaires. These de Strasb. 1869. — Pages, De la Cholesterine et de son accu- 
mulation dans l'economie. These de Strasb. 1869. - Koloman Müller, Arch. 
für experiment. Pathol. Bd. 1. S. 213. - V. v. Krusenstern, jVirch. Arch. 
Bd. 65. S. 410. - Feltz et Ritter, Journ. de l'Anat. et de la Physiol. 18<5. 
p. 147. 



Nervensyiaptoiue. 



253 



Blute zurückgehaltene Cholesterin — dieCholesterämie — jenen 
Zustand herbei, den man gewöhnlich als choläraische Intoxication 
bezeichnet. Das Thatsächliche an dieser Theorie beschränkt sich 
darauf, dass in Krankheiten, durch welche die Leberthätigkeit be- 
trächtlich herabgesetzt oder völlig aufgehoben wird, mehrfach ein 
auffallend hoher Cholesteringehalt des Blutes gefunden worden ist. 
Dass dieser aber auf das Gehirn eine toxische Wirkung ausübe, ist 
keineswegs erwiesen, sondern im Gegentheil sowohl den klinischen 
Beobachtungen, als auch namentlich den Ergebnissen des Experi- 
mentes zufolge höchst unwahrscheinlich. 

Nach den Angaben von Flint enthielt das Blut von gesunden Er- 
wachsenen 0,445—0,7 51 pro mille Cholesterin, dagegen in einem Falle 
von Lebercirrhose mit schweren Symptomen 0,922 und in einem andern 
Falle derselben Krankheit, wo sich eine allgemeine und tiefe Veränderung 
der Leberzellen fand, sogar 1,850 p. m. Pages erwähnt einen Fall 
von Ict. gravis aus der Klinik von Feltz, wo die Untersuchung des 
Blutes ebenfalls 1,85 p.m. Cholest. ergab. Picot (Journ. de l'Anat. 
et de la Physiol. VIII. 3) fand bei einem an acuter Leberatrophie ge- 
storbenen Weibe im Blute 1,864, im Gehirn 15,20 p.m. — Was die 
Versuche anlangt, den zweiten Theil der Fl int 'sehen Lehre durch 
das Experiment , zu prüfen, so konnte Pages bei Hunden, denen er 
innerhalb 16 Tagen bis zu 2,75 Gramm in Seifenwasser gelöstes Cho- 
lesterin ins Blut injicirte, nicht die geringsten Cerebralerscheinungen 
beobachten; auch Feltz sah bei der von ihm künstlich erzeugten Cho- 
lesterämie keine Hirnstörungen; ebensowenig fand v. Krusenstern, 
welcher Hunden täglich 10 Ccm. einer 3 proc. Lösung von Stearinseife, 
die '/s pCt. Cholest. enthielt, in die Venen einspritzte, das Befinden 
der Thiere im Mindesten alterirt. Dagegen beobachtete K. Müller 
in 9 Versuchen an Hunden nach Injection von 4,5 Centigr. Cholest. 
constant Abgeschlagenheit, Erschwerung der Respiration und der will- 
kürlichen Bewegung, Herabsetzung der peripheren Empfindlichkeit und 
Koma und in einem Versuche sogar einen Zustand, der die grösste 
Aehnlichkeit mit einem Tobsuchtsparoxysmus hatte; aber die von ihm 
angewandte Injectionsflüssigkeit war ein dickflüssiges Gemisch aus Seifen- 
wasser und äusserst fein zertheiltem, aber nicht gelöstem Cholesterin ! 

Frerichs weist auf die Möglichkeit hin, dass unter den ins 
Blut übergehenden Producten des Zerfalls der Drüsensubstanz sich 
Stoffe befinden, welche bei der Erzeugung der Hirnerscheinungen be- 
theiligt sind. Leucin und Tyrosin haben einen solchen Einfluss nicht : 
sie wurden von dem genannten Forscher selbst sowie auch von P a - 
num 1 ) und von Billroth 2 ) in grossen Quantitäten Thieren ins Blut 
gespritzt, ohne dass Störungen der Nerventhätigkeit eintraten. 



1) Schmidt's Jahrbb. Bd. 101. S. 215. 

2) Langenbeck's Archiv. Bd. 6. S. 396. 



254 Thiebfelder, Acute Leberatrophie. Analyse der Krankheitserscheinungen. 

Eine von den bisher besprochenen Hypothesen principiell ver- 
schiedene Deutung der schweren Cerebralsymptome hat Traube ver- 
sucht. Nach seiner Ansicht haben die cholämischen Anfälle denselben 
Grund, wie die rasch vorübergehenden, oft ebenfalls in Form von 
Tobsucht erscheinenden Geistesstörungen, welche man nicht selten 
gegen das Ende oder nach der Krise rasch verlaufender acuter Krank- 
heiten, namentlich der Pneumonie, beobachtet und, weil sie auf einer 
mangelhaften Ernährung der Cerebralsubstanz beruhen, als Inanitions- 
delirien bezeichnet. Diese Auffassung hat meiner Meinung nach viel 
für sich. Einmal sind ganz oder doch annähernd dieselben Momente, 
welche eine acute Inanition des Gehirns als Ursache des in Rede 
stehenden Symptomencomplexes bei den von Traube zum Vergleich 
herangezogenen Krankheiten wahrscheinlich machen, auch bei der 
acuten Verfettung und Atrophie der Leber in den meisten Fällen 
und z. Th. sogar noch in höherem Grade, als bei jenen Krankheiten, 
vorhanden: Verdauungsstörungen, Schlaflosigkeit, parenchymatöse 
Degeneration zahlreicher Organe, Schwäche des Kreislaufes, Verminde- 
derung der rothen Blutkörperchen sehen wir hier wie dort in acuter 
Weise auftreten und es muss hinsichtlich des Einflusses dieser patho- 
logischen Vorgänge auf die Ernährung und Function des Gehirns an 
sich gleichgiltig sein, ob dieselben in Folge eines heftigen Fiebers 
oder auf irgend eine andere Weise zu Stande gekommen sind. An- 
dererseits ist aber die Verschiedenheit der Genese sehr wohl geeignet, 
den verschiedenen Verlauf zu erklären: bei jenen schweren fieber- 
haften Krankheiten gehen die heftigen Cerebralerscheinungen wieder 
vorüber, weil die ihnen zu Grunde liegenden Veränderungen nach 
dem Aufhören des Fiebers wieder rückgängig werden; bei der uns 
hier beschäftigenden Krankheit sind sie fast ohne Ausnahme die Vor- 
läufer des Todes, weil sie in letzter Instanz von einem Processe ab- 
hängen, der unaufhaltsam vorwärts zu schreiten pflegt. Die Traube - 
sehe Theorie empfiehlt sich ferner noch dadurch, dass es mit Hilfe 
derselben begreiflich erscheint, warum das in den meisten Fällen so 
charakteristische Bild der Gehirnsymptome in manchen anderen we- 
niger ausgeprägt ist und die prägnantesten Züge desselben, die auten 
Delirien und die Tobsuchtsanfälle, sowohl bei ganz acutem, als bei 
sehr protrahirtem Verlaufe der Krankheit mitunter fehlen Denn 
offenbar kann eine Mangelhaftigkeit der Ernährung des Gehirns je 
nach ihrer rascheren oder langsameren Zunahme und nach der In- 
dividualität des Betroffenen weit eher in ihren Erscheinungen gra- 
duelle Unterschiede und selbst wesentliche Differenzen zeigen, als 
die tödtliche Wirkung eines Gehirngiftes. 



Veränderungen des Harns. 255 

Die Verminderung der Harnmenge in den letzten Lebenstagen 
erklärt sich theils aus der acuten Fettdegeneration der Nierenepithe- 
lien, theils daraus, dass in Folge der Verfettung des Herzmuskels 
der Blutdruck im Aortensysteme abnimmt. Die höchst auffälligen 
Anomalien der chemischen Constitution des Harns weisen 
auf Störungen der Oxydations- und Umsetzungsvorgänge im Orga- 
nismus hjn. Während der Harnstoffgehalt allmählich auf ein Mini- 
mum sinkt, erscheinen leicht oxydirbare stickstoffhaltige und stick- 
stofffreie Substanzen im Nierensecret. Mehrere von diesen: die 
Milchsäure, das Kroatin, der peptonähnliche Körper und die in Al- 
kohol löslichen Extractivstoffe , gehören zu den normalen Producten 
des intermediären Stoffwechsels: ihr Uebergang in den Harn findet 
in der gehemmten Oxydation seine genügende Erklärung. Das Ty- 
rosin dagegen, von welchem vermuthlich auch die Oxymandelsäure 
herstammt, kommt für gewöhnlich im Organismus nicht vor und man 
darf als sicher annehmen, dass es durch eine abnorme Umsetzung 
des Organeiweisses bei den höheren Graden der parenchymatösen 
Degeneration entsteht. Das Leucin hat theilweise gewiss denselben 
Ursprung, da es bekanntlich bei der Zersetzung stickstoffreicher thie- 
rischer Substanzen regelmässig neben dem Tyrosin auftritt. Insofern 
es aber andrerseits einen normalen Bestandteil der meisten drüsi- 
gen Organe bildet und als solcher eine Vorstufe des Harnstoffs dar- 
stellt, wird man kaum umhin können, sein Erscheinen im Harn auch 
mit dem Verschwinden des Harnstoffs in Zusammenhang zu bringen 
und wenigstens einen Theil des Leucins als Stellvertreter des Harn- 
stoffs aufzufassen. Denn dass wirklich die Bildung des letzteren und 
nicht blos seine Abscheidung aus dem Blute gehemmt ist, ist des- 
halb höchst wahrscheinlich, weil bei anderen Krankheiten, in denen 
die Degeneration und die Functionsstörung der Nieren mindestens 
ebenso beträchtlich sind wie hier, ein solches Verschwinden des Harn- 
stoffs aus dem Urin nicht beobachtet wird. 

Blutungen, und zwar in der Regel an mehreren, nicht selten 
an sehr zahlreichen Stellen, kommen so häufig vor, dass eine mehr 
oder weniger ausgesprochene hämorrhagische Diathese als 
eine ziemlich constante Erscheinung der Krankheit bezeichnet wer- 
den muss. Die Fälle, in denen die Blutungen sich auf das Gebiet 
der Pfortaderwurzeln beschränkt zeigen, bilden eine zu kleine Minder- 
zahl, als dass man dem Hinderniss, welches der Circulation in der 
Leber durch den Collapsus des Parenchyms bereitet wird, eine 
andere Bedeutung als die eines secundären, das Zustandekommen 
der Hämorrhagien befördernden Momentes beilegen dürfte. Der Ein- 



256 Thiebfeldek, Acute Leberatrophie. Analyse der Krankheitserscheinungen. 



fluss desselben macht es aber verständlich, warum in den zum Be- 
reiche der Pfortader gehörenden Organen Blutungen entschieden häu- 
figer vorkommen, als in den übrigen. Und in analoger Weise lässt 
es sich auch erklären, dass die Blutungen überhaupt fast ausschliess- 
lich in den letzten Lebenstagen auftreten; denn der zu dieser Zeit 
mit der fortschreitenden Degeneration des Herzmuskels langsamer 
werdende Kreislauf führt nothwendig zu einer Ueberfüllung der Venen 
und Capillaren. Wodurch die hämorrhagische Diathese bedingt ist, 
lässt sich hier ebenso wenig, wie bei den meisten andern Krankheiten, 
bei denen wir sie finden, im Speciellen angeben. So nahe die Ver- 
muthung liegt, dass derselbe Process, welcher ausser in der Leber 
noch in zahlreichen anderen Organen zur körnigen Degeneration führt, 
auch in den Wandungen der Blutgefässe analoge Veränderungen her- 
vorrufe und dadurch die Widerstandsfähigkeit derselben gegen den 
Blutdruck vermindere, so ist doch bei der uns hier beschäftigenden 
Krankheit in dem histologischen Verhalten der kleineren Gefässe bis 
jetzt etwas Abnormes nicht nachgewiesen worden. Dagegen kann 
es keinem Zweifel unterliegen, dass das Blut in mehrfacher Bezie- 
hung von der Norm abweicht. Es ergibt sich dies zunächst schon 
aus seiner verminderten Gerinnbarkeit. Dieselbe ward zwar meistens 
erst in der Leiche constatirt und könnte somit als eine Folge des 
Blutverlustes aufgefasst werden 1 ); aber sie fand sich auch, wo ein 
solcher gar nicht stattgefunden hatte und bestand in dem oben (S. 240) 
angeführten Falle von Horac zek schon mehrere Tage vor dem Auf- 
treten irgendwelcher wahrnehmbaren Blutung. Ferner enthält das 
Blut Stoffe, die unter normalen Verhältnissen entweder gar nicht 
oder doch nicht in solcher Menge in ihm vorhanden sind, wie es 
bei einer Krankheit der Fall sein muss, durch welche die Function 
der grössten drüsigen Organe erheblich beeinträchtigt wird. Unter 
den Stoffen der ersteren Art hat man namentlich den Gallensäuren 
einen Einfluss auf die Entstehung der Blutungen zugeschrieben. Und 
in der That spricht für diese Annahme das von Ley den u. A. nach 
der Injection von Gallensäuren ins Blut beobachtete Vorkommen von 
frischen Hämorrhagien in zahlreichen Organen (Gehirn, Conjunctiva, 
Humor aqueus, Lungenpleura, Darm, Nieren). Wenn man aber berück- 
sichtigt, dass es gerade die mehr protrahirt verlaufenden Fälle sind, in 
denen trotz eines länger bestehenden stärkeren Icterus die Blutungen 
öfter fehlen, während sie bei peracutem Verlauf und wenig entwickel- 

1) Mit grösserer Wahrscheinlichkeit lässt sich die von einigen Autoren ge- 
fundene Vermehrung der weissen Blutkörperchen auf eine durch die Hämorrha- 
gien bewirkte Verminderung der rothen zurückführen. 



Hämorrhagische Diathese. Milztumor. Theorie "der Krankheit. 



257 



tem Icterus bisweilen in grosser Verbreitung sich finden, so wird 
man kaum geneigt sein, die Wirkung der ins Blut tibergetretenen 
Gallensäuren für die einzige Ursache der hämorrhagischen Diathese 
zu halten. Die übrigen abnormer Weise im Blut enthaltenen Stoffe 
kennen wir entweder gar nicht oder doch nicht hinsichtlich ihres 
Einflusses auf die Gefässwand. Da aber, wie Cohnheim nachge- 
wiesen hat, schon eine verhältnissmässig kurzdauernde Unterbrechung 
der Zufuhr von frischem Blut an denjenigen Gefässen, welche keine 
eigenen Vasa vasorum besitzen, eine abnorme Durchlässigkeit für rothe 
Blutkörperchen herbeiführt, so darf man wohl mit grosser Wahrschein- 
lichkeit annehmen, dass der Contakt mit einem in seiner Mischung 
erheblich veränderten Blute denselben Effect haben kann. 

Die Anschwellung der Milz hat man theils von der ab- 
normen Blutmischung, theils von der Störung der Lebercirculation 
abgeleitet. Der anämische und collabirte Zustand, den das Leber- 
parenchym bei der Obduction zeigt, lässt keinen Zweifel darüber, 
dass in den letzten Lebenstagen der Abfluss des Blutes aus der Pfort- 
ader beträchtlich erschwert ist. Allein der Umstand, dass die Milz- 
schwellung schon vor dem Lebercollapsus besteht, sowie namentlich 
die anatomische Beschaffenheit des Tumors und sein Zusammentreffen 
mit einer über zahlreiche Organe verbreiteten parenchymatösen De- 
generation machen es wahrscheinlich, dass er hauptsächlich in einer 
qualitativen Veränderung des Blutes seine Ursache hat und die Stau- 
ung in der Pfortader höchstens als Nebenmoment in Betracht kommt. 

Theorie der Krankheit. 

In Betreff der Natur des anatomischen Processes in der 
Leber, welcher zum Schwunde der Drüse führt, stehen sich zwei 
Ansichten gegenüber. Nach der einen, die zuerst von R. Bright 
ausgesprochen ward und dann in Wedl, Buhl, Bamberger, 
Frerichs, Oppolzer, Lebert, Förster, Liebermeister, 
Riess u. A. ihre Vertreter gefunden hat, ist dieser Process eine 
acute diffuse Entzündung. Dass dabei mehr die secernirende Sub- 
stanz, als das Bindegewebe betheiligt sei, vermuthete schon Bright, 
und auch von der Mehrzahl der anderen genannten Autoren wird 
die Krankheit als parenchymatöse Hepatitis im Vi rchow' sehen 
Sinne aufgefasst. 

Im Gegensatz hierzu halten Rokitansky, Henoch , v. Dusch, 
Leyden, Zenker, Klebs, Ackermann u. A. den Vorgang nicht 
für einen entzündlichen, sondern sehen in demselben lediglich eine 
regressive Metamorphose der Drüsenelemente. 

Handbuch d. apec. Pathologie u. Therapie. Bd. Vitt. 1< 17 



258 



Teieefeldek, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



Fasst man blos die körnige Degeneration ins Auge, so entspricht 
allerdings die letztere Ansicht dem jetzigen Stande der Entzündungs- 
lehre, insofern die mit dem Körnigwerden des Protoplasmas verbun- 
dene Schwellung der Drüsenzellen nicht mehr als Beweis einer in 
die Substanz derselben erfolgten Exsudation gelten kann. Indessen 
sind mehrfach neben der körnigen Degeneration Veränderungen ge- 
funden worden, welche auf einen entzündlichen Ursprung der Krank- 
heit hinzuweisen scheinen. Dies gilt am wenigsten von dem freien 
Exsudat, welches Frerichs an Stellen, wo es noch nicht zur Atro- 
phie gekommen war, in Form grauer Säume im Umkreise der Läpp- 
chen nachgewiesen zu haben glaubte: der Umstand, dass die fein- 
körnige Materie, aus der diese Säume bestanden, einzelne im Zerfall 
begriffene Leberzellen einschloss, lässt kaum einen Zweifel darüber, 
dass sie selbst nichts anderes als Detritus bereits zerfallener Zellen 
war. Von grösserem Belang ist die frische diffuse Hyperplasie des 
interstitiellen Bindegewebes und die Infiltration desselben mit lym- 
phoiden Zellen. Erstere kommt zwar nicht selten, aber doch keines- 
wegs constant vor ; überdies kann sie in den Fällen, wo sie auf die 
rothe Substanz beschränkt ist (s. S. 225), offenbar nur für einen se- 
cundären Vorgang gelten. Kleinzellige Infiltration ist bisher erst in 
wenigen primären Fällen gesehen worden 1 ) und die Beobachtung 
von Lewitski u. Brodowski, der zu Folge neben der klein- 
zelligen Infiltration eine Proliferation der Leberzellen und weiterhin 
der intralobulären Blutcapillaren stattfindet, steht vollends ganz ver- 
einzelt da. Für jetzt lässt sich also nur so viel sagen, dass es Fälle 
gibt, für welche die Annahme, dass der ac. L.-A. eine Entzündung 
(im engeren Sinne des Wortes) zu Grunde liege, zulässig erscheint, 
dass aber — auch wenn man nur diejenigen berücksichtigt, bei 
denen eine genauere histologische Untersuchung gemacht worden 
ist — solche die Mehrzahl bilden, in welchen Veränderungen von 
entschieden entzündlichem Charakter nicht nachgewiesen sind. Jene 
selteneren Fälle gehören übrigens mit Ausnahme einer Beobachtung 
von Win i wart er (s. S. 230) sämmtlich zu der als rothe Atrophie 
bezeichneten Varietät. 

Ueber die Pathogenese der ac. L.-A. sind zahlreiche Theorien 
aufgestellt worden. Manche derselben haben jetzt nur noch ein histo- 
risches Interesse. So die Annahme, dass der Krankheit ein Ueber- 
fluss von galligen Elementen im Pfortaderblute (Rokitansky), dass 



1) In secundären Fällen — bei Puerperalfieber — hat sie Buhl schon 
und neuerdings Dupre beobachtet. 



Theorie der Krankheit. 



259 



ihr eine Polycholie (Henoch), eine Verschliessung der Pfortader 
(Henle), eine Lähmung der Gallenwege (v. Dusch) zu Grunde liege; 
desgleichen die von Budd angedeutete und von Lebe rt ausführ- 
licher entwickelte Auffassung, dass durch eine Blutvergiftung ') die 
Leber zunächst eine bedeutende Verminderung ihrer Function er- 
leide und erst in Folge dessen, ebenso wie andere unvollkommen 
fuugirende Organe, atrophire. Eines näheren Eingehens auf diese 
Hypothesen bedarf es um so weniger, als dieselben längst als unhalt- 
bar erkannt und zum Theil von ihren Urhebern selbst später verlassen 
worden sind. Nicht minder unhaltbar ist die von Rokitansky (in 
der 3. Aufl. seines Lehrbuches) ausgesprochene Vermuthung, dass 
die Krankheit in einer Innervationsstörung der Leber begründet sei, 
in deren Folge die secretorischen Elemente in ihrem anomalen Secrete 
zerfallen: Klebs 2 ) hat die Lebernerven durchschnitten, ohne darnach 
Zerfall der Leberzellen eintreten zu sehen. 

Nach der jetzt wohl am meisten vertretenen Ansicht liegt der 
ac. L.-A. eine Allgemeinkrankheit zu Grunde. So betrachtet Buhl 
die Entstehungsstörungen in der Leber als Theilerscheinung einer ge- 
hemmten Ernährung des gesammten Organismus, die vor Allem Herz 
und Nieren mit ergreife. Nach Wunderlich ist es eine acute per- 
niciöse (theriode) Constitutionskrankheit , durch welche der Destruc- 
tionsprocess in der Leber und meist zugleich auch in anderen Organen 
angeregt wird. Auch Bamberger, welcher früher die Krankheit 
als primäre Hepatitis auffasste, hat sich später dahin ausgesprochen, 
dass sie in die Reihe der schweren Allgemeinkrankheiten gehöre und 
die anatomischen Veränderungen in der Leber als secundäre und be- 
dingte Vorgänge zu betrachten seien. 

Zu Gunsten dieser Auffassung spricht zunächst der Umstand, 
dass neben der Leber constant auch die Nieren und das Herz, und 
zufolge neuerer, bis jetzt allerdings vereinzelter Beobachtungen höchst 
wahrscheinlich noch zahlreiche andere Organe (s. S. 231) im Zustande 
der körnigen Degeneration gefunden werden. Das Vorhandensein 
gleichartiger Veränderungen an so verschiedenen Punkten des Körpers 
legt es allerdings nahe, die einzelnen Localerkrankungen für Co- 
effecte derselben Ursache zu halten. Ferner lässt sich für die in 
Rede stehende Auffassung anführen, dass auch bei manchen acuten 
allgemeinen Infectionskrankheiten (Pyämie, Abdominaltyphus, Recur- 

1) Leb er t verglich dieselbe derjenigen, welche die typhoiden Processe er- 
zeugt, und wollte deshalb die schwere Form der Gelbsucht als Icterus typhoides 
bezeichnet wissen. 

2) Tagebl. d. 45. Vers. Deutscher Naturforscher in Leipzig 1872. S. 223. 



260 Thiebfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



rens, biliöses Typhoid, Gelbfieber) die körnige Degeneration der 
Leber bin und wieder einen so hoben Grad erreicht, dass der Zu- 
stand des Organs demjenigen, welchen es bei der idiopathischen 
ac. L.-A. darbietet, sehr nahe kommt oder völlig gleicht. Zu den 
acuten allgemeinen Infectionskrankheiten im engeren Sinne dürfte 
nun freilich die idiopathische ac. L.-A. schon ihres geringfügigen 
Fiebers wegen wohl schwerlich gehören. Dagegen zeigt sie nicht 
nur hinsichtlich des Verhaltens der Körpertemperatur, sondern auch 
in vielen anderen Beziehungen eine auffallende Analogie mit der 
acuten Phosphorintoxication und man ist deshalb gewiss zu der Ver- 
muthung berechtigt, dass sie durch die Einwirkung eines Giftes ent- 
stehe, welches in ähnlicher Weise wie der Phosphor durch Hem- 
mung der Oxydation und Störung des Eiweissumsatzes die paren- 
chymatösen Degenerationen und die abnormen Stoffwechselproducte 
erzeugt. 

Einige Autoren (Davidson,' Gerhardt) wollen die ac. L.-A. 
wenigstens in einem Theile der Fälle auf Gallensäuren - Vergiftung 
zurückführen: sie nehmen an , dass anfangs eine katarrhalische 
Gelbsucht bestehe und bei dieser die resorbirten Gallensäuren in 
Folge ungenügender Ausscheidung durch die Nieren sich so sehr 
im Blute anhäufen, dass sie die fettige Degeneration der Leber und 
der übrigen Organe, sowie die Gehirnzufälle und die hämorrhagische 
Diathese bewirken. Aber schon Leyden, der zwar die Verände- 
rung des Herzens und der Nieren und die schweren Symptome der 
Krankheit ebenfalls von der Anhäufung der Galle im Blute ab- 
leitet, hält es doch für unstatthaft, auch den anatomischen Process 
in der Leber auf dieselbe zurückzuführen, da bei den Thierexperi- 
menten mit Injection von Gallensäuren, resp. mit Unterbindung des 
D. choled. wohl Verfettung der Leber, dagegen niemals Zerfall ihrer 
Drüsenzellen und noch weniger ein der ac. L.-A. entsprechender Zu- 
stand beobachtet werde. So sehr in den meisten Fällen das kli- 
nische Bild im Prodromalstadium dafür zu sprechen scheint, dass 
die Krankheit aus einem einfachen katarrhalischen Ikterus hervor- 
gehe, so stehen doch, wie wir oben (S. 249) gesehen haben, dieser 
Annahme wichtige Bedenken entgegen. Will man dieselbe trotzdem 
festhalten, so muss man, wie Zenker es thut, das Hinzutreten noch 
anderer, bis jetzt ganz unbekannter Ursachen statuiren, durch welche 
die perniciöse Wendung des ursprünglich gutartigen Ikterus herbei- 
geführt wird. Denn wäre die Zerstörung rother Blutkörperchen durch 
die Gallensäuren eine so massenhafte, dass sich von der dadurch er- 
zeugten Oligocythämie die Ernährungsstörungen der Leber ableiten 



Theorie der Krankheit. 



261 



Hessen, so würde aller Wahrscheinlichkeit nach auch eine Anhäu- 
fung von Hämoglobinkrystallen in den Harnkanälchen nicht fehlen. 
Eine solche ist nun allerdings von Hoppe 1 ) bei einem Hunde, dem 
eine grössere Menge cholalsaures Natron in die Jugularis eingespritzt 
worden war, dagegen noch niemals in einem Fall von ac. L.-A. be- 
obachtet worden. 

Gegen die Auffassung der ac. L.-A. als Theilerscheinung einer 
Allgemeinkrankheit lässt sich geltend machen, dass die körnige De- 
generation zwar über zahlreiche Organe verbreitet, aber doch in der 
Leber stets sehr viel weiter vorgeschritten ist, als in einem der 
übrigen Organe und dass die Entwicklung der charakteristischen 
Symptome an die höheren Grade der Leberveränderung gebunden 
zu sein scheint. Auf diese Momente gründet sich die Ansicht Der- 
jenigen, welche, wie Frerichs, Sander, Demme, Lieber- 
meister, Rosenstein u. A. den eigentlichen Sitz und Ausgangs- 
punkt der Krankheit in die Leber verlegen und wenn sie auch die 
Einwirkung eines Giftes als Ursache annehmen, doch dieses Organ 
als das primär erkrankte und die Anomalien des Stoffwechsels erst 
als secundäre, durch die Functionsstörung der Leber bedingte Vor- 
gänge ansehen. Diese Ansicht würde sehr an Wahrscheinlichkeit 
gewinnen, wenn bei künftigen Beobachtungen ähnliche Befunde in 
der Leber, wie die neuerdings von Wini warter und von Lewitski 
u. Brodowski mitgetheilten , sich ergeben sollten oder die Meinung 
von Klebs sich bestätigte, der zufolge die Krankheit durch Bakte- 
rieninvasion von den Gallengängen aus hervorgerufen wird. 

Die Varietäten des anatomischen Bildes (einfacher Zerfall — fetti- 
ger Zerfall ; gelbe Atrophie — rothe Atrophie) und die in sehr weiten 
Grenzen schwankende Krankheitsdauer legen die Vermuthung nahe, 
dass es mehrere Schädlichkeiten gibt, die zu Ursachen der Krankheit 
werden können. Indessen dürften die in Rede stehenden Verschie- 
denheiten vielleicht ebenso gut aus der verschiedenen Quantität der 
Noxe sich erklären lassen. Sodann wird aber auch der Grad der 
individuellen Widerstandsfähigkeit nicht ohne Einfluss bleiben auf 
das Zustandekommen und die mehr oder weniger rasche Entwicke- 
lung der Störungen. So ist die relativ grosse Häufigkeit und der 
fast ohne Ausnahme rapide Verlauf der Krankheit bei Schwangeren 
wahrscheinlich durch den Umstand bedingt, dass die Gravidität schon 
an und für sich eine grössere Disposition zu parenchymatöser Ent- 
artung drüsiger Organe, namentlich der Leber und der Nieren, mit 



1) Virch. Arch. Bd. 25. S. 1S3. 



262 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



sich bringt. Au eine ähnliche Disposition durch schon vorher be- 
stehende Ernährungsstörungen der Leberzellen lässt sich auch in 
jenen Fällen denken, wo die ac. L.-A. zu einer chronischen Leber- 
krankkeit (Cirrhose, cyanotische Induration u. s. w.) hinzutritt. 

Die Aufstellung einer idiopathischen ac. L.-A. schliesst streng 
genommen die Voraussetzung in sich, dass es eine Krankheit gibt, 
bei welcher die körnige Degeneration der Leber nicht blos — wie 
bei den oben genannten acuten Infectionskrankheiten — in verein- 
zelten Fällen, sondern constant, d. h. mit einer durch die Natur der 
specitischen Ursache bedingten Notwendigkeit zum Schwunde der 
Drüse führt. Darf nun aber in der That dieser Schwund als etwas 
Pathognomonisches gelten? Es gibt Fälle von allgemeiner acuter 
Fettdegeneration, welche mit der Mehrzahl der Fälle von idiopathi- 
scher ac. L.-A. in den ätiologischen Verhältnissen (weibliches Ge- 
schlecht, jugendliches Alter, unbekannte Schädlichkeit) und, bis auf 
graduelle Verschiedenheiten, auch in den Symptomen übereinstimmen, 
in denen aber die Leber bei der Section nicht Verkleinerung und 
Collapsus, sondern vermehrtes Gewicht und acute Schwellung zeigt. 
Solche Fälle sind von Rokitansky l ) als lethale Leber- und Niereu- 
steatose, von Wunderlich 2 ) als spontane rapid tödtliche allgemeine 
Verfettung beschrieben worden, durch welche Benennungen sie offen- 
bar als etwas von der ac. L.-A. Verschiedenes bezeichnet werden 
sollen. Lieber meiste r dagegen rechnet sie zu derselben Krank- 
heit, welche andere Male erst mit dem Schwunde der Drüse endigt 
.und erklärt das abweichende Verhalten der Leber durch die An- 
nahme, dass hier der kurzen Krankheitsdauer wegen die paren- 
chymatöse Degeneration ihr letztes Stadium nicht erreicht habe. 
Allerdings erfolgt der tödtliche Ausgang in den fraglichen Fällen 
schon am 5. bis 8. Tage, aber auch unter den Fällen von idiopa- 
thischer ac. L.-A. finden sich nicht wenige, in denen er eben so früh 
und selbst noch früher eintritt. Ueberdies gleichen jene Fälle kli- 
nisch und anatomisch den gewöhnlichen Fällen von acuter Phosphor- 
intoxication so vollständig, dass von einigen Autoren die freilich 
gewiss nicht berechtigte Vermuthung geäussert worden ist, sie seien 
selbst auch durch die Einwirkung von Phosphor veranlasst. Ist nun 
bei Wund er Ii eh 's spontaner rapid tödtlicher Verfettung der pa- 
thologische Gesammtprocess derselbe wie bei der idiopathischen 
acuten Leberatrophie, so wird man nicht umhin können, auch bei 



1) Zeitschr. d. Ges. d. Aerzte in Wien 1859. Nr. 32. 

2) Aren. d. Heilk. 4. Jahrg. S. 145. 



Theorie der Krankheit. 263 

der acuten Phosphorintoxication den gleichen Process anzunehmen. 
Ge-en diese Annahme ist hauptsächlich geltend gemacht worden, 
dass bei der acuten Phosphorintoxication der histologische Befund 
in der Leber weit mehr dem bekannten Bilde der Fettinfiltration als 
dem der körnigen Degeneration entspreche (Schultzen und Riess). 
Allein auch bei der Phosphorintoxication haben die Zellen im Beginne 
ihrer Veränderung ganz das Aussehen, wie es allgemein als für die 
körnige Degeneration charakteristisch gilt. Zudem ist eine scharte 
Trennung zwischen Fettinfiltration und Fettdegeneration nach rem 
histologischen Merkmalen überhaupt nicht durchführbar. Und wenn 
in der ausgebildeten Phosphorleber zu Folge einer Bestimmung von 
Perls 1 ) der Fettgehalt hauptsächlich auf Kosten des Wassers zuge- 
nommen hat, so hat doch auch die fettfreie, feste Substanz eine Ab- 
nahme erlitten, die nicht geringer ist als in einem von demselben For- 
scher untersuchten Falle von ac. L.-A. 2 ) Wahrscheinlich nehmen 
die Leberzellen, während sie selbst unter der Einwirkung des Phos- 
phors verfetten, noch Fett in sich auf, welches aus den übrigen, 
gleichzeitig in Verfettung begriffenen Organen stammt. Wenn dies 
bei der ac. L.-A. nicht geschieht, so kann dies darauf beruhen, dass 
hier die parenchymatöse Degeneration in den übrigen Organen sich 
später einstellt als in der Leber. (Die auch bei der ac. L.-A. im 
Detritus vorkommenden grossen Fetttropfen sind möglicher Weise 
erst aus kleineren durch den Untergang der Zellen freigewordenen 
Tröpfchen zusammengeflossen.) Uebrigens documentirt sich die Ver- 
änderung der Leber bei der acuten Phosphorintoxication als ^ ein in 
der Hauptsache degenerativer Vorgang auch dadurch, dass es in ver- 
einzelten Fällen mit ungewöhnlich langer Krankheitsdauer zu aus- 
gedehnterem Zerfall der Leberzellen und stellenweise zu völliger 
Resorption des Detritus kommt. 

Wenn nun aber auch die Ernährungsstörung der Leber bei der 
acuten Phosphorvergiftung von der bei der idiopathischen acuten 
Leberatrophie nicht wesentlich verschieden ist, so folgt doch daraus 
noch nicht, dass auch der pathologische Gesammtprocess bei beiden 
Krankheiten identisch sei. Die Thatsache, dass die weit überwie- 
gende Mehrzahl der acuten Phosphorintoxicationen tödtlich endet, 
so lange die Leber noch geschwollen ist, scheint darauf hinzuweisen, 
dass die Veränderungen der übrigen Organe hier in höherem Grade 
an der Herbeiführung des lethalen Ausgangs betheiligt sind, als bei 



1) Lehrb. d. allgem. Pathol. I. Th. Stuttg. 1877. S. 173. Nr. 15. 

2) Ebenda. S. 172. Nr. 12. 



264 



Thiebeeldeb, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



der idiopathischen acuten Leberatrophie. Dass der Process, welcher 
der letzteren zu Grunde liegt, schon in einem ebenso frühen Stadium 
der Leberveränderung, wie es bei der Phosphorvergiftung in der 
Kegel geschieht, zum Tode führen könne, ist eine bisher wenigstens 
nicht erwiesene Annahme. Will man die Fälle von Wund er lieh 's 
spontaner rapid tödtlicher Verfettung als Belege für dieselbe an- 
sehen, so bilden diese fast eben so seltene Ausnahmen, wie bei der 
acuten Phosphorvergiftung diejenigen Fälle, in denen es zu einem 
ausgedehnten Schwunde der Leber kommt. 

Wenn man aber auch, wie ich es in der vorliegenden Abhand- 
lung gethan habe, nur solche Fälle zur acuten Leberatrophie rechnet, 
in denen die Mehrzahl der Drüsenzellen in Folge hochgradiger kör- 
niger Degeneration untergeht und durch Eesorption des Detritus das 
Organ in seiner Consistenz und seinem Volumen eine merkliche Ab- 
nahme erleidet, so bleibt es immerhin noch sehr fraglich, ob wirk- 
lich überall, wo dieser Vorgang aus unbekannten Ursachen entsteht, 
eine und dieselbe Krankheit vorliegt. Der Umstand, dass in einem 
Theil der Fälle die körnige Degeneration erst die Folge einer diffusen 
Hepatitis zu sein scheint, während es sich bei den übrigen wahr- 
scheinlich von vornherein um eine regressive Metamorphose handelt, 
deutet schon jetzt darauf hin, dass „idiopathische acute Leberatro- 
phie" ein Collectivname für verschiedene Krankheitsprocesse ist. 

Diagnose. 

Im ersten Stadium ist es — nach den bis jetzt vorlieger de \ Er- 
fahrungen — nicht möglich, die Krankheit zu erkennen. Wenn auch 
einzelne Symptome, wie Erbrechen, grosse Hinfälligkeit, Agr/pnie, 
bei ihr häufiger vorkommen als bei einfacher katarrhalischer Gelb- 
sucht, so sind diese doch bei letzterer Affection keine so selttnen 
Erscheinungen, dass sich aus ihnen auch nur mit Wahrscheinlichkeit 
auf die schwere Krankheit schliessen Hesse. Eher berechtig', das 
Auftreten von Gelbsucht während der Schwangerschaft zu einer 
solchen Vermuthung. 

Den ersten deutlichen Hinweis erhält man gewöhnlich dadurch, 
dass sich Cerebralsyrnptome oder Hämorrhagien zum Icterus hinzu- 
gesellen. Doch darf man nicht vergessen, dass Blutuugen ans der 
Nase und dem Zahnfleisch, sowie Schwindel, Unruhe und selbst 
Delirien mitunter auch in solchen Fällen von Gelbsucht auftraten, 
welche man ihres im Uebrigen milden Verlaufes wegen nicht berech- 
tigt ist, zu der hier in Rede stehendeu Krankheit zu rechnen. 

Im zweiten Stadium wird das Krankheitsbild meistens sehr bald 



Diagnose. ~ ü0 

ein so charakteristisches dass die Diagnose keine Schwierigkeiten 
hat. Der Icterus, die hämorrhagische Diathese, die Hirnzufälle, die 
Fieberlosigkeit, die rasche Verkleinerung der Leberdämpfung, der 
Milztumor und die eigenthtimlichen Veränderungen des Harns bilden 
einen Symptomencomplex , wie er sich ganz so bei keiner anderen 
Krankheit wiederfindet. Diese Symptome sind aber freilich nicht in 
jedem einzelnen Falle sämmtlich vorhanden. Wo die Volumsabnahme 
der Leber — entweder weil sie zu geringfügig ist oder weil Meteoris- 
mus besteht — sich nicht constatiren lässt und der Harn weder 
Leucin noch Tyrosin enthält, bleibt die Diagnose unsicher, wohin- 
gegen es für dieselbe nicht von Belang ist, wenn eines oder das 
andere der übrigen Symptome fehlt. Diese letzteren kommen ge- 
legentlich auch bei manchen anderen Krankheiten vor, bei denen 
die körnige Degeneration der Leber nur eine untergeordnete Stelle 
in dem pathologischen Gesammtprocesse einnimmt: so Milztumor, 
Icterus, Hirnerscheinungen und Blutungen bei Typhus, Puerperal- 
fieber, Endocarditis ulcerosa; Icterus und Hirnerscheinungen bei Py- 
ämie, Pneumonie, Peritonitis. Eine Verwechselung dieser Krank- 
heiten mit acuter Leberatrophie wird sich aber leicht vermeiden 
lassen. Denn abgesehen von anderen unterscheidenden Merkmalen, 
welche bei sorgfältiger Untersuchung niemals gänzlich vermisst wer- 
den dürften, bietet das Verhalten der Körpertemperatur einen sicheren 
Anhalt für die differentielle Diagnose: all' die genannten Krank- 
heiten sind mit Fieber verbunden, das noch dazu bei der Mehrzahl 
derselben beträchtlich und in seinem Verlaufe charakteristisch ist, 
während bei der acuten Leberatrophie im zweiten Stadium ent- 
weder durchweg oder doch wenigstens anfangs völlige Fieberlosig- 
keit besteht. 

Von der acuten Phosphorvergiftung lässt sich die acute Leber- 
atrophie, wenn man auf die klinische Beobachtung allein angewiesen 
ist, nicht immer unterscheiden. Zwar pflegt die dem Auftreten der 
schweren Zufälle vorausgehende mehrtägige Remission der Krank- 
heitserscheinungen, welche bei der acuten Phosphorvergiftung fast 
constant beobachtet wird, bei der acuten Leberatrophie gänzlich zu 
fehlen oder doch nur undeutlich ausgeprägt zu sein und andererseits 
beginnen bei der Phosphorvergiftung die schweren Symptome in der 
Regel gleichzeitig mit dem Icterus, während letzterer in der Mehr- 
zahl der Fälle von acuter Leberatrophie schon Tage oder Wochen 
lang vor dem Eintritt des zweiten Stadiums besteht. Indessen sind 
diese Differenzen im Krankheitsverlauf doch nicht durchgreifend und 
lassen sich oftmals für die Diagnose deshalb nicht verwerthen, weil 



266 



Thierfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



die Kranken erst so spät in ärztliche Beobachtung kommen, dass 
ihr psychischer Zustand die Erhebung einer genauen Anamnese nicht 
gestattet. Im letzten Stadium können die Erscheinungen bei beiden 
Krankheiten vollkommen die gleichen sein, und zwar nicht nur was 
den Icterus, die hämorrhagische Diathese und die Hirnzufälle an- 
langt, sondern auch in allen übrigen Beziehungen. Denn auch bei 
der acuten Phosphorvergiftung pflegt dieses Stadium fieberlos zu sein 
und gegen das Ende des Lebens entweder eine subnormale oder 
eine rasch ansteigende Temperatur zu zeigen; auch bei ihr sind im 
Harn peptonartige Körper, abnorm reichliche Extractivstoffe und 
Fleischmilchsäure neben beträchtlicher Verminderung des Harnstoffs 
(Schultzen u. Riess) und einige Male sogar Tyrosin und Leucin 
(Wyss 1 )» Ossikovsky 2 )) nachgewiesen und endlich kommt eine 
schon im Leben nachweisbare Verkleinerung der Leber bei ihr eben- 
falls vor. 3 ) Indessen findet die letztere sich bei der Phosphorver- 
giftung doch nur ganz ausnahmsweise und tritt niemals nach so 
kurzer Krankheitsdauer ein, wie dies bei der acuten Atrophie häufig 
der Fall ist, so dass da, wo sie sich schon vor Ablauf der ersten 
Woche constatiren lässt, der Phosphor als Krankheitsursache mit 
Bestimmtheit ausgeschlossen werden kann. In analoger Weise ver- 
hält es sich auch mit dem Leucin und Tyrosin: ein irgend reich- 
licherer Gehalt des Harns an diesen Stoffen spricht mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit für acute Atrophie und gegen Phosphorvergiftung l ). 

Dauer. Ausgang. Prognose. 
Von 102 Fällen, bei denen die Zeit des Beginnes der die Krank- 
heit einleitenden Symptome genau angegeben ist, endeten tödlich 

binnen 4 Tagen .... 5, sämmtlich bei Schwangeren, 

zwischen dem 5. und 7. Tag 18, darunter 10 „ 

,, ,) 8. 10. 14, „ 4 

„ „11. „14. „ 17, „ 6 „ und l 5 ) mit rother Atrophie. 

„ „ 15. „ 19. „ 9, „ 2 „ ,, 2 ) „ „ „ 

am Ende der 3. Woche 13, „ 5 „ „ „ 

in der 4. „ 6, „ ? " " " 

nach 4— 4'/2 Wochen 10, „ ~< » ?) » 

5—8 „■ 10, „ 6 „ „ „ 



1) Schweiz. Zeitschr. Bd. 3. S. 321. 

2) Wiener med. Presse 1870. Nr. 50, 51. 

3) Bollinger 1. c. S. 152. — Schultzen u. Riess 1. c. S. <. *au l. 

4) In einem erst während des Druckes meiner Arbeit von Frankel (Berl. 
klin. Wochenschr. 1878. Nr. 19) aus Leyden's Klinik publicirten Falle von 
acuter Phosphorvergiftung, in welchem der Tod am Ende der 2. Iü-ankheitswoche 
erfolgte und die Leber, deren Verkleinerung sich schon am drittletzten Tage des 
Lebens nachweisen Hess, in beiden Lappen rothatrophirte Stellen zeigte, fanden 
sich Leucin und Tyrosin sehr reichlich im Harn. 

5) Rehn: 2 1 /a jähr. Knabe, Tod am 13. Tage. 

0) Fick, 2. Beob.; Lewitski u. Brodowski. 



o «7 

Dauer.' {Ausgang. z,u ' 

Aus der vorstehenden Tabelle ergibt sich, dass zwar die Dauer 
, der Krankheit überhaupt in sehr weiten Grenzen schwankt, dass aber 
fast die Hälfte aller Fälle innerhalb 5-14 Tagen und reichlich ein 
Dritttheil innerhalb der 3.-5. Woche ihr Ende erreichen; nur bei 
,o lOpCt. erstreckt sich die Krankheit weiter in den zweiten Monat 
'hinein. Eine Dauer von wenigen Tagen kommt nur bei Schwangeren 
ivor, wie denn überhaupt bei diesen der Verlauf stets ein in der en- 
teren Bedeutung des Wortes acuter ist und äusserst selten die zweite 
: Woche überschreitet. Ausgedehntere rotte Atrophie scheint bei einer 
Dauer unter drei Wochen äusserst selten vorzukommen; andrerseits 
: sind die Fälle mit vierwöchiger und noch längerer Dauer ihrer grossen 
! Mehrzahl nach (von 20 mindestens 13) solche, wo der Process diesen 
iänssersten Grad erreicht hat. 

Die Zeit vom Eintritt der schweren- Symptome bis zum Tode 
1 beträgt am häufigsten 1 '/a— 3, weit seltener 4-7 Tage und nur ganz 
: ausnahmsweise mehr als 1 Woche. 

Unter 1 18 Beobachtungen, welche darüber Auskunft geben, findet 
sich für das zweite Stadium eine Dauer von 24 Stunden oder weniger 
bei 10, von 1 1/ 4 —2 Tagen bei 46, von 2*/2— 3 Tagen bei 26, von 
31/2—4 Tagen bei 17, von 5—7 Tagen bei 15, von 9 Tagen bei 2 
und von 10 und 14 Tagen bei je 1. 

Wo das 2. Stadium weniger als 24 Stunden dauert, lässt sich 
meistens eine Beschleunigung des Todes durch erschöpfende Blutun- 
gen aus dem Uterus oder aus dem Magen annehmen. Wo dagegen 
dieses Stadium sich ungewöhnlich in die Länge zieht, sind in der 
Regel die Cerebralerscheinungen anfangs weniger heftig oder machen 

deutliche Remissionen. 

Nach der Verschiedenheit der Krankheitsdauer kann man die 
Fälle in peracute, mässig acute und protrahirte eintheilen. Eine 
acute und eine chronische Form der Krankheit zu unterscheiden, 
wieEppinger will, scheint mir nicht zulässig; denn zwischen der 
kürzesten und der längsten Dauer finden sich so zahlreiche Zwischen- 
stufen, dass es sehr schwer sein dürfte, die Grenze zu ziehen. 

Ob die Krankheit anders als tödtlich enden kann, ist fraglich. 
Die Literatur enthält eine verhältnissmässig »nicht ganz kleine An- 
zahl von Beobachtungen, welche als Belege für das Vorkommen eines 
günstigen Ausgangs veröffentlicht worden sind. Wenn diese nun auch 
grösstenteils in diagnostischer Beziehung zu gegründeten Bedenken 
Anlass geben, so sind doch einige unter ihnen, bei denen sich gegen 
die Diagnose kein anderer Einwand erheben lässt, als eben der, dass 
sie in Genesung geendigt haben. Solche Fälle sind mitgetheilt von 

) 



268 



Thebbfelder, Acute Leberatrophie. Pathologie. 



Frerichs 1 ), Schnitzler (aus Oppolzer's Klinik) 2 ), Leichten- 
stern 3 ), Jones 4 ). 

In diesen Fällen hatten sich bereits die Zeichen einer Verkleine- 
rung der Leber sowie charakteristische Störungen der Hirnfunctionen 
und meistens auch Blutungen eingestellt, ehe die Wendung zur Bes- 
serung eintrat; in dem S c h n i t z 1 e r 'sehen Falle wurden sogar Leucin 
und Tyrosin im Harne nachgewiesen. 5 ) Die Reconvalescenz ging ver- 
hältnissmässig rasch (binnen 1 — 2 Wochen) von Statten. In den beiden 
am genauesten beschriebenen Fällen, dem von Schnitzler und dem 
von Leichtenstern, war die Leber noch bei der Entlassung des 
Kranken verkleinert. 

A priori lässt sich die Möglichkeit des Ausgangs in Genesung 
nicht in Abrede stellen. Wenn der Process nicht allzu acut verläuft, 
ist es wohl denkbar, dass es einen Zeitpunkt gibt, wo die Zerstö- 
rung des Leberparenchyms schon weit genug fortgeschritten ist, um 
eine erkennbare Volumsabnahme des Organs und eine die Ernährung 
der Nervencentralorgane , die Durchlässigkeit der Gefässwand und 
die Zusammensetzung des Harns alterirende Blutbeschaffenheit her- 
beizuführen, und doch andererseits funetionsfähige Abschnitte der 
Drüse noch in solchem Umfange vorhanden sind, dass sie zum Fort- 
bestehen des Lebens genügen. Sistirt jetzt der Process, so kann die 
Degeneration an den Stellen, wo sie erst einen geringen Grad er- 
reicht hat, rückgängig werden und für völlig untergegangene Zellen 
ein Ersatz durch Neubildung stattfinden. Ob als Anfänge einer sol- 
chen die in den am meisten atrophischen Partien des Organs mehr- 
fach beobachteten eigentümlichen Zellenzüge (s. S. 225) gelten dürfen, 
ist freilich noch nicht ausgemacht; dass aber eine Regeneration von 
Leberparenchym unter ähnlichen Umständen wirklich vorkommt, er- 
gibt sich aus den Befunden, welche C. E. E. Hoff mann 0 ) an der 
Leber von Individuen, die in der Reconvalescenzperiode von schwe- 
rem Abdominaltyphus gestorben waren, erhalten hat : derselbe zählte 
hier weit mehr zwei- und dreikernige Zellen als in der normalen 
Leber, sowie auch nicht wenige mit vier und fünf Kernen, und sah 
ausserdem auffallend kleine einkernige Zellen in sehr grosser Zahl. 
Trotzdem muss man Bamberg er beipflichten, wenn er den ariato- 



1) Klinik. Bd. 1. S. 231. Bd. 2. S. 18. 

2) Deutsche Klinik 1859. S. 285. 

3) Zeitschr. f. ration. Med. Bd. 36. S. 241. 

4) Brit. med. Journ. May 1872. 

5) Leucin im Harn fand auch Radziejewski (Yirch. Arch. Bd. 36. S. 13) 
bei einem Fall von Icterus gravis, in welchem Heilung erfolgte. 

6) Unters, üb. d. Veränd. d. Org. beim Abdominaltyphus. S. 216 ff. 



Ausgang. Therapie. 



269 



umsehen Nachweis des Heilungsvorganges bei der acuten L.-A. für 
moch nicht erbracht und deshalb das Vorkommen eines günstigen 
Ausgangs derselben für unerwiesen hält. 

Aber selbst wenn man die oben citirten Fälle als geheilte gelten 
lassen will, so bilden sie doch nur äusserst seltene Ausnahmen von 
der Regel, indem sie noch nicht 2 pCt. der Gesammtzahl ausmachen, 
und die Prognose der Krankheit bleibt trotzdem eine fast absolut 
letale. 

Therapie. 

Im ersten Stadium kann begreiflicher Weise die Behandlung 
1 keine andere sein wie beim acuten Magenkatarrh und katarrhali- 
schen Ikterus. Sobald die bedenklicheren Erscheinungen eintreten, 
[fordert die Gefährlichkeit des Zustandes zu einem eingreifende- 
ren Verfahren auf. Von der Annahme ausgehend, dass es sich 
mm einen entzündlichen Process in der Leber handle, suchte man 
(durch Drastica und mitunter auch durch Brechmittel (C orrig an) so- 
wie durch örtliche und allgemeine Blutentziehungen die vermeint- 
1 liehe Blutüberfüllung der Drüse zu vermindern. Auch im ausgebilde- 
ten zweiten Stadium wurden starke Abführmittel und zur Bekämpfung 
i der hämorrhagischen Diathese die Mineralsäuren gegeben. Ausser- 
i dem wendete man gegen die einzelnen schweren Zufälle die der Indi- 
i catio symptomatica entsprechenden Mittel an: gegen das Erbrechen und 
iden Singultus Eispillen, kohlensäurehaltige Getränke, Bismuth. sub- 
nitr., Vesicator auf die Magengegend; gegen die cerebralen Reizungs- 
erscheinungen Kälte und Blutegel an den Kopf, reizende Klystiere ; 
Morphium; gegen die Symptome der Depression des Nervensystems 
: kalte Uebergiessungen und Epispastica; gegen Blutungen aus zugän- 
; gigen Organen Kälte, Adstringentien, Tamponade; gegen den Collapsus 
Analeptica. 

Einen wesentlichen Erfolg hat aber diese Therapie wohl niemals 
gehabt. Denn unter der Gesammtheit der Fälle, in welchen sie zur 
Anwendung gekommen ist, befindet sich eine so verschwindend kleine 
Zahl von Genesungen, dass selbst wenn bei diesen die Richtigkeit 
der Diagnose nicht beanstandet wird, doch ein Einfluss der Behand- 
lung auf den günstigen Ausgang äusserst zweifelhaft erscheint. In 
dem von Leichtenstern aus Oppolzer's Klinik mitgetheilten 
Falle (s. S. 268), welcher am ehesten für einen Heilungsfall gelten 
darf, bestand die Medication lediglich in einem gelinden Purgans 
aus Calomel und Jalappe. Die übrigen oben angeführten Fälle, in 
denen Genesung erfolgte, stimmen hinsichtlich der Behandlung inso- 



270 



Thierjfelder, Einfache Lebcratroplne. 



fern Uberein, als bei ihnen allen Drastica wiederholt angewandt 
wurden; die abführende Methode dürfte sonach noch am meisten zu 
empfehlen sein. Blutentziehungen stehen zur Indicatio morbi in offen- 
barem Widerspruch, da durch die Verminderung der rothen Blut- 
körperchen die parenchymatöse Degeneration nur befördert werden 
kann; als symptomatisches Mittel haben sie höchstens einen schnell 
vorübergehenden, meist aber gar keinen merkbaren Nutzen gebracht. 

Ueber einen Fall von Teissier, in welchem (nach Ozanam) 
das Aconit, und über einen von Lebert, in welchem die Benzoe- 
säure mit Moschus in hohen Dosen Heilung bewirkt haben soll, liegen 
keine näheren Angaben vor, so dass sich weder über die Sicherheit 
der Diagnose, noch über die Wahrscheinlichkeit des angenommenen 
Einflusses der Medication urtheilen lässt. 



Einfache Leberatrophie. 

Kokitansky, Handb. d. pathol. Anat. Bd. 3. S. 314. Lehrb. d. pathol. Anat. 
Bd 3. S. 244. — Virchow, Arch. für pathol. Anat. Bd. 5. S. 290. — Cohn, 
Günsburg's Zeitschr. V. 6. 1854. — Rühle, Wien, medic. Wochenschr. 1855. 
S. 67. — Frerichs, Klinik. Bd. 1. S. 260—284. — Bertog, Greifswalder Bei- 
träge. Bd. 1. S. 81. — Murchison, Transact. of the pathol. soc. XVIII. p. 152. 
— Cohnheim u. Litten, Virchow's Arch. Bd. 67. S. 153. 

Aetiologie. Totale einfache Atrophie der Leber findet sich 
als Theilerscheinung des senilen Marasmus und ähnlicher Störun- 
gen der Gesammternährung, wie sie namentlich durch chronische 
Krankheiten der Verdauungsorgane, bei denen die Zufuhr oder die 
Resorption der Nahrungsstoffe erheblich und anhaltend vermindert ist, 
herbeigeführt werden l ). Warum an einer derartigen allgemeinen Ab- 
magerung die Leber nicht constant in sichtlicher Weise Theil nimmt, 
lässt sich ebenso wenig erklären, wie die Ungleichheit, welche sich 
hinsichtlich der senilen Involution der verschiedenen Organe bei den 
einzelnen Individuen zeigt. 

Frerichs hat den Versuch gemacht, die einfache Atrophie der 
Leber aus einer dauernden Beeinträchtigung des Blutstroms in dem 
Capillargefässsystem der Drüse zu erklären, und statuirt deshalb als 

t) Für die Angabe von Elebs (Handb. d. pathol. Anat. S. 414), dass bei 
chronischen Intonationen durch Blei und Quecksilber einfache Leberatrophie 
vorkomme, haben wir in der Literatur vergeblich nach Belegen gesucht; für 
Arsen und Antimon aber hat Saikowsky (Virchow's Arch. Bd. 34. S. 80) durch 
Experimente an Kaninchen allerdings nachgewiesen, dass bei länger ortgesetzter 
Vergiftung eine Abnahme des Lebervolumens durch Atrophie der ZeUen eintritt. 



Aetiologie. * ' * 

die o-ewöhnliche Ursache derselben eine Verödung der Capillaren 
der leini Diese kommt nach den Beobachtungen des genannten 
\utors mitunter im Gefolge schwerer Malariafieber dadurch zu Stande, 
daaa die Haargefässe von melanämischen Pigmentschollen und Pig- 
meutkörnern verstopft werden, welche entweder aus der Milz in die 
Pfortader herübergeschwemmt oder in dem Blute der letzteren selbst 
gebildet worden sind. Frerichs nimmt ferner an, dass auch Hyper- 
plasie oder carcinomatöse Infiltration der Glisson'schen Kapsel, von 
einem Magencarcinom ausgehend und längs der Pfortader und deren 
Verästelungen bis tief in die Leber hinein sich erstreckend, eine Ob- 
^olescenz der portalen Capillaren- veranlassen könne; aufweiche Weise 
dies aber geschehe, ist aus dem als Beleg für diese Annahme mit- 
teilten Falle (1. c. S. 263, Nr. 23) nicht ersichtlich und das m 
demselben wahrgenommene Verhalten der Capillaren, welche dicht 
zusammengedrängt waren und Pigmentkörnchen enthielten, kann eben- 
so gut als die Folge wie als die Ursache des Unterganges der Zellen 
gedeutet werden. Sehr fraglich erscheint auch die Hypothese, durch 
welche Frerichs die Entstehung der Leberatrophie bei chronischen 
Exsudativprocessen und Ulcerationen des Dünn- und Dickdarmes 
auf eine Obliteration der Lebercapillaren zurückzuführen versucht, 
indem er diese durch Vermittlung der Pfortader zu Stande kommen 
lässt, „die je nach der Art und Weise, wie ihre Wurzeln an Exsu- 
dativprocessen im Gewebe der Darmschleimhaut sich betheiligen, m 
dem einen Falle sogen, metastatische Abscesse, in dem anderen ca- 
pillare Verschliessungen mit nachfolgender Atrophie veranlasst (1. c. 
S. 275). 

Nach der Annahme von Frerichs kann auch chronische Pfort- 
aderthrombose ähnliche Folgen wie der Untergang der Lebercapil- 
laren nach sich ziehen l ). Jedoch haben wir in der Literatur keinen 
Fall gefunden der den Beweis lieferte, dass sie zu einer durch ein- 
fache Atrophie bedingten Verkleinerung führen könne 2 ). Wohl aber 
werden von Frerichs selbst (1. c. S. 280 Nr. 30), von Cohn :! ) und 
von Leyden 4 ) Beobachtungen mitgetheilt, wo trotz einer lange be- 



ll Auch Cohn (Klinik der embol. Gei'ässkrankh. S. 503) gibt an, dass bei 
chronischem Verlauf eines Pfortaderverschlusses die Leber kleiner werde. 

2) [Jeher den von Botkin (Virchow's Arch. Bd. 30. S. 449) beschriebenen 
Fall , wo nach der Ansicht dieses Autors in Folge von Pfortaderthrombose zu- 
nächst einfache Atrophie und unter Mitwirkung der letzteren erst secundäre Cir- 
rhose entstanden war, vgl. S. 154. 

3) Klinik der embol. Gei'ässkrankh. S. 497. 

4) Bcrl. klin. Wochenschr. I8G6. Nr. 13: 2. Beob. 



272 



Thierfelder. Einfache Leberatrophie. 



stehenden und sogar bis weit in die Leber hineinreichenden Obtu- 
ration der Pfortader das Volumen der Drüse sich nicht vermindert 
zeigte und die Zellen derselben nur „blass und arm an körnigem In- 
halt" oder nur „im Centrum der Acini verkleinert" oder „sämmtlich 
in ihrer Hülle und in ihrem Kern erhalten und deutlich, nur im All- 
gemeinen kleiner" waren. Es ist leicht verständlich, dass bei Pfort- 
aderverschluss die functionelle Störung der Leber weit geringer aus- 
fällt, als wenn das Capillarnetz der Acini selbst unwegsam ist; denn 
die Speisung des letzteren erfolgt nicht blos durch die Pfortader, 
sondern auch durch die von Sappey als regelmässige accessorische 
Wurzeln derselben bezeichneten Venen und in sehr bedeutendem Masse 
durch die Leberarterie; diese war in dem erwähnten Falle von Cohn 
um das Dreifache erweitert. 

In analoger Weise wieFrerichs deutet Bert og das Entstehen 
der Leberatrophie bei zwei von ihm aus Rühle' s Klinik in Greifs- 
wald veröffentlichten Fällen. Dieselben betrafen Männer von resp. 
57 und 47 Jahren, bei denen in Folge chronischer Peritonitis an 
vielen Stellen des Mesenteriums und des übrigen Bauchfells festes 
Narbengewebe vorhanden war, durch welches zahlreiche Pfortader- 
wurzeln comprimirt wurden. Die von Bertog vertretene Auffas- 
sung, dass hier der verminderte Blutzufluss zur Pfortader die Ur- 
sache der mangelhaften Ernährung und des schliesslichen Schwundes 
der Leber gewesen sei, dürfte der Thatsache gegenüber, dass selbst 
durch einen vollständigen Verschluss der Pfortader die Ernährung der 
Drüse nicht erheblich beeinträchtigt wird, kaum haltbar sein. Wir hal- 
ten es für viel wahrscheinlicher, dass auch hier die Leberatrophie auf 
den allgemeinen Marasmus zurückzuführen ist, der bei beiden Kranken 
in hohem Grade vorhanden war und bei dem einen durch erschö- 
pfendeDurchfälle, bei dem anderen durch eine Pylorusstenose genü- 
gend erklärt wird. Zwar fanden sich auch in zwei von Frerichs 
erzählten Fällen ähnliche, wenngleich weniger ausgebreitete Verän- 
derungen des Peritoneums 1 ), aber ausserdem bestanden Kachexie 
und allgemeine Wassersucht, welche im Gefolge einer ulcerösen 
Darmaffection sich entwickelt hatten. 

Pathologische Anatomie. Die einfache Atrophie der Leber 
bedingt eine gleichmässige Verkleinerung des Organs in allen Di- 
mensionen, so dass es in seiner Gestalt keine wesentliche Verände- 

1) Vgl. 1. c. S. 270. Nr. 26: „An der Flexura iliaca im Mesocolon dicke 
weisse strahlige Narbenstränge, welche einen Theil der durchtretenden Venen 
beengten" und S. 273. Nr. 28: ein 3 Fuss langer Abschnitt des Dünndarms in 
seinen Häuten verdickt, „das dazugehörige Mesenterium sehnenartig indurirt". 



Aetiologie. Anatomische Veränderungen. Symptome. 



273 



rang erleidet. Es kann dabei bis auf die Hälfte seines normalen Uni- 
fanges reducirt werden. Ist die Volumsabnahine eine hochgradige, 
so "erscheinen die vorderen Eänder oft stärker verdünnt als die an- 
dern Abschnitte der Leber und bilden manchmal einen bandartig 
dünnen Saum, der dann lediglich aus Bindegewebe besteht. 

Die Resistenz ist meist etwas vermehrt, was sich besonders beim 
Einschneiden bemerklich macht und durch Ueberwiegen des Binde- 
gewebes nach Untergang des secernirenden Leberparenchyms be- 
dingt ist; eine wirkliche Neubildung von Bindegewebe ist nicht zu 
constatiren. 

Die Farbe der Leber ist dunkler als normal, jedoch in ihren 
Nüancen abhängig von dem jeweiligen Blutgehalt und einer häufig 
auftretenden Pigmentirung der Leberzellen. Die Anwesenheit von 
Fett kann einen helleren Farbenton hervorbringen. Im Ganzen ist 
das Lebergewebe blutarm und trocken; nur aus den Durchschnitten 
der grösseren, relativ weiten Gefässe (besonders Centraivenen) fliesst 
Blut ab. 

Die Verkleinerung der Leberacini, welche meist eine auffällige 
ist, hängt von der Volumsabnahme der einzelnen Leberzellen ab. 
Letztere sind kleiner als normal und scharfrandiger ; ihr Protoplasma 
ist feinkörnig und enthält häufig — nicht nur in der Nähe der Centrai- 
venen, sondern durch den ganzen Acinus — braune oder braunrothe 
Pigmentkörnchen, welche wahrscheinlich von Gallenfarbstoff herrühren 
(Braune oder Pigmentatrophie — Klebs). 

An den Gallengängen sind keine Veränderungen wahrnehmbar. 

Die Symptome der einfachen Leberatrophie sind langsame 
Volumsabnahme des Organs und gallenarme Beschaffenheit der Darm- 
excrete. Erstere gibt sich durch eine gleichmässige Verkleinerung 
aller Durchmesser der Leberdämpfung zu erkennen und betrifft nicht, 
wie bei der Cirrhose, den linken Lappen in höherem Grade als den 
rechten ; es pflegt deshalb die Dämpfung in der Mittellinie auch dann 
noch nachweisbar zu sein, wenn sie in der Papillär- und Axillar- 
linie schon beträchtlich an Ausdehnung verloren hat. 1 ) Die Verkleine- 
rung erfolgt so allmählich, dass ihre Fortschritte nur bei einer von 
Monat zu Monat oder in noch längeren Intervallen wiederholten Un- 
tersuchung bemerkbar werden. 



1) Vgl. Frerichs Beob. Nr. 23: L. axül. 5 Centini., L. pap. 3. L. med. 2 Cen- 
tim.; Bertog l. Beob.: L. axül. und L. papill. 3 Centim. , neben dem Sternuni 
272 Centim.; 2. Beob.: L. axill. und L. pap. 5 Centim.. L. stern. 2' 1 /« Centim. 

Handbach d. spoc. Pathologio u. Therapie. Bd. VIII. 1. 18 



274 



Thierfelder, Einfache Leberatrophie. 



Die Darmentleerungen zeigen infolge der immer mehr abnehmen- 
den Gallensecretion eine abnorm helle Farbe und können zuletzt 
eben so blass und lehmartig aussehen, wie bei mechanischer Behin- 
derung des Gallenabflusses in den Darm. 

Frerichs nimmt in das Krankheitsbild der einfachen Leber- 
atrophie noch manche andere Symptome auf, die er theils von der 
Rückwirkung, welche die verminderte Function der Drüse auf den 
Gesammtorganismus äussert, theils von der Stauung des Pfortader- 
blutes herleitet. Er führt als solche an: Abnahme der Esslust und 
Auftreibung und Druck im Epigastrium bei bald reiner, bald belegter 
Zunge ; Wechsel von Obstipation und Diarrhoe oder anhaltender pro- 
fuser Durchfall, nur ausnahmsweise regelmässige Defäcation ; blasses 
kachektisches Aussehen ohne icterischen Anflug; Schwinden der Mus- 
culatur ; in der Regel Wasseransammlungen im Peritonealsack, zu dem 
sich bald allgemeiner Hydrops hinzugesellt. Aber alle diese Symptome 
können fehlen, wie es bei zwei von mir beobachteten Kranken mit 
senilem Marasmus der Fall war, und wo sie sich in den von Andern 
mitgetheilten Beobachtungen finden, ist es mindestens sehr fraglich, 
ob sie auf die Leberatrophie und nicht vielmehr auf diejenigen Ver- 
änderungen, aus denen diese hervorgeht, zu beziehen sind. Dies gilt 
von dem Appetitmangel und den übrigen Zeichen gestörter Magen- 
verdauung in Fällen, wo die Krankheit im Verlauf eines Carcinoma 
ventriculi (Frerichs Beob. Nr. 23) oder einer Pylorusstenose (Ber- 
tog 2. Beob.) entsteht, von der erschöpfenden Diarrhöe, wo die- 
selbe zu Darmulcerationen (Frerichs Beob. Nr. 27. 28) oder zu 
einem durch Compression der Mesenterialvene bedingten chronischen 
Intestinalkatarrh (Bertog Beob. 1) hinzutritt. Ist eine selbständige 
Erkrankung des Magens, eine von der Leberatrophie unabhängige 
Darmaffection nicht vorhanden, so kann bei schon weit vorgeschrit- 
tenem Schwund der Drüse der Appetit noch gut (Bertog 1. Beob.), 
der Stuhlgang fortwährend consistent sein (Frerichs Beob. 23. 26, 
Bertog 2. Beob.). Dass die einfache Leberatrophie eine Stauung 
des Pfortaderblutes herbeiführe, ist schon a priori unwahrscheinlich. 
Denn wenn auch ein Theil der Capillargefässe mit den Drüsenzellen 
untergeht, so wird doch dadurch nicht nothwendig die Blutbahn m 
der Leber unzureichend, weil entsprechend der allgemeinen Ernäh- 
rungsstörung auch die gesammte Blutmenge vermindert ist. Und in 
der That fehlt der Ascites mitunter trotz beträchtlicher Atrophie 
(Frerichs Beob. Nr. 23. 27., Bertog 2. Beob.); in der Regel ist 
er indess vorhanden, tritt aber erst nach dem Oedem der unteren 
Extremitäten ein (Cohn 1. c, Rühle 1. c , Frerichs Beob. Nr. 28., 



Symptome. Verlauf. 275 

Bertog 1. Beob.) und erweist sich somit als Theilerscheinung all- 
gemeiner Wassersucht, wofür auch die Erfahrung von Cohn spricht, 
dass wenn er durch Punction entleert wird, seine Wiederkehr in 
unverhältnissmässig späterer Zeit erfolgt, als bei dem durch Pfort- 
aderstauung entstandenen; wo er aber, wie in einigen der Frerichs - 
sehen Fälle, dem Anasarka vorausgeht, bestehen neben der Leber- 
atrophie Veränderungen, welche eine Stauung des Blutes in der Pfort- 
ader oder in Wurzeln derselben zu verursachen geeignet sind, wie 
in Nr. 24 Verstopfung zahlreicher Lebercapillaren in Folge von Melan- 
ämie, in Nr. 26 Narbenstränge im Mesocolon, welche einen Theil 
der durchtretenden Venen beengen u. s. w. Dass die mit der Atro- 
phie der Leber verbundene fortschreitende Abnahme der Thätigkeit 
der Drüse auf die Beschaffenheit des Blutes, auf die Darmverdauung 
und noch auf andere Factoren der Gesammternährung nicht ohne 
nachtheiligen Einfluss bleibt, darf man als unzweifelhaft annehmen; 
worin aber dieser Einfluss besteht ist uns nicht bekannt, und da m 
allen Fällen gleichzeitig mit der Leberaffection oder sogar noch vor 
ihr auch in anderen Organen wichtige Störungen vorhanden sind, 
welche ebenfalls Abmagerung und Kachexie nach sich ziehen, so 
lässt sich der Antheil, den jene an der Erzeugung dieser Zustände 
hat, nicht näher bestimmen und somit nicht einmal die Hydrämie 
mit' Sicherheit von derselben ableiten, zumal es Fälle gibt, welche 
ohne jede Spur von Hydrops verlaufen. 

Bertog beobachtete in seinen beiden Fällen eine „ganz eigen- 
thümliche, dunkelgelbe, oft entschieden rothe Färbung" des Harns, 
die derselbe auch dann zeigte, wenn er in grösserer Menge gelassen, 
also nicht concentrirt war. In dem einen Fall bildete sich bei Zu- 
satz von Salpetersäure, die etwas salpetrige Säure enthielt, ein bläu- 
licher King, nicht aber die bekannte Reihenfolge der Farben, wie 
bei derReaction des Gallenfarbstoffs. Auch Frerichs fand in eini- 
gen Fällen eine „eigentümliche hyacinthrothe Farbe" des Harns, 
ohne dass in demselben Gallenpigment sich nachweisen Hess. Da 
aber nach den Beobachtungen des letztgenannten Autors der Harn 
in der Regel blass ist, so bleibt es fraglich, ob jene hin und wieder 
vorkommende eigenthümliche Farbe desselben zur Leberatrophie in 
einer näheren Beziehung steht. Cohn fand den Harn saturirt braun 
und reich an mikroskopisch nachweisbarer freier Harnsäure. Es zeigt 
also dieses Secret ein so wenig constantes Verhalten, dass sich we- 
nigstens nicht ein regelmässiger Einfluss des Schwundes der Leber 
auf dasselbe annehmen lässt. 

Der Verlauf der einfachen Leberatrophie ist stets chronisch. 

IS* 



276 



Thieefeldee, Einfache Leberatropkic. 



Die Dauer derselben lässt sich nicht genau angeben, weil der 
Schwund der Drüse unmerklich beginnt; von da an, wo derselbe 
durch die physikalische Untersuchung zu constatiren ist, kann, wie 
die 1. Beobachtung von Bertog lehrt, ein halbes Jahr vergehen, 
bis der Tod eintritt. Dass ein anderer Ausgang als der in den 
Tod, etwa ein Stillstand des Processes, nicht vorkommt, erklärt sich 
aus der Natur der ursächlichen Momente, welche stets von der Art 
sind, dass sie nicht blos in der Leber, sondern auch noch in anderen 
Organen schwere Störungen hervorrufen, so dass das letale Ende 
niemals unmittelbar und allein durch die Leberaffection bedingt ist. 

Die Diagnose der einfachen Leberatrophie darf als begründet 
gelten, wenn bei einem marantischen Individuum eine ganz allmählich 
zunehmende Verkleinerung des Organs nachweisbar ist, die sich weder 
auf Stauung in den Lebervenen noch auf Cirrhose zurückführen lässt, 
und wenn zugleich die gallige Tingirung der Darmexcremente ab- 
norm gering ist, ohne dass Zeichen von Gallenretention (Hauticterus, 
Gallenpigment im Urin) vorhanden sind. Eine Verwechselung mit 
cyanotischer Atrophie wird sich durch die Untersuchung der Brust- 
organe leicht vermeiden lassen. Dagegen kann die Unterscheidung 
von Cirrhose schwierig sein, wenn gleichzeitig Ascites besteht; hier 
ist es von Wichtigkeit, dass bei der Cirrkose der Ascites, bei der 
einfachen Atrophie in der Regel das Anasarka der unteren Extre- 
mitäten die erste hydropische Erscheinung bildet, sowie dass meistens 
der Milztumor bei der einfachen Atrophie fehlt, bei der Cirrhose da- 
gegen vorhanden ist; ausserdem dürfte, wenn die Leber nicht empor- 
gedrängt ist, auch der schon oben erwähnte Umstand, dass bei der 
einfachen Atrophie die Verkleinerung nicht vorwiegend den linken 
Lappen betrifft, für die differentielle Diagnostik einen Anhalt ge- 
währen. 

Eine Therapie der in Rede stehenden Leberaffection gibt es 
nur insofern, als man zu versuchen hat, durch Anordung eines ge- 
eigneten diätetischen Regimes und durch Anwendung roborirender 
Medicamente — Cohn fand namentlich die Eisenpräparate wirksam 
— den Marasmus in seinem Fortschreiten aufzuhalten. Doch gelingt 
dies im günstigsten Falle nur unvollkommen und vorübergehend, 
weil der allgemeinen Ernährungsstörung, die zum Schwunde der Leber 
führt, stets Veränderungen zu Grunde liegen, denen gegenüber die 
ärztliche Kunst sich ohnmächtig erweist. 



Hypertrophie der Leber. Vorkommen: als compensatorischer Vorgang. 277 

Hypertrophie der Leber. 

Frerichs, Klinik. Bd. 2. S. 200 ff. - Kleba, Eandb. S. 370 ff., 37Sff. - 
Rindfleisch, Lehrb. 4. Aufl. S. 398 ff. 

Von den älteren Autoren *) sind die verschiedenartigsten Leber- 
affectionen, bei denen das Organ eine gleichmässige Volumszunahme 
ohne sehr in die Augen fallende Anomalien seiner Structur zeigt, 
als Leberhypertrophie bezeichnet worden und noch bis in die neueste 
Zeit finden sich Fälle unter dieser Benennung beschrieben, bei welchen 
die Berechtigung zu derselben wegen mangelnder oder ungenügen- 
der Untersuchung der feineren Texturverhältnisse mindestens zweifel- 
haft erscheint. 2 ) 

Man versteht unter Hypertrophie der Leber diejenige Massenzu- 
nahme des Organs, welche durch vermehrtes Wachsthum oder ver- 
mehrte Neubildung seiner Drüsenzellen hervorgebracht ist. Selbst- 
verständlich müssen dabei auch die übrigen in die Structur der Drüse 
eingehenden Gewebe, namentlich die intraacinösen Blut-, Lymph- 
und Gallengefässe, in entsprechendem Maasse gewachsen sein; jedoch 
ist Letzteres bisher noch nicht direct beobachtet und die anatomische 
Diagnose der Leberhypertrophie beruht vor der Hand auf dem Nach- 
weis, dass eine einfache, nicht durch Infiltration oder Degeneration 
bedingte Zunahme des Umfangs der Leberzellen — einfache Hyper- 
trophie — oder dass eine Zunahme der Zahl derselben — Hyper- 
plasie, numerische Hypertrophie — stattgefunden hat. Bei jener 
sind die Acini stets vergrössert, bei dieser ist dies nicht nothwendig 
der Fall: die numerische Hypertrophie kann auch auf die Weise zu 
Stande kommen, dass durch reichlichere Entwicklung des Leber- 
venenbaums mit seiner Drüsenumhüllung die Zahl der Acini sich 
vermehrt (Klebs). Eine strenge Scheidung der Hyperplasie von der 
einfachen Hypertrophie lässt sich in concreto nicht immer durch- 
führen, weil beide Processe öfter nebeneinander bestehen. 

Die Ursache der gesteigerten Ernährung und Anbildung des 
Leberparenchyms ist am wahrscheinlichsten in einer gesteigerten 
Function der Drtisenzellen zu suchen. Die Umstände, unter denen 
die Leber hypertrophisch wird, sprechen zum Theil entschieden für 
diese Annahme. 

Wo zahlreiche kleinere oder einzelne grössere Partien der Drüse 
in Folge von Wucherung und Retraction des interstitiellen G-ewebes 



1) Die Literatur s. bei Frerichs 1. c. 

2) Vgl. z. B. Blachez, L'Union mödic. 1865. Nr. 92. 



278 



Thierfelder, Hypertrophie der Leber. 



ihrer specifisclien Gewebselemente verlustig gegangen sind, erfolgt 
bisweilen eine compensatorische Hypertrophie der übrigen Ab- 
schnitte. So sieht man in manchen Fällen von Cirrhose und noch 
häufiger bei syphilitischer Lappung die zwischen dem Narbengewebe 
erhalten gebliebenen Reste des Parenchyms erheblich geschwollen, 
so dass sie um so stärker über die narbig eingezogenen Stellen her- 
vorragen, .und die Leberzellen in denselben bis auf das Doppelte 
und Dreifache ihres normalen Umfangs vergrössert. Auf compen- 
satorischer Hyperplasie beruht es ferner, wenn neben einer grossen 
Echinococcusgeschwulst in dem einen Hauptlappen oder neben aus- 
gedehnter Zerstörung desselben durch Carcinom oder Abscess der 
andere bei vollkommen normaler Textur ungewöhnlich voluminös ist. 

Eine reine diffuse Hyperplasie der Leber, verbunden mit Poly- 
cholie, kommt nach Kleb s bei erwachsenen, meist kräftigen Männern, 
namentlich Trinkern vor. „Das Organ ist gleichmässig in allen 
Dimensionen vergrössert, die Serosa glatt, stark gespannt; das Ge- 
wicht hat bedeutend zugenommen, in den Gallengängen findet sich 
meist sehr reichliches dunkles Secret. Auf dem Durchschnitt er- 
scheint das ganze Parenchym dunkelbraun gefärbt, bei reichlichem 
Blutgehalt mehr bläulich. Die Läppchenzeichnung tritt erst bei ge- 
nauerer Betrachtung, dann aber sehr deutlich hervor, indem die ein- 
zelnen Läppchen klein, ihrer Zahl nach vermehrt erscheinen. Die 
Leberzellen haben im Ganzen normale Grösse." 

Einfache Hypertrophie des Drüsenparenchyms findet sich nicht 
selten bei Diabetes mellitus, wo sie wahrscheinlich mit ver- 
mehrter und beschleunigter Glykogenbildung in den Leberzellen zu- 
sammenhängt. Nach der Beschreibung von Klebs ist die diabe- 
tische Leber gleichmässig vergrössert, mit etwas stumpfen Rändern, 
die Consistenz ziemlich normal, vielleicht etwas schlaffer als gewöhn- 
lich. Die Schwellung kommt nur zum Theil auf Rechnung des stär- 
keren Blutgehaltes, vielmehr sind die Drüsenzellen selbst vergrössert, 
die Ecken derselben weniger scharf vortretend, das Protoplasma sehr 
reichlich, leicht getrübt, die Kerne gross und hell. Auf Zusatz von 
ganz schwacher Jodlösung färbt sich die ganze Zelle (nach Rind- 
fleisch nur der Kern) weinroth. Beobachtungen von Stock vis 
undFrerichs zeigen aber, dass die Schwellung der Leber bei Dia- 
betes auch durch Wucherung und Neubildung der Drüsenzellen be- 
dingt sein kann. Frerichs fand in einem Falle wesentlich die- 
selben Veränderungen, wie sie Klebs von der reinen diffusen Hyper- 
plasie beschreibt (s. oben). 

Eine zuweilen nur hypertrophische, gewöhnlich aber hyperpla- 



Vorkommen: bei Diab. mell.; bei Leukämie; in den heissen Klimaten. 279 

stische Zunahme der Leberzellen ist die hauptsächlichste Ursache 
des leukämischen (und des pseudoleukämischen) Lebertumors. 
Die Acini werden hier sehr gross und die Vergrössemng des ganzen 
Organs ist oft sehr beträchtlich, so dass das Gewicht 4 bis 5 und 
selbst 8 bis 14 Pfund betragen kann.*) Soweit wir die pathologi- 
schen Vorgänge bei der Leukämie kennen, deutet nichts darauf hm, 
dass hier die Leber in Folge der gesteigerten Function ihrer Drusen- 
zellen hypertrophisch werde. Klebs vermuthet, dass die Veran- 
lass™ dazu in der Zufuhr eines reichlicheren Ernährungsmaterials 
von der Milz und den Lymphdrüsen aus gegeben sei. Indessen scheint 
die Annahme näher zu liegen, dass dieselben Einflüsse, welche die 
Milz die Lymphdrüsen und das Knochenmark in Hyperplasie ver- 
setzen, auch in der Leber den analogen Process direct hervorrufen. 
Bei Sectionen Leukämischer werden nicht selten neben der Leber- 
hvpertrophie die Zeichen einer verminderten Gallensecretion ange- 
troffen- diese Verminderung rührt aber wahrscheinlich nicht von der 
Hypertrophie, sondern von secundären Veränderungen des Paren- 
chyms her: in einem von Friedreich mitgetheilten Falle % wo der 
Darm eine völlig gallenlose Masse enthielt, zeigten die Leberzellen 
eine starke körnige Trübung ihres Inhalts (parenchymatöse Dege- 

nerat A 0 lsHypertrophie wird gewöhnlich auch die Volumszunahme der 
Leber bezeichnet, welche bei den in heisse Klimate übergesie- 
delten Europäern nach kürzerem oder längerem Aufenthalte daselbst 
den Berichten dortiger Aerzte») zufolge fast ausnahmslos eintritt. 
Wenngleich für diese Auffassung der Umstand zu sprechen scheint, 
dass unter denselben Verhältnissen eine auffällige Vermehrung der 
Gallenabsonderung (beobachtet wird*), so fehlt doch bis jetzt der 
histologische Nachweis, dass die fragliche Vergrössemng des Organs 
wirklich auf Vermehrung oder Vergrössemng der Drüsenzellen und 
nicht etwa blos auf chronischer Hyperämie beruht. Dasselbe gilt 
von der Leberhypertrophie, welche angeblich unter dem Einfluss der 

Malaria entsteht. 

Hin und wieder findet man bei Obductionen eine ungewöhnlich 
entwickelte, mit grossen Acinis und umfangreichen Zellen versehene 

1) Virchow, Die krankh. Geschwülste. Bd. 2. S. 570. 

2) Virchow's Arch. Bd. 12. S. 37. 

3) Le Vach er, Guide medic. des AntiUes. p. 212. - Haspel, Malades de 
l'Algerie. T. I. p. 23. — Heymann, Verfolgen der phys.-med. Ges. zu Würz- 
burg. Bd. 5. S. 40. 

4) Hirsch, Handb. d. hist.-geogr. Pathol. Bd. 2. S. 307. 



280 



Thiekfelder, Hypertrophie der Leber. 



Leber, ohne dass sich bestimmte Ursachen oder Zeichen einer func- 
tionellen Anomalie im Leben hatten nachweisen lassen (Frerichs). 

Am Kranken ist die durch Hypertrophie bedingte Vergrösserung 
der Leber häufig nur durch die Percussion zu constatiren, da die 
Resistenz des Organs nur bei den höheren Graden der hypertrophi- 
schen Schwellung merklich vermehrt zu sein pflegt. Die in der 
Regel langsam vor sich gehende Volumszunahme ist an sich schmerz- 
los. Diagnosticirbar ist die diffuse Leberhypertrophie, wenn bei einer 
derjenigen Krankheiten, bei denen sie erfahrungsgemäss vorkommt, 
das Organ eine mehr oder weniger beträchtliche Vergrösserung ohne 
wesentliche Abweichung von seiner normalen Form zeigt und andere 
pathologische Processe, welche bei jenen Krankheiten ebenfalls vor- 
kommen und mit ähnlichen Veränderungen im physikalischen Ver- 
halten des Organs verbunden sind, wie Fettinfiltration, amyloide De- 
generation, interstitielle Hepatitis, ausgeschlossen werden können. 



LEBERKREBS 

YOl* 

Prof. Dr. 0. SCHÜPPEL und Prof. Dr. 0. LEICHTENSTERN. 



AMYLOIDLEBER, FETTLEBER, PIGMENTLEBER 

TON 

Prof. Dr. 0. SCHÜPPEL. 



LEBERKREBS. 



Pathologische Anatomie 

von 

Prof. Dr. 0. Schttppel. 

Die Leber darf imbedenklich unter denjenigen Organen aufge- 
führt werden, welche als Prädilectionsort für Tumoren mancherlei 
Art, namentlich für die proliferirenden, auf Gewebsneubildung be- 
ruhenden Geschwülste bekannt geworden sind. Ueberblickt man 
aber die ganze Suite der bisher in der Leber aufgefundenen Neu- 
bildungen dieser Art vom anatomischen wie vom klinisch-praktischen 
Standpunkte aus, so ergibt sich sofort, dass, trotz der grossen Man- 
nichfaltigkeit der fraglichen Geschwulstformen in anatomisch - histo- 
logischer Beziehung, das ärztliche Interesse sich gleichwohl beinahe 
ausschliesslich auf eine Kategorie concentrirt, nämlich auf diejenige 
ziemlich bunt zusammen gewürfelte Gruppe, welche man kurzweg 
als Carcinom, als Krebs der Leber zu bezeichnen sich gewöhnt 
hat. Dies hat nun allerdings seinen guten Grund. Denn mit dem 
Ausdrucke Carcinom belegt der Praktiker promiscue alle bösar- 
tigen, d. h. schnell wachsenden, zellen- und saftreichen, das Mutter- 
organ schwer beeinträchtigenden und die Existenz des Organismus 
nicht blos bedrohenden, sondern auch meist schon nach kurzer Frist 
vernichtenden Neubildungen. So verschieden die hier unter einem 
Namen zusammengefassten Neoplasmen nach ihren anatomischen 
Eigenschaften und ihrem feineren Baue in Wahrheit auch sind, so 
gross ist die Aehnlichkeit welche sie für den Arzt am Krankenbette 
darbieten; denn schneller Verlauf und immer wachsende Lebensge- 
fahr sind Momente, welche den Fällen dieser Kategorie gemeinsam 
zukommen. Diese Afterbildungen sind es aber auch zugleich, welche 
der Arzt früher oder später, mit grösserer oder geringerer Sicher- 
heit am Krankenbette ihrem ungefähren Sitze und ihrer wesentlichen 
(bösartigen) Natur nach zu diagnosticiren vermag. Was dagegen über 
die Kategorie Carcinom in jenem weitesten Sinne hinausliegt, wie 
z. B. die Tuberkulose, die syphilitischen Tumoren, die einfachen 



284 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



(nicht parasitären) Cysten, die cavernösen Angiome, gewisse lympha- 
tische Neubildungen u. s. w. , so treten diese für den Beobachter 
am Lebenden theils überhaupt nicht in die Erscheinung und sind 
daher nicht oder doch nur vermuthungsweise zu diagnosticiren, theils 
verrathen sie sich durch ihren langsamen Verlauf, ihr Stationärwer- 
den oder selbst durch ihr nachträgliches Verschwinden, durch ihren 
relativ geringen Umfang u. s. w. als gutartige Bildungen. That- 
sächlich sind diese, dem Lebercarcinom gegenübergestellten Neubil- 
dungen nur ganz ausnahmsweise der Gegenstand der Beobachtung 
und Beurtheilung am Krankenbette. 

Unter der Kategorie Lebercarcinom in dem so eben erör- 
terten Sinne werden sehr verschiedenartige Neubildungen zusammen- 
gefasst. Um einen Ueberblick zu gewinnen und eine gewisse Ord- 
nung in die bunte Reihe derselben zu bringen, muss der Collectiv- 
begriff „ Lebercarcinom" in seine Componenten aufgelöst werden. Es 
kann sich hierbei weniger um eine streng wissenschaftliche Einthei- 
lung der betreffenden Neubildungen handeln, da es hierzu vorläufig 
noch an den erforderlichen Grundlagen fehlt, als vielmehr darum, 
dass die zu treffende Eintheilung dem praktischen Bedürfnisse der 
Orientirung genüge. Zu diesem Zwecke werden möglichst natür- 
liche Gruppen, d. h. solche, welche namentlich das genetisch Zu- 
sammengehörende umfassen, gebildet werden müssen. Wir glauben 
dieser Anforderung zu genügen, indem wir das Lebercarcinom im 
weiteren Sinne in folgende 5 Gruppen zerlegen: 

1) Der primäre Leberkrebs. 

2) Der secundäre (metastatische) Leberkrebs. * 

3) Das Adenom der Leber. 

4) Der sog. Pigmentkrebs der Leber (Melanosarcoma). 

5) Die Sarkome und verwandten Formen aus der Gruppe der 
Bindesubstanzen. 

Hierzu haben wir vorläufig nur zu bemerken, dass wir unter 
Krebs nach dem Vorgange von Waldeyer solche Neubildungen 
verstehen, welche auf einer atypischen Wucherung echter Epithelien 
(der äusseren Haut, der Schleimhäute und der sog. echten Drüsen) be- 
ruhen, während wir als Sarkom mit Vir chow diejenigen Geschwülste 
bezeichnen, welche aus einem der zur Gruppe der Bindesubstanzen ge- 
hörenden Gewebe durch Vermehrung und Vergrösserung der Zellen 
auf Kosten der Intercellularsubstanzen entstehen. 

1) Der primäre Leberkrebs. 
Die Angaben der Autoren über die relative Häufigkeit des pri- 
mären und secundären Leberkrebses gehen weit aus einander, ja sie 



Primärer Krebs. 285 

stehen sich diametral gegenüber. Je weiter man in der Zeit zurück- 
geht, um so öfter stösst man auf die Behauptung, dass der primäre 
Leberkrebs der häufigere sei. Je mehr wir uns aber der Gegenwart 
nähern, um so mehr gewinnt, bei den Anatomen noch mehr als bei 
den Klinikern, die Meinung an Terrain, dass derselbe eine verhält- 
nissmässig nur seltene Erscheinung sei. Statistisch genaue Angaben 
lassen sich über dieses Frequenzverhältniss zur Zeit nicht geben, 
denn es ist evident, dass diejenigen, welche sich mit dieser Aufgabe 
befasst haben, von verschiedenen Anschauungen über das Object 
ihrer Beobachtung und Zählung ausgegangen sind. 

Es gibt besonders zwei ganz charakteristische Bilder, unter 
welchen uns der primäre Leberkrebs entgegentritt. Entweder näm- 
lich entwickelt sich hierbei in der Leber eine solitäre grosse kugel- 
förmige Geschwulst, in welcher oft mehr als die Hälfte der Leber 
untergeht, oder das ganze Organ erleidet eine ziemlich gleichmässige, 
diffuse Krebsentartung unter Beibehaltung seiner früheren normalen 
Gestalt. In beiden Fällen pflegt die Leber allein zu erkranken, 
d. h. der primäre Leberkrebs macht keine Metastasen, er greift höch- 
stens continuirlich auf Nachbarorgane (namentlich auf die Gallen- 
wege) über. 

Es muss zugegeben werden, dass der primäre Leberkrebs gelegent- 
lich auch in Gestalt multipler Knoten von annähernd gleicher Grösse 
und sonstiger Beschaffenheit vorkommt, sei es, dass jeder der Krebs- 
knoten unabhängig von den übrigen entstanden ist, sei es, dass einer 
derselben den primären Krankheitsherd darstellt, von welchem aus die 
Bildung der anderen veranlasst worden ist. Auf Fälle dieser Art findet, 
was das grob - anatomische Bild der Krebsknoten anbelangt, die Be- 
schreibung Anwendung, welche von dem secundären Leberkrebs ge- 
geben werden wird. 
Entwickelt sich der primäre Leberkrebs nach Art eines soli- 
tären Tumors 1 ), so stellt sich dieser als eine annähernd kugel- 
förmige Masse von oft ganz enormen Dimensionen dar. An der 
Leberoberfläche tritt der Tumor früher oder später als ein runder, 
unebener Höcker hervor, über welchem die Serosa stets entzündlich 
getrübt und verdickt ist. Gelegentlich kommt es an dieser Stelle 
zur adhäsiven Peritonitis, wodurch das Uebergreifen des Leberkreb- 
ses auf die Nachbarorgane vorbereitet wird. Schneidet man einen 
solchen Knoten mitten durch, so stellt er sich meistens als eine 
weiche schwellende Masse von schmutzig weisser Farbe dar, welche 
sich über das Niveau des Schnittes etwas vordrängt und von dem 



1) Vgl. Wulff, Der primäre Leberkrebs. Diss. inaug. Tübingen 1876. 



286 



Schüppel, Leber carcinom. Pathologische Anatomie. 



umgebenden Lebergewebe namentlich da deutlich abgrenzt, wo jenes 
im Zustande der Compression sich befindet Streicht man mit der 
flachen Klinge über den angeschnittenen Tumor hinweg, so befördert 
man einen dicken rahmigen Saft in reichlicher Menge hervor. Durch 
die schwellende Markmasse ziehen gröbere und feinere, sehnig glän- 
zende Faserzüge hin, welche sich netzartig verbinden und dadurch 
der Schnittfläche eine freilich sehr unregelmässig läppchenartige Zeich- 
nung verleihen. — Wenn man die Grenzlinien zwischen Krebs und 
Lebersubstanz genau zu verfolgen sucht, so kann man bemerken, 
dass das Wachsthum der Geschwulst in verschiedener Weise erfolgt. 
An manchen Stellen stösst die weissliche Krebsmasse mit scharfer 
Grenze an das bräunliche, sichtlich comprimirte Lebergewebe und 
scheint dieses gleichsam vor sich her zu drängen. An anderen Stellen 
dagegen ist die Grenze zwischen Krebs- und Lebersubstanz unbe- 
stimmt und verwaschen. Der Uebergang zwischen beiden wird ver- 
mittelt durch Leberläppchen, welche anschwellen, weicher und blässer 
werden und so allmählich das Aussehen des fertigen Krebses an- 
nehmen, mit dem sie auch alsbald zusammenfliessen. Solche schwel- 
lende und verblassende, offenbar in der krebsigen Umbildung be- 
griffene, übrigens aber von normalem Lebergewebe umschlossene 
Inseln beobachtet man hier und da auch in einiger Entfernung von 
der Peripherie des Tumors. Diese. Inseln wachsen zu kleinen Knöt- 
chen heran und fliessen zu einer späteren Zeit mit der Hauptge- 
schwulst in eins zusammen. 

Die Neubildung bricht gern in die Venen ein. Sowohl in den 
Pfortaderästen als in den Lebervenen (in letzteren vielleicht noch 
häufiger als in ersteren) sieht man krebsige Thromben auftreten, 
welche anfänglich locker im Gef ässrohre liegen, später aber fest mit 
der Gefässwand verwachsen sind. Die mit Krebsmasse erfüllten 
Venen zeigen sich immer auch stark erweitert. Die Gallenkanäle 
der Leber dagegen werden durch die Neubildung erdrückt und un- 
wegsam gemacht, die grösseren Gallengänge wohl auch gelegentlich 
durch einbrechende Krebsmassen ausgefüllt. Auch auf die Lymph- 
drüsen an der Leberpforte kann die Entartung übergreifen, übrigens 
aber pflegt der primäre Leberkrebs sich auf das Bereich der Leber 
zu beschränken. Nur ausnahmweise kommen dabei Metastasen nach 

entfernten Orten hin vor. ') 

Das Wachsthum der Geschwulst schreitet unaufhaltsam bis zum 
Tode des Patienten fort. Während dessen kommen im Innern der- 

1) Vgl. z. B. den auch in anderer Beziehung lehrreichen Fall von Weigert 
in Yirch. Arch. LXVII. S. 500. 



Diffuse Krebsentartung der Leber. 287 

selben allerhand Störungen des Blutkreislaufs und der Ernährung 
vor wodurch gewisse regressive Umwandlungen des Krebses ein- 
geleitet werden. Im Centrum des Tumors sterben grössere Strecken 
ab und wandeln sich zu einer trocknen und derben, blass graugelb 
gefärbten käsigen Substanz um. Oder es kommt zu Blutungen 
und zur Bildung blutiger Infarkte, welche gleichfalls der ein- 
fachen Nekrose anheimfallen und sich später als feste, trockene, 
schmutzig grauroth bis gelb gefärbte Partien darstellen. Die häufig- 
ste Veränderung aber ist die fettige Entartung der Krebszellen, 
welche in mehr oder minder hohem Grade fast über die ganze Ge- 
schwulst verbreitet auftreten kann. An vielen Stellen führt sie zur 
vollständigen Auflösung der Zellen unter Hinterlassung eines fettigen 
Detritus, so dass die gesammte Geschwulst mit Ausnahme ihrer 
äussersten Randschichten eine blassgelbe Farbe und schmierige Be- 
schaffenheit annimmt, Die käsigen, fettigen und sonst wie beschaf- 
fenen Produkte der angeführten Ernährungsstörungen bleiben unver- 
ändert an Ort und Stelle liegen. 

Was von der Leber neben der Krebsgeschwulst erhalten bleibt, 
beträgt kaum die Hälfte von der ursprünglichen Masse des Organs, 
zuweilen selbst noch weniger als dies. Die Ueberreste der Leber 
umhüllen die Geschwulst theilweise wie eine dünne Rinde, zum Theil 
aber erscheinen sie auch nur wie ein Anhängsel an derselben. Manch- 
mal zeigen die Leberreste ganz ihre frühere normale Beschaffenheit, 
öfter jedoch tragen sie Spuren der durch die Geschwulst erlittenen 
Compression, oder es haben sich Störungen im Blutkreislaufe ent- 
wickelt, die sich bald als Anämie, bald als Stauungsblutfülle dar- 
stellen. Endlich entwickelt sich in Folge der Compression der 
Lebergallengänge in den übrig gebliebenen Leberabschnitten eine 
Gallenstauung, wobei dieselben eine gelbe bis grünliche Färbung 
annehmen. 

Die diffuse krebsige Entartung der Leber 1 ) — die 
zweite Form, unter welcher der primäre Leberkrebs sich darstellen 
kann — wird gewöhnlich als i n f i 1 1 r i r t e r L e b e r k r e b s be- 
zeichnet. Sie wird nur selten beobachtet, tritt aber unter einem 
höchst charakteristischen Bilde auf. Wir finden hierbei die Leber 
in allen ihren Abschnitten annähernd gleichmässig und zwar recht 
ansehnlich vergrössert, etwa bis zum doppelten ihres ursprünglichen 



1) Vgl. B. Fetzer, Beiträge zur Histogcnese des Leberkrebses. Diss. inaug. 
Tübingen 1868. — Perls in Yirch. Arch. 56. Bd. S. 448 und dessen Lehrb. d. 
tilg. Pathol. S. 482. 



288 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



Unifangs. Die äussere Gestalt des Organs bleibt dabei in ihren 
grobem Umrissen erhalten. Der seröse Ueberzug der Leber er- 
scheint ziemlich gleichmässig getrübt, etwas verdickt; stellenweise 
treten lockere Verwachsungen mit Nachbarorganen auf. Die Leber- 
oberfläche ist tiberall mit flachen rundlichen Höckern versehen, welche 
den Durchmesser einer Erbse oder kleinen Kirsche besitzen. Zwischen 
den Höckern ist die Serosa eingezogen. Sonach würde die Leber von 
aussen betrachtet den Eindruck einer granulirten Leber machen, nur 
dass die Höcker an ihrer Oberfläche grösser und von blasserer Farbe 
sind als bei jener. 

Auch das Verhalten der Schnittfläche erinnert unwillkürlich an 
die cirrhotische Leber, denn dieselbe zerfällt in lauter Läppchen oder 
Acini von etwa dem 2 — 4fachen Durchmesser eines normalen Leber - 
läppchens. Die Läppchen sind durch breite Züge eines derben, 
sehnig glänzenden Fasergewebes von einander gesondert und treten 
als weiche, schwellende Masse ein wenig über das Niveau des Schnit- 
tes hervor, während die interlobulären Bindegewebsmassen ent- 
sprechend eingesunken erscheinen. Die ursprüngliche Leberfarbe 
ist fast ganz verschwunden, denn die Läppchen haben eine weiss- 
liche oder durch Gallenimbibition gelbliche bis grünliche Farbe an- 
genommen. Ihr Gewebe ist lockerer, saftiger, markiger als das Leber- 
gewebe. Die interacinösen Bindegewebssepta , an sich von weisser 
Farbe, erscheinen bei stärkerem Blutgehalte blass rosenroth bis hoch- 
roth gefärbt, so dass die Schnittfläche in der That ein sehr farben- 
reiches Bild gewährt. In einzelnen Fällen ist das Lebergewebe fast 
spurlos verschwunden, nur das Mikroskop lässt hier und da noch 
einen kleinen Rest davon entdecken. Es ist gleichsam die Leber 
als solche geschwunden und durch eine ähnlich gestaltete Krebs- 
masse ersetzt, jeder Leberacinus durch einen Krebsacinus substituirt 
worden. Von der Schnittfläche einer solchen Leber lässt sich der- 
selbe rahmige Krebssaft ausdrücken, wie aus jedem gewöhnlichen 
Krebsknoten. Die so ausgedrückten Krebsläppchen lassen schon mit 
Hülfe der Lupe eine schwammige oder fein netzförmige Structur er- 
kennen. 

Regressive Metamorphosen bleiben bei der in Rede stehenden 
Krebsform entweder gänzlich aus, oder sie beschränken sich auf 
theilweise Verfettung der Krebszellen, wodurch das Gesammtbild iu 
keiner Weise merklich alterirt wird. 

In einzelnen Fällen erstreckt sich die krebsige Infiltration auch 
auf die Wand der Gallenblase, welche dadurch zu einer fingerdicken, 
derben, weisslichen Masse umgebildet wird. Die Pfortader wie die 



Histogenese des primären Krebses. 289 

Lebervenen scheine« bei der diffusen Krebsentartung der Leber un- 
behelligt . bleiben, ebenso die Gallenwege, sowe.t «e sieb mt 
blossem Ange verfolgen lassen. Aneb Metastasen nach anderen mt- 
fern rOi'ganen sind meines Wissens nicht beobachtet worden; höch- 
stens nehmen die in der Leberpforte gelegenen Lymphdrüsen an der 

krebsteen Entartung Antlieil. 

Histologie des primären Leberkrebses. Der ausge- 
bildete primäre Leberkrebs bietet in seinem feineren Baue keine be- 
me rkenswerthe Abweichung von der ^^en^J^ 
Krebse dar. Derselbe ist im Allgemeinen sehr reich an Zellen, das 
bindegewebige Gerüstwerk tritt gegen die letzteren mehr zurück. 
Seine Alveolen sind gewöhnlich gross und weit und nähern sich der 
runden Gestalt. Die Stromabalken sind mehrentheüs schmal be- 
stehen gelegentlich fast nur aus den nackten Gefassen. Die Zellen 
des primären Lebercarcinoms zeigen in gewissen Fällen weder eme 
bestimmte Form, noch eine regelmässige Anordnung In andern 
Fällen aber haben sie die Gestalt kurzer Cylinder und sind wenig- 
stens am Bande des Alveolus in regelmässiger Reihe wie ein Drusen- 
epithel neben einander gestellt. Durchschnittlich sind die Zellen 
dieser Krebse eher klein zu nennen, ihre Zellengrenzen sind häufig 
schwer zu erkennen: man glaubt im Anfang einen körnigen Ballen 
von der Form des betreffenden Alveolus zu sehen, in welchem sich 
eine Masse grösserer Zellenkerne eingebettet vorfinden. Von den im 
Stroma sich verbreitenden Blutgefässen gilt dasjenige, was weiter 
unten über die Blutgefässe des secundären Leberkrebses dargelegt 
ist: das Gefässsystem des primären Leberkrebses wird von der Leber- 
arterie gespeist; es besteht aus Capillaren, die sich, Hand in Hand 
mit dem fortschreitenden Wachsthum des Krebses, innerhalb der 
Stromabalken neu gebildet haben. 

Die Entwicklungsgeschichte des primären Leber- 
krebses 1 ) ist besser bekannt und beruht mehr auf directer Beob- 
achtung, als die des secundären Leberkrebses. Der primäre Krebs 
bietet nämlich für die mikroskopische Untersuchung den Vortheil, 
dass man die Wachsthumsvorgänge an der Peripherie der Neubil- 
dung besser sehen und beurtheilen kann, sofern die Uebergangs- 
• zone zwischen Lebergewebe und dem fertigen Krebsgewebe eine viel 
breitere und mannichfacher abgestufte ist, als beim secundären Krebs, 
wo man in der Regel beide Gebiete fasst unvermittelt an einander 
stossen sieht. — Als summarisches Ergebniss der bisherigen Unter- 
suchungen lässt sich der Satz hinstellen, dass die Zellen des pn- 

1) Vgl. die oben citirten Arbeiten von Fetz er, Perls, Wulff u. A. 

Handbuch d. spoc. Pathologie u. Thorapio. Bd. Vin. 1 . 1 



290 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



mären Leberkrebses als Abkömmlinge tkeils der secretorischen Drü- 
senzellen der Leber, theils der Epithelzellen der kleineren Gallengänge 
zn betrachten sind. In untergeordneteren Fragen weichen die An- 
sichten der einzelnen Beobachter allerdings von einander ab, nament- 
lich bezüglich der Grösse des activen Antheils, welchen sie den Leber- 
zellen, resp. den Epithelien der Gallengänge an der Krebszellenpro- 
duction zuschreiben. In den von mir untersuchten Fällen waren es fast 
ausschliesslich die Leberzellen selbst, welche durch ihre schranken- 
lose Wucherung zur Krebsbildung führten. Dass in andern Fällen die 
Gallengangepithelien ausschliesslich oder vorzugsweise die gleiche 
Eolle übernehmen, ist allen Erfahrungen nach nicht bloss höchst 
wahrscheinlich, sondern auch durch zuverlässige Beobachter positiv 
nachgewiesen. Somit stünde auch nichts der Annahme entgegen, 
dass es gemischte Fälle gibt, wo beide Zellensorten sich in die Ar- 
beit der Zellenproduction theilen. 

Der Vorgang der krebsigen Transformation ist beim geschwulst- 
förmigen primären Leberkrebs der gleiche wie bei der diffusen Krebs- 
entartung der Leber. An den hierzu geeigneten Partieen sieht man 
mit Hülfe des Mikroskops diesen Vorgang sich in folgender Weise 
vollziehen. Zunächst macht sich eine Vergrösserung der Leberzellen 
bemerklich, wodurch die betreffenden Zellenbalken sich merklich ver- 
breitern. Die radiär verlaufenden Leberzellenreihen sondern sich von 
ihren seitlichen Nachbarn, indem die queren Verbindungsstücke zwi- 
schen jenen Reihen eingezogen werden. Die Gontouren der vergrös- 
serten Leberzellen werden undeutlich, scheinen sich sogar ganz zu 
verlieren, der ganze Lebercomplex scheint sich somit zu einem gleich- 
artigen Protoplasmaballen mit einer entsprechenden Zahl von Kernen 
umzuwandeln. In diesen Zellencomplexen findet nunmehr eine Ver- 
mehrung der vorhandenen Kerne durch Theilung auf etwa die dop- 
pelte bis vierfache Zahl der ursprünglich vorhandenen Kerne statt. 
Um die jungen Kerne gruppirt sich das Protoplasma, es treten neue, 
wenn auch ziemlich undeutliche Grenzlinien zwischen den jetzt in 
vermehrter Menge vorhandenen Zellen auf. Gleichzeitig nehmen die 
jungen Zellen manchmal eine solche Ordnung an, dass sie wie die 
Epithelien eines Drüsenschlauchs kreisförmig um das centrale Lumen 
des letztern gelagert erscheinen. Aber dabei bleibt es niemals stehen. * 
Die Zellenvermehrung schreitet vielmehr sehr bald in atypischer 
Weise fort, und da, wo früher ein Leberzellenbalken von Capillaren 
umrahmt gesehen wurde, sehen wir jetzt einen weiten rundlichen, 
ei- oder walzenförmigen Hohlraum (Alveolus), welcher mit einem 
Zellenballen von dunkelkörnigem Aussehen vollständig erfüllt ist. 



Secund&rer Krebs. 291 

Während dieser Umbildung geht gleichzeitig das portale Capil- 
larsystem gänzlich verloren; die leeren Capillaren geben zusammen 
mit dem sie von früher her umgebenden Bindegewebe den Grund- 
stock zu den Balken des fibrösen Krebsstromas her. Die in dem letz- 
teren sich verbreitenden den Krebs ernährenden Blutgefässe sind Pro- 
ducte neuer Bildung und stellen Verzweigungen der Leberarterie dar. 

Bei dem hier geschilderten Vorgange sind es immer nur einige 
wenige Leberzellenreihen, welche der krebsigen Umbildung unter- 
ließen. Die grössere Menge des Lebergewebes, die Drüsenzellen so- 
wohl wie die Capillaren, geht unter dem Drucke der wuchernden 
Krebszellen atrophisch zu Grunde. Gleiches gilt von den kleinsten 
interlobulären Gallengängen, deren Epithelien sich übrigens, wie be- 
reits angedeutet, in gewissem Umfange an der Wucherung der Krebs- 
zellen betheiligen mögen. 

In welchem Verhältnisse die bei der diffusen Krebsentartung 
der Leber vorkommende cirrhotische Wucherung des interacmösen 
Bindegewebes zur Krebsbildung steht, ist schwer zu sagen Es 
scheint nicht, als ob diese interstitielle Wucherung ein für sich be- 
stehender Process wäre und als ob zu einer interstitiellen Hepatitis 
sich nachträglich (zufällig) die krebsige Degeneration hinzugesellt 
hätte. Viel wahrscheinlicher möchte die Wucherung des mteracmosen 
Bindegewebes zum Process der krebsigen Transformation selbst ge- 
hören, indem ein und dieselbe Ursache die secretorischen Drüsen- 
zellen' zur atypischen Vermehrung durch wiederholte Theilung, das 
Bindegewebe aber zur Wucherung nach Art eines chronischen Ent- 
zündungsvorganges anregt *). 

2) Der secundäre Leberkrebs. 

In den bei weitem meisten Fällen von Leberkrebs haben wir es 
mit secundärer, metastatischer Krebsbildung zu thun. Lungen und 
Leber sind diejenigen Organe, in welchen sich Geschwulstmetastasen 
krebsiger wie sarkomatöser Art besonders häufig entwickeln. Aber 
nicht von jedem Standorte des primären Krebses aus erfolgen der- 
artige Metastasen nach der Leber gleich häufig, obschon kaum von 
einem Organe sich wird behaupten lassen, dass die in ihm beob- 

L) Perl s (Lehrb. d. aUg. Pathol. S. 482) hat den fraglichen Zustand der 
Leber als Cirrhosis hepatis carcinomatosa bezeichnet, doch vermag ich nicht klar 
zu ersehen, wie er sich den Zusammenhang der Erscheinungen dabei vorstellt. 
Wie es scheint, erblickt er in der cirrhotischen Bindegewebswucherung nichts 
Zufälliges, sondern ein regelmässiges Glied des Gesammtvorganges. 

19* 



292 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



achteten primären Krebse niemals den Ausgangspunkt für die Bildung 
von Krebsmetastasen in der Leber abgäben. Am seltensten kommt 
es wohl bei den Krebsen der äusseren Haut, den eigentlichen Platten- 
zellenkrebsen vor, dass sie sich metastatisch auf die Leber verbrei- 
ten, und wenn es geschieht, so bleiben die metastatischen Knoten 
klein und ganz vereinzelt. Am häufigsten dagegen schliesst sich 
der secundäre Leberkrebs an den primären Krebs des Magens, zu- 
mal des Pylorus, ferner an den Krebs des Darms und die mit jenen 
im Zusammenhang stehenden Peritonäalkrebse an. Diese Thatsache 
erscheint uns gegenwärtig vollkommen begreiflich, da wir anzuneh- 
men pflegen, dass es sich hierbei um einen Transport von Krebs- 
keimen von Magen und Darm aus nach der Leber handelt, welcher 
durch Vermittelung der Pfortader und ihrer Wurzeln, beziehentlich 
der Lymphgefässe zu Stande käme. Von grösster Bedeutung für die 
Beurtheilung der hier in Frage kommenden Verhältnisse ist die leicht 
zu constatirende Thatsache, dass der (jüngere) Krebs der Leber sich 
meist viel rascher und üppiger entwickelt, daher bald eine viel 
grössere Ausdehnung erreicht, auch in grösserem Umfange die Zei- 
chen der regressiven Metamorphose erkennen lässt, als dies von dem 
älteren (primären) Krebse gilt, der etwa am Pylorus oder am Darm 
seinen Sitz hat. Denn die letztgenannten Krebse sind zuweilen von 
so geringer Ausdehnung, dass ein weniger aufmerksamer Beobachter 
sie ganz übersieht; ihre Entwicklung ist frühzeitig zum Stillstand 
gekommen, oder es ist Zerfall des primären Krebses eingetreten 
und nur ein mehr oder weniger charakteristisches Geschwür davon 
zurückgeblieben. Da das ursprünglich erkrankte Organ in einzelnen 
Fällen gar keine bestimmten Symptome veranlasst, so ist es erklär- 
lich, dass über der imponirenden Krebswucherung in der Leber der 
wahre Ausgangspunkt des Leidens am Lebenden übersehen und in 
der Leiche nur bei aufmerksamer und consequenter Untersuchung 
entdeckt wird. Man würde sich kaum getrauen, bei solcher Sach- 
lage den unansehnlichen Pyloruskrebs für das primäre, die mächtig 
entwickelten Tumoren der Leber dagegen für das secundäre Uebel 
zu erklären, wenn es nicht hier und da gelänge die Bahnen zu ent- 
decken, auf welchen der Transport der Krebskeime erfolgt ist, und 
wenn nicht die mit Krebssaft erfüllten Venen und Lymphgefässe 
die Richtung andeuteten, in welcher die Ausbreitung des Uebels er- 
folgt ist. In vielen Fällen werden wir freilich den Zusammenhang 
der Veränderungen nur vermuthen, nur nach der Analogie erschliessen 
und wiederum in anderen Fällen die betreffende Frage Uberhaupt 
nicht beantworten können. Im allgemeinen aber dürfte die Annahme 



Secundärer Krebs. 

berechtigt sein, dass bei gleichzeitigem Vorkommen von Krebsknoten 
einerseits in der Leber, andrerseits in irgend einem anderen Organe, 
zumal wenn letzteres im Bereiche der Pfortaderwurzeln liegt, der 
Leberkrebs als die secundäre, jüngere Bildung zu betrachten ist, 
selbst wenn er viel mächtiger entwickelt, und mehr regressiv verän- 
dert sich darstellen sollte, als die sonst vorhandenen Krebse, von 
welchen einer der primäre, ältere sein würde. _ 

Der secundäre Leberkrebs tritt uns beinahe ausnahmslos m be- 
stalt multipler Knoten, und nur äusserst selten' nach Art einer 
diffusen Infiltration i) entgegen. In manchen Fällen - bei relativ später 
Erkrankimg der Leber — sind die Krebsknoten in derselben so klein 
und so wenig zahlreich, dass sie erst in der Leiche gewissermaassen 
zufällig entdeckt werden. Gewöhnlich aber erreichen die Knoten in 
der Leber eine solche Ausdehnung, dass sie schon während des Le- 
bens deutlich bemerkbar werden. Zahl, Grösse und sonstige Be- 
schaffenheit der Krebsknoten bieten dabei die allergrössten Verschie- 
denheiten dar. Bald sind es, wie gesagt, nur einer oder einige 
wenige, bald aber auch 20, 30, hunderte von Knoten, und diese 
vertheilen sich ohne bestimmte Ordnung über alle Abschnitte der 
Leber. Sind die Knoten sehr zahlreich, so treten sie nicht blos an 
der Oberfläche des Organs allenthalben hervor, sondern man kann 
dasselbe auch nirgends einschneiden, ohne dabei eine Anzahl solcher 
Knoten in der Tiefe des Gewebes zu treffen. Die Grösse der ein- 
zelnen Knoten differirt gewaltig, nicht blos in verschiedenen Fällen, 
sondern auch in einer und derselben Leber. Die grössten Knoten 
erreichen den Umfang eines Kindskopfes; durchschnittlich sind sie 
etwa so gross wie ein Ei oder ein Apfel, und von da an abwärts 
bis zu miliarer, ja eben noch sichtbarer Grösse kommen alle Ueber- 
gänge vor. Die einzelnen Krebsknoten erscheinen im allgemeinen 
zwar scharf umschrieben, aber, ihrem eigenthümlichen (excentrischen) 
.Wachsthume entsprechend, sind sie nicht rein ausschälbar, nicht 
eigentlich abgekapselt, soudern stossen an ihrem Kande unmittelbar 
an das meist unveränderte Lebergewebe an. Mit dem excentrischen 
Wachsthume des Krebses hängt es auch zusammen, dass die Leber- 
substanz in der Umgebung [der Knoten nur selten die Zeichen er- 
littener Compression darbietet. Die Lebersubstanz wird eben durch 
den Krebs nicht verdrängt, sondern letzterer tritt an ihre Stelle, 
substituirt die erstere. Jeder einzelne Knoten wächst an seiner 



1 ) Letzteres sah ich in einem FaUe von Gallertkrebs der Leber im Anschluss 
an die entsprechende Erkrankung des Peritoneums und Magens. 



294 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



Peripherie fort, vergrössert sich aber auch dadurch, dass kleinere 
Knoten in seiner Nachbarschaft allmählich mit ihm zusammenfliessen. 

Consistenz, Farbe und sonstige Eigenschaften der se- 
cundären Leberkrebse richten sich im Wesentlichen nach der Natur 
des primären Krebses, dessen Eigentümlichkeiten sie gewöhnlich 
bis ins Einzelne wiederholen. Die Krebsknoten der Leber bieten 
bald die Festigkeit des Skirrhus, bald die Weichheit des Mark- 
schwammes dar. Nach beiden Richtungen bilden die Extreme die 
Ausnahme, denn in der Regel haben sie eine mittlere Consistenz 
(Carcinoma simplex). Beim "Streichen mit dem Messer über einen 
angeschnittenen Knoten tritt fast ausnahmslos, in frischen Fällen 
immer, ein rahmiger Krebssaft bald reichlich, bald spärlicher her- 
vor. Sehr grosse Markschwammknoten lassen zuweilen einen massen- 
haften, dicken Zellenbrei hervortreten, nach dessen Abspülung ein 
grobes faseriges Netzwerk (Stroma) zurückbleibt, dessen Maschen die 
Grösse eines Hirsekorns erreichen, während die Balken des Netzes die 
Dicke eines Haares darbieten. Im allgemeinen sind die Krebsknoten 
der Leber saftreich; trockne Formen bilden die Ausnahmen (z. B. 
Plattenzellenkrebs). Alle Krebse haben, soweit sie nicht regressiv 
verändert sind, eine weisse Farbe oder eine dem Weissen sich an- 
nähernde Nüance von blassroth, grau, gelb, grünlich. 

Da die Krebsknoten im Beginne ihrer Entwicklung das Leber- 
gewebe einfach substituiren , so erfährt die Leber anfänglich keine 
wahrnehmbare Veränderung ihres Umfangs. Zuweilen ist Form und 
Volumen der Leber selbst dann nicht erheblich alterirt, wenn zwar 
sehr zahlreiche Knoten in derselben vorhanden sind, diese aber 
sämmtlich ein gewisses Maass, etwa den Umfang einer Kirsche, nicht 
überschreiten. Allmählich jedoch, wenn die Knoten zahlreicher und 
namentlich wenn einzelne derselben immer grösser werden, erleidet 
Form, Volumen und Gewicht der Leber auffallende Veränderungen. 
An der Oberfläche treten die Knoten als rundliche glatte Höcker 
hervor und geben bei fortschreitendem Wachsthum dem Organ ein 
unebenes und höchst unregelmässiges Aussehen. Die Leber ver- 
grössert sich nach allen Dimensionen, vorzugsweise nach der Dicke, 
ihr Gewicht verdoppelt und verdreifacht sich, ja in einzelnen Fällen 
erreicht die Krebsleber ein Gewicht von 20 und mehr Pfund. Die 
grössten und schwersten Lebern, welche man beobachtet hat, waren 
Krebslebern l )- Von der Lebersubstanz selbst bleibt bei so massen- 
hafter Krebsentwicklung nur sehr wenig übrig. In allen Fällen, wo 



1) Das Gesagte gilt ebenso von dem sog. Pigmentkrebs der Leber (s. unten). 



Secundärer Krebs. 295 

die Leber allenthalben mit faustgrossen Knoten durchsetzt ist, welche 
sich beinahe berühren, mag der schliesslich noch verbleibende Rest 
an Lebergewebe vielleicht ein Fünftel und weniger von dem ur- 
sprünglich vorhanden gewesenen betragen. - Bestimmte Verände- 
rungen werden an der zwischen den Geschwulstknoten liegenden 
Lebersubstanz in der Regel nicht wahrgenommen, namentlich macht 
sich, wie bereits erwähnt, gewöhnlich keine Compression desselben 
bemerkbar Zuweilen entwickeln sich Circulationsstörungen , Blut- 
stockungen am Rande der Knoten, wodurch eine Erweiterung der 
Gefässe zu Stande kommt und das Lebergewebe ein fast cavernoses 
Aussehn annimmt. Am häufigsten entsteht noch ein gewisser Grad 
von Icterus, zunächst natürlich an der Lebersubstanz, dann auch an 
den Krebsknoten. Dies beruht auf dem Verschluss zahlreicher Ab- 
fuhrwege der Galle durch die auf jene drückenden Knoten. Es er- 
klärt sich aber hieraus auch, weshalb die gallige Verfärbung oft nur 
eine partielle, fleckweise bleibt. 

Während wir die Lebersubstanz mit zahlreichen Knoten durch- 
setzt finden, sind gleichzeitig zuweilen ähnliche Knoten auch in der 
Wand der Gallenblase oder der grösseren Lebergallengänge vorhan- 
den, üeber den Ausgangspunkt derselben und über ihr Verhältnis 
zu den Leberkrebsen lässt sich in der Regel nichts sicheres fest- 
stellen, zumal dieselben gewöhnlich zur einen Hälfte von Lebersub- 
stanz umgeben sind, während sie mit der anderen Hälfte in das Lu- 
men der betreffenden Gallenwege hineinragen. Sobald man auf Grund 
des gesammten Leichenbefundes annehmen darf, dass die Krebsbil- 
dung im Bereiche der Leber wirklich eine secundäre ist, hat jene 
Frage nach dem Ausgangspunkt keine Bedeutung. Wenn jedoch der 
Krebs auf das Bereich der Leber und Gallenwege beschränkt ist, so 
muss die Möglichkeit offen gehalten werden, dass der Krebs der 
Gallenwege (vom Epithel der Schleimhaut derselben ausgehend) der 
primäre war und dass die Leber von hier aus mit Krebskeimen in- 
ficirt worden ist. Dies würde um so wahrscheinlicher sein, je grösser 
und in der Entwicklung wie in der Rückbildung vorgeschrittener 
der Gallenblasenkrebs sich darstellt. Selbstverständlich ist, an sich 
betrachtet, auch das Gegentheil möglich. Selbst unter Beachtung- 
aller Eigenthümlichkeiten des Einzelfalles wird man es in diesen 
Fragen nicht weiter als bis zu einem gewissen Grade der Wahrschein- 
lichkeit bringen. 

Auch die blutführenden Kanäle der Leber sind beim secundären 
Leberkrebs oft betheiligt. Am häufigsten trifft man die Pfortader- 
äste in der Leber mit weichen, krebsigen Thromben ausgestopft. 



296 Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



Solche auf kürzere oder längere Strecken mit Krebsniasse erfüllten 
Pfortaderäste verlieren sich oft ganz unmerklich in den Krebsknoten 
der Leber. Auch in diesen Fällen wird sich nicht immer entschei- 
den lassen, ob die Leberknoten in die Pfortaderäste eingebrochen 
und nach Art des Venenkrebses in letzteren eine Strecke weit fort- 
gewachsen sind, oder ob ein Pfortaderkrebs auf die zugehörige Capil- 
larprovinz und auf die Lebersubstanz sich ausgebreitet hat. Wenn 
freilich, wie dies nicht selten der Fall ist, etwa ein Magenkrebs vor- 
liegt, und wenn wir die aus dessen Bereich hervortretenden Magen- 
venen ebenso wie den ganzen Pfortaderstamm mit Krebsmasse er- 
füllt sehen, wenn ferner der krebsige Thrombus in den kleineren 
Leberästen der Pfortader continuirlich mit dem Krebs des Pfortader- 
stammes zusammenhängt: dann werden wir die mit Krebsthromben 
zusammenfliessenden Leberknoten als die directe Fortsetzung jener 
anzusehen haben. — 

Ein Uebergreifen des secundären Leberkrebses auf die Leber- 
venen und ein Fortwachsen innerhalb derselben nach Art des Venen- 
krebses ist ein relativ seltenes Ereigniss. Noch viel seltener dürfte 
der Einbruch von Krebsknoten der Leber in die untere Hohlader 
vorkommen. 

Die in der Leberpforte gelegenen Lymphdrüsen findet man 
beim secundären Leberkrebs ebenfalls oft genug krebsig degenerirt 
und zu Tumoren von der Grösse einer Nuss, eines Hühnereies an- 
geschwollen. Sie üben in manchen Fällen einen bedenklichen Druck 
auf die durch die Pforte aus- und eintretenden Gallenwege und Blut- 
gefässe aus. 

Von einer Betheiligung der Lymphgefässe an der Ausbreitung 
des secundären Leberkrebses lässt sich in der Mehrzahl der Fälle 
nichts wahrnehmen. (Vergl. jedoch das weiter unten vom Gallert- 
krebs Gesagte.) 

Der Bauchfellüberzug der Leber setzt in der Regel der Krebs- 
entwickelung in diesem Organe ein Hinderniss entgegen. Nur aus- 
nahmsweise kommt es vor, class sich Adhäsionen zwischen der Leber- 
oberfläche und den anstossenden Organen bilden und dass der Leber- 
krebs vermittelst solcher Verlöthungen sich auf die Nachbarorgane, 
namentlich den Quergrimmdarm und die vordere Bauchwand con- 
tinuirlich fortsetzt. 

Während die Krebsknoten der Leber fortfahren an ihrer Peri- 
pherie zu wachsen, während vielleicht zwischen den alten immer 
neue und neue Tumoren auftreten, erleiden dieselben Geschwülste 
in ihren älteren Partien allerhand Ernährungsstörungen: es kommt 



Secunclärer Krebs. 297 

zu verschiedenartigen regressiven Metamorphosen. Dieselben 
hängen grösstenteils mit Störungen oder Unterbrechungen der Blut- 
cheulation in den Gefässen des Krebsstromas zusammen. Solche 
Störungen werden sich am leichtesten entwickeln an Stellen, welche 
am weitesten von den Ernährungsquellen entfernt liegen. Und da 
letztere an der Peripherie der Krebsknoten liegen, so wird der Kern 
derselben am frühesten von der Störung betroffen werden. Auch 
werden im Allgemeinen sehr grosse und sehr ungestüm wachsende 
Geschwülste die regressiven Metamorphosen am ausgesprochensten 
zeigen. — Die regressiven Veränderungen des Leberkrebses bestehen 
überwiegend in Verfettung, Erweichung, Zerfall und Resorption zu- 
nächst der in den Alveolen enthaltenen Krebszellen. Das Krebs- 
stroma kann sich innerhalb gewisser Grenzen an diesen Vorgängen 
beib eiligen. 

Der fettige Zerfall erstreckt sich in manchen Fällen fast 
gleichmässig über den ganzen Knoten, betrifft aber nur die Krebs- 
zellen, während das Stroma intact bleibt. Dann sind die Krebs- 
alveolen mit fettigem Detritus erfüllt. Die entarteten Knoten bieten 
die Farbe und Consistenz eines Butterballens dar (butt er ähnlich er 
Krebs). 

In anderen Fällen, wenn auch das Krebsstroma in ausgedehnter 
Weise an dem Zerfall betheiligt ist, löst sich der Krebsknoten zu 
einer zerfliessend weichen, weissgrauen Masse auf, welche man durch 
einen Wasserstrahl wie den Inhalt einer apoplektischen Erweichungs- 
höhle wegspülen kann. 

Meistens jedoch bleibt der Vorgang des fettigen Zerfalls und der 
Resorption ein partieller, cl. h. er beschränkt sich nur auf den ältesten 
Theil, auf den Kern des Knotens, und auch hier betrifft er nur die 
eigentlichen Krebszellen, nicht aber auch das fibröse Stroma. Letzteres 
verdichtet sich durch Schrumpfung zu einer soliden Fasermasse, einer 
sog. Krebsnarbe. An oberflächlich gelegenen Knoten, wo der 
schrumpfende Narbenkern mit dem peritonealen Ueberzug der Leber 
zusammenhängt, erscheint nach diesem Vorgange die Mitte des pro- 
minirenden Knotens schüsselförmig eingezogen: es hat sich ein sog. 
Krebsnabel oder eine Krebsdelle gebildet. Das Peritonäum am 
Grunde derselben ist entzündlich getrübt und verdickt. Auch an 
ziemlich kleinen (etwa kirschengrossen) Knoten wird die Dellenbil- 
dung schon beobachtet. 

Die Krebsdelle ist bekanntlich nicht blos eine Eigenthümlichkeit 
der Leberkrebse. In ganz ähnlicher Weise kommt sie den Krebsknoten 
der von einer Serosa überzogenen Organe zu, sofern nur diese Knoten 



298 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



in der Nähe der Serosa liegen, z. B. dem Darmkrebs, Pleurakrebs 
u. s. w. Selbst an schrumpfenden Krebsen der Brustdrüse, welche mit 
der äusseren Haut zusammenhängen, kommt etwas Analoges vor. — 
Dagegen wird die Dellenbildung im Allgemeinen vermisst bei solchen 
Geschwulstknoten der Leber, welche nicht zum eigentlichen Krebs in 
dem von uns festgehaltenen Sinne gehören, z. B. an den metastatischen 
Sarkomen, den Pigmentkrebsen u. s. w. Die multiloculäre Echino- 
coccengeschwulst der Leber bietet in einzelnen Fällen da, wo sie bis 
zur Serosa vorgedrungen ist, Unebenheiten dar, welche sich wenig- 
stens für den tastenden Finger ganz wie Krebsdellen darstellen können. 

Aus grösseren Krebsknoten gehen durch die in Kede stehenden 
Rückbildungsvorgänge zuweilen sog. Cysten krebse, d. h. Knoten 
hervor, welche in ihrem Centrum einen rundlichen meist nicht ganz 
glattwandigen, mit Serum erfüllten Hohlraum enthalten. Ihre Ent- 
stehung beruht auf Zerfall und Resorption der ältesten Partien des 
bis dahin soliden Krebsknotens, wobei an Stelle des resorbirten Ge- 
webes Serum tritt. Die centrale Cyste bleibt aber jederzeit von einer 
breiten Zone von jüngerem Krebsgewebe eingeschlossen. 

Seltener als die Verfettung mit ihren Folgezuständen wird eine 
Art von Verkäsung an den Krebsknoten der Leber beobachtet. 
Sie erstreckt sich in einzelnen Fällen über sämmtliche Tumoren, 
welche gerade vorhanden sind, und zwar ihrer ganzen Ausdehnung 
nach, gewöhnlich jedoch beschränkt sie sich auf einzelne Abschnitte 
grösserer Knoten. Bei der Verkäsung werden die Krebsknoten trocken 
und derb, ihre Schnittfläche nimmt eine gelbgraue, homogene Be- 
schaffenheit an, der ganze Knoten zeigt grosse Aehnlichkeit mit einem 
grossen Tuberkelconglomerat oder mit einem alten Gumma. Die 
käsige Substanz geht hauptsächlich aus den Krebszellen hervor, 
welche eintrocknen und atrophiren, schliesslich ganz absterben und 
zu einem feinkörnigen Detritus sich auflösen. Doch ist auch das 
Krebsstroma an dem Vorgang betheiligt. Der Blutlauf in demselben 
wird sistirt, die Gefässe veröden, das Stroma verfällt der Vertrock- 
nung und Nekrose, wobei es wenigstens theilweise ebenfalls zu käsigem 
Detritus umgewandelt wird. 

Der teleangiektatische Krebs (Blutschwamm, Fungus 
haematodes) ist ausgezeichnet durch eine ungemein reiche Entwicke- 
luno- der feinen Blutgefässe des Krebsstromas. Diese Tumoren zeigen 
daher einen starken Blutgehalt, besitzen eine lebhaft rosenrothe Farbe, 
sind sehr weich, scheinen besonders schnell zu wachsen und werden 
sehr häufig der Sitz von grösseren oder kleineren Blutergüssen. Da- 
durch entsteht der hämorrhagische Krebs. Durch stärkere B u- 
tungen können ganze Krebsknoten zertrümmert und zu einem blu- 



Gallertkrebs. 



299 



ti^eu Brei umgewandelt werden. Liegen solche hämorrhagische 
Krebse zufällig in der Nähe des Bauchfellüberzuges, so kann dieser 
einreissen und das Blut ergiesst sich in die Bauchhöhle. Ich sah 
in einem solchen Fall das aus dem eingerissenen Leberkrebsknoten 
stammende Blut im Douglas'schen Räume angesammelt, ganz nach 
Art einer Haematocele retrouterina. — Zuweilen gibt der Einbruch 
des Bauchfells zu einer acuten Peritonitis Veranlassung. 

Hier ist auch der Ort, vom Gallert krebs (Alveolar- oder Col- 
loidkrebs) zu reden. In der Leber ist derselbe jedenfalls ein seltenes 
Yorkommniss, namentlich scheint er primär in diesem Organe gar 
nicht aufzutreten. Die Gallertkrebse der Leber sind vielmehr theils 
metastatische (im Anschluss an die betreffende Krebsform des Magens 
und Darms) , theils (vom Peritonäum aus) fortgesetzte Krebse. In 
den metastatischen Fällen enthält die Leber eine Anzahl von Knoten, 
denen man es oft deutlich ansieht, dass sie ursprünglich gewöhnliche 
(zellige) Krebse waren. Denn neben weiten, mit homogener Gallert- 
masse erfüllten Alveolen finden sich in diesen Tumoren andere mit 
rein markigem Inhalte und wieder andere, deren Zellen die ver- 
schiedenen Stadieji der schleimigen Entartung erkennen lassen. Ab- 
gesehen von dieser Umwandlung seiner Zellen unterscheidet sich der 
knotenförmige Gallertkrebs der Leber in keinem wesentlichen Punkte 
von den gewöhnlichen Fällen des secundären Leberkrebses. 

Ganz anders gestaltet sich das anatomische Bild, wenn sich ein 
Gallertkrebs des Peritonäums auf die Leber (continuirlich) fortsetzt. 
Dies geschieht in der Hauptsache durch Vermittelung der subserösen 
Lymphgef ässe. Man sieht zunächst unter dem Peritonäalüberzug der 
Leber und der Gallenblase eine Anzahl kleiner Lymphgefässstämm- 
chen mit der grau durchschimmernden transparenten Krebsgallerte 
erfüllt. An diese Stämmchen schliessen sich weitverbreitete eng- 
maschige Netze ebenso veränderter und stark ausgedehnter Lymph- 
gef ässe an. Diese Netze werden immer dichter und enger, ihre 
Balken breiter, das Zwischengewebe schwindet allmählich und so 
entstehen flache plaqueähnliche Infiltrationen von Gallertkrebs in und 
unter der Serosa, welche sich immer mehr, auch in die Tiefe aus- 
breiten und die Lebersubstanz fortschreitend substituiren. Aber nicht 
blos an der Oberfläche, sondern gleichzeitig auch im Innern der Leber 
tritt der Gallertkrebs auf. Auf einem Schnitt durch die Leber sieht 
man in der Zellgewebsscheide der grösseren Blutgefässe zahlreiche 
mit Krebsgallerte erfüllte feine Kanäle und Kanalnetze, offenbar 
Lymphgef ässe , welche sich strangförmig in der Lebersubstanz hin- 
ziehen. In einem etwas späteren Stadium sind die Blutgefässe von 



300 Schüppel, Lcbercarcinom. Pathologische Anatomie. 

einer ihrem Durchmesser an Dicke nahekommenden Zone von G;d- 
lertkrebs eingescheidet und von hier aus wächst der letztere in ähn- 
licher Weise wie an der Oberfläche des Organs auf Kosten des Leber- 
gewebes weiter. Schliesslich werden, ohne dass die Leber eine 
bemerkenswertke Aenderung ihrer Form erleidet, selbst ohne dass 
sie sich erheblich vergrössert, ausgedehnte Abschnitte, ja ganze 
Lappen der Leber ausschliesslich vom Gallertkrebs gebildet. Auch 
die Wand der Gallenblase pflegt hierbei von den subserösen Lymph- 
gef ässen aus in die gallertkrebsige Infiltration hereingezogen zu wer- 
den. Ihre Schleimhaut kann dabei frei bleiben, doch bricht der 
Gallertkrebs gelegentlich auch in das Lumen der Gallenblase ein. 

Trotz aller der oben angeführten regressiven Metamorphosen 
kann doch von einer Heilung des Leberkrebses, an welche man 
auf Grund unrichtig gedeuteter Leichenbefunde l ) eine Zeit lang zu 
glauben geneigt war, keine Kede sein. Diesem Satze wird in der 
Gegenwart so wenig widersprochen, dass es überflüssig erscheint, 
noch einmal in eine Discussion der Frage von der Heilbarkeit des 
Krebses einzutreten. 2 ) Der Verlauf des Leberkrebses erleidet durch 
jene Metamorphosen zum Theil vielleicht eine gewisse Verzögerung, 
sicherlich keinen völligen Stillstand und noch weniger eine wahre 
Involution. Denn bei genauerer Betrachtung wird man sich stets 
davon überzeugen können, dass die äusserste Kandzone der Krebs- 
knoten von unverändertem Krebsgewebe eingenommen wird und dass 
hier das peripherische Wachsthum fortdauert, unberührt von allen 
jenen regressiven Veränderungen, welche die älteren Theile des 
Krebsknotens erleiden. 

Wie in Bezug auf ihr makroskopisch wahrnehmbares Verhalten, 
so wiederholen sich auch in histologischer Beziehung an den 
secundären Leberkrebsen (wie an den Krebsmetastasen Uberhaupt) 
alle die Eigenthümlichkeiten des jeweils vorhandenen primären Tu- 
mors, manchmal bis in das feinste Detail hinein. Dem entsprechend 
bieten die Krebsknoten in der Leber bei aller Uebereinstimmung in 
den allgemeinen Zügen ihres Bauplanes, doch mannichfache Abwei- 
chungen von einander dar, sowohl was das Stroma als was die 
Zellen des Krebses anbelangt. Das bindegewebige Stroma ist bald 
mächtig entwickelt, bildet fast die Hälfte des ganzen Knotens, bald 
ist es so spärlich vorhanden, dass die Blutgefässe desselben fast 

1) Namentlich scheinen in der Rückbildung begriffene syphilitische Tumoren 
für heilende Leberkrebse gehalten worden zu sein. 

2) Vgl. Köhler, Krebs- und Scheinkrebskrankheiten. S. 376. — i> rencüs, 
Klinik der Leberkrankheiten II. S. 282. 



Histologie des secundären Krebses. 301 

nackt durch die markweiche Zellenmasse zu verlaufen scheinen und 
nur wenige stärkere Faserzüge der letzteren einigen Halt verleihen. 
Die Alveolen, in welchen die Krebszellen liegen, sind bald relativ 
weit bald eng und schmal. Ihre Gestalt, gleichfalls sehr variabel, 
hängt bekanntlich mehr von der Richtung ab, in welcher wir sie 
durchschnitten sehen, als von einer ursprünglichen Formverschieden- 
heit derselben. Die Krebszellen, der wichtigste Factor dieser Neu- 
bildung, erscheinen in sehr verschiedener Menge, Gestalt, Grösse 
und Anordnung. Ihre Menge und Vertheilung correspondirt natür- 
lich mit dem jeweiligen Verhalten des Stromas. Bezüglich ihrer. 
Grösse und Gestalt aber ist daran zu erinnern, dass das Carcmom 
nach der von uns acceptirten Definition eine epitheliale Neubil- 
dung ist, dass also seine Zellen alle diejenigen Formen darbieten 
werden, unter welchen die Epithelialzellen der verschiedensten Stand- 
orte überhaupt nur immer auftreten können. Diese Gestalt ist aber 
bekanntlich im wesentlichen abhängig von der gegenseitigen Lage- 
rung: sie müssen sich innerhalb des ihnen angewiesenen Raumes 
gegenseitig anpassen, eine jede muss sich in den Raum schicken, 
den die anderen für sie übrig lassen. Sehr häufig wird daher von 
einer bestimmten Gestalt und Anordnung der Krebszellen innerhalb 
der Alveolen gar keine Rede sein können. Anders verhält es sich 
bei den sogenannten Cylinderzellenkrebsen und den allerdings sehr 
seltenen Plattenzellenkrebsen. Der Structur des Cylinderzellenkrebses 
begegnen wir in der Leber deshalb ziemlich oft, weil die primären 
Carcinome des Magens und Darms, welche besonders häufig nach 
der Leber hin metastasiren , diese Structur in exquisiter Weise dar- 
zubieten pflegen. Die Alveolen des Cylinderzellenkrebses sind ge- 
wöhnlich lang und schmal, ähnlich den Schläuchen einer röhrenför- 
migen Drüse. Die langgestreckten, gleich breiten Zellen stehen, eine 
dicht neben der andern, mit ihrer Längsrichtung senkrecht auf der 
Alveolenwand. Der freie Raum, welcher im Centrum des Alveolus 
zwischen den Köpfen der Zellen etwa übrig bleibt, ist gleichfalls mit 
Zellen von gestrecktovaler bis geschwänzter Form, jedoch ohne ty- 
pische Anordnung, ausgefüllt. 

Die Blutgefässe der Krebsknoten werden von den Balken 
des Stromas getragen und bilden in diesen ein mehr oder minder 
dichtes Netzwerk von vorzugsweise capillarer Natur. Sie treten in 
sehr verschiedener Menge und Dichtigkeit auf und pflegen bei massen- 
hafter Entwicklung von einer äusserst zarten Bindegewebsscheide um- 
geben zu sein. Zum allergrössten Theil sind die feineren Blutge- 
fässe des Krebsstromas neugebildete; damit stimmt auch ihre 



302 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



grosse Zartheit und leichte Zerreisslichkeit überein. Das Capillar- 
system der Krebsknoten lässt sich nach den hierauf gerichteten In- 
jectionsversuchen von Frerichs l ) von der Leberarterie aus füllen. 
Das früher an Stelle des Knotens vorhanden gewesene, zwischen 
Pfortaderästen und Lebervenen ausgebreitete Capillarnetz geht mit 
Entwicklung des Krebses verloren; nur gröbere Aeste der letztge- 
nannten beiden Gefässe ziehen anfänglich durch die Knoten hindurch, 
werden aber mit der Zeit comprimirt und veröden, falls nicht der 
Krebs in das Innere dieser Gefässe selbst einbricht. Die den Krebs- 
knoten versorgenden Leberarterienäste sind relativ weit. Bei sehr 
grossen und zahlreichen Carcinomen ist der Stamm der Leberarterie 
sichtlich erweitert 2 ). Dagegen erscheinen die Pfortaderäste in der 
Nähe der krebsigen Tumoren comprimirt, verengt, und nehmen keine 
Injectionsmasse in sich auf. 

Histogenese. Die Histologen haben das Lebercarcinom mit 
einer gewissen Vorliebe zum Ausgangspunkt ihrer Untersuchungen 
über die Genese des Krebses gemacht. Man mag darüber streiten, 
ob dies ein glücklicher Griff war. Sicherlich aber hat der Umstand, 
dass die meisten Beobachter keinen strengen Unterschied zwischen 
primären und secundären Krebsen, zwischen Krebsen und Sarkomen 
der Leber gemacht, dass sie sich also über die Natur ihres Unter- 
suchungsobjectes nicht vorher geeinigt haben, viel zu der herrschen- 
den Meinungsverschiedenheit über die Genese des Lebercarcinoms 
beigetragen. Was den secundären Leberkrebs 3 ) anbetrifft, so 
wird gewiss Jeder, der sich eingehend mit der mikroskopischen 
Untersuchung desselben beschäftigt hat, mir darin beistimmen, dass 
das Mikroskop über die Genese dieser Tumoren und über den An- 
theil, welchen die einzelnen Gewebsbestandtheile der Leber daran 
nehmen, keinen hinlänglichen Aufschluss gewährt. Denn mögen wir 
auch die allerjüngsten Knötchen untersuchen, so werden wir höch- 
stens erfahren, wie dieselben wachsen, aber nicht wie sie entstan- 
den sind und wie sich ihre ersten Anfänge gestaltet haben. Diese 
Lücke müssen wir durch Vermuthungen ausfüllen, wobei wir uns 
auf die Thatsachen zu stützen haben, welche uns von der Lebens- 
geschichte des Krebses überhaupt bekannt sind. Aber auch die spä- 
teren Wachsthumsvorgänge sind mikroskopisch schwer zu verfolgen 
Denn die Grenze zwischen Krebs und Lebergewebe bildet eine scharfe 

1) Klinik der Leberkrankh. II. S. 276. 

2) Vgl. Frerichs 1. c. 

3) Vgl. die entsprechenden Angaben bei den übrigen Unterabteilungen des 
„Lebercarcinoms". 



Histogenese des secundären Krebses. 



303 



Linie, diesseits welcher das unveränderte oder atrophische Leberge- 
webe liegt, während jenseits derselben der Krebs bereits fix und 
fertig vorhanden ist. Von einer Uebergangszone zwischen den Zellen 
dieser beiden Gewebe ist nichts wahrzunehmen. Dagegen lässt sich 
constatiren, dass die bindegewebigen Stromabalken des Krebses die 
directe Fortsetzung der zwischen den Leberzellenreihen verlaufenden 
Capillaren sammt deren bindegewebiger Umhüllung darstellen. Dieser 
sich regelmässig wiederholende Anblick macht den Eindruck, dass 
das Wachsthum des secundären Krebsknotens durch fortschreitende 
Theilung und Vermehrung der bereits vorhandenen Krebszellen an 
der Peripherie des Knotens erfolgt, wobei die Leberzellen sich rein 
passiv verhalten, atrophiren und schnell verschwinden, während das 
Krebsstroma den nach Untergang der Leberzellen übrig bleibenden 
Rest des Lebergewebes, d. h. also die verödeten Capillaren desselben 
mit Einschluss des sie begleitenden Bindegewebes darstellt. Dass in 
dem bindegewebigen Gerüst des Krebses eine Neubildung von Capil- 
laren stattfindet, welche von der Leberarterie aus gespeist werden, 
ist nicht sowohl durch die mikroskopische Beobachtung, als viel- 
mehr durch Injectionsversuche festgestellt worden. — Was aber die 
ersten Anfänge der Geschwulstbildung anbetrifft, so sind wir, wie 
bereits angedeutet, auf Vermuthungen angewiesen. Wir nehmen an, 
dass die Keime der Neubildung in die Leber eingewandert, beziehent- 
lich in dieselbe verschleppt worden sind, was vorzugsweise oder 
selbst ausschliesslich durch Vermittelung der Blut- und Lymphge- 
fässe geschehen dürfte. Diese Keime sind Zellen, welche bis dahin 
Bestandtheile des primären Krebses bildeten, nunmehr aber sich von 
demselben abgelöst haben und nach ihrer Ankunft in der Leber 
selbständig fortexistiren. Durch wiederholte Theilung der einge- 
schleppten Keime entsteht ein Krebszellenhaufen, welcher unter fort- 
schreitender Vermehrung der Zellen nach allen Richtungen hin Zapfen 
und Sprossen vortreibt. Letztere drängen sich in die Interstitien des 
Leberparenchyms ein, verdrängen dasselbe und treten an seine Stelle. 
— Dass die hier gegebene Darstellung von der Histogenese des se- 
cundären Lebercarcinoms nicht allgemein acceptirt ist, dass viel- 
mehr einzelne Forscher in Haupt- und Nebenpunkten von derselben 
abweichen, bedarf keiner besonderen Erwähnung. Eben weil der 
Vorgang der Entstehung des Krebses der unmittelbaren Wahrnehmung 
sich entzieht, so sieht sich ein Jeder darauf angewiesen , auf die von 
ihm jeweils recipirte Krebstheorie zurückzugreifen und mit Hülfe der- 
selben die Lücken in der Beobachtung auszufüllen. So kommt es, 
dass so ziemlich alle möglichen Fälle proclamirt worden sind, in- 



304 Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 

dem der Eine die Zellen auch des secundären Krebses von den Leber- 
zellen und Gallengangepithelien abstammen lässt, während der Andere 
sie aus dem Endothel der Blutgefässe, zumal dem Endothelrohr der 
Capillaren, der Dritte aus den zelligen Elementen des Bindegewebes 
u. s. w. hervorgehen lässt. 

3) Pigmentkrebs (Carcinoma melanodes). Melanosarcoma. 

Die pigmentirten Geschwülste, sofern sie sich 'durch ihren Ver- 
lauf als bösartig documentirten, wurden von den meisten Autoren 
bis vor nicht gar langer Zeit zu den Krebsen gerechnet. Erst Vir - 
chow 1 ) betonte, dass viele sogenannte Pigmentkrebse zur Klasse 
der Sarkome zu rechnen seien, und bezeichnete diese als Melano- 
sarkome, indem er neben denselben noch die Existenz wirklicher 
Pigmentkrebse oder Melanocarcinome zuliess. Wenn man jedoch, wie 
wir es thun, dem Krebse eine epitheliale Abstammung vindicirt, 
während man die aus den Geweben der Bindesubstanzreihe durch 
überwiegende Wucherung der in ihnen enthaltenen Zellen hervor- 
gehenden Geschwülste als Sarkome auffasst, so kann es nicht 
zweifelhaft sein, dass alle nicht zu den gutartigen Melanomen im 
Sinne Virchow's gehörenden pigmenthaltigen Geschwülste als Me- 
lanosarkome, und nicht als Carcinome, aufzufassen sind. Denn dass 
die Zellen dieser Tumoren nicht epithelialer Abstammung sind, dar- 
über dürfte leicht Einverständniss zu erzielen sein. 2 ) Wir gehen also 
davon aus, dass die in der Leber vorkommenden melanotischen Tu- 
moren ohne Ausnahme Melanosarkome in dem oben dargelegten 
genetischen Sinne sind. Dies soll uns jedoch nicht abhalten, den 
bequemen Namen Pigmentkrebs für dieselben hier m Anwendung 

zu brmgen. kommt primär in der Leber gewiss nur 

äusserst selten vor. Manche Autoren haben ein solches Vorkomm- 
niss bezweifelt oder in Abrede gestellt, jedoch, wie es scheint, ohne 
hinreichenden Grund. Vereinzelte Beobachtungen stehen ihnen ent- 
gegen. So wurde neuerdings von .Block*) unter dem Namen eines 
primären melanotischen Endothelioms der Leber ein hier- 
in S dessen krankh. Geschwülste II. S. 271 und a. a. 0. 

Wer dagegen in dem alveolären Bau das Kriterium des Krebses erbhck t 
der wM aüJings gewisse F ä üe von ™££ £ 

eigentlichen Krebsen rechnen müssen. Denn thatsachlicn gio 
schwülste mit krebsähnlichem, d. h. alveolärem Bau. 
3) Arch. d. Heük. XVI. 1875. S. 412. 



Pigmentkrebs. 



305 



her gehörender Fall von diffusem oder infiltrirtem Pigmentkrebs be- 
schrieben, in welchem an der primären Erkrankung der Leber nicht 
wohl gezweifelt werden kann. Aehnliches gilt von dem Fall eines 
Spindelzellensarkoms der Leber mit zum Theil pigmentirten Zellen, 
über welchen Frerichs 1 ) berichtet, wo in der stark vergrösserten 
Leber einer 50jährigen Frau zahlreiche gelbliche und schwärzliche 
Knötchen von der Grösse eines Hanfkorns bis einer Zuckererbse 

vorhanden waren. 

In der Regel verdankt der Pigmentkrebs der Leber seine Lnt- 
stehung dem Vorgange der Metastase. Der primäre Standort der 
in Rede stehenden Tumoren ist bekanntlich am häufigsten in und 
an dem Auge sowie in der äusseren Haut. Wenn es von hier aus 
zur Bildung von Metastasen kommt, so treten dieselben zwar in sehr 
verschiedenen inneren Organen auf, mit besonderer Vorliebe und 
Häufigkeit jedoch gerade in der Leber. An keinem anderen Orte 
dürften die secundären Melanosarkome auch nur annähernd eine so 
üppige Entwickelung und in kürzester Frist einen so enormen Um- 
fang erreichen, wie dies von der Leber bekannt ist. Wie bei den 
eigentlichen Krebsen, so erreicht auch beim Pigmentkrebs die meta- 
statische Erkrankung der Leber eine Ausdehnung, gegen welche der 
Primärknoten beinahe verschwindet. Die Leber ist also ohne Zweifel 
ein besonders günstiger Keimboden für dergleichen melanotische 
Tumoren. 

Der Pigmentkrebs tritt in der Leber bald in Gestalt multipler 
Knoten (welche zuweilen die Structur des „Strahlenkrebses" oder 
„Radiärsarkoms" darbieten) 2 ), bald nach Art einer weitverbreiteten, 
diffusen Infiltration auf. Nicht selten treten beide Formen in wech- 
selnden Verhältnissen combinirt auf. 

Bei dem knotenförmigen Pigmentkrebs sehen wir, ähnlich wie in 
den gewöhnlichen Krebsf ällen , eine grössere Anzahl rundlicher Tu- 
moren in allen Abschnitten der Leber eingelagert. Die Knoten, vom 
Umfange einer Kirsche, eines Apfels und darüber, erscheinen für das 
blosse Auge meist scharf umschrieben, aber nicht ausschälbar, nicht 
abgekapselt. Ihre Farbe ist bald rein schwarz bis schwarzbraun, bald 
heller oder dunkler grau, bald unregelmässig schwarz, weiss und 
grau gefleckt. Abgesehen von der Farbe ist die Schnittfläche solcher 
Knoten homogen, ihre Consistenz ist mässig fest, gewöhnlich etwas 
weicher als die des umgebenden Lebergewebes. Streicht man über 
einen angeschnittenen Knoten hinweg, so kommt in der Regel kein 

1) Klin. d. Leberkrankhoiten II. S. 319 ff. 

2) Das Nähere hierüber s. S. 310. 

Handbuch d. spec. Pathologio u. Therapie. Bd. VIII. 1. 20 



306 



'„ Schüppel, Leber carcinom. Pathologische Anatomie. 



eigentlicher Krebssaft von rahmiger Consistenz, sondern nur etwas 
trübes Seruni, vermischt mit kleinsten schwarzen Geschwulstfrag- 
menten zum Vorschein. Wenn aber Erweichung und Zerfall der pig- 
menthaltigen Zellen vorausgegangen ist, so fliesst beim Streichen über 
den Knoten eine sepienfarbige, tintenähnliche Flüssigkeit von seröser 
Consistenz ab, in welcher einzelne Zellen, Bruchstücke von solchen 
und namentlich freie Farbstoff körnchen in Menge suspendirt sind. 
An der Leberoberfläche treten die Knoten mit kugeliger Fläche, aber 
etwas abgeplattet hervor. Die Serosa geht glatt, höchstens schwach 
getrübt, über dieselben hinweg. Die den echten Krebsknoten eigen- 
thümliche Nabel- oder Dellenbildung wird bei dem knotenförmigen 
Pigmentkrebs in der Regel vermisst. 

Die Leber erfährt durch die Einlagerung der beschriebenen 
Knoten einen bedeutenden Zuwachs an Umfang und Gewicht. Letz- 
teres stellt sich in der Leiche nicht selten zu 12—15, in einzelnen 
Fällen selbst zu 20 — 25 Pfund heraus. Das Lebergewebe zwischen 
den Knoten kann trotzdem in seiner Masse sehr reducirt sein. Das- 
selbe erleidet ähnliche Veränderungen, wie beim eigentlichen Leber- 
krebs, namentlich ist es häufig (und zwar aus den gleichen Gründen, 
wie dort) icterisch gefärbt. Gewisse Strecken der noch erhaltenen 
Lebersubstanz, oder auch diese in ihrem ganzen Umfang, zeigen da- 
bei öfter ein unregelmässig braun und schwarzgrau geflecktes, ge- 
tiegertes oder granitähnliches Aussehen, welches davon herrührt, dass 
die pigmentirten Geschwulstzellen in kleinsten Gruppen allenthalben 
zwischen die theilweise erhaltenen Gewebselemente der Leber ein- 
gelagert sind, wie dies später bei dem inflltrirten Pigmentkrebs ge- 
nauer beschrieben werden wird. 

Von regressiven Veränderungen ist — neben der seltener beob- 
achteten hämorrhagischen Durchtränkung einzelner Knoten, welche 
zur völligen Zertrümmerung und, falls das Bauchfell in der Nähe 
ist, zum Durchbruch desselben, zu Blutergüssen in die Bauchhöhle 
und zu Peritonitis führen kann — nur der Zerfall der Knoten zu 
einer dickbreiigen schwarzen Masse zu erwähnen. Hierbei werden 
die Zellen der Tumoren zu einem fast nur aus Farbstoffkörnchen 
bestehenden Detritus aufgelöst. Weitere Metamorphosen schliessen 
sich jedoch nicht an: der Detritus bleibt ohne resorbirt zu werden 
an Ort und Stelle liegen. 

Das anatomische Bild des diffusen, infiltrirten Pigment- 
krebses 1 ) gestaltet sich wesentlich verschieden von dem bisher ge- 

1) Genau genommen soUte nur von vorwiegend knotenförmigen oder 
vorwiegend infiltrirten Pigmentkrehsen gesprochen werden, weil fast stets 



Pigmentkrebs. ^07 



schilderten Bilde. Hier schwillt die Leber ohne eine erhebliche 
Veränderung in ihrer äusseren Gestalt zn erleiden, in relativ kuizei 
Zeit zu einem sehr beträchtlichen Umfange an. Binnen wemgen 
Monaten erreicht sie ein Gewicht von 15-20, ja selbst 24 Pfund. 
In den späteren Stadien der Krankheit sehen wir gewöhnlich sammt- 
liche Abschnitte der Leber, freilich nicht in gleichem Grade von 
der in Rede stehenden Veränderung ergriffen. Die Leberoberflache 
bleibt dabei im Allgemeinen glatt, doch treten an solchen Stellen 
wo die Infiltration .mit den Elementen des Pigmentkrebses sehr dicht 
und massenhaft ist, zuweilen breite, aber sehr flache, hügelartige Er- 
hebungen hervor. Die Leberkapsel über denselben erscheint schwach 

gGtr Die Anschwellung der Leber ist bedingt durch die Einlagerung 
der Geschwulstzellen zwischen die normalen Formelemente des Or- 
gans. Allenthalben erweisen sich die Leberzellen mit den Zellen 
des Pigmentkrebses so innig gemengt, dass eine Scheidung der Leber- 
substanz von der Neubildung für das unbewaffnete Auge ganz unmög- 
lich ist. Die Leberzellen bleiben, mehr oder weniger compnmirt 
und atrophisch, zwischen den Zellen des Pigmentkrebses erhalten, 
oder sie werden durch die wuchernden Geschwulstzellen bald völlig 
erdrückt. In beiden Fällen aber bleibt die der Leber eigentümliche 
acinöse Structur deutlich erkennbar erhalten. Die Schnittfläche 
einer solchen Leber gewährt einen sehr bunten Anblick. Sie lasst 
überall, auch an den am meisten veränderten Stellen, eine acinöse 
Zeichnung erkennen, die Acini aber sind stark vergrössert und zeigen 
eine Mischfarbe, welche aus dem Braun des Lebergewebes und dem 
Schwarz und Weiss der infiltrirten Neubildung resultirt. Man trifft 
diese Mischfarbe in allen erdenklichen Nüancen vom schwarzbraun 
bis zum blässesten graubraun; ausserdem wechselt die Farbe nach 
Verhältniss des sehr variabeln Blutgehalts der einzelnen Abschnitte. 
Dazu kommt ferner, dass man auch kleine schwarze Knötchen, 
mehr oder minder deutlich begrenzt, von der Grösse eines Mohn- 
korns bis hinauf zum Umfang einer Kirsche, und zwar die kleineren 
in sehr beträchtlicher Anzahl, in das schon diffus infiltrirte Gewebe 
eingestreut sieht. Da aber die sog. Pigmentkrebse nicht blos schwarze, 
sondern auch pigmentfreie oder mit wenig Pigment beladene Zellen 
besitzen, so erblickt man neben den schwarzen Knötchen auch weisse 
oder hellgraue; und an Stellen, wo diese pigmentfreien Zellen in- 

bei den ersteren auch infiltrirte Strecken und ebenso bei den letzteren mitten im 
Infiltrat oder neben demselben auch ausgebildete Knoten beobachtet werden. 

20* 



308 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



filtrationsartig vorkommen, erscheint das Leberbraun durch Bei- 
mischung von weiss und blassgrau entsprechend abgeblasst. Somit 
bekommt die Schnittfläche der Leber ein eigenthtimlich fleckiges oder 
getiegertes Aussehen, welches man nicht unpassend mit dem Aus- 
sehen gewisser Granitsorten verglichen hat und welches Veranlassung 
gab, der fraglichen Neubildung die Bezeichnung des granitartigen 
Krebses beizulegen. 

Was den feineren Bau und die Histogenese des Pigment- 
krebses derLeber anbetrifft, so liegen nur über vereinzelte Fälle 
dieser Art eingehende Untersuchungen vor. Den Hauptbestandteil 
bilden Zellen, welche sämmtlich oder doch der Mehrzahl nach pig- 
mentirt sind. Das Pigment ist theils gelöst, die Zelle also diffus 
braun gefärbt, theils liegt es in Form schwarzer Körnchen im Proto- 
plasma. Die Menge der Farbstoffkörnchen ist häufig eine so grosse, 
dass dadurch alles andere verdeckt wird und die Zelle nur als homo- 
genes schwarzes Klümpchen erscheint. 

Die Zellen des knotenförmigen Pigmentkrebses sind von runder, 
gestreckter oder spindelförmiger Gestalt, oft sog. geschwänzte Zellen. 
Sie werden durch eine geringe Menge von fibrillärer oder albuminös- 
breiiger Zwischensubstanz zusammengehalten. Eine bestimmte An- 
ordnung der Zellen ist nicht immer zu erkennen, namentlich nicht, 
wenn es sich um Eundzellen handelt. Meistens aber hat man es mit 
Spindelzellen zu thun und diese liegen in schmalen Bündeln bei ein- 
ander, welche sich gegenseitig durchfiechten. Die schwarzen Knoten 
sind reich an zarten, gleichfalls neugebildeten Blutgefässen. Nach 
Analogie des Leberkrebses mögen dieselben wohl der Arteria hepa- 
tica angehören, während die zum System der Pfortader und Leber- 
venen gehörenden Gefässe durch die Neubildung erdrückt sein mögen. 

In genetischer Beziehung nimmt man an * dass die einzelnen 
Knoten durch eine Aussaat von Zellen entstehen, welche sich von 
der primären Geschwulst abgelöst haben und in die Leber hinein- 
gelangt sind. Auf welchen Wegen dies geschieht, darüber liegen 
keine directen Nachweise vor; doch liegt es nahe zu vermuthen, 
dass der Transport durch die Leberarterie erfolgt. In der Leber 
angekommen, vermehren sich die Zellen durch fortgesetzte Theilung, 
während das Lebergewebe sich ganz passiv zu verhalten, d. h. unter 
dem Andrang der Neubildung erdrückt zu werden scheint. Wahr- 
scheinlich findet von den zuerst entstandenen Lebertumoren aus eine 
weitere Infection der bis dahin unberührt gebliebenen Partien der 
Leber statt. 

Besser sind wir über die Histogenese des infiltrirten Pigment- 



Histogeuese des Pigmeutkrebses. 309 

krebses der Leber unterrichtet. Ein von mir untersuchter Fall ') be- 
traf einen 40 jähr. Mann, der mit einem melanotischen Choroideal- 
tumor behaftet war. Patient starb mehrere Monate nach der Enu- 
kleation des Augapfels. Bei der Obduction fand man Leber und Milz 
enorm vergrößert, beide Organe waren Sitz eines infiltrirten Pig- 
mentkrebses, alle übrigen Theile des Körpers dagegen waren von 
der Geschwulstmetastase verschont geblieben. Die Geschwulstzellen 
haben in Form und Grösse Aehnlichkeit mit den Zellen eines ge- 
wöhnlichen Brustdrüsenkrebses, sind aber in verschiedenem Grade 
pigmentirt. Sie liegen in der Milz vereinzelt oder in kleinsten Grup- 
pen zwischen den Zellen der rothen Pulpa verstreut, kommen aber 
auch vermischt mit Blutkörperchen in den sogenannten capillaren 
Venen der Milz vor. Die Milzvene sowohl wie der Stamm und die 
Leberäste der Pfortader beherbergen eine ziemliche Menge der schon 
durch ihren Pigmentgehalt leicht erkennbaren Geschwulstzellen, so- 
wohl in dem flüssigen Blute als in den Thromben, welche die ge- 
nannten Gefässe enthalten. In der Leber aber findet man die Capil- 
laren des Pfortadersystems mit den Zellen des Pigmentkrebses fast 
allenthalben vollständig ausgefüllt, dagegen frei von Blut. Die Capil- 
laren sind sehr stark erweitert, die Leberzellenbalken zwischen ihnen 
entsprechend comprimirt und atrophisch. An den am stärksten in- 
filtrirten Stellen sind die Leberzellen spurlos verschwunden, die Wände 
der mit den fremdartigen Zellen ausgestopften Capillaren berühren 
sich und bilden zusammen mit den Ueberresten der erdrückten Leber- 
substanz ein Gertistwerk mit regelmässigen runden Alveolen, ganz 
ähnlich dem Bindegewebsstroma des gewöhnlichen Krebses und wie 
dieses von neugebildeten, der Arteria hepatica angehörenden Capil- 
largef ässen ernährt. — In diesem Falle kann also kein Zweifel dar- 
über bestehen, dass die Keime der Neubildung wenn nicht ausschliess- 
lich, so doch zu einem sehr grossen Theile durch die Pfortader, und 
zwar zunächst von der Milz aus eingewandert sind und dass das 
melanotische Infiltrat ein intracapillares ist. Ob in anderen hier- 
her gehörigen Fällen der Zellentransport auf anderen Bahnen, etwa 
durch die Leberarterie erfolgt, muss vorläufig dahingestellt bleiben. 

In dem bereits erwähnten Falle eines primären Pigmentkrebses 
der Leber von Block bot die Neubildung gleichfalls einen ausge- 
sprochen alveolären Bau dar, und die Zellen derselben lagen un- 
mittelbar, d.h. ohne jede Zwischensubstanz, nebeneinander. Block 
deutet die Alveolen als erweiterte Capillaren, zwischen denen die 



1) Arch. d. Heilk. IX. 1868. S. 389 (mit mikroskop. Abbild.). 



310 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



Leberzellen allmählich ganz verschwinden; die pigmentirten Zellen 
aber, welche den Inhalt der Alveolen bilden, betrachtet er als Ab- 
kömmlinge der Gefässendothelien, resp. der Capillarwandzellen. Auch 
gelang es ihm, in dem Bindegewebsstroma seines Endothelioms in 
der Neubildung begriffene Capjllaren aufzufinden, welche mit Zweigen 
der Leberarterie in Zusammenhang standen. 

Zuweilen zeigt der knotenförmige Pigmentkrebs der Leber das 
eigenthümliche Aussehen des Strahlenkrebses oder Radiärsar- 
koms 1 ), d. h. die schwarzen Knoten sind von relativ starken weissen 
Faserzügen in radiärer Richtung durchsetzt und ausserdem in Läpp- 
chen oder Acini getheilt. Nach Rindfleisch 2 ) rührt diese eigen- 
thümliche Structur davon her, „dass hier die Capillargefässe bis in 
die Lebervenen hinein mit den schwarzen Krebszellen verstopft sind 
und in Folge davon die bekannte Wirtelbildung, durch welche sich 
jene Seite des Gefässapparates auszeichnet, in schwarzen Sternbil- 
dungen von allen möglichen Dimensionen zum Vorschein kommt. " 
Darnach würde der pigmentirte Strahlenkrebs der Leber sich un- 
mittelbar dem infiltrirten Pigmentkrebse anreihen, beziehentlich in 
Betreff der Histogenese mit diesem decken. 

4) Das Adenom oder Adenoid der Leber. 

Diese Geschwulstform hat, zum Theil gerade wegen ihrer noch 
fraglichen Beziehungen zum Lebercarcinom, das Interesse der Histo- 
logen lebhaft erregt, während nur sehr selten Gelegenheit gegeben 
war, sich klinisch mit derselben zu beschäftigen. Denn die Zahl 
der bis jetzt beobachteten und beschriebenen Fälle von Adenom der 
Leber ist noch eine sehr kleine, und überdies steht es fest, dass 
Tumoren von sehr verschiedener Dignität und Herkunft mit diesem 
Namen belegt worden sind, wie dies schon Hoffmann 3 ) näher dar- 
gelegt hat. In mehreren der Fälle, die als Leberadenom beschrieben 
wurden, handelte es sich um Tumoren, welche nach keiner Seite 
hin zu einem Vergleich mit dem Leberkrebs auffordern konnten. In 
einigen anderen dagegen wai* die Leber von Geschwülsten durch- 
setzt, welche man ohne Hülfe des Mikroskops sicher mit dem Leber- 
krebs in gleiche Reihe gestellt haben würde, zumal da auch die 
Symptome und der Verlauf dieser Fälle noch am ehesten eine kreb- 

1) Vgl. die Abbildung bei Frerichs, Atlas zu den Leberkrankh. 2. Heft. 
Taf. IX. Fig. 3, sowie bei Virchow, Geschwülste II. S. 2S6. 

2) s. dessen Pathol. Gewebelehre, 5. Aufl. S. 431. 

3) Virch. Arch. XXXIX. S. 203. 



Adenom. ^ U 



sio-e Entartimg der Leber voraussetzen Hessen, wenngleich gewisse 
SSES von dem gewöhnlichen Krankheitsbilde des Leber- 
; oms zu constatiren waren. Die Zahl dieser letzteren Falle, 
mit denen wir uns hier allein zu beschäftigen haben ist wie er- 
wähnt, noch eine sehr beschränkte. Ich rechne hierher den Grie- 
.inger'scheni) Fall, welcher Rindfleisch*) die Basis für seine 
schönen Studien über die Histologie des Leberadenoids darbot, so- 
dann den Fall von Greenfield*), ferner den von Welsch und 
Kiener-«) beobachteten, sowie einen von Birch-Hirschfeld ») kurz 
erwähnten Fall. 

In allen den angeführten Fällen handelte es sich nicht um vei- 
einzelte Tumoren, sondern es lag eine multiple Adenombildung 
vor Die stark vergrösserte Leber beherbergte zahlreiche, ja viele 
hunderte von Knötchen von der Grösse eines Mohnkorns und dar- 
unter bis zum Umfange einer Erbse und darüber. Neben diesen 
kommen gewöhnlich auch einige grössere Knoten vor, welche etwa 
einem Hühnereie gleichkommen. Die Knoten sind über die ganze 
Leber zerstreut; an der Oberfläche derselben treten sie als rundliche 
Höcker merklich hervor. Auf der Schnittfläche betrachtet zeigen 
sich die grösseren Knoten von einer zarten Bindegewebshülle einge- 
schlossen; die kleineren dagegen, obschon deutlich umschrieben, 
stossen unmittelbar an die Lebersubstanz an. Die Tumoren besitzen 
entweder ein homogenes Aussehen, oder verrathen durch ihre lapp- 
chenartige Zeichnung, dass sie durch Confluenz kleinerer Knötchen 
entstanden sind. Die Adenome sind etwas weicher und succulenter 
als die Lebersubstanz; auf der Schnittfläche prominiren sie ein wenig 
über dieselbe. Ihre Farbe bietet grosse Verschiedenheiten dar. Im 
allgemeinen sind sie von weissgrauer bis blassgelber Farbe. Bei 
grösserem Blutgehalte nehmen sie ein röthliches, selbst hochrothes 
Aussehen an. Häufig zeigen sie einen lebhaft gelben, gelbgrünen 
oder olivengrünen Farbenton, welcher von ihrem wechselnden Ge- 
halte an Gallenfarbstoff abhängt. Aus den Adenomknoten lässt sich 
nur ein spärlicher, ziemlich klarer Gewebssaft von wässerig-schleimi- 
ger Beschaffenheit, aber kein Krebssaft, keine rahmähnliche Fltissig- 

1) Arch. d. Heilk. V. 1864. S. 385 mit Abbüdung. 

2) Ibidem. Vgl. auch dessen Pathol. Gewebelehre, 5. Aufl. S. 427 ff. 

3) Transact. of the Patholog. Soc. XXV. 1874. S. 166. 

4) Arch. de Physiol. norm, et pathol. No. 3. 1876. Im Auszug in Virchow- 
Hirsch's Jahresber. f. 1876. I. 2. S. 285. Das Orginal mit sehr schönen mikro- 
skopischen Abbildungen. 

5) Lehrb. d. pathol. Anat. S. 958. 



312 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



keit ausdrücken. In den grösseren Knoten stellen sich mit der Zeit 
regressive Veränderungen, namentlich eine ausgebreitete und hoch- 
gradige Fettentartung der Geschwulstzellen, sowie mehr oder minder 
ausgedehnte Blutungen in das erweichte Gewebe ein, wodurch na- 
türlich das ursprüngliche Verhalten der Tumoren bis zur Unkenntlich- 
keit abgeändert wird. — Das Lebergewebe zwischen den Adenomen 
behält im allgemeinen seine früheren Eigenthümlichkeiten bei; sind 
grössere Knoten vorhanden, so kommt es gelegentlich zur Gallen- 
stauung und zur icterischen Verfärbung sowohl der Lebersubstanz 
wie der Adenomknoten. 

Soweit sich nach dem spärlichen hierüber vorliegenden Beob- 
achtungsmaterial beurtheilen lässt, scheint das Adenom der Leber, 
selbst bei massenhafter Entwickelung an seinem ursprünglichen Stand- 
orte, in der Kegel den Charakter eines localen Uebels beizubehalten: 
es bleibt auf die Leber beschränkt und geht weder auf die zu ihr 
gehörenden Lymphdrüsen noch auf entfernte Organe über. In dem 
Gr eenfiel d' sehen Falle fanden sich allerdings neben der (als die 
primäre angesehenen) Geschwulstbildung in der Leber auch Adenom- 
knoten in den Lungen und Mediastinaldrüsen vor. 

In seinem feineren Baue unterscheidet sich das Adenom der 
Leber noch viel bestimmter vom Krebse, als in seinem makrosko- 
pisch wahrnehmbaren Verhalten. Wie der Name besagt, ist das 
Adenom nach« dem Typus der ächten Drüsen, und zwar der röhren- 
förmigen aufgebaut. Seine Drüsenschläuche liegen theils parallel 
neben einander, theils sind sie in ähnlicher Weise netzförmig mit 
einander verbunden und hängen mit den interacinösen Gallengängen 
in derselben Art zusammen, wie dies von den Leberzellenbalken be- 
kannt ist. Die Adenomschläuche haben, namentlich auf dem Quer- 
schnitt gesehen, grosse Aehnlichkeit mit den gewundenen Harn- 
kanälchen der Nierenrinde. Das einschichtige Epithel derselben 
besteht aus Zellen von kurzeylindrischer bis kubischer Gestalt. In 
dem vom Epithel umschlossenen Hohlraum der Schläuche liegt eine 
homogene, gelb oder grünlich gefärbte, zähschleimige Masse, welche 
man als Analogon des Drüsensecrets zu betrachten hat. Die Drüsen- 
schläuche werden getragen und zusammengehalten durch ein binde- 
gewebiges Stroma, welches zugleich als Träger für die Blutgefässe 
dient. Die Schläuche sind von einem dichten Capillarnetz umsponnen, 
welches sich, wenigstens an den kleineren Knoten, von den Aesten 
der Pfortader aus injiciren lässt. 

Ueber die Entstehung und das Wachsthum der Leberadenonie 
ist mit Hülfe des Mikroskopes ermittelt worden, dass die Schläuche 



Adenom. 



313 



aus den Leberzellenbalken, die Drüsenzellen aus den Leberzellen 
hervorgehen. An einer bestimmten Stelle erleiden die Leberzellen 
zunächst eine Vergrößerung; die hyperplastischen Zellen vermehren 
sich sofort durch Theilung. Die hierbei entstandenen Zellen aber 
ordnen sich jetzt kreisförmig um den central gelegenen capillaren 
Gallengang herum und bilden somit einen Zellenschlauch, ein Drüsen- 
rohr. Die Capillaren bleiben bei dieser Umbildung der Leberzellen- 
balken in Adenomschläuche zunächst unverändert erhalten. Das 
weitere Wachsthum der Knoten erfolgt auf verschiedenem Wege: 
theils durch Uebergreifen der Hyperplasie und Metatypie auf be- 
nachbarte Leberzellenbalken, theils durch Confluenz der Knötchen,, 
theils endlich wohl auch durch Bildung seitlicher Sprossen an den 
bereits vorhandenen Zellenschläuchen. — Vielleicht verdankt das 
Adenom der Leber seine Entstehung in gewissen Fällen nicht dem 
soeben geschilderten Vorgange, sondern vielmehr einer Wucherung 
der Gallengangepithelien, wobei sich an den feinen interacinösen Gal- 
lengängen seitliche Sprossen entwickeln, welche nachher zu langen 
Schläuchen auswachsen und das Lebergewebe vor sich herdrängen. ') 
Es wäre eine, gewiss nicht blos in histologischer Hinsicht interes- 
sante Frage, ob und welche Beziehungen zwischen den Adenomen und 
gewissen ihnen nahestehenden Neubildungen der Leber einerseits und 
dem primären Leberkrebs andererseits bestehen. Unsere eigenen in 
dieser Richtung angestellten Studien haben uns zu der Ansicht ge- 
führt, dass von der partiellen (herdweisen) Hyperplasie der Leberzellen 
(welche namentlich als vicariirende Hyperplasie nach Atrophie des 
Leberparenchyms beobachtet wird) zu der sog. multiplen knoti- 
gen Hyperplasie von Lebergewebe (Friedreich) und von dieser zu 
den eigentlichen Adenomen der Leber ein ganz allmählicher Ueber- 
gang stattfindet, dass demnach die genannten Zustände ihrem innern 
Wesen nach identisch sind und dass sie nur in untergeordneten, äusser- 
lichen Punkten von einander mehr oder weniger abweichen. Weiter 
abei sind wir der Ansicht, dass ein allmählicher Uebergang vom Ade- 
nom zu dem wahren (primären) Krebs der Leber existirt und dass das 
erstere unter gewissen Umständen, z. B. wenn es in Reizung versetzt 
oder sonst zu schnellerem Wachsthum angeregt wird, sofort in den 
letzteren übergehen, die typische Neubildung von Drüsenepithelzellen 
und Drtisenschläuchen sofort in die atypische, krebsige Wucherung 
umschlagen kann. Das Adenom ist gleichsam eine histologische Vor- 
stufe für den primären Krebs. Die Neubildung kann auf dieser Stufe 
für immer, für längere oder kürzere Zeit verharren, sie kann aber 
auch früher oder später in Krebs übergehen. — Diese Ansicht stützt 
sich hauptsächlich auf den Umstand, dass bei der Entwicklung des 
primären Leberkrebses alle die angedeuteten Vorgänge schnell nach 



1) Vgl. Birch-Hirschfeld 1. c. 



314 



Schüppel, Lebercarcinom. Pathologische Anatomie. 



und dicht bei einander an bestimmten Punkten der Leber zu beobach- 
ten sind: Hyperplasie der Leberzellen, Vermehrung derselben, Ver- 
breiterung der Leberzellenbalken resp. Umbildung derselben zu Drüsen- 
schläuchen mit kranzförmig angeordnetem Epithel (Adenom), endlich 
atypische Zellenwucherung und Umbildung der bisherigen Drüsen- 
schläuche zu Krebsgängen und Krebsalveolen. 



5) Sarkome und verwandte Tumoren aus der Gruppe der 
Bindesubstanzreihe (mit Ausschluss der Melanosarkome). 

Eine Reihe von Neubildungen, welche wir nach unserem mo- 
dernen histologischen Standpunkte als Sarkome bezeichnen müssen, 
kommt in der Leber unter Umständen vor, wodurch sie sich den 
eigentlichen Krebsen in dem Grade nähern, dass sie ohne Zuhülfe- 
nahme des Mikroskops von jenen sich gar nicht unterscheiden lassen. 
Nicht blos in früheren Zeiten sind die sarkomatösen Geschwülste in 
der Leber fast durchgehends für Carcinom angesehen worden, auch 
gegenwärtig, wo die Begriffe Krebs und Sarkom schärfer definirt 
sind, geschieht dies gewiss noch häufig genug, ja es kann unbedenk- 
lich zugestanden werden, dass selbst ein mit der pathologischen 
Anatomie der Geschwülste vollständig vertrauter Arzt wenigstens 
am Lebenden nicht unter allen Umständen im Stande sein wird, ein 
Sarkom der Leber als solches zu erkennen und vom ächten Krebs 
zu unterscheiden. Hierin aber liegt die Rechtfertigung dafür, dass 
wir die Sarkome und verwandten Tumoren der Leber vorläufig noch 
unter die Kategorie Lebercarcinom im weitern Sinne subsumiren. 

Sarkome kommen in der Leber keineswegs so selten vor, als 
man bis vor Kurzem anzunehmen pflegte. Als primärer Tumor 
freilich dürfte das Sarkom nur in sehr wenigen Fällen in der Leber 
beobachtet worden sein. Dagegen entwickeln sich die Sarkommeta- 
stasen mit einer gewissen Vorliebe in der Leber (freilich noch häu- 
figer in den Lungen, den serösen Häuten, und wohl auch in den 
Nieren und im Pankreas), und gerade diese secundären Leber- 
sarkome bieten manchmal die grösste Aehnlichkeit mit dem gewöhn- 
lichen Lebercarcinom dar. 

In der Mehrzahl der Fälle, wo metastatische Sarkome der Leber 
sich entwickeln, erreichen dieselben einen so geringen Umfang oder 
sind in so kleiner Anzahl vorhanden, dass sie am Lebenden ganz 
übersehen werden, namentlich wenn sie ganz in das Leberparenchym 
eingebettet sind. Erst bei der Obduction werden solche Tumoren 
mehr zufällig aufgefunden. In einzelnen Fällen aber erreichen die 
secundären Lebersarkome eine solche Ausdehnung oder treten m einer 



Sarkome. 315 



so beträchtlichen Anzahl von Knoten auf, dass die Leber dadurch 
eine colossale Grösse und das 3-5 fache ihres norma en Gewich es 
erlaugt, sich also ganz wie eine gewöhnliche „ Krebsleber' darstellt. 
Wir finden dann die Leber mehr oder minder gleichmässig mit eini- 
gen Dutzend, ja selbst mit hundert und mehr Geschwulstknoten durch- 
setzt, welche sich gewöhnlich scharf gegen das etwas comprimirte 
Lebei-ewebe absetzen und an der Oberfläche als rundliche Hocker 
hervortreten. Die Serosa über diesen Knollen ist getrübt, eine aus- 
gesprochene Dellenbildung dagegen'wird an ihnen vermisst. Seltener 
stellt sich die sarkomatöse Neubildung in der Leber als ein diffuses 
Infiltrat mit mehr oder minder vollständiger Verdrängung des Leber- 
parenchyms oder in Gestalt von Knoten dar, welche sich am Kande 
infiltrationsartig in das Nachbargewebe gleichsam verlieren Letz- 
teres ist namentlich bei den medullären Lymphosarkomen beobachtet 

W ° ld Die sonstigen Eigenschaften der Lebersarkome wechseln nach 
den Eigentümlichkeiten des jeweils vorhandenen primären Tumors. 
Die Fibrosarkome O sind von fest-fleischiger Consistenz, weissli- 
cher Farbe, ihre Schnittfläche ist homogen oder undeutlich gestreift; es 
lässt sich nur sehr wenig klarer, schwach schleimiger Saft aus ihnen 
ausdrücken. Ganz ähnlich verhalten sich die Myosarkome, welche 
freilich als secundäre Tumoren in der Leber zu den grössten Selten- 
heiten gehören 2 ). Die secundären Osteosarkome (bösartiges 
Osteoid Joh. Müller) erscheinen in der Leber nicht von knochen- 
artig harter Consistenz, wie der primäre Tumor, sondern stellen gut 
umschriebene Knoten von weicher Beschaffenheit und medullärem 
Aussehen dar. Am häufigsten möchte wohl das Lymphosarkom, 
namentlich die weichen, medullären, an Zellen überreichen und da- 
her dem Markschwamm täuschend ähnlichen Varietäten desselben, 
in der Leber secundär vorkommen, doch ist auch das sogenannte 
harte Lymphosarkom an diesem Orte (von mir selbst) beobachtet 
worden. Die medullären Lymphosarkome 3 ) als Knoten wie als In- 

1) Ich sah die Leber eines lSjähr. Jünglings wohl mit 100 durchschnittlich 
hühnereigrossen, derben, sehnig glänzenden Tumoren durchsetzt, zwischen denen 
nur ganz schmale Streifen atrophischen Lebergewebes übrig gebUebcn waren. 
Die Leber war enorm gross, wog gegen 15 Pfund. Das primäre Fibrosarkom 
schien von der Sehne des Muse, bieeps femoris auszugeben. 

2) Den einzigen mir- bekannten Fall beschreibt Br od owsky in Virch. Arch. 
67. Bd. S. 227. Das priniäre Myosarkom sass am Magen. 

3) Vgl. den in mehrfacher Hinsicht lehrreichen Fall von E. Wagner im 
Arch. d. °Heilk. VI. 1865. S. 53. Der Ausgangspunkt der Neubildung wird nicht 
bestimmt angegeben. 



316 



Schüppel, Lebcrcarcinom. Pathologische Anatomie. 



filtrat auftretend, sind namentlich auch dadurch ausgezeichnet, dass 
sie beim Ueberstreichen mit der Messerklinge einen dicken rahmigen 
Saft hervortreten lassen, wodurch sie dem Krebs nur noch ähnlicher 
werden. 

Unter Berücksichtigung der Natur und des Standorts des primären 
Tumors wird es in der Regel nicht schwierig sein, die Sarkome der 
Leber als solche zu diagnosticiren und von den Krebsen epithelialer 
Natur abzuscheiden. In den selteneren Fällen, wo der Ausgangspunkt 
der Neubildung nicht sicher zu ermitteln ist, muss die mikroskopische 
Untersuchung für die Diagnose des Sarkoms den Ausschlag geben. 
Histologie und Genese der Lebersarkome sind bisher nicht eingehend 
erforscht worden. Wahrscheinlich gehen sie aus einem in die Leber 
verschleppten Zellen-Seminium hervor. Den wuchernden Sarkommassen 
gegenüber verhält sich das Leberparenchym völlig passiv, es wird 
durch jene verdrängt. Das Wachsthum der Sarkommetastasen in der 
Leber ist meist ein ziemlich rapides, daher kommt es- auch nicht leicht 
an denselben zu regressiven Metamorphosen. 

Die sonst gelegentlich in der Leber vorkommenden Tumoren aus 
der Reihe der Bindesubstanzen, wie Fibrome, Chondrome, Gliome 1 ) 
u. s. w., werden, von ihrer extremen Seltenheit abgesehen, nicht leicht 
Veranlassung zu einer Verwechselung mit Carcinom geben. Da sie 
gewöhnlich vereinzelt vorkommen, nur eine massige Grösse erreichen, 
wohl auch relativ langsam heranwachsen, so werden sie wohl meist 
erst in der Leiche angetroffen werden und dann kann die Erkenntniss 
ihrer histologischen Natur nicht schwer fallen. 



1) Der von Bizzozero (Moleschott's Untersuchungen X. 1869) untersuchte 
Fall eines secundären Glioms der Leber ist dadurch von besonderem Interesse, 
dass er seine Entstehung einer intracapillaren Zellenwucherung verdankt, 
ähnlich, wie dies oben von dem diffusen Melanosarkom der Leber beschrieben wor- 
den ist. 



Klinik des Leberkrebses. 



von 



Prof. Dr. 0. Leicliteustem. 

Barle, Diction. des scienc. med. T. IE. Art. Cancer. Par. 1812. -Andral, 

Hin med 1829—1833 T. IT. p. 188. — Derselbe, Prec. d'anat. patbol. Par. 
Clin, med^lb-y^lböö. i ^ p^.^ ^ ^ QQ _ m i83 

-"Carswell, Hlustrat. of the element. form, of diseases. Lond. 1838 Fase. IL 
PI 4 Fase IT. PI. 1. — Cruveilhier, Anat. pathol. Par. 1835-1842. Livr. 12, 
PI 2 3 h 22 PI 1- L. 23, PI. 5; L. 37, PI. 4. - Th. Meyer, Unters, üb. 
d.Carc.' der Leber. Basel 1843. - J. Abercrombie, Erankh. d Magens der 
Leber u. s. w. Uebers. v. Gerb. v. d. Busch. Bremen 1830. S. 44411. — Maua, 
Ueb. Krebsablag, in inneren Organen. Prag. Vierteljahrschr. 1844. . — Up- 
polzer. Ueb. d. Medull. Sarkom d. Leb. Ibid. 1845. 2. - Bochdalek, Ueb. 
d. gl. Gegenst. Ibid. 1845. 2. -Dittrich, ibid. 1846. 2. 4. 1848. 3 - Waller, 
Zeitschr. d. "Wien. Aerzte 1846. Sept. Oct. - Leb er t, Traite prat. des malad, 
cancer. Par. 1851. — Köhler, Die Krebs- u. Schemkrebskrankh. Stuttg. 1853. 

— Budd, Diseas. of the Uver. Lond. 1854. — Bamberger, Krankh. d. chylo- 
poet. Apparat, in Virchow's Handb. d. spec. Path. u. Therap. VI. 1. S. 599. — 
Meyer! Zeitschr. f. rat. Med. N. F. HI. S. 136. - A. Hirsch, Handb. d bist, 
geo-^r. Path. Erl. 1862-1864. 2. Bd. S. 321. — Luschka, Arch. f. path. Anat. 
v Vircb Bd. IV. S. 400. — J. Wilks, Transact. of the path. Society. Vol. X. 

- Böttcber, Arch. f. path. Anat. Bd. XV. S. 352. — van der Byl, Trans- 
act. of tbe path. soc. Vol. IX. p. 207. — Rokitansky, Lehrb. d path. Anat. 
Wien 1861. DJ. Bd. S. 260 ff. — Virchow, Verhandl. d. Würzb. Gesellsch. 
I Bd. u. Ges. Abhandl. S. 155. — Frericbs, Elm. d. Leberkrankh. 1861. Bd. II. 
S 271 ff. — E. Wagner, Die Struct. d. Leberkrebs. Arch. d. Heilk. 1861. H. 
S. 209. — E. Rollet, Wien. med. Wochenschr. 1865. XV. 14. 15. — Naunyn, 
Reichert's u. Du Bois-Reymond's Arch. 1866. H. 6. — Murebison, Clin. lect. 
on diseas. of tbe liv. Lond. 1868. S. 187 ff. — Schüppel, Arch. d. Heük. 1868. 
S. 387. — Fetz er, Beitr. z. Histogenese d. Leberkrebs. Dissert. inaug. Tübingen 
1868 (praeside Schüppel). — Wulff, Der prim. Leberkr. Dissert. inaug. Tüb. 
1876 (praes. Schüppel). — Riesenfeld, Dissert. inaug. Berl. 1868. — E.Hess, 
Zur Path. d. Lebercarc. Diss. inaug. Zürich 1872. (Klinik v. Biermer). 



Historisches. 

Erst mit dem Aufblühen der Anatomie im 16. und 17. Jahr- 
hundert wurden allmählig die verschiedenen anatomischen Verän- 
derungen der Leber bekannt, die Vergrösserungen (Obstructiones), 
die Verhärtungen (Indurationes) , die Abscesse und Erweichungen 
(Apostemata, Colliquationes), die Tumoren, Cysten „Steatome", 



318 Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 

Tuberkeln, Skirrhen, Infarkte. l ) In den grossen anatomischen Sam- 
melwerken des 17. Jahrhunderts, in den späteren Werken von 
Lieutaud, Sandifort, Baillie finden sich Beschreibungen von 
Lebergeschwülsten, die zweifellos Carcinome oder andere maligne 
Neoplasmen betreffen. Man hielt alle diese Geschwülste für verschie- 
dene Ausgänge der Entzündung der Leber, so, wie es Galen ge- 
lehrt hatte, oder für die Folgen einer Säfteversetzung, woraus später 
die Begriffe der Anschoppung, des Leberinfarktes hervorgingen. 

Die Auffassung des Leberkrebses als einer besonderen, 
anatomisch charakterisirten Krankheitsform, seine Unterscheidung von 
anderen Arten der Induration und Geschwulstbildung gehört erst 
dem Ende des vorigen und insbesondere unserem Jahrhundert an. 

Bayle's 2 ) v ortreff liehe Untersuchungen legten den Grund zur 
anatomischen Unterscheidung zwischen Cancer und Tuberkel. Die 
von Bichat, Bayle, Laennec inaugurirte, und im Laufe unseres 
Jahrhunderts sich immer mehr befestigende pathologisch-anatomische 
Eichtling in der Medicin, insbesondere der Aufschwung der mikro- 
skopischen Forschung, endlich die Anwendung der cellularen The- 
orie auf die pathologischen Vorgänge erhellten von allen Seiten das 
bis dahin dunkle Gebiet der pathologischen Neubildungen. Die Re- 
form auf speciell klinischem Gebiete blieb nicht aus. Die traditio- 
nellen irrigen und unklaren Begriffe von „Leb er ans ch oppung", 
Infarkt, Obstruction u. s. w. kamen allmählich auch klinisch erseits 



1) Auch von denAerzten des Altertbums werden Indurationen, Skirrben und 
Tumoren der Leber als Ausgänge der Entzündung derselben beschrieben. Anato- 
mische VorsteUungen über die Art, das Aussehen und die Verschiedenartigkeit 
dieser Intumescenzen und Indurationen gingen ihnen ab. (Hippokrates, Apho- 
rism Sect. VI. Edit. Kühn, in. S. 755. - Aretaeus, De caus. et sign. acut, 
morb. L. I. C. XIII. Ed. eadem. S. 109. — Galen, Method. medendi. Lib. II. 
C VII. — Einzelne vortreffliche Beschreibungen beiMorgagni, Ep. 30. Art. 14. 
Ep 38 Art 2S Daneben, ibid. Art. 30. 31, die vorzügliche Beschreibung der 
granulirten Leber. Vergl. auch Ep. 36. Art. 25. - Die ärztlichen Autoritäten 
aeeeptirten zwar die anatomischen Befunde, hielten aber noch lange an der An- 
sicht fest, dass die verschiedenartigen Tumoren, Tuberkel, Steatome aus Entzün- 
dung hervorgingen. (Bianchi, Hist. hep. Lib. I. p. 336. - Fr. Hotfmann, 
Diss med. de hep. Scirrho 1722. - v.Swieten, Comm. m H. Boerhave Aphor. 
Lib DT p. 117. - Stoll, Bat. med. Tom. III. p. 1. - M. Baillie, Anat d. 
krankh.' Baues. Uebers. v. Sömmering. Berl. 1794. S. 130. - Portal Malad, 
du foie. Paris 1813. - Citate nach Frerichs 1. c. S 271 sq.) - ^Mehrere ge- 
schichtlich werthvolle Mittheilungen in den Ephemerid medico-phys. German, 
acad. Caesareo-Leopold. nat. curios. 1670, anni sq. - Siehe die No- 
tizen bei R. Köhler, Die Krebs- und Scheinkrebskrankh. Stuttg. 1853. b. 360. 

2) Diction. des scienc. med. Paris 1812. Art. Cancer. 



Historisches. Actiologie. 



319 



in Misscredit. Das Bedürfniss nach anatomischen Differential- 
diagnosen ward rege und eroberte das bis dabin von altehrwürdigen 
aber falschen Theorien occupirte Feld des medicinischen Denkens. 

Es bedarf kaum des Hinweises, wie sehr diese Reform auf kli- 
nischem Gebiete gestützt und gefördert wurde durch die der gleichen 
Zeit angehörende Entdeckung der physikalisch-diagnostischen Unter- 
suchungsmethoden. 

Aetiologie. 

So sehr auch durch die Leistungen der pathologischen Anatomie 
das anatomische Wesen des Krebses aufgeklärt wurde, die Frage 
nach der Aetiologie desselben theilt das Schicksal der meisten 
ätiologischen Fragen, dass sie nämlich nicht beantwortet werden 
kann. Indess ist auch hier ein Fortschritt zu verzeichnen, der, wenn 
auch nur nach der negativen Seite gerichtet, doch nicht zu unter- 
schätzen ist. Die früher, noch in unserem Jahrhundert zur Zeit der 
naturphilosophischen Schule, allgemein geltenden und für wahr an- 
genommenen, diversen ätiologischen Theorien, die in nichts Anderem 
gipfelten, als in phantastischen Einfällen und hohlen Redensarten, 
haben endgiltig ihren Credit verloren, und man ist zur Ueberzeu- 
gung gelangt, dass aus dem gegenwärtigen Stande unseres positiven 
Wissens, das ä t i o 1 o gi s c h e W e s e n des Krebses nicht zu er- 
schliessen ist. 

Einzelne mit der Aetiologie des Leberkrebses innig verknüpfte 
causale Momente sind uns bekannt; wären unsere Statistiken 
brauchbarer, so würden wir den Einfluss dieser Momente durch 
sichere Zahlen feststellen können. Betrachten wir die wichtigsten 
dieser Punkte. 

1) Die Heredität. Fr erichs spricht sich in seinem epoche- 
machenden Werke über Leberkrankheiten dahin aus, dass „die bis- 
herigen Daten nicht genügen, der Heredität einen wesentlichen Ein- 
fluss zu sichern". Es gibt viele Thatsachen, welche zwar durch 
statistische Zahlen nicht belegt, nichts destoweniger aber sicher sind. 
Dahin gehört auch die Heredität beim Krebse. Der Einfluss der- 
selben ist seit Langem, allgemein, und ich glaube mit Recht aner- 
kannt. Was für den Krebs im Grossen und Ganzen gilt, gilt selbst- 
verständlich und erfahrungsgemäss auch für den Krebs der einzelnen 
Organe. J ) 



1) Ich verweise auf die zwar nicht einwurfsfreien, immerhin aber bedeuten- 
den und interessanten Arbeiten von C. II. Moore, A brief report on cases of 



320 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



Ich habe der Mühe niebt geachtet und mehrere Jahrgänge des 
gut geordneten Archivs der Tübinger medicinischen Klinik auf den frag- 
lichen Punkt eingesehen. Die Ausbeute war eine geringe. In 68 Fäl- 
len von diversem Krebs innerer Organe war Heredität in 8 Fäl- 
len (12pCt.) angegeben; in den übrigen war ausdrücklich das Gegen- 
theil bemerkt. 

Die meines Wissens grösste Statistik über Heredität des Krebses 
im Allgemeinen ist die folgende, von mir zusammengestellte: 



Paget 1 ) 333 Fälle, davon 

Cooke 79 ., „ 

Sibley 2 ) 305 „ „ 

Lebert 102 „ „ 

Lafond 3 ) .... 71 „ „. 

Hess 25 „ ., 

Tübing. med. Klin. 68 „ '., 

Moore 144 ,, 



83 mit Nachweis der Heredität. 



34 
14 





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Summa 1137 Fälle, davon 192 mit Nachweis der Heredität. 
Es ergibt sich somit Erblichkeit in 17 pCt. der Fälle. 

Auch beim Leberkrebs spielt das hereditäre Moment eine, 
freilich untergeordnete Rolle. Wir sind aus naheliegenden Gründen 
nicht im Stande diesen Emfluss statistisch darzulegen und abzuwä- 
gen. Eine Statistik, die sich, wie im vorliegenden Falle, auf die 
Angaben der Kranken stützen m u s s , hat immer viel Prekäres. Wir 
sind einzig und allein auf das Krankengeschichten-Material grösserer 
Kliniken angewiesen ; dieses würde verwerthbar sein, wenn die Anam- 
nese in allen Fällen gleich sorgfältig erhoben, und das Resultat der- 
selben auch dann, wenn es negativ ausfiel, verzeichnet wäre. 

Unter 12 Fällen von Leberkrebs der hiesigen medicinischen 
Klinik fand ich Heredität 2 mal als „sicher nachgewiesen" ange- 
führt. E. Hess berichtet über 25 Fälle der Züricher Klinik. Unter 
diesen wurde Heredität nur 1 mal constatirt. 

2) Das Alter. Die uralte, längst vor Einführung der Statistik 
bekannte Thatsache, dass Krebs im vorgerückten Alter, besonders 
jenseits der 40 er Jahre häufiger ist als in der Jugend, gilt natürlich 
auch für den Leberkrebs. 



Cancer. British med. Journ. 1866. Dec. 1. 66; Morrant Baker, The inheri- 
tance of Cancer etc. St. Bartholomew's hosp. reports. H. 1866. p. 129 ff. undBrit. 
med. Journ. 1867. April 27. p. 476; ferner Cooke, Th. Weeden, On Cancer. 
Lond. 1865. 

1) Citirt bei Cooke, M. Baker u. A. 

2) Middlesex hosp. 1853-1856. Med. chir. Transact. 1S59. XLH. p. III. 

3) Citirt bei Hess 1. c. Dieser Autor hat die Zahlen Moore's und Mor- 
rant Baker's falsch gelesen. 



Aetiologie. 



321 



17 2 Fällle von Leberkrebs, die ich zusammenstellte, verthei- 
len sich dem Alter nach wie folgt: 




6. E.Hess I.e. S. 10. 

(Biermer's Kim.) 

7. Tübing.med.Kli- 

nik, IS71 bis l'S76 



Lebercarcinom ist, wie überhaupt Carcinom, im Kindesalter ausser- 
ordentlich selten. Siebold*) beobachtete Lebercarcinom beim Neu- 
geborenen, Farre3) secundären Leberkrebs bei einem 3 monatlichen 
Kinde und in zwei Fällen bei 2i/ 2 jährigen. ComiH) beschreibt ein 
Lebermyxom bei einem 8 monatlichen Mädchen, K o 1 1 m a n n ») primären 
Leberkrebs bei einem 9jährigen, Roberts«) bei einem 12 jährigen 
Mädchen; ich selbst beobachtete einen 7jährigen Knaben mit Krebs 
des Peritoneums und der Leber. 
3) Geschlecht. Die Statistik hat längst gezeigt, dass das 
weibliche Geschlecht am Krebs im Allgemeinen häufiger erkrankt 
als das männliche. 7 ) Die ausserordentliche Häufigkeit des Mamma- 



1) Citirt bei E. Hess 1. c. S. 10. 

2) Canstatt's Jahresber. 1854. IV. S. 319. 

3) Citirt nach Frerichs L c. S. 293. 

4) Gaz. meU de Paris 1872. 

5) Correspondenzbl. d. Schweiz. Aerzte 1872. Nr. 21. 

6) Lancet I. 3. Jan. 1867. Schmidt's Jahrb. Bd. 135. S. 25. 

7) Rechne ich die Zahlen Englands, Londons (1849-1859) und des C. Genf 
(1838-1855) zusammen, so erhalten wir auf 12019 an Krebs verstorbenen Män- 
nern 29308 Weiber. Verhältniss 1:2,44. 

Handbach d. spoc. Pathologie a. Therapie. Bd. VIII. 1. 



322 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



Uterus-Ovarial-Carcinoms ') ist die Ursache hiervon. Schaltet man 
diese Krebse aus einer grösseren Statistik (z. B. der des C. Genf) 
aus, so nähern sich die Ziffern für das männliche und weibliche Ge- 
schlecht so sehr, dass kaum noch ein Ueberwiegen des letzteren 
angenommen werden kann. 2 ) Da nun der Leberkrebs in der weit- 
aus grössten Mehrzahl der Fälle ein secundärer ist, und ausser 
nach Magencarcinom besonders häufig auch nach Uterus-Ovarial- 
Mamma-Krebs beobachtet wird, so leuchtet schon daraus ein, dass 
das weibliche Geschlecht häufiger vom Leberkrebs befallen wird, als 
das männliche. 

Dies zeigt die folgende, von mir zusammengestellte Statistik, 
die, wie es scheint, zwischen primärem und secundärem Leberkrebs 
nicht schärfer unterscheidet; wenigstens habe ich bei den betreffen- 
den Autoren" keine bestimmten Angaben hierüber gefunden. 





Männer 


Weiber 


Summa 




9 


21 


30 


Halla J ) 


6 


1 


7 


Lebert 5 ) 


6 


8 


14 


Heyfelder 6 ) 


• 24 


15 


39 


Wil kins on 7 ) 


9 


21 


30 


Ulrich 8 ) 


( <5J, 1 


6 


11 


van der Byl 9 ) 


13 


16 


29 


Frerichs 10 ) 


10 


21 


31 


Hess 11 ) . 


18 


17 


35 


Biermer ,a ) 


18 


10 


28 




32 


37 


69 


Prag, pathol. Inst. l4 .) . . . 


96 


132 


228 


Wiener allg. Krankenh. 15 ) 


88 


117 


205 




334 


422 


756 



Ausser den genannten, ätiologisch in Betracht kommenden Fak- 
toren werden häufig noch andere namhaft gemacht. So namentlich 

1) 25 pCt. aller Krebse sind Mamma-Uterus-Ovarialkrebse (C. Genf 1838 
bis 1855). — 2) Vergl. Oesterlen, Med.-Stat. Tüb. 1865. S. 432. — 3) Prag. 
Vierteljahrschr. 1845. n. S. 65. — 4) Ibid. 1844. I. — 5) Op. cit. S. 537. — 
6) Stud. im Geb. d. Heilk. I. Th. Stuttg. 1838. — 7) und 8) Cit. bei Hess. - 
'.») und 10) 1. c. — 11) und 12) Citate bei Hess 1. c. S. 12. — 13)1. c. — 14) Jahrg. 
1850—1855 und 1866. Cit. bei Hess. — 15) Jahrg. 1858 — 1874 (exclus. 1871). 
Von mir zusammengestellt aus den Berichten des k. k. Krankenhauses zu Wien. 



Aetiologie. ÖZÖ 

auch Traumen, Contusionen der Lebergegend. ') Fr e rieh s hält 
es für wahrscheinlich „dass äussere Verletzungen unter begünstigen- 
den Umständen den ersten Anstoss zu der veränderten Nutrition 
der Lebersubstanz abgeben können". Eine früher einmal erlittene 
Contusion, ein Stoss befriedigt ebenso wie die „Erkältung" sehr 
häufig das Causalitätsbedürmiss des Kranken, wenn ätiologische An- 
haltspunkte überhaupt fehlen und unbekannt sind. Auch der Miss- 
brauch der Spirituosen wird beschuldigt. Mit noch geringerem 
Hechte ; wird ja doch das weibliche Geschlecht eher häufiger von 
Leberkrebs befallen als das männliche. Kein aus der Luft gegriffen 
ist die Angabe, dass deprimirende Gemüthsaffekte, Kummer und Sor- 
gen, mangelhafte Ernährung, oder wie im Gegensatz hierzu Andere 
wollen, eine üppige, träge Lebensweise (Budd) „Plethora" und Fett- 
leibigkeit zum Leberkrebs disponiren. 

Auf die bekannte Thatsache gestützt, dass Narben, Warzen, 
Muttermäler mitunter zum Ausgangsort von Krebs werden, hat man 
behauptet, dass auch der Leberkrebs zuweilen seinen Ausgang von 
pathologischen Bindegewebsanhäufungen in der Leber oder in der. 
Umgebung der Pfortader und der grösseren Gallengänge nehme. Man 
rechnet hierher Fälle, wo Leberkrebs in einer cirrhotischen (granu- 
lirten) Leber auftrat, — einen exquisiten Fall dieser Art hat Reck- 
linghausen 2 ), einen andern habe ich selbst beobachtet — oder 
wo nach vorausgegangenen schweren Gallensteinkoliken der Leber- 
krebs „wahrscheinlich" seinen Ausgang nahm von den durch den 
Reiz der Gallensteine hervorgerufenen Bindegewebsanhäufungen in 
der Umgebung der Gallengänge. 3 ) Mag die Deutung dieser Fälle 
richtig sein oder nicht, jedenfalls bilden sie so extrem seltene Vor- 
kommnisse, dass sie ätiologisch kaum ins Gewicht fallen. (Vgl. 
hierüber Schüppel, Path. anatom. Theil.) 

Geographische Verbreitung. Der Leberkrebs kommt in 
allen Klimaten vor. In den gemässigten Breiten ziemlich häufig, 
scheint er dagegen in den tropischen . und subtropischen Gegen- 
den seltener zu sein; in Indien begegnet man dieser Krankheit nach 
den übereinstimmenden Angaben glaubwürdiger und erfahrener Au- 
toren sehr selten. „I have never seen a Single instance of cancerous 
deposition in the liver in this country" sagt Webb, der in dieser 
Beziehung ein sehr competentes Urtheil hat, „not even in cases, 



t) Leared, Transact. of the path. aoeiety 1801). XIX. 

2) Rosenblatt, Diss. inaug. Würzb. 1867. 

3) Willigk, Virch. Arch. Bd. 48. S. 524. 



21* 



324 



Leichtensteen, Klinik des Leberkrebses. 



where the disease has been well manifested in the uterus, stomach 
and intestines"; und in ähnlicher Weise spricht sich Morchead aus. 1 ) 
Der Leberkrebs ist in der Mehrzahl der Fälle ein 
secundär er. 

Es liegt auf der Hand, dass eine Statistik über das Häufigkeits- 
verhältniss des primären zum secundär en Leberkrebs nur einen 
untergeordneten, höchstens approximativen Werth besitzt. Ich gebe 
mit aller Reserve die folgende Zusammenstellung: 



Sibley 1. c. 


63 


Fälle; 


3 


primäre, 


60 


secundär e. 


van der Byl 1. c. 


29 


» 


3 




26 


?> 


Riesenfeld 1. c. 


69 




10 




59 


v 


Fr er ich s 1. c. 


31 


)> 


10 




21 


» 


Oppolzer 1. c. 


53 


)j 


17 




36 




Pemberton" 2 ) 


51 


)> 


IS 


» 


33 


» 


Meissner 3 ) 


109 


V 


5 




104 




Biermer 4 ) 


25 


>? 


6 


7? 


19 





Sa. 430 Fälle; 72 primäre, 358 secundäre. 



Es ergibt sich somit ein Häufigkeitsverhältniss der primären Leber- 
krebse zu den secundär en von 1:5. 

Fragen wir, welche Organkrebse secundären Leberkrebs am 
häufigsten im Gefolge haben, so lautet die einfache Antwort: 
1) die primären Krebse jener Organe, welche ihr Blut in die Pfort- 
ader schicken, also die Krebse des Magens, des Darms, beson- 
ders auch des Mastdarms 5 ), des Peritonaeums, des Pankreas. Auch 
der Krebs des Uterus und der Ovarien hat, wie die Casuistik in zahl- 
reichen Beispielen lehrt, secundären Leberkrebs nicht selten im Ge- 
folge. Es ist daran zu erinnern, dass die Venen des Peritonealüber- 
zugs der inneren Genitalien mit Pfortaderästen communiciren, und 
constante Anastomosen bestehen zwischen den Venae uterinae und 
den Venae mesentericae ; 2) ist secundärer Leberkrebs natürlich am 
häufigsten im Gefolge jener Organkrebse, welche erfahrungsgemäss 
am häufigsten vorkommen. Hier steht der Magenkrebs an erster 
Stelle, ihm folgen der Uterus-, Mamma-, Mastdarm-, Peritoneal-, Pan- 
kreas-, Lymphdrüsen-Krebs. (Vgl. Schüppel, Pathol. anat. Theil.) 

Secundärer Leberkrebs kann zu Carcinomen der verschiedensten 



1) Citirt nach Hirsch, Hist. geogr. Path. II. Bd. S. 321. 

2) Citirt nach Hess 1. c. S. 14. 

3) Ibidem. — 4) Ibidem. 

5) Constante Anastomose zwischen Vena haemorrhoidalis inferior des Ple 
haemorrhoidaUs und Y. haemorrhoidaUs superior der V. mesenterica inferior. 



Aetiologie. 325 

Organe hinzutreten und bei sehr verbreiteter Carcinose ist regelmässig 
auch die Leber krebsig afficirt. 

Anderseits gibt der Leberkrebs selbst wieder zu secundären Krebs- 
ablagerungen Veranlassung. Hier ist besonders zu nennen secundärer 
Lunken- und Pleurakrebs (Verschleppung durch die Blutgefässe) ferner 
krebsige Entartung der Lymphdrüsen, der in der Porta hepais ge- 
legenen Glandulae hepaticae, und der Glandulae coeliacae. Durch diese 
Drüsen hindurch laufen die tiefen Lymphgefässe der Leber. Die ober- 
flächlichen treten in das Ligamentum Suspensorium hepatis ein, ge- 
langen zum Zwerchfell, dringen hinter dem Schwertknorpel durch, und 
erreichen die Plexus lymph. mammarii und mediastmici anteriores. Da 
noch andere Lymphgefässe der Leber sich in das hintere Mediasti- 
num begeben, zu den dort gelegenen Lymphdrüsen, so ersieht man, 
dass die secundäre Krebsentwicklung beim Leberkrebs sehr verschie- 
dene und divergente Bahnen einschlagen kann. Allen diesen Bahnen 
zu folgen ist nicht meine Aufgabe, um so weniger, als über die Ver- 
breitung des Leberkrebses durch die Venen, die Lymphgefässe, die 
Gallengänge das Wichtigste bereits in der pathologisch - anatomischen 
Darstellung vorausgeschickt wurde. _ 

Was die Häufigkeit des Leberkrebses, seine Stellung m 
der Frequenzscala der Krebse überhaupt betrifft, so genügen zur Be- 
antwortung dieser, zur Zeit nur statistisches Interesse darbietenden 
Frage folgende Zahlenzusammenstellungen. 

Den Berichten des k. k. allg. Krankenhauses in Wien entnehme 
ich Folgendes: 

Vom Jahre 1858 — 1874 (excl. Jahrg. 1871) wurden behandelt 
36S548 Kranke; darunter litten 205 an Leberkrebs. Auf 1798 Kranke 
der verschiedensten inneren und äusseren Krankheiten traf 
somit 1 Fall von Leberkrebs 1 ). Nimmt man die inneren Krank- 
heiten für sich allein, so ändert sich natürlich das Verhältniss sehr er- 
heblich: es beläuft sich nämlich auf 1 : 322. _ 

Die überall zur Aufnahme und Geltung gekommene statistische 
Angabe Oppolzer's, der unter 4000 (!) diversen inneren Krank- 
heiten 53 Leberkrebse zählte (Verhältniss somit 1 : 76), bedarf kaum 
der Widerlegung. Noch unbrauchbarer sind die vielen kleineren Sta- 
tistiken, welche fast ausnahmslos ein viel zu grosses Häufigkeitsver- 
hältniss des Leberkrebses zu anderen inneren Krankheiten angeben. 

Die Sectionsstatistik lehrt Folgendes: Wir erhalten, die 
unten 2 ) angegebenen statistischen Zahlen zusammenfassend, auf 6019 
Leichen diverser Krankheiten 174 Leberkrebse; Ver- 
hältniss 1 : 34. 



1) Dabei zeigt sich wieder deutlich das grössere Häutigkeitsverhältniss des 
Leberkrebses beim weiblichen Geschlechte. Auf 232S40 aufgenommene Männer 
treffen 88 Leberkrebskranke (1 : 2(146), auf 135708 Weiber 117 Leberkrebskranke 
(1 : 1160). 

2) van der Byl 1. c. — Förster, Prager pathol. anat. Inst. 1850—1855 
und 1866. Cit. bei Hess 1. c. S. 13. 



326 



Leichtensteen, Klinik des Leberkrebses. 



Welche Stellung nimmt der Leberkrebs in der Häufigkeitsscala 
der Krebse ein? 

Tanchou's aus den Civilstandsregistern des Seine-Departements 
entworfene Krebsstatistik leidet an bekannten Mängeln. Auf 9118 
Krebsleichen treffen 578 Leberkrebse, Verhältniss 1 : 16. 

Die Berichte des k. k. allgem. Krankenhauses in Wien lehren, 
dass von 368548 Kranken 5955 an Krebs (resp. bösartigen Neubil- 
dungen) diverser Organe litten; und von den 5955 Krebskranken 
litten 205 an Leberkrebs, d.'i. auf 29 Krebskranke 1 Leberkrebs- 
kranker. 

Die Genfer Liste (1838—1855) endlich ergibt auf 889 Krebstodte 
93 Leberkrebse; Verhältniss 1 : 9,5. 

Alle drei Statistiken, Krebskranke und Krebstodte, zusammengefasst, 
erhalten wir somit auf 15962 Krebse aller Organe 876 Leber- 
krebse; Verhältniss 1 : 18. 

Der Leberkrebs nimmt in der Häufigkeitsscala des Krebses der 
verschiedensten Organe etwa den 4. Platz ein. Ihm voraus gehen Uterus-, 
Magen- und Mammakrebs. 

Es vertheilen sich die Häufigkeitsprocente , berechnet aus Tan- 
chou's und Marc d'E spin e's Tabellen — im Ganzen 10007 Krebs- 
todte — wie folgt: 

Uteruskrebs 31 pCt. 

Magenkrebs .' 27 „ 

Mammakrebs 12„ 

Leberkrebs 6 „ 

Krebs aller anderen Organe zusammengenommen 23 „ 



Symptome. Diagnose. 

Das Krankheitsbild, zu welchem der Leberkrebs Anlass gibt, ist 
in manchen Fällen so prägnant, durch das Vorhandensein so zahl- 
reicher Symptome von Seite des erkrankten Organs charakterisirt, 
dass Nichts leichter ist, als die Diagnose zu stellen. In anderen 
Fällen ist diese schwierig, nur vermuthungsweise möglich, oder selbst 
unmöglich; dies dann, wenn alle Symptome fehlen, die uns berech- 
tigen, eine Erkrankung der Leber anzunehmen. 

Betrachten wir zunächst die Fälle, wo der Leberkrebs als sol- 
cher latent verläuft. Da ist in erster Linie an die nicht seltenen 
Fälle zu erinnern, wo wir mit Bestimmtheit die Diagnose auf Car- 
cinom des Magens, Mastdarms, Peritoneums, des Uterus, der Mamma 
u. s. w. stellen, und die Section diese Diagnose bestätigt; gleichzeitig 
finden sich auch mehrere secundäre Krebsknoten in der Leber vor, 
auf die während des Lebens keinerlei Erscheinungen hinwiesen. In 
manchen dieser Fälle wäre die Diagnose aus der veränderten Ge- 
stalt und Oberfläche der Leber zu stellen möglich gewesen, wenn 



Symptome. Diagnose. 327 

nicht der Meteorismus beim Darm-, der Ascites beim Peritonealkrebs, 
die Gastrektasie beim Pyloruskrebs die Leber nach aufwärts von der 
vorderen Bauchwand abgedrängt und so der Palpation entzogen hatte. 
Der secundäre Leberkrebs verläuft in zahlreichen Fäl- 
len als solcher symptomlos, und ist klinisch nicht zu 
diagnosticiren. Dennoch würde vielleicht in manchen dieser 
Fälle die Diagnose möglich gewesen sein, wenn sich unsere Auf- 
merksamkeit, die ganz von dem Carcinomhauptheerde absorbirt war, 
mehr dem Verhalten der Leber zugewandt hätte, wenn nach Icterus 
in den Conjunctiven gesucht, wenn der Harn wiederholt auf Gallen- 
farbstoff geprüft worden wäre. 

Auch der primäre Leberkrebs verläuft mitunter längere Zeit latent. 
Das sind die Fälle, wo sich bei einem Individuum reiferen Alters 
zuerst Beschwerden unbestimmter Art, vage Schmerzen im Rücken 
und Abdomen, Verdauungsstörung, Appetitverlust, Stuhlbeschwerden 
einstellen; die Ernährung leidet rasch; das gute Aussehen verliert 
sich, Hautfarbe und Physiognomie werden krankhaft verändert; der 
Kranke fühlt sich immer müde, er ist reizbar oder verstimmt und 
apathisch. Dachte man anfangs vielleicht an chronischen Magendarm- 
katarrh, als Ursache der Ernährungsstörung, so gewinnt doch bei der 
täglich zunehmenden Kachexie, dem rapiden Verlauf der Abmage- 
rung die Vermuthung, dass ein tieferes, ein krebshaftes Leiden zu 
Grunde liege, mehr und mehr an Gewicht. Aber die sorgfältigste 
Untersuchung der Magengegend, der Leber durch Percussion und 
Palpation kann nichts Abnormes entdecken. Es tritt Ascites, Oedem 
der Unterextrernitäten hinzu und extrem kachektisch geht der Kranke 
nach vielleicht l /2— 1 jähriger Dauer des Leidens zu Grunde. Die 
Section entdeckt zahlreiche Krebsknoten der Leber, primäre oder 
neben einem latent verlaufenen Carcinom des Magens, des Pankreas, 
der Retroperitonealdrüsen u. s. w. 

Es kommen Fälle von Leberkrebs vor, wo die Krebsknoten als- 
bald den convexen (oberen) Rand der Leber erreichen und zu Ad- 
häsion mit dem Zwerchfell führen. Frühzeitig treten Erscheinungen 
einer rechtsseitigen Pleuritis auf. Es kommt zur Bildung eines rechts- 
seitigen Exsudats, das, wie Beispiele lehren, alsbald eitrig werden und 
zu hohem hektischem Fieber mit profusen Morgenschweissen führen 
kann; die Ernährung des Kranken leidet rasch; da Icterus fehlt, 
und die Untersuchung der Leber und der Magengegend ein voll- 
kommen negatives Resultat ergibt, so wird vielleicht Pleuritis exsu- 
dativa, Empyem diagnosticirt und für ausreichend gehalten, das ganze 
Krankheitsbild zu erklären. Die Section zeigt, dass die Pleuritis eine 



328 



Leichtenstebn, Klinik des Leberkrebses. 



secundäre war, hervorgerufen durch zahlreiche Krebsknoten in der 
Leber, primäre, oder secundäre, vielleicht neben einem latent ver- 
laufenen Magencarcinom. 

In wieder anderen Fällen führt der Leberkrebs frühzeitig, durch 
Hereinwachsen in grössere Pfortaderäste, zu Ascites. Dazu treten 
entzündliche Processe, vielleicht ausgehend von Krebsknoten in der 
Porta hepatis. Der Ascites gewinnt alle Eigenschaften der chroni- 
schen exsudativen Peritonitis. Unter hektischem Fieber magern 
die Kranken rapid ab. Die Leber wird verdrängt, ist der Palpation 
unzugänglich, Icterus fehlt. Betrifft ein solches Vorkommen aus- 
nahmsweise ein jüngeres Individuum, so wird vielleicht die Diagnose 
tuberculöse Peritonitis gestellt ; die Section weist Leberkrebs mit 
secundärer chronischer Peritonitis nach. Ein 14jähriges Mädchen, 
das ich beobachtete, war bis zum Skelett abgemagert, hatte hohes 
hektisches Fieber und bot alle Erscheinungen einer chronischen Peri- 
tonitis mit massenhaftem Exsudate dar; die an einigen Stellen der 
Bauchhöhle durchfühlbaren Knoten wurden für tuberculöse oder indu- 
rirte einfache Entzündungsheerde angesehen und die Diagnose : tuber- 
culöse chronische Peritonitis gestellt. Die Section ergab sarkomatöse 
Peritonitis mit mehreren secundären Sarkomknoten in der Leber. 

Die eben geschilderten Fehldiagnosen sind äusserst selten, sie ge- 
hören zu den Ausnahmen. In der Mehrzahl der Fälle ist das Sym- 
ptomenbild des Leberkrebses ein höchst prägnantes. Neben den Er- 
scheinungen des Krebsmarasmus stellen sich so zahlreiche Symptome 
von Seite des erkrankten Organs ein (Leberschwellung mit Fühlbar- 
sein knolliger Protuberanzen, Ascites, Icterus), dass die Diagnose bei 
Berücksichtigung des Alters der Kranken und der Dauer der Krank- 
heit keine Schwierigkeiten darbietet. Schildern wir eines dieser 
unverkennbaren Krankheitsbilder, unter welchem der Leberkrebs 
verläuft. 

Ein Individuum vorgerückten Alters beginnt an mannichfachen 
Verdauungsbeschwerden zu leiden, der Appetit vermindert sich, ein 
Gefühl von Völle und Druck im Abdomen, schmerzhafte Empfindun- 
gen im Rücken, im rechten Hypochondrium , in der Magengegend 
treten auf, dabei Unregelmässigkeiten in der Stuhlentleerung, meist 
hartnäckige Verstopfung zuweilen mit Diarrhöen wechselnd. Das bis- 
herige gesunde Aussehen des Kranken ändert sich, die Gesichtsfarbe 
und auch die übrige Hautfarbe wird fahl, schmutzig gelblich, die 
Gesichtszüge gewinnen die eigenthümlich spitzen und scharfen Con- 
touren der Krebsphysiognomie. Der Kranke magert rapid ab; nur 
das stärker prominirende Abdomen steht im Contrast zu der skelett- 



Symptome. Diagnose. 329 

artigen Abmagerung des übrigen Rumpfes, der Nates, der Extremi- 
sten Die Venen des fettberaubten Unterbautzellgewebes stechen als 
prominirende blaue Stränge ausnehmend deutlich von dem schmutzig 
gelben Grund der trocken schilfrigen Haut ab, die sich m hohen und 
langen Falten erheben lässt. Der Kranke fühlt sich immer müde, 
unfähig zu körperlicher und geistiger Arbeit; die Stimmung ist eine 
gedrückte, reizbare, apathische, hypochondrische. Leichte Fieberbe- 
wegun-en werden vorübergehend beobachtet. Die periodisch exa- 
eerbirenden und remittirenden Schmerzen erreichen oft einen erheb- 
lichen Grad und strahlen nach den verschiedensten Eichtungen hin 
aus. Icterus, bald blos an der Conjunctiva deutlich zu erkennen, 
bald in exquisiter Weise über die ganze Haut verbreitet, tritt auf, 
der Harn ist dunkel gefärbt, gibt bei Vornahme der Gallenfarbstoff- 
proben ein positives Resultat. Die Untersuchung der Leber lehrt, 
dass das Organ erheblich vergrössert, von vermehrter Consistenz ist, 
und mehrere Unebenheiten, knollige Protuberanzen darbietet. End- 
lich geht der Kranke nach 1/2— 1 jähriger Dauer des Leidens im höch- 
sten Grade der Abmagerung und des Marasmus zu Grunde, nachdem 
Ascites, Oedem der Unterextremitäten , vielleicht Cruralvenenthrom- 

bose hinzugetreten war. 

Von dem geschilderten Symptomencomplex finden mancherlei 
Abweichungen statt, die wir in der folgenden Analyse der einzelnen 
Symptome betrachten wollen. 

Verhalten der Leber. Im Anfang der Erkrankung fehlen alle 
objectiven Symptome von Seite des Organs. Später nimmt regel- 
mässig das Volumen der Leber zu, mitunter in sehr erheblichem 
Grade. Das sich vergrössernde Organ dehnt sich dahin aus, wo die 
Widerstände am geringsten sind, d. i. in erster Linie nach der Bauch- 
höhle zu. Der scharfe Leberrand überschreitet den Rippenbogenrand 
in der rechten Mamillarlinie um 4 Finger- bis Handbreite, in der 
Mittellinie befindet er sich am Nabel oder etwas unterhalb desselben ; 
der Rand des linken Lappens schneidet den Rippenbogenrand der 
linken Seite nach aussen von der nach abwärts verlängerten Mamil- 
larlinie, an der 9— 10. Rippe. Das ist etwa der Verlauf des unteren 
Leberrandes bei einer mittleren Vergrösserung der Leber. In der 
Mehrzahl solcher Fälle befindet sich die obere oder Lungenleber- 
grenze in der Mamillarlinie noch an ihrer normalen Stelle, auf der 
6. Rippe. R. H. U. dagegen macht sich viel häufiger schon bei sol- 
chen Graden von Lebervergrösserung ein deutliches Hinaufgerückt- 
sein des unteren Lungenrandes (um 2—3 Fingerbreiten) bemerkbar. 
Es hat dies unzweifelhaft seinen Grund in der grösseren Athmungs- 



330 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



thätigkeit der vorderen Thoraxwand im Vergleich zu der hinteren 
unteren, eine Thatsache, die sich ja auch in den grösseren respira- 
torischen Exemtionen der vorderen unteren Lungengrenze ausdrückt. 

In manchen Fällen wird die Vergrößerung der Leber eine ex- 
cessive. Das Organ erreicht in extremen Fällen ein Gewicht von 
20 Pfd. (Colling, Frerick s ')), von 24 Pfd. (Gordon 2 )), ja selbst 
25 Pfd. (Axel-Key 3 )). In einem solchen Falle wird die Leber, bei 
der Untersuchung, fast die ganze Bauchhöhle ausfüllend angetroffen ; 
sie reicht bis an die Spina ossis ilei anterior superior, in der Mittel- 
linie bis in die Mitte zwischen Nabel und Symphyse; ihr linker 
Lappen ragt weit und breit ins linke Hypochondrium hinein, legt 
sich dem Margo crenatus der Milz unmittelbar an, diese nach ab- 
wärts und hinten drängend. In solchen Fällen gibt oft der linke 
Complementärraum gedämpften Schall mit starker Percussions-Resi- 
stenz; nun wird auch das Zwerchfell nach aufwärts gedrängt; die 
Lungenlebergrenze befindet sich vorn auf der 5., 4., ja selbst der 
3. Rippe, hinten dicht unterhalb des Angulus scapulae. Roberts 
in Manchester beschreibt 4 ) einen Fall von Leberkrebs bei einem 
12jährigen Mädchen, wo die enorm vergrösserte 10 Pfd. schwere 
Leber das Zwerchfell bis an die Clavicula emporgedrängt (?), die 
Lunge total comprimirt, und sogar einen nachtheiligen Druck auf 
die A. subclavia dextra — der Puls war rechts merklich kleiner als 
links — ausgeübt haben soll. Die Verdrängung des Zwerchfells wird 
besonders hochgradig und tritt schon bei mässiger Lebervergrösserung 
ein, wenn zu dieser noch ein anderes den Bauchraum beschränken- 
des Moment — Meteorismus, Ascites — hinzutritt. 

Die Vergrösserung der Leber ist im Allgemeinen proportional 
der Grösse und Anzahl der Krebsknoten. Sie ist bald eine totale, 
bald betrifft sie nur einen Lappen, häufiger den rechten als den 
linken. Zuweilen wird der Lobus sinister vergrössert angetroffen, 
obwohl derselbe nicht, sondern nur der rechte, Sitz von Carcinom- 
knoten ist. Eine solche Vergrösserung des linken Lappens, die man 
wohl hie und da noch als eine „sympathische, vicariirende " bezeichnet 
liest, hat meistens ihren Grund in einer parenchymatösen Entzün- 
dung, in seltenen Fällen auch darin, dass Carcinomknoten z. B. im 
Lobulus Spigelii die Vena hepatica sinistra comprimiren, oder sie 
durch Hereinwachsen in diese partiell obturiren. Aber durchaus 

1) 1. c. S. 288 Anmerk. 

2) Dubl. quarterly Journ. 1867. Nov. 

3) Hygiea. Bd. XXVH. 1865. Nr. 5. 

4) Lancet. 1867. Jan. 



Symptome. Tumoren. 331 

nicht in allen Fällen von Leberkrebs ist die Leber vergrössert. Die 
Vergrösserung fehlt sehr häufig beim secnndären Caroinom, wenn 
die Entwicklung von Carcinoinknoten in der Leber zu einer Zeit er- 
folgt, wo der primäre Krebs zu Kachexie, zu Verminderung der 
Blutfülle des Körpers, zu Parenchym-Verarmung der meisten Organe 
geführt hat; in solchen Fällen kann die von zahlreichen Krebsknoten 
durchsetzte Leber sogar etwas kleiner sein als normal. Die bedeu- 
tendsten Vergrösserungen werden angetroffen beim primären Leber- 
krebs und bei jenen secnndären Carcinomen, die sich frühzeitig m 
der Leber entwickeln, zu einer Zeit, wo der primäre Herd noch 
nicht zu Kachexie Veranlassung gegeben hat. Es scheint mir auch, 
wenigstens nach meinen Erfahrungen, dass die Vergrösserung der 
Krebsleber bei jüngeren Individuen durchschnittlich bedeutender wird, 

als bei sehr alten. 

Wir haben im Vorhergehenden bereits hervorgehoben, dass Me- 
teorismus, Ascites, bedeutende Gastrektasie den Nachweis einer mas- 
sigen Vergrösserung der Leber unmöglich machen kann. 

Man muss dessen auch eingedenk sein, wenn eine bisher erheb- 
lich vergrösserte Krebsleber nach einiger Zeit weniger weit ins Ab- 
domen hinabragend angetroffen wird. Meteorismus, Ascites kann die 
Ursache davon sein. Indess kommen unzweifelhaft Fälle vor, wo 
die vergrösserte Leber gegen das Lebensende wieder kleiner wird. 
Der Marasmus hat Parenchymverlust aller Organe, so auch der Leber 
zur Folge, und diese muss kleiner werden, wenn nicht durch Ent- 
wicklung neuer Krebselemente ersetzt wird, was an normalem Pa- 
renchym in Folge des Marasmus zu Grunde geht. 

Man vergesse ferner nicht, dass Carcinomknoten der Leber zu 
allmählicher Atrophie des normalen Lebergewebes, zu interstitieller 
Entzündung der Leber Anlass geben können, ferner, dass Carcinom- 
knoten selbst durch centrale Vernarbung und regressive Metamor- 
phose kleiner werden können. 

Ein sehr wichtiges Symptom beim Leberkrebs ist ausser der 
Vergrösserung des Organs das Fühlbarsein höckriger oder grös- 
serer, knolliger Protuberanzen auf der Oberfläche oder 
längs des scharfen Randes der Leber. Letzterer ist meist 
sehr leicht zu palpiren, da die Consistenz des Organs vermehrt ist. 
Dringt man mit den palpirenden Fingern von unten her unter den 
Leberrand ein und lässt diesen über die sich erhebenden Finger- 
spitzen hinweg nach abwärts gleiten, so überzeugt man sich von der 
grösseren Resistenz des Leberrandes. Zuweilen fühlt man denselben 
an einzelnen Stellen scharf, an anderen verdickt, wulstig abgerundet. 



332 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



Die Tumoren sind meistens hart, resistent, was natürlich nicht da- 
für beweisend ist, dass man es nun auch mit soliden Geschwülsten 
zu thun habe. Eine prall gespannte Cystenwand kann, besonders 
durch dicke Bauchdecken hindurch palpirt, ganz den gleichen Ge- 
fühlseindruck hervorrufen, wie solide Tumoren. Hie und da, aber 
selten, fühlt man weiche, fast fluctuirende Tumoren. Unter günstigen 
Umständen können selbst Tumoren in der Leberconcavität, welche 
sich dem scharfen Rande nähern, durch Eindringen der palpirenden 
Finger unter letzteren, eben noch palpirt werden. Differentialdia- 
gnostisch ist es oft von Wichtigkeit mehrere diskret stehende Tumo- 
ren, sowohl über dem rechten, als entfernt davon über dem linken 
Leberlappen zu constatiren. 

Zuweilen wird auch die Gallenblase secundär von der Entartung 
ergriffen. In einem solchen Falle, den ich 1871 beobachtete, fand 
sich unmittelbar am Leberrand, der Lage der Gallenblase entspre- 
chend, eine in die Bauchhöhle halbkuglig vorspringende, höckrige Ge- 
schwulst, welche die respiratorischen Excursionen der Leber in ex- 
quisiter Weise mitmachte. 

Täuschungen durch einen Schnürlappen der Leber, durch Gallen- 
blasenhydrops oder Ektasie derselben in Folge von Verstopfung des 
Gallenausführungsganges, Täuschungen durch Kothtumoren im Colon 
transversum oder ascendens, welche dem scharfen Leberrande oft 
unmittelbar anliegen, und, zuweilen auch ohne Verwachsung des 
Colons mit der Leber, deren respiratorische Excursionen ganz ebenso 
mitmachen, als wenn sie in Continuität mit der Leber stünden, Täu- 
schungen durch den zwischen zwei Inscriptiones tendineae liegenden 
Muskelbauch des Rectus abdominis werden bei einiger Uebung und 
Aufmerksamkeit leicht vermieden. 

Schwieriger dagegen ist die Unterscheidung eines dem scharfen 
Leberrande unmittelbar anliegenden Carcinomes des Colons, des Netzes, 
und besonders der Portio pylorica des Magens von einem Leberkrebs. 
Häufig besteht Verwachsung mit der Leber, aber auch ohne diese, 
wird der mit der Leber in Contiguität stehende fühl- und oft sicht- 
bare Krebstumor mit jeder Inspiration nach abwärts, mit jeder Ex- 
spiration nach aufwärts bewegt. Die Percussion gibt in solchen 
Fällen nur dann Aufschluss, wenn es bei leiser Percussion gelingt 
zwischen der Leberdämpfung und der Dämpfung des Tumors eine 
Zone helleren, intensiveren tympanitischen Schalles nachzuweisen. 
Meistens ist die Percussion nicht, wohl aber die Palpation im Stande 
die Entscheidung zu geben. Eine sehr aufmerksame, feine Palpation 
lässt erkennen, dass der scharfe Leberrand Uber den Tumor sich 



Symptome. Tumoren. 333 

hinschiebt; man kann zwischen Tumor und Leberrand palpirend ein- 
dringen letzteren etwas erheben und über die Fingerspitzen gleiten 
Lassen ' In anderen Fällen überzeugt man sich, dass der dicht unter- 
halb der Leber hervortretende Tumor für sieb allein sowohl in 
querer als auch, was besonders beweisend ist, in verticaler Richtung 
verschoben werden kann. Eine aufmerksame Beobachtung des Tu- 
mors zu verschiedenen Zeit lehrt ferner, dass derselbe z. B. bei 
Magen- und Colon -Carcinom nicht immer an der gleichen bte e 
sitzt dass er je nach den Füllungszuständen dieser Organe seine Stelle 
ändert, bald leicht und umfangreich, bald gar nicht oder von ge- 
ringerer Ausdehnung palpabel ist. Auf die übrigen differentialdia- 
gnostischen Zeichen will ich hier nicht eingehen. 

Zuweilen genügt schon eine aufmerksame Inspection, um das 
Vorhandensein von Lebervergrösserung und Lebertumoren sicher zu 
stellen. Man sieht das rechte Hypochondrium (inclus. dem Epiga- 
strium) stärker vorgewölbt, den Rippenbogen der rechten Seite mehr 
mich aussen gedrängt; ausserdem zeichnen sich oft die Contouren 
der halbkugligen Protuberanzen der Leberoberfläche durch die dün- 
nen Bauchdecken hindurch ab; man sieht wie die Tumoren im rechten 
Hypochondrium, in der Regio epigastrica etc. bei jeder Inspiration, 
die Haut erhebend, nach abwärts rücken, bei jeder Exspiration nach 
aufwärts. Legt man während dieser respiratorischen Exemtionen 
die Hand auf den Tumor, so fühlt man zuweilen, durchaus nicht so 
selten, wie Manche glauben, deutliches Reiben; setzt man das Stetho- 
skop auf, so vernimmt man knarrendes Reibegeräusch. Auch durch 
stärkeren Druck auf die Tumoren oder durch Verschieben der dün- 
nen Hautdecken über diesen wird fühlbares Reiben erzeugt. Ent- 
zündliche Auflockerung des Peritonealüberzuges der Tumoren ist die 
nothwendige Bedingung dieser Erscheinung. 

In einem Falle von Leberkrebs, den ich beobachtete, war bei 
ruhiger Athmung, ein Tumor der Leber weder sieht- noch fühlbar. 
Liess man aber den Kranken eine tiefe Inspiration machen, so trat 
unter dem Rippenbogen ein Tumor hervor, der seine Contouren durch 
die dünnen Bauchdecken hindurch zu erkennen gab und leicht pal- 
pirt werden konnte; bei der Exspiration verschwand der Tumor so- 
fort wieder hinter dem Rippenbogen. 

Bei länger fortgesetzter Beobachtung und wiederholter genauer 
Untersuchung überzeugt man sich zuweilen, dass die Leber, oder 
ein einzelner Lappen derselben, im Verlauf der Krankheit allmählich 
grösser wird, und seine Gestalt ändert, dass früher constatirte Tu- 
moren an Grösse zunehmen, dass neue Protuberanzen auftreten und 



334 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



der Palpation zugänglich werden. Man überzeugt sich in seltenen 
Fällen aber auch, dass die Leber kleiner wird (S. 331), dass ein 
vordem deutlicher Tumor schwerer palpirt werden kann, vielleicht 
sogar verschwindet. Dies kann von Erweichung des Tumors her- 
rühren, oder von Einziehung, Dellenbildung. Doch ist mir kein 
Fall bekannt, wo letztere mit Sicherheit während des Lebens 
constatirt wurde. Die Dellen sind eben für gewöhnlich zu seicht. 
Das Wachsthum der Krebsleber vollzieht sich meistens langsam, das 
der Tumoren kann schneller erfolgen; innerhalb 8 Tagen kann ein 
vorher eben fühlbarer Tumor merklich grösser geworden sein. Fälle 
dieser Art haben Budd, Andral, Henoch beschrieben. Mur- 
chison 1 ) konnte eine Zunahme der Lebergrösse von Woche zu 
Woche constatiren. Ich konnte mich in einem Falle sehr leicht von 
der Grössenzunahme eines Tumors überzeugen, in einem anderen 
Falle beobachtete ich eine rasche Volumsabnahme des vorher deut- 
lich prominirenden, resistenten Tumors. Eine plötzliche und erheb- 
liche Vergrösserung der Leber oder eines vorher constatirten Tumors 
wird zuweilen bei Blutungen in erweichte Krebsheerde oder bei sub- 
capsulären Hämorrhagien beobachtet. 

Ascites und Exsudativ-Peritonitis sind häufige Folgen 
des Leberkrebses. Fasse ich die Zahlen von Frerichs, die von 
Hess aus Biermer's Klinik und aus der Literatur gesammelten Fälle 
zusammen, so erhalte ich 154 Fälle, bei welchen in 78 d. i. in 
50 pCt. Ascites resp. Exsudat notirt ist. Es dürfte das Vorkommen 
von Ascites noch häufiger sein, wie auch Mur chison ä ) schätzungs- 
weise angibt. 

Der Ascites tritt gewöhnlich im späteren Verlauf der Krankheit ein, 
oder erreicht erst dann eine durch Percussion nachweisbare Grösse. 
Doch kommen Fälle von frühzeitigem Ascites vor; gerade in diesen 
Fällen kann die Differentialdiagnose zwischen Leberkrebs und Cirrhose 
schwierig werden. Der Ascites ist eine Folge der Stauung des Pfort- 
aderblutes, die auf verschiedene Weise hervorgerufen wird, bald 
durch Obturation, bald durch Compression grösserer Pfortaderäste 
resp. des Pfortaderstammes. Krebsmassen der Leber wachsen in 
grössere Pfortaderäste oder bis in den Hauptstamm hinein und ob- 
turiren theilweise; beim secundären Leberkrebs, z. B. in Folge von 
Magencarcinom, geschieht dieses Hereinwachsen von der Vena coro- 
naria ventriculi oder p^orica aus. In anderen Fällen handelt es 
sich um partielle Compression des Pfortaderstammes durch die ver- 



1) 1. c. S. 187. 2) 1. c. S. HU. 



Symptome. Ascites. 



335 



grösserten, krebsig infiltrirten und mit der Pfortader zu einem derben 
Conglonierate (Periphlebitis fibrosa) verwachsenen portalen Lymph- 
drüsen. Vielleicht wird eine partielle Compression der Pfortader zu- 
weilen auch von der im Dickendurchmesser sehr erheblich vergrös- 
serten Krebsleber ausgeübt, besonders wenn gleichzeitig auch die 
portalen Lymphdrüsen vergrössert sind. Wachsen Krebsmassen in 
einen der Lebervenenstämme hinein, oder wird die Vena hepatica 
eines Lobus durch benachbarte Krebsgeschwülste comprimirt, so führt 
auch dies zu Stauung des Blutes in der Pfortader und zu Ascites. 
Die geschilderten mechanischen Hindernisse für den Blutlauf in der 
Pfortader erreichen oft erst dann eine Höhe, genügend um Ascites 
hervorzurufen, wenn die Vis a tergo, die Herzkraft nachlässt; daher 
tritt Ascites oft erst gegen das Lebensende, ziemlich gleichzeitig mit 
Oedemen der Unterextremitäten ein, ohne dass die Ursache der 
Pfortaderobturation oder Compression zugenommen hätte. 

Die Ascitesflüssigkeit, deren spec. Gewicht zwischen 1009 — 1023, 
deren Eiweissgehalt zwischen 1 — 4 pCt. schwankt, ist bald vollkom- 
men klar, hellgelb, grünlichgelb, bald stärker icterisch dunkelgrün, 
rothbraim gefärbt. Häufiger als dies ist die Flüssigkeit trübe, enthält 
Fibrinflocken und bei mikroskopischer Untersuchung zahlreiche weisse 
Blutkörperchen; sie hat somit die Eigenschaften des entzündlichen 
Transsudates und ist in diesem Falle durchschnittlich auch eiweiss- 
reicher. Oft ist die Flüssigkeit bluthaltig; meist handelt es sich um 
Blutungen per diapedesim. 

Sehr häufig tragen die Ergüsse im Abdomen den entzündlichen 
Charakter ; zuweilen von Anfang an, indem sich, ausgehend von der 
Perihepatitis, ein chronisch entzündlicher Process auf einen grösseren 
Distrikt des Bauchfelles ausbreitet und zu Exsudation Veranlassung 
gibt; oder, wir haben es primär wohl mit Stauungshydrops, Ascites 
zu thun; derselbe gewinnt aber durch den Hinzutritt entzündlicher 
Vorgänge im Peritoneum der Leber und deren Nachbarschaft als- 
bald die Charaktere des entzündlichen Ergusses (Fibrinflocken, Aus- 
wanderung weisser Blutzellen, vermehrter Albumingehalt). Eine 
acute, subacute Peritonitis, die den tödtlichen Ausgang beschleunigt, 
wird hervorgerufen durch die Perforation eines erweichten Mark- 
schwammknotens der Leber. Ist die Perforation die Folge einer 
stärkeren Blutung in die Krebsmassen, so ist das peritonitische Ex- 
sudat von Anfang an ein hämorrhagisches. Zuweilen, ist das Ex- 
sudat ein eiteriges, so besonders bei chronischer Peritonitis nach 
Perforation eines erweichten Krebsknotens. 

Endlich ist die Peritonitis exsudativa chronica beim Leberkrebs 
mitunter von Anfang an eine krebs ige, d. h. durch die Entwick- 



336 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



lung secundärer Krebsknoten im Peritoneum bedingt. Häufiger ist 
die Peritonitis carcinomatosa das Primäre, der Leberkrebs das Se- 
cundäre. 

Auf einen, wie es scheint, wenig bekannten Umstand hinsicht- 
lich der Palpation der Leber bei Flüssigkeitsansammlungen im Ab- 
domen möchte ich hier aufmerksam machen. 

Nicht selten ereignet es sich bei hochgradigem Ascites, dass 
die Leber bei horizontaler Rückenlage des Kranken von der vorderen 
Rumpfwand sich entfernt, nach hinten zurücksinkt, während Flüssig- 
keit zwischen Leberoberfläche und Rumpfwand sich einlagert. In 
solchen Fällen kann man durch eine ballotirende, stossweise ausge- 
führte Palpation durch die Flüssigkeit hindurch die darunter liegende 
harte Leber palpiren. 

Milz. Die Milz ist beim Leberkrebs nur sehr selten vergrös- 
sert, ein Verhalten, das für die Differentialdiagnose zwischen Krebs 
und Cirrhose (auch Wachsleber) von Werth ist, jedoch nur dann, 
wenn in dem gegebenen Falle eine erhebliche Milzanschwellung con- 
statirt werden kann. Unter 116 Fällen von Frerichs und B ie li- 
nier ') war die Milz nur 15 mal, das ist unter 77 Fällen 1 mal ver- 
größert. Vielleicht tritt Milz vergrösserung bei Leberkrebs haupt- 
sächlich nur dann auf, wenn zu einer Zeit, wo noch ein grösserer 
Blutreichthum des Körpers und normaler Parenchymgehalt der Organe 
besteht, zahlreiche Pfortaderzweige durch diffuse Krebsablagerungen 
verlegt werden, oder, wenn frühzeitig ein Hereinwachsen von Krebs- 
massen in den Hauptstamm der Pfortader, die sich aus der Vena 
mesenterica magna und der Vena splenica zusammensetzt, stattfindet. 
Die Milz wird ferner erheblich vergrössert in den höchst seltenen 
Fällen, wo sie, besonders bei diffusem Krebs der Leber, secundär 

krebsig infiltrirt wird. 

Schmerz. Die im Anfang vorhandenen lästigen Gefühle von 
dumpfem Druck, von Völle im Abdomen, im Epigastrium und Hy- 
pochondrium werden im weiteren Verlaufe der Krankheit meist zu 
heftigen Schmerzen gesteigert. Unter 55 Fällen von Frerichs und 
Biermer fehlte der Schmerz nur 6 mal im ganzen Verlauf der 
Krankheit. In manchen Fällen erreichen die Schmerzen excessive 
Grade und erfordern zu ihrer Linderung ansehnlich gesteigerte Dosen 
von Opiaten; in anderen Fällen sind die Schmerzen geringfügig, in- 
termittierend, oft längere Zeit hindurch ganz abwesend. Budd hat 
das verschiedene Verhalten der Schmerzhaftigkeit hauptsächlich aus 



1) Hess 1. c. S. 46. 



337 

Symptome. Schmerz. 



der Lage der Aftergebilde und der Schnelhgke t ihre Wachs * J 
zu erklären gesucht. Wenn die Tumoren in der Tiefe dei Lebei 
zen sagt dieser Autor, und sich langsam vergrößern, so sind die 
S ge« g oder fehlen; wenn sie dagegen der Oberfläche 
sth narern, das Peritoneum erreichen, und in Entzündung versetzen, 
o sind d e Schmerzen lebhaft; das Gleiche ist der Fall wenn in 
d raschen Wachsthumes der Tumoren oder der ganzen Leber 
die Serosa in acuter Weise stärker gespannt wird. Am intensiv steil 
sind die Schmerzen, wenn beide Momente - Spannung 
liehe Veränderungen der Serosa - zusammenwirken Diese Den 
ung Budd's hat gewiss für viele Fälle ihre Rchtigkeit, aber ie 
erleidet nicht selten auch Ausnahmen; insbesondere kommen Falle 
vor, wo harte, langsam wachsende Tumoren im Inneren der Lebei 
intensive Schmerzen zur Folge haben. _ 

Vielleicht werden heftige Schmerzen zuweilen auch dadurch her- 
vorgerufen, dass entzündliche Vorgänge in der Leberpforte (^gehend 
von schwellenden, krebsig entartenden, portalen Lymphdrusen d e 
hier liegenden, mit der Arteria hepatica verlaufenden aus dem Plexus 
coeliacus stammenden sympathischen und spinalen Nerven ^ letztei e 
stammen aus den Nervis splanchnicis) in Mitleidenschaft ziehen 

Der Druck auf die Leber, die Percussion derselben steigert oft 
lebhaft den Schmerz. Mitunter sind es gewisse Stellen des Randes 
oder der Oberfläche der Leber, zuweilen die fühlbaren Tumoren, 
welche bei Palpation und Percussion constant und ganz besonders 

schmerzhaft sind. . «,v rt ,.u„„Vv+ 

Einige Autoren früherer Zeit legten wie beim Krebse übe haupt, 
so besonders beim Leberkrebse grossen Nachdruck auf den lanci- 
erenden Charakter des Schmerzes. Dieser ist höchst variabel und 
ohne iede diagnostische Bedeutung. _ , „ 

Zuweilen vermindern sich die Schmerzen im spateren Verlauf 
der Krankheit oder hören fast ganz auf. .Der Nachlass derselben 
coincidirte in einigen Fällen mit dem Auftreten eines reichlichen 
Ascites 

Die Schmerzen beim Leberkrebs theilen mit Abdominalschmer- 
zen welche auf anderen Ursachen beruhen, die Eigentümlichkeit, 
dass sie nach verschiedenen Regionen, oft weithin ausstrahlen. Der 
Hauptsitz des Schmerzes ist die Lebergegend, das Hypochondrium 
dextrum, das Epigastrium. Es werden aber auch Fäl e beschrieben, 
wo im ganzen Verlauf der Krankheit vorzüglich Rücken-, Lumbal- 
oder Sacralschmerzen beobachtet wurden, oder wo neben den Schmer- 
zen in der Lebergegend, solche in der rechten Schulter und der 

Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. TEL 1. 



338 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



rechten Oberextremität , im rechten Oberschenkel u. s. w. zugegen 
waren. Bei verbreiteter Irradiation des Schmerzes auf die Regio 
lumbalis, sacralis, ischiadica, femoralis muss mit Recht der Gedanke 
an gleichzeitiges Retroperitonealdrüsencarcinom erwachen. 

Die so häufige Irradiation der Schmerzen nach verschiedenen 
Körpergegenden findet zum Theil ihren anatomischen Ausdruck in 
den verschiedenen, von Ganglien durchsetzten sympathischen Ge- 
flechten, in welche ausser verschiedenen anderen auch die von der 
Leber und ihrem serösen Ueberzug kommenden Nerven eintreten. 
Die Ganglien dieser Plexus stellen Reductionsgebiete von Nerven 
dar, gewissermaassen niedere Centren, welche höchst wahrscheinlich 
Erregungen, die von verschiedenen Organen des Abdomens durch 
die Nerven zugeleitet werden, räumlich zusammenfassen. 

Fragen wir, welche Nervenganglien es sind, in welche die von 
der Leber kommenden Nerven sich einsenken, so sind in erster Linie 
die Ganglia coeliaca s. solaria zu nennen. Von diesen aus tritt der 
Plexus hepaticus, sympathische und spinale Fasern, letztere von 
den Splanchnicis, enthaltend, mit der Leberarterie in die Leber ein. 
Dem Plexus hepaticus sendet der Vagus sinister einen ansehnlichen 
Ast zu, der mit in die Leber verläuft. 

Die Nerven des serösen Involucrums der Leber treten zum Theil 
in den Plexus diaphragmaticus (ein Seitengebiet des Plexus solaris) 
ein, der neben sympathischen Fasern auch solche des Phrenicus auf- 
nimmt. Ausserdem gehen in den serösen Ueberzug der Leber P h r e - 
nicus fasern direct über und endigen hier, wie Luschka 1 ) zeigte, 
der den Verbreitungsbezirk dieser Bahnen eingehend studirt hat. 

Seitdem Romberg Neuralgien des Plexus brachialis, Schön- 
lein Schmerzen in der rechten Schulter als eine häufige Begleiter- 
scheinung verschiedener Leberkrankheiten hervorhob, hat man, be- 
sonders in früherer Zeit, auf diese Art von Schmerzirradiation beim 
Leberkrebs ein grosses, man darf wohl sagen ein viel zu grosses Ge- 
wicht gelegt. Luschka erklärte die Schmerzirradiation als einen 
Reflex, der von dem spinalen Centrum einer sensiblen Bahn auf das 
benachbarte einer anderen übertragen wird. Der Phrenicus, dessen 
Fasern zu einem kleinen Theil im serösen Ueberzug der Leber 
endigen, anastomosirt mit dem Nerv, cervicalis quartus, der sensible 
Aeste zur Schlütergegend (N. subcutaneus humeri) sendet. Die Irra- 
diation oder reflectorische Uebertragung der von den Phrenicusfasern 
der Leber geleiteten Erregung auf die betreffenden Hautäste des Cer- 



1) De nervo pbrenico. Tüb. 1853; ferner: Anat. d. Bauches. S. 245. 



Symptome. Marasmus. 339 

vicalis IV kann entweder im Spinalganglion der hinteren Wurzel 
oder im Rückenmark selbst stattfinden. Die Anastomose gibt ge- 
wissermaassen die anatomische Signatur dafür ab, dass auch die 
Rückenmarkscentren beider Nerven einander nahe liegen und ana- 
stomosiren. In den letzten Jahren hat A. Spedl 1 ) diesem Gegen- 
stand neuerdings seine Aufmerksamkeit anatomischerseits zugewandt. 
Er entdeckte eine starke Communication zwischen Phrenicus und dem 
N. cervicalis V. Da letzterer dem Plexus brachialis angehört, so 
wird aus dieser Anastomose weiter auf den Zusammenhang zwischen 
Leberschmerzen und der Neuralgia brachialis geschlossen. 



Ernährungszustand, Physiognomie, Veränderungen der 

Haut. 

Die Kranken magern, oft in rapider Weise, ab. Der Parenchym- 
verlust betrifft. alle Organe, insbesondere das Unterhautzellgewebe. 
Die Abmagerung ist zuweilen eine extreme, die Kranken sind nahezu 
bis zum Skelett abgemagert. Die Contouren des Knochenskeletts 
treten besonders deutlich und scharf im Gesichte und am Kopfe 
(Planum temporale, Margines orbitales, Os zygomaticum etc.), ferner 
an der Hand, am Thorax, an den Ellenbogen, am Knie, an dem 
Schultergürtel, der Wirbelsäule hervor, da, wo keine oder nur dünne 
Muskellagen zwischen Haut und Knochen zwischengelagert sind. Eine 
Folge des Schwundes des Unterhautzellgewebes ist spontane Falten- 
bildung der Haut, die sich besonders im Gesichte als Vertiefung der 
Nasolabialfurchen und mehrerer mit dieser parallel verlaufenden 
Furchen geltend macht. Die Physiognomie wird dadurch wesentlich 
geändert, und gewinnt jenes scharfcontourirte Ansehen, das uns oft 
sofort an ein Krebsleiden denken macht. In der hiesigen medicini- 
schen Klinik habe ich mehrere Fälle von Krebs beobachtet, wo das 
Körpergewicht auf ein extrem niederes Maass gesunken war. Eine 
50jährige Frau mit Magen- und Leberkrebs wog bei ihrem Eintritt 
ins Hospital 82 Pfd. (nackt), 3 Wochen später als Leiche 62 V4 Pfd. 
Dieselbe Kranke erzählte, dass sie zwei Jahre vor ihrer Erkrankung 
113 Pfd. (in Kleidern) gewogen habe. 

Die wesentliche Quelle der fortschreitenden Abmagerung , der 
Anämie und Kachexie ist zweifellos der mangelhafte Wiederersatz 
der verbrauchten Gewebsbestandtheile, die ungenügende Zufuhr von 
Nahrungsmitteln in Folge der Appetitverminderung, und die gestörte 



1) Reichert's und Du Bois-Reymond's Arch. 1872. S. 307. 

22* 



340 



Leichtbnstbrn, Klinik des Leberkrebses. 



Verdauung und Assimilation des zugeführten Ernährungsmaterials. 
Die nähere Art und Weise, in welcher diese Störungen durch den 
Krebs bedingt sind, die Einflüsse, welche die besondere Form der 
Krebskachexie hervorbringen, sind uns unbekannt. Genaue und 
vollständige Stoffwechseluntersuchungen werden hierüber noch 
manches Licht verbreiten. 

Ueberall liest man als Ursache der Abmagerung und der Kachexie 
in erster Linie ein anderes Moment als wesentlich und Ausschlag 
gebend hervorgehoben, nämlich, dass das Wachsthum der Krebstu- 
moren eine Menge von Albuminaten des Blutes verbrauche. Budd 
berechnet, dass eine in 5 Monaten entstandene 5 Pfd. schwere Krebs- 
masse die Albuminate von 20 Pfd. Blut verbrauchte, und diese Be- 
rechnung genügt Manchen für die Erklärung der Kachexie und Anä- 
mie der Krebskranken. Ich will natürlich nicht leugnen, dass die 
Krebstumoren zu ihrem Aufbau Albuminate dem Blute entziehen, aber 
man sollte doch billigerweise bedenken, dass innerhalb 5 Monaten (!) 
die Albuminate von 20 Pfd. Blut mit Leichtigkeit wieder ersetzt wer- 
den können, und dass sie diess sicher auch würden, wenn die Verdau- 
ungs- und Assimilationsvorgänge beim Krebskranken ungestört von 
Statten gingen. 

Der Verbrauch wird gesteigert und beschleunigt und der Wieder- 
ersatz noch mehr gehemmt, wenn Fieber hinzu tritt. 

Mit dem Fettschwunde des Unterhautzellgewebes geht Atrophie 
der Cutis Hand in Hand. Die Haut lässt sich in hohen und langen 
Falten erheben, die sich nur langsam wieder ausgleichen ; die Elasti- 
cität der Haut ist vermindert, sie ist eigentümlich trocken, weniger 
glatt, oft fein gefaltet und schilfert stark ab (Pityriasis tabescentium). 
Die atrophische Haut verliert nicht allein ihre frühere Glätte, ihre 
Weichheit und ihren Glanz, sie geht auch eine Farbenveränderung 
ein, wird schmutzig grau, gelblich oder bräunlich; ähnlich wird auch 
im hohen Alter die Haut in Folge der senilen Atrophie verfärbt. 
Aber nicht immer ist eine solche Färbung der Haut vorhanden. 
Manche der Kranken sind ausserordentlich anämisch von blasser, 

erdfahler Farbe der Haut. 

Davon verschieden ist die icterische Färbung der Haut, die 
in allen Nüancen von einem schwachen gelblichen Anflug bis zum 
gesättigten Citronengelb und Olivengrün, zuweilen als ein tieferes 
Braungelb (Melas-Ikterus) vorkommt. In Fällen, wo es zweifelhaft 
ist, ob die Braunfärbung durch Icterus oder durch die Atrophie der 
Haut bedingt sei, versäume man nicht die Conjunctiven auf Icterus 
zu untersuchen, desgleichen auch den Harn (s. unten). 



Symptome. Icterus. 341 

Gelbsucht verschiedenen Grades ist bei Leberkrebs eine ziem- 
lich häufige Erscheinung. Doch sind die Ansichten über diesen Punkt 
getheilt. Frerichs gibt an, dass Icterus in der Mehrzahl der Falle 
fehle Budd und Murchison fanden ihn „in a large number of 
cases". Rechne ich die Zahlen dieser Autoren, sowie die von van 
der Byl, Bamberger, Biermer zusammen so erhalte ich 146 
Fälle, bei welchen Icterus in 67 constatirt wurde. Der Icterus fehlt 
somit in etwa der Hälfte der Fälle. Der Icterus ist differential- 
diagnostisch oft von grossem Werth, so besonders, wenn es sich 
um die Frage handelt, ob zu einem constatirten Carcmom des Ma- 
gens Mastdarmes u. s. w. Leberkrebs hinzugetreten sei, oder bei 
der Differentialdiagnose zwischen Carcinoma hepatis oder ventnculi, 
zwischen Krebs oder Wachsleber. Ist einmal Icterus bei Leberkrebs 
zu Stande gekommen, so bleibt er constant und ist keinen Schwan- 
kungen unterworfen (s. unten). Der Icterus bei Leberkrebs hat m der 
Mehrzahl der Fälle seinen Grund in Compression oder Obturation 
eines grösseren oder zahlreicher kleinerer Gallengänge. Krebsknoten 
der Leber rufen Icterus durch Compression von Gallengängen um 
so leichter hervor, wenn sie dicht gedrängt in der Nähe des Leber- 
hilus ihren Sitz haben. Mitunter wachsen die Krebsmassen m grös- 
sere Gallengänge herein und wirken obturirend. So beobachtete Budd 
einen Fall von Leberkrebs mit intensivem Icterus, wo der Ductus cysti- 
cus und hepaticus durch Krebsmassen vollgestopft war. 

Aber auch krebsig infiltrirte Lymphdrüsen in der Porta he- 
patis können durch Druck oder dadurch, dass sie umschriebene ent- 
zündliche Processe mit Ausgang in constringirende Bindegewebsbil- 
dung hervorrufen, zu Gallenstauung und Icterus führen. In gleicher 
Weise kann Krebs des Magens, des Pankreaskopfes, des Duodenums 
Gallenstauung und Icterus auch ohne Leberkrebs veranlassen. Als 
anatomischen Ausdruck der stattgehabten Gallenstauung finden wir 
nicht selten varicöse, ampulläre Ektasie von Lebergallengängen, zu- 
weilen zahlreiche mit Galle gefüllte Cysten in der Leber vor. 

Der Icterus bei Leberkrebs hat ausnahmsweise auch andere 
Gründe. Biermer 1 ) hebt mit Recht hervor, dass Gallensteine 
bei Lebercarcinom häufig vorkommen; in 49 Fällen fanden sie sich 
16 mal; er beschreibt einen Fall von Leberkrebs mit intensivem Icte- 
rus, wo Verstopfung eines Astes des Ductus hepaticus durch einen 
Gallenstein beobachtet wurde. Ausnahmsweise kann auch einmal 
Katarrh des Gallenausführungsganges bei Leberkrebs zu Icterus Ver- 
anlassung geben. 

l)~Bei Hess 1. c. S. 39. 



342 



Leichtensteen, Klinik des Leberkrebses. 



In den zuletzt geschilderten Fällen kann der Icterus bei Leber- 
krebs Schwankungen darbieten, auch einmal ganz wieder verschwin- 
den. Es ist einleuchtend, wie gerade durch die Complication des 
Leberkrebses mit Gallensteinen, manche Symptome, wie der Schmerz, 
der Icterus Modificationen erfahren können. 

Nicht unerwähnt soll endlich bleiben, dass Icterus bei Leber- 
krebs zuweilen beobachtet wird, ohne dass Compression oder Ob- 
turation von Gallengängen und besondere Zeichen von Gallenstauung 
durch die Section nachgewiesen werden. 

Starkes Hautjucken (Pruritus cutaneus) wird als eine den Kranken 
oft im höchsten Grade quälende, der Therapie hartnäckig wider- 
stehende Folgeerscheinung des Icterus auch beim Leberkrebse ange- 
troffen. Zahlreiche Kratzeffekte, Excoriationen an den verschieden- 
sten Stellen der Haut sind der objective Ausdruck des Pruritus, der 
besonders bei bereits länger dauerndem, chronischem Icterus beob- 
achtet wird. 

Harn. Der Nachweis von Gallenfarbstoff im Harn ist dann von 
Wichtigkeit, wenn wir über das Vorhandensein icterischer oder 
kachektischer Hautfärbung im Zweifel sind. Es ist erforderlich den 
Harn wiederholt auf Gallenfarbstoff zu untersuchen, da dieser zu- 
weilen nur vorübergehend im Harn vorhanden ist, und zeitweise daraus 
wieder verschwindet. Bei intensivem Icterus liefert schon das Aussehen 
des Harnes, seine Farbe, sein intensiv gelber Schaum, seine Färbe- 
kraft (wenn wir z. B. Filtrirpapier eintauchen) den sicheren Entscheid. 
Jede der verschiedenen Gallenfarbstoffproben gibt in solchen Fällen 
ein positives Resultat; die einfachste ist die alte Gm el in' sehe Probe, 
vor welcher die später, besonders in den letzten Jahren hinzugekom- 
menen Modificationen von Fleischl, Rosenbach und Anderen 
nicht den geringsten Vorzug besitzen. 

Handelt es sich um Spuren von Gallenfarbstoff, so gibt oft keine 
der Proben vollkommen sicheren Entscheid, am ehesten auch hier 
noch die Gmelin' sehe Probe mit einigen Cautelen vorgenommen. 

Es kommen Fälle vor, wo der Harn weder Bilirubin noch Bili- 
verdin mehr enthält, wohl aber Biliprasin. Dann hat mir wieder- 
holt die von Huppert angegebene Probe ein schönes und sicheres 
Resultat gegeben, besonders auch da, wo keine der anderen Gallen- 
farbstoffproben im Stande war, Gallenpigment im Harne nachzu- 
weisen. 

Der Harn bei Leberkrebs enthält zuweilen reichliche Mengen 
von Indican. Da eine solche Vermehrung- der Indigo -bildenden 
Substanz im Harne bei den verschiedenartigsten krankhaften Zustän- 



Symptome. Harn. 



343 



den vorkommt (ich habe sie bei Magenkrebs, Gastrektasie, gutartiger - 
Pylorusstenose, bei Magengeschwür, bei chronischer Dysenterie, bei 
chronischer exsudativer Pleuritis, bei chronischer Peritonitis, in einem 
Falle von Bleikolik, vor weuigen Tagen im Harne einer Typhus- 
reconvalescentin erheblich vermehrt angetroffen), so hat der Nach- 
weis reichlicher Indicanmengen im Harn keine pathognomonische Be- 
deutung 1 ) für Leberkrebs. 

Bei Pigmentkrebs der Leber treten noch andere, nicht naher 
bekannte Chromogene im Harn auf, besonders ein Farbstoff, der 
durch Oxydation beim Stehen des Harnes an der Luft oder auf 
HNO3 Zusatz schwarz wird (Melanin, Melanurie). Ganghofer, Pri- 
bram 2 ), Stiller, Lench fanden diesen Farbstoff in Fällen von 
Pigmentkrebs; ich sah das Gleiche in einem Falle von nicht piginen- 
tirtem, einfachem Markschwamm des Magens und der Leber. Auch 
der von Vier or dt (1. c.) spektroskopisch untersuchte, ausserordent- 
lich indicanreiche Harn einer von mir beobachteten Kranken, die an 
Magenkrebs litt, war auffallend dunkel, schwarzbraun und wurde auf 
HNO 3 Zusatz ganz schwarz. Vielleicht concurrirt in allen diesen 
Fällen mit dem Auftreten des schwarzen Chromogens (Phenol) reich- 
liche Indicanbildung :3 ). 

Geringe Mengen von Ei weiss im Harn werden bei länger dau- 
erndem, intensiven Icterus regelmässig angetroffen. Das Vorkommen 
von Leucin und Tyrosin im Harn von Leberkrebskranken gehört 
zu den grössten Seltenheiten. In einem Falle von multiplen Adenoid- 
knoten der Leber fand Griesinger 4 ) beide Stoffe im Harn vor. 

Es scheint, dass die Ablagerung von Gallenfarbstoff in den Nieren 
und der Durchtritt desselben durch die Harnkanälchen oft „reizend" 
wirkt und Desquamation der Epithelien veranlasst. Auf diese Weise 
erklären sich am einfachsten die Fälle, wo auch bei einfachem ka- 
tarrhalischen Icterus Spuren von Albumin und Cylinder im Harn auf- 
treten. 

Die Gallenpigmentablagerung in den Nieren ruft zuweilen eine 
schleichende interstitielle Nephritis hervor und führt zu icterischer 



1) Ueber den qualitativen und quantitativen Nachweis des Indicans siehe die 
Lehrb. d. phys. Chemie von Hoppe-Seyler, Neubauer und Vogel, Lö- 
bisch. — Ueber die spektroskopische Mengenbestimmung des Indicans s. Vier - 
ordt, Zeitschr. f. Biolog. X. Bd. S. 27. 

2) Prager Vierteljahrschrift 1876. CXXX. S. 77. 

3) Vergl. Näheres hierüber bei Salkowsky, Contralbl. d. med. Wissensch. 
1376. Nr. 46. 

4) Arch. d. Heilk. 1864. 1. Jahrg. S. 385. 



344 



Leichtenstebn, Klinik des Leberkrebses. 



Pigmentinduration der Niere. In anderen Fällen von beträchtlicher 
und anhaltender Albuminurie handelt es sich um Complication mit 
parenchymatöser Degeneration der Nieren, um Morb. Brightii. Bier- 
in er fand unter 24 Fällen von Leberkrebs parenchymatöse Nieren- 
degeneration nur einmal vor. 

Die 24stündige Harn menge ist häufig geringer als normal, be- 
sonders zur Zeit, wo reichlicher Ascites auftritt oder wenn Fieber be- 
steht, ferner gegen das Lebensende, wenn die Herzkraft sinkt und 
Oedeme entstehen, endlich, wenn häufiges Erbrechen oder profuse 
Durchfälle zugegen sind. Auch hier begegnet man der bekannten 
Thatsache, dass die Harnmenge nach der Punction und Entleerung 
des Ascites oft zunimmt Die 24 stündige Harnstoffmenge und die 
Chloride pflegen der mangelhaften Nahrungsaufnahme und Assimila- 
tion sowie dem Körpergewicht entsprechend verringert zu sein. 

Circulation und Blut. Die absolute Blutmenge des Körpers 
wird der Abmagerung entsprechend verringert ; der Quotient zwischen 
Körper- und Blutgewicht bleibt annähernd der gleiche. 

Die qualitativen Veränderungen des Blutes sind nur zum gering- 
sten Theil bekannt. Noch am meisten Aufmerksamkeit ist, Dank 
der schrittweisen Vervollkommnung der Untersuchungsmethoden, dem 
Hämoglobulingehalt des Blutes zu Theil geworden. Ich kann über 
diesen Punkt auf Grund eigener, zahlreicher Untersuchungen des 
Blutes Carcinomkranker Aufschluss geben. Wir finden eine mehr 
oder minder beträchtliche, im Allgemeinen der Dauer des Leidens 
und dem Grade der Kachexie entsprechende Abnahme des relativen 
Hb-Gehaltes des Blutes. In extremen Fällen beträgt derselbe 
50—60 pCt. des Hb-Gehaltes des Gesunden. 

Eine interessante Thatsache, welche ich durch die Hb -Unter- 
suchung des Blutes nach der Vierordt'schen Methode gefunden habe, 
ist die, dass der relative Hb-Gehalt des Blutes von Krebskranken 
(besonders bei Magen- und Leberkrebs) gegen das Lebensende zu- 
weilen rasch wieder ansteigt, und selbst die normale Grenze über- 
schreitet. 

Diese interessante Erscheinung wird beobachtet, wenn Krebs- 
kranke unter den Symptomen der Wasserverarmung des Blutes und 
der Parenchyme, gewissermaassen mumienartig vertrocknend, all- 
mählich zu Grunde gehen. Den pathologischen Anatomen ist die 
Trockenheit aller Gewebe und die theerartige Beschaffenheit des 
Blutes in solchen Fällen längst bekannt. Sie findet ihren Ausdruck 
während des Lebens in dem Nachweise des erhöhten Hb-Gehaltes 
des Blutes. 



Symptome. Blut. ^45 



Die Hb- Veraimg des Blutes bei Leberkrebskranken führt 
manche Erscheinungen herbei, welche denen bei _ Chlorose analog 
Bind Dahin gehören ausser der sichtbaren Anämie der Haut und 
der Schleimhäute, die Kurzatmigkeit bei geringfügigen Bewegungen 
die Neigung zu Ohnmächten, die Erscheinungen von Herzk opfen und 
Erethismus cordis. Letzterer drückt sich in einer erheblichen Fre- 
quenzsteigerung des Pulses bei massiger Körperbewegung aus Auch 
die rasche Ermüdbarkeit, die Unfähigkeit zu körperlicher Anstren- 
gung hat zum Theil ihren Grund in der pathologischen Blutbeschaffen- 
heit, zum anderen Theil im Muskelschwunde selbst. 

Gegen das Lebensende machen sich in Folge des Marasmus 
cordis, Zeichen von mangelhafter (verlangsamter) Circulation gel- 
tend, Oedem der Unterextremitäten , Thrombenbildung m der Vena 
cruralis, poplitaea. Oft wird die Entstehung des Unterschenkelodems 
begünstigt durch den Druck, welchen die enorm vergrösserte Leber 
oder ein beträchtlicher Ascites auf die Vena cava inferior ausübt. 
Nach der Funktion und Entleerung des Ascites verschwinden manch- 
mal wieder die Oedeme. . 

In Alchen Fällen von Behinderung des Blutlaufes m der Vena 
cavp inferior sieht man mitunter die Vena epigastrica superficialis 
l abdominalis subcutanea abnorm stark gefüllt; auch die mit dieser 
communicirenden Hautäste der V. epigastrica supenor und der V. 
thoracica longa werden zuweilen stark gefüllt angetroffen 

Die eingehende mikroskopische Untersuchung des Blutes Krebs- 
kranker liefert mitunter Resultate, welche zwar nicht für Krebs cha- 
rakteristisch, immerhin aber werth sind, mit Aufmerksamkeit studirt 
zu werden. In zahlreichen Fällen lassen die rothen Blutkörper weder 
nach Grösse noch Gestalt und Farbe irgend welche Abweichung von 
der Norm erkennen. In anderen Fällen besteht ein gewisser, frei- 
lich nie höherer Grad von Poikilocytose. Man findet ausser den 
normal grossen rothen Blutkörperchen von 7-7,5 pt Durchmesser 
kleinere von 6-4 hie und da auch ein Riesenblutkörperchen 
(Globule geant, Hayem), oder einen „Mikrocyten" im Sinne von 
Masius und Vanlair, d. h. 4 pt im Durchmesser haltende, voll- 
kommen kuglige, dellenlose, etwas dunkler gefärbte Blutkorper. 
Wiederholt fand ich ferner im Blute Krebskranker körnige Zerfalls- 
produete weisser Blutkörper, wie sie Riess*) zuerst beschrieben, 
ferner körnige Zerfallsproducte rother Blutkörper. Letztere pra- 
sentiren sich als kleine, 1-3 im Durchmesser betragende, kuglige, 



1) Reichert's und Du Bois-Reymond's Arch. 1872. S. 244. 



346 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



vollkommen homogene Körperchen von starkem Lichtbrechungsver* 
mögen, bald röthlich bald mehr grünlichgelb gefärbt, ähnlich der 
Farbe, welche rothe Blutkörper im Anfange der Wassereinwirkung 
annehmen. 

Die Herztöne sind rein; häufig wird ein systolisches acci- 
dentelles Geräusch an der Herzspitze constatirt. Mitunter erscheinen 
die Herztöne auffallend laut und klingend, eine Folge der durch 
Muskel und Fettschwund bewirkten Verdünnung der Thoraxplatte. 
Zuweilen besteht Retraction der Lungenränder in Folge sublimer Re- 
spiration und geringen Athembedürfhisses. Dann erscheint die Herz- 
dämpfung trotz der Herzatrophie etwas grösser als normal, besonders 
auch in der Vertikalen längs des linken Sternalrandes, und der Herz- 
impuls lässt systolische Pulsationen nicht nur an der Herzspitze, son- 
dern auch parasternal im 4. und selbst 3. Intercostalraum zu Tage 
treten. 

Bei erheblichem Icterus macht sich auch hier die Wirkung der 
Gallensäuren auf das Herz in einer Verlangsamung der Action des- 
selben geltend. 

Erscheinungen von Seite des Magendarmkanals. 

Dyspeptische Erscheinungen verschiedener Art, Aufstossen, Appe- 
titlosigkeit, Erbrechen u. s. w., Unregelmässigkeiten in den Stuhlent- 
leerungen, temporäre Gasauftreibungen des Abdomens, sind gewöhn- 
liche Initialsymptome des Leberkrebses, die mit der zunehmenden 
Kachexie gesteigert zu werden pflegen. 

Für diese initialen Störungen der Magendarmfunction, welche eine 
so wichtige Rolle bei Entstehung der Kachexie spielen, sind wir eine 
ausreichende Erklärung zu geben nicht im Stande. Man denkt 
wohl in erster Linie an Veränderungen in der Function der Leber, 
an qualitative Anomalien oder eine mangelhafte Absonderung der 
Galle, an daraus hervorgehende Störungen der Verdauung, besonders 
der Fettverdauung. Doch das sind unbewiesene Hypothesen. 

In späterer Zeit, wenn der Leberkrebs zu Pfortaderstauung ge- 
führt hat, beruhen die Erscheinungen von Dyspepsie und die Stö- 
rungen der Darmfunction wohl zum Theil auf dem durch Stauungs- 
hyperämie hervorgerufenen diffusen Katarrh. 

Mitunter ist bei ausschliesslichem Leberkrebs hartnäckiges Er- 
brechen während des ganzen Verlaufs der Krankheit zugegen. Man 
nennt dieses Erbrechen oft. ein consensuelles , sympathisches, oder 
leitet es von dem Drucke der vergrösserten Leber auf den Pylorus 
her, wodurch gewissermaassen eine Compressionsstenose herbeige- 



Symptome von Seite des Magens und Darms. 347 

führt werden soll. Ich glaube nicht an die Wirkung eines solchen 
Druckes Dagegen können constringirende Adhäsionen des Pylorus 
in der Leberconcavität , oder einfache Adhäsionen durch Knickung 
und Verziehung verengernd wirken; ebenso wirkt eine neben der 
Adhäsion bestehende Umlagerung des Pylorus von krebsig infiltrirten 
portalen Lymphdrüsen. In vielen Fällen ist das Erbrechen wirklich 
ein consensuelles, d. h. in die Sprache der Physiologie übersetzt es 
ist reflectorisch ausgelöst durch Reizung des Peritoneums oder der 
Lebernerven, besonders der Rami capsulares. 

Es liegt auf der Hand,' dass in Fällen von ausschliesslichem 
Leberkrebs mit hartnäckigem Erbrechen, wenn nur die Allgemein - 
erscheinungen des Krebsleidens vorliegen, wenn die Leber nicht ver- 
grössert, kein Tumor nachweisbar, kein Icterus vorhanden ist, dass 
die Diagnose in solchen Fällen sehr leicht auf Irrwege geräth; es 
wird Magenkrebs diagnosticirt. Die Section lehrt den Irrthum. Um- 
gekehrt fehlt beim Magenkrebs das Erbrechen oft gänzlich ; der Tumor 
des Pylorus ist nicht zu fühlen; besteht in einem solchen Falle secun- 
därer Leberkrebs mitVergrösserung des Organes und fühlbaren Knoten 
in der Leber, so wird vielleicht an primären Leberkrebs gedacht und 
der wirkliche primäre Sitz des Leidens verkannt. Solche Irrthümer 
sind unvermeidlich. 

Hartnäckige Obstipation mit den daraus resultirenden Folgen 
ist eine häufige Begleiterscheinung des Leberkrebses. Die venöse 
Stauungshyperämie der Darmwandung setzt Functionsschwäche der 
Darmmusculatur, verlangsamt die Peristaltik. Ebenso wirken die 
Veränderungen der Darmschleimhaut durch chronischen Katarrh (ver- 
minderte Reizempfänglichkeit), vielleicht auch der Mangel von Galle 
im Darm. 

Bei Behinderung des Gallenabflusses in den Darm werden die 
Faeces farblos, grau, lehmartig, fettreich, sie faulen und ver- 
breiten einen aashaften , putriden Geruch. Zuweilen stellen sich in 
den letzten Lebenswochen ausserordentlich hartnäckige Diarrhöen 
ein und beschleunigen den tödtlichen Ausgang. Dann findet man 
mitunter folliculäre Verschwärungen im Dickdarm vor, strichweise 
hämorrhagische Infiltrationen der Schleimhaut, oberflächlichen diph- 
therischen Zerfall derselben, besonders längs des freien Randes der 
Schleimhautfalten. 

Erreicht die Stauung des Pfortaderblutes einen erheblichen Grad, 
so können hieraus ebenso wie bei Cirrhose, Blutungen aus Ma- 
gen und Darm hervorgehen. Es ist dies ein sehr seltenes Vor- 
kommen beim Leberkrebs, das unter besonderen Umständen die Dif- 



348 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



ferentialdiagnose zwischen Leberkrebs einerseits, Magenkrebs oder 
Cirrhose anderseits wesentlicb erschweren kann. 

Hämorrhoidal- Anschwellungen kommen nicht selten vor; 
der Aufbruch und die Blutung eines Knotens wird vom Kranken 
oft als ein wichtiges, Besserung verkündendes Symptom angesehen. 

Respiration. Ueber die von der Anämie abhängige Dyspnoe 
bei Bewegungen des Kranken haben wir oben (S. 345) referirt. Hinauf- 
drängung des Zwerchfelles in Folge von bedeutender Vergrößerung 
der Leber, in Folge von Ascites oder Meteorismus veranlasst mehr 
minder erhebliche Dyspnoe, mit livider Färbung der Lippen und 
der Prominenzen des Gesichtes. 

Erscheinungen von Pleuritis sicca treten auf, wenn Krebs- 
knoten oder dadurch bedingte entzündliche Vorgänge auf das Zwerch- 
fell und von hier auf die Pleura diaphragmatica, pulmonalis, oder co- 
stalis übergreifen. 

Hämorrhagische Transsudate, pleuritische Exsudate des 
rechten Pleurasackes sind eine nicht seltene Folgeerscheinung des 
Leberkrebses. Man hat auch Empyeme entstehen sehen, besonders 
beim Durchbruch erweichter Krebsknoten durch das Zwerchfell in 
den rechten Pleurasack. 

Secundärer Krebs der Pleura, der Lungen, der media- 
stinalen oder bronchialen Lymphdrüsen ist selten. 

Hypostasen verschiedenen Grades in beiden Unterlappen, Lun- 
genödem, croupöse Pneumonien sind häufige Terminalerscheinungen. 

Fieber. Der Verlauf ist in den meisten Fällen ein vollkommen 
fieberloser. Die Körpertemperatur ist häufig, besonders gegen das 
Lebensende niedriger als normal. Ursache hiervon kann der Marasmus 
sein (Frerichs), die Parenchymverarmung aller Organe, die Anämie; 
dadurch ist die Summe der Zersetzungsvorgänge im Organismus auf 
eine niedere Stufe gesunken, die Wärmebildung weniger lebhaft, 
während die Factoren der Wärmeleitung nicht im gleichen Grade 
verringert wurden. Hess meint, dass häufig auch der Icterus Ur- 
sache der subnormalen Temperaturen sei, da dieser die Pulsfrequenz 
herabsetze. Die Verlangsamung der Circulation kann wohl das Kühler- 
werden der Haut, der Extremitäten des Kranken erklären, nicht aber 
das Sinken der Körpertemperatur auch im Innern. Es ist übrigens 
eine fehlerhafte Meinung zu glauben, dass mit der Abnahme der 
Pulsfrequenz nothwendig auch die Circulation verlangsamt werde. 

Längere Zeit fortgesetzte häufige Temperaturbeobachtungen 
lehren, dass vollkommen atypische, sporadisch auftretende Fieberbe- 
wegungen in vielen Fällen von Leberkrebs, unabhängig vom Stadium 



Symptome. Fieber. Nervöse Symptome. Lymphdrüsen. 



349 



der Krankheit anzutreffen sind. Es gibt auch Ausnahmen, wo der 
Leberkrebs von Anfang bis Ende mit Fieber einhergeht. Das Fieber 
kann sogar längere Zeit hindurch ein continuirliches sein mit mor- 
gendlichen Remissionen und abendlichen Exacerbationen; häufiger 
trägt das Fieber den Charakter der hectica; dann werden auch nach - 
liehe Schweisse constatirt. Fieber tritt ferner beim Leberkrebs regel- 
mässig ein, wenn Peritonitis, Pleuritis, Zerfall der Krebsmassen, 
Verjauchung derselben, Pylephlebitis , Cruralvenenthrombose , eine 
croupöse Pneumonie und Anderes hinzutreten. , 

Nervöse Symptome. Wir haben bereits oben den Schmerz 
als ein fast constantes Symptom beim Leberkrebs besprochen. 

Die Stimmung des Kranken erleidet wie bei vielen anderen 
chronischen Unterleibskrankheiten eine Veränderung, sie wird de- 
primirt Der Kranke ist reizbar und empfindlich, niedergeschlagen, 
hoffnungslos. Die Schlaflosigkeit, die Schmerzen, das anhaltende 
Ermüdungsgefühl, die Unfähigkeit zu körperlicher und geistiger 
Thätigkeit steigern das psychische Unbehagen. In späterer Zeit 
tritt häufig eine mehr indifferente, apathische, gleichgültige Stim- 
mung ein, dabei oft die Zeichen psychischer Schwäche, Gedächtniss- 
abnahme, Verlust der früheren Urteilskraft. Zuweilen beobachtet 
man ein terminales Wiederaufleben der Stimmung, mit Wiederer- 
wachen neuer Hoffnungen und daraus entspringenden Zukunftsplänen. 

Die körperliche Schwäche kennzeichnet sich im Gang der Kran- 
ken, in dem Tremor artuum, besonders der Hände, in Schwäche und 
Klanglosigkeit der Stimme. 

Singultus wird als ein den Kranken oft im höchsten Grade 
quälendes Symptom häufig beobachtet. 

Ein soporöser Zustand, auf Hirnödem beruhend, entwickelt sich 
oft gegen das Lebensende. 

Bei erheblichem Icterus erfolgt der Tod zuweilen unter den Er- 
scheinungen der Cholämie, im tiefsten Sopor, nachdem lebhafte De- 
lirien mit Convulsionen vorausgegangen waren. 

Lymphdrüsen. Nur in extrem seltenen Fällen (z. B. bei mela- 
notischem Carcinom oberflächlich gelegener Lymphdrüsen) tragen 
die Lymphdrüsen zur Diagnose des Leberkrebses etwas bei. Ein 
unverdientes Gewicht wird von Manchen auf die Anschwellung der 
Jugularlymphdrtisen (dicht über dem linken Schlüsselbein oder im 
Jugulum) gelegt. Ich habe bei Untersuchung zahlreicher Leberkrebs- 
kranken auf diesen Punkt hin stets negative Befunde gehabt. Auch 
die Vergrösserung der inguinalen Lymphdrüsen hat man als dia- 
gnostisch werthvolles Zeichen hervorgehoben. Man hüte sich aus dem 



350 



Leichtbnstern, Klinik des Leberkrebses. 



deutlicheren Hervortreten dieser Drüsenpackete in Folge der Ab- 
magerung oder in Folge der ödematösen Schwellung bei Stauung, 
auf Carcinom derselben zu schliessen. 

Differentialdiagnose. 
Die Diagnose Leberkrebs ergibt sich aus den angeführten Sym- 
ptomen, bei deren Schilderung wir wiederholt auch der Abweichun- 
gen und der differentialdiagnostischen Bedeutung einzelner Symptome 
gedacht haben. 

Die Frage, welche Krebsform der Leber vorliegt, ob Carcinoma 
simplex, durum, medulläre, cysticum, alveolare, melanodes, ob Adeno- 
carcinom, ob Sarkom u. s. w., ist während des Lebens in den sel- 
tensten Fällen zu beantworten. Wir können uns intra vitam mit der 
Diagnose: maligne Neubildung der Leber begnügen. Die fei- 
nere anatomische Unterscheidung liefert ja oft erst das Mikroskop. 
Nur in jenen Fällen von Leberkrebs, wo ein melanotisches Carcinom, 
ausgehend z. B. von der Choroidea, besteht, oder vor Jahren operirt 
wurde, oder wo ein bestimmtes Carcinom der äusseren Weichtheile, 
ein Alveolarcarcinom des Rectums, ein Sarkom, z. B. Epulis, erkannt 
ist, nur da kann aus der bekannten Form des zu Tage liegenden pri- 
mären Krebses auf eine ähnliche Carcinomform der Leber geschlossen 
werden. 

In vielen Fällen, wo alle Erscheinungen des Leberkrebses vor- 
liegen, erhebt sich die Frage, ob dieser ein primärer oder secundärer 
sei. Die Beantwortung ist einfach, wenn sich ein grösserer Krebs- 
heerd in irgend einem anderen Organe nachweisen lässt. Wir werden 
kaum jemals fehl gehen, wenn wir dann den Leberkrebs als secun- 
dären bezeichnen; nur der Lungen- und Pleurakrebs tritt häufiger 
secundär im Gefolge von Leberkrebs auf, vielleicht auch noch das 
Mediastinalcarcinom, oder, was gewöhnlich erst die Section lehrt, ver- 
einzelte kleinere Krebsheerde im Peritoneum, Netze, in den portalen 
oder retroperitonealen Lymphdrüsen, Carcinomheerde , welche dann 
unstreitig die Folgen des primären Leberkrebses sind. Es ist nicht 
zu vergessen, dass der primäre Krebs, z. B. im Magen, sich lang- 
sam entwickeln kann, während der secundäre Leberkrebs in rapider 
Weise proliferirt und disseminirt; dann erscheint der primäre Sitz 
des Krebses unbedeutend im Verhältniss zu der erheblichen Entwick- 
lung, welche das secundäre Carcinom genommen hat. 

Mitunter sind ausschliesslich die Erscheinungen des Leberkrebses 
vorhanden, der ein primärer zu sein scheint; und doch besteht als 
primärer Ausgangspunkt Krebs eines anderen Organes, z. B. latenter 



Difterentialdiagnose. 



351 



Magenkrebs, oder es besteht ein latentes primäres Carcinom der Re- 
troperitoneal- oder portalen Lymphdrüsen, der Gallenblase, des Pan- 
kreas, des Mediastinums, der Wirbelsäule oder anderer Knochen, des 
Mesenteriums, des Peritoneums, des Darmes, eines Ovariums u. s. w- 

Aber auch umgekehrt kommt es, wenn auch viel seltener, vor, 
dass bei constatirtem Leberkrebs mehrere Erscheinungen, wie häufiges 
Erbrechen, Hämatemesis oder blutige Stühle auf primäres Magen- 
carcinom hinzuweisen scheinen, während sich der Leberkrebs als pri- 
märer herausstellt. 

Endlich fehlen oft bei constatirtem Magen-, Peritoneal-, Mamma-, 
Mastdarm-, Üterus-, Ovarienkrebs u. s. w. alle Erscheinungen, aus 
denen auf gleichzeitigen Leberkrebs geschlossen werden könnte, und 
doch weist die Section einen oder selbst mehrere Krebsknoten in der 
Leber nach. 

Zuweilen liegt die Frage vor, ob Leberkrebs vorhanden sei oder 
Magenkrebs, ob Leberkrebs oder Krebs des Colons, des Omentums 
oder selbst der rechten Niere ? Dies dann, wenn die Erscheinungen, 
aus welchen das eine oder andere sicher erschlossen werden könnte, 
nicht ausreichend gegeben sind, wenn insbesondere der fühlbare Tu- 
mor so gelegen ist, dass er ebensowohl der Leber oder Gallenblase 
angehören, als auch mit dieser nur per contiguitatem oder durch di- 
recte innige Verwachsung verbunden sein kann. Oft ist das Unver- 
mögen eine bestimmte Diagnose zu stellen nur ein temporäres, indem 
späterhin die Erscheinungen sich klären und eine bestimmte Diagnose 
•möglich machen. 

Wir haben oben gezeigt, dass in höchst seltenen Fällen ein la- 
tenter Leberkrebs sogar unter dem Bilde einer chronischen exsudativen 
(für tuberculös gehaltenen) rechtsseitigen Pleuritis oder einer Peritoni- 
tis, unter anhaltenden Fiebererscheinungen verlaufen kann. Von den 
Krankheiten der Leber, welche zu Verwechslung mit Lebercarcinom 
und vice versa Anlass geben können, heben wir Folgende hervor: 

1) Multiple Adenoid-Tumoren der Leber. Sie haben 
mit dem Leberkrebs gemeinsam: bedeutende Vergrösserung der Leber, 
fühlbare knollige Protuberanzen und Tumoren, Icterus, Ascites u. s w. 
Dagegen erhält sich beim Adenoid der Kräftezustand längere Zeit, 
die Kachexie entwickelt sich langsam und nicht in der Form des 
eigentlichen Krebsmarasmus. Die Dauer ist eine viel längere, sie 
betrug in dem interessanten von Griesinger 1 ) beschriebenen Fall 
volle 2 Jahre. 

i) Arch. d. Heilkunde 1864. 1. Jahrg. S. 385. Vergl. Rokitansky, Wien, 
allg. med. Zeit. 1859. S. 98. 



352 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



Adenocarcinome sind natürlich während des Lebens in keiner 
Weise von Carcinomen zu unterscheiden. 

2) Das diffuse Adenom der Leber. Einen exquisiten Fall 
dieser Art habe ich längere Zeit auf der Lindwurm'schen Klinik be- 
obachtet bei einem jungen Mann in den 20 er Jahren. Auch hier 
enorme Leberschwellung aber ohne fühlbare Tumoren, intensiver Ic- 
terus, bedeutende Milzschwellung, später Ascites. Dauer der Krank- 
heit etwas über 2 Jahre. Unsere Diagnose lautete auf multiloculären 
Echinococcus. Buhl zeigte durch die anatomische Untersuchung, 
dass man es mit diffusem Adenom der Leber zu thun hatte. 

3) Bei chronischer Verschliessung der Gallengänge 
durch Gallensteine oder bei dadurch angeregter Entzündung und 
Schrumpfung des Glisson'schen Bindegewebes in der Umgebung der 
in der Porta gelegenen Gallengänge (Obliteration derselben) kann sich 
ein Symptomenbild entwickeln, das mit Leberkrebs grosse Aehn- 
lichkeit hat. Die Leber ist vergrössert, später wird sie kleiner; an 
der Oberfläche können durch cystöse Erweiterung von Gallengängen 
Protuberanzen fühlbar werden; es besteht intensiver Icterus, die Kran- 
ken magern in hohem Grade ab. In einem von mir in der Münche- 
ner Klinik beobachteten Falle, der zur Section kam, sicherte die 
lange Dauer, die vorausgegangenen Anfälle von Gallensteinkoliken 
u. s. w. die Diagnose. Auf Murchis on's Abtheilung im St. Thomas- 
hospital in London sah ich einen ganz ähnlichen Fall; auch hier 
war durch die lange Dauer und vorausgegangene Gallensteinkoliken 
Verwechslung mit Carcinom ausgeschlossen. Im letzten Falle Hess 
der hochgradige Marasmus, die harte, stellenweise' höckrig promi- 
nirende Beschaffenheit der Leber auf den ersten Blick an Carcinom 

denken. . 

4) Auch das Krankheitsbild der Pylephlebitis adhaesiva 
chronica, besonders jene Form, wo die Pfortaderobliteration auf 
einzelne Leberäste beschränkt zur Entstehung einer theilweise ge- 
lappten, knollig sich anfühlenden Leber führt (Frerichs 1. c. S. 374) 
kann unter Umständen, bei rapidem Kräfteverfall der Kranken zu 
Verwechslung mit Carcinom Veranlassung geben. Ich verweise hin- 
sichtlich der Diagnose dieser Erkrankung auf das betreffende Kapitel 
über Pfortaderthrombose und Obliteration in diesem Handbuche. 

5) Der Leb er ab sc e ss verläuft zuweilen, wie beispielsweise der 
von Frerichs S. 117 erzählte Fall beweist, unter so unbestimmten 
Zeichen, dass seine Diagnose unmöglich ist. Da nun auch beim 
Leberkrebs manchmal unregelmässige Fieberbewegungen, oder selbst 
solche mit dem Typus der Febris hectica beobachtet werden, dabei 



Differentialdiagnose. 000 

durchaus nicht immer fühlbare Tumoren zugegen sind, die Abmage- 
rung und der Marasmus auch beim Abscess zuweilen rasche Fort- 
schritte macht, so kann allerdings in Ausnahmefällen eine Verwechs- 
lung zwischen Carcinom und Abscess vorkommen. Besonders gilt 
dies hinsichtlich der rasch wachsenden, weichen, fluctuirenden Leber- 
krebse. Schüttelfröste sind bei Abscess häufig, bei Krebs sehr selten. 
Icterus fehlt bei Abscess meistens und ist nie so hochgradig als in 
manchen Fällen von Krebs. In vielen Fällen ist die Aetiologie 
für Abscess oder für Krebs Ausschlag gebend. 

6) Cirrhose. Wenn beim Leberkrebs das Fühlbarsem grös- 
serer knolliger Protuberanzen fehlt, die Kachexie sich langsam ent- 
wickelt, keine Zeichen von anderwärtigem Krebse z. B. des Ma- 
gens zugegen sind, wenn die Anamnese Potatorium ergibt, wenn 
ausnahmsweise dabei Magen- oder Darmblutung sich ereignet, wenn 
ferner bei Cirrhose die Leber vergrössert, Milzanschwellung nicht 
nachweisbar, Potatorium nicht eruirbar ist, wenn rapider Kräftever- 
fall und Abmagerung besteht, so kann die Differentialdiagnose zwi- 
schen Leberkrebs oder Cirrhose zeitweise sehr schwierig oder selbst 
unmöglich sein. Der weitere Verlauf sichert in den meisten Fällen 
die richtige Diagnose. Beim infiltrirten, diffusen Leberkrebs kann 
die Leberoberfläche grosse Aehnlichkeit darbieten mit der granulirten 
Leber. (Vgl. Schtippel, Path. anat. Theil.) 

7) Echinococcus hydatidosus und multilocularis. 
Ersterer kann ausnahmsweise insoferne latent verlaufen, als er wohl 
zu Lebervergrösserung oder zur Bildung einer flachen Protuberans 
aber nicht zum Fühlbarsein einer grösseren, fluctuirenden Cyste Ver- 
anlassung gibt. Indess schliesst in einem solchen Falle die Dauer 
der Erkrankung, der Mangel von Krebskachexie Leberkrebs sicher 
aus. Keine Verwechslung ist ferner möglich, wenn eine grössere Cyste 
vorliegt oder die Untersuchung der durch Punction gewonnenen Flüs- 
sigkeit Eiweissmangel und die übrigen Charakteristica des Echino- 
coccus nachweist. 

Der multiloculäre E., wovon ich zwei hübsche, während des 
Lebens richtig diagnosticirte Fälle beobachtet habe, hat häufiger 
Aehnlichkeit in seinen Symptomen mit Leberkrebs. Harte kuglige 
Tumoren treten auf, dieselben werden späterhin grösser und weicher, 
die Leber ist bedeutend vergrössert, der Kranke meist hochgradig 
icterisch. Aber auch Milzanschwellung ist eine fast con staute 
Begleiterscheinung des multiloculären E. im Gegensatz zum Leber- 
krebs, wo Milzanschwellung ausserordentlich selten ist; auch die 
längere, 2, 3 und mehrjährige Dauer der Krankheit, der langsame 

Handbuch d. spoc. Pathologie n. Therapie. Bd. VHL 1. 



354 



Leichtenstern, Klinik des Leberkrebses. 



und nicht eigentlich krebshafte Marasmus beim Echinococcus schliesst 
in den meisten Fällen den Leberkrebs aus. Auch das Alter spricht 
oft mehr für die eine oder andere der beiden in Betracht gezogenen 
Erkrankungen. 

8) Eine Verwechslung der Wachsleber mit Leberkrebs ist 
wohl nicht leicht auf die Dauer möglich. Der langsame Verlauf, 
der Mangel von Krebskachexie, die glatte Oberfläche der harten, 
vergrößerten Amyloidleber, die gleichzeitige Amyloidmilz, die Albu- 
minurie, endlich die Aetiologie der Wachsleber schliessen eine solche 
Verwechslung aus. 

9) Die syphilitische Leber kann bei der Untersuchung mit 
Krebsleber die grösste Aehnlichkeit darbieten, besonders dann, wenn 
sich die Lappung nicht deutlich zu erkennen gibt und mehr den 
Eindruck flacher Protuberanzen als eigentlicher Lappenbildung macht. 
Aber die lange Dauer der Krankheit, die Aetiologie, der Mangel 
eigentlicher Krebskachexie, der Nachweis anderer Symptome von 
Syphilis (geheilte Eachengeschwüre u. s. w.) sichern in den meisten 
Fällen die richtige Diagnose, besonders dann, wenn Milz und Nieren 
gleichzeitig amyloid degenerirt sind. 

Ein Schnürlappen der Leber, Kothansammlungen im Colon ad- 
scendens und transversum dürften nur dem gänzlich Ungeübten und 
Unerfahrnen auf die Dauer als Carcinom imponiren. Ebensowenig 
dürfte kaum jemals eine Verwechslung mit der durch venöse Stau- 
ungshyperämie vergrösserten Leber (bei Herz- und Lungenleiden, 
grossen pleuritischen Exsudaten u. s. w.) vorkommen. 

Ich kann dieses Kapitel der Differentialdiagnose nicht schliessen, 
ohne eines diagnostischen Hilfsmittels zu erwähnen, das in zweifel- 
haften Fällen zuweilen von Werth sein kann; ich meine die Waage. 

In manchen Fällen, wo wir beim Mangel aller objectiven Er- 
scheinungen von Seite des Magens oder der Leber im Zweifel sind, 
ob die Symptome der Dyspepsie und Abmagerung auf einem latenten 
Magen- oder Leberkrebs beruhen oder nur durch chronischen Magen- 
darmkatarrh hervorgerufen sind, geben wiederholte Körpergewichts- 
bestimmungen des Kranken zuweilen einen Anhaltspunkt in der 
Diagnose. 

Wenn es bei rationeller Ernährungsweise gelingt, alsbald eine, 
wenn auch geringe Körpergewichtszunahme des Kranken zu erzielen, 
so dürfen wir, auch wenn das Aussehen des Kranken noch nicht 
gebessert erscheint, Carcinom mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit aus- 
schliessen. Ich habe bei zahlreichen Wägungen Krebskranker auf 
hiesiger medicinischer Klinik ausnahmslos progressive Gewichtsab- 



Differentialdiagnose. Dauer. 



355 



nahmen constatiren können. Gewichtszunahme wird nur dann beob- 
achtet, wenn Oedeme, Ascites, Hydrothorax auftreten, Zeichen, die 
uns angeben, dass die Wnchyme aller Organe wasserreicher zu 
werden anfangen. Dagegen ist mir kein Fall bekannt, wo rapides 
Wachsthum der Leber zu Gewichtszunahme der Kranken geführt hätte. 



Dauer. 

Bei der Unmöglichkeit, aus den Angaben des Kranken den 
Krankheits beginn genau festzustellen, haben die meisten Erfahrun- 
gen, die wir über die Krankheitsdauer sammeln, nur eine approxi- 
mative Richtigkeit. Es kommen Fälle vor, wo chronische Verdau- 
ungsstörungen, Hypochondrie, Erscheinungen von Dyspepsie dem 
Leberkrebs längere Zeit vorausgehen; indem man in solchen Fällen 
den Beginn des Krebses von dem Auftreten der ersten Symptome 
von Kranksein überhaupt datirte, kamen einige Autoren dazu, für 
einzelne Fälle die Dauer des Krebses irrthümlicherweise selbst auf 
mehrere Jahre zu berechnen. 

Ueber die mittlere oder Durchschnittsdauer des Leberkrebses 
lauten die Angaben sehr different. Rechne ich zu 6 Fällen der hie- 
sigen medicinischen Klinik die zur Entscheidung der vorliegenden 
Frage verwerthbaren Fälle aus der von Fr er ich s undMurchison 
mitgetheilten Casuistik, so erhalten wir 19 Fälle, welche zusammen 
378 Wochen dauerten, somit eine durchschnittliche Dauer von etwa 
20 Wochen. Die durchschnittliche Dauer von 25 möglichst sorg- 
fältig analysirten Fällen von Biermer beträgt ca. 17 Wochen, Fälle 
von etwas mehr als einjähriger Dauer gehören jedenfalls zu den 
grössten Seltenheiten, und die Angabe Bamberger' s, „dass der Ver- 
lauf des Leberkrebses sich öfters über mehrere Jahre erstrecke" 
halte ich für irrthümlich. Vielleicht handelt es sich in den Fällen 
von abnorm langer Dauer um primäre Adenoidtumoren, die erst später- 
hin in Adenocarcinome sich umwandelten. Es kommen seltene Fälle 
vor, wo der Leberkrebs unter dem Bilde einer acuten Hepatitis 
mit continuirlichem hohen Fieber, rapider Abmagerung binnen wenigen 
(4_8) Wochen tödtlich verläuft. Biermer beobachtete einen solchen 
Fall von 5 wöchentlicher, Fr er ich s von nur 4 wöchentlicher, Bam- 
berg er von 8 wöchentlicher Dauer. 

Interessant ist besonders der von Bamberger (1. c. S. 606) be- 
obachtete Fall. Ein früher ganz gesunder 4 8 jähriger Mann ward plötz- 
lich von heftigen Schmerzen in der Lebergegend mit intensivem Icterus 
und lebhaftem Fieber befallen. Es gesellten sich bald leichte Delirien, 
' erschwerte Respiration, zeitweise Singultus hinzu. Die vergrösserte 



23* 



Leichtenstekn, Klinik des Leberkrebses. 



sehr schmerzhafte Leber zeigte keine" Unebenheiten. Es traten Schüttel- 
fröste, blutige Stuhlentleerungen ein. Unter fortdauerndem heftigen 
Fieber, raschem Collaps und Abmagerung erfolgte der Tod in coma- 
tösem Zustande, 8 Wochen nach Beginn der ersten Krankheitserschei- 
nungen. Die Section zeigte neben zahlreichen Ablagerungen in der 
Leber ein verjauchtes Medullarsarkom , das die Gallenblase gänzlich 
zerstört und das Duodenum perforirt hatte. 

Die Dauer ist im Allgemeinen um so kürzer, der Verlauf um 
so rascher, je zahlreicher die Knoten sind, welche sich in der Leber 
etabliren, je rapider das Wachsthum derselben, je frühzeitiger sie in 
Erweichung oder Verjauchung übergehen. Skirrhus hat daher wohl 
im Allgemeinen eine längere Dauer als Markschwamm. Die Dauer 
ist selbstverständlich auch davon abhängig ob der Leberkrebs ein 
primärer ist, oder ob er secundär zu bereits weit fortgeschrittenen 
Carcinomen anderer Organe hinzutritt. 

Endlich wird der Verlauf oft wesentlich abgekürzt durch den 
Hinzutritt einer rechtsseitigen Pleuritis, oder einer Pneumonie, durch 
Perforation in die Bauchhöhle und Peritonitis, durch Hämorrhagien 
in erweichte Krebsknoten oder in die Bauchhöhle, durch Fieber, 
Durchfall, hartnäckiges Erbrechen u. s. w. 

Ausgänge und Prognose. 

Die Prognose ist unter allen Umständen eine lethale. Oppol- 
zer, Bochdalek, Henoch, gestützt auf die regressive fettige Me- 
tamorphose, welche Krebsknoten der Leber anatomisch oft darbieten, 
insbesonders gestützt auf die derben Narbenmassen, welche inmitten 
grösserer Krebsknoten angetroffen werden und die centrale Depres- 
sion derselben bedingen, hielten bekanntlich die Heilung des Krebses 
auf diesem Wege für möglich. 

In den von Bochdalek als geheilte Leberkrebse gedeuteten 
Fällen handelte es sich, wie Dietrich später zeigte, um syphilitische, 
gelappte Lebern. Oppolzer und Henoch nahmen ihre Ansicht 
später zurück. Der fettige Zerfall der Krebszellen und die Narben- 
bildung im Centrum der Krebsknoten kann wohl als ein Heilungs- 
vorgang des einzelnen Krebsknotens angesehen werden, führt aber 
nie zur Heilung des Leberkrebses, da stets in der Peripherie oder 
in der Nachbarschaft des schrumpfenden und fettig entartenden Krebs- 
knotens neue Carcinomelemente auftreten und zu neuen Tumoren her- 
anwachsen. 

Der tödtliche Ausgang erfolgt auf verschiedene Weise. Einmal 
unter mehr und mehr zunehmendem Marasmus ; der Kranke stirbt an 



Ausgänge und Prognose. 



Erschöpfung nach einer oft Tage lang sich hinziehenden Agone. Die 
Schwäche steigert sich in extremer Weise, die Bewegungen werden 
immer matter, die Stimme wird klanglos, flüsternd und versiegt; 
Mumien gleichend liegen die Kranken bewegungslos da, mit tieflie- 
genden halonirten, stieren, eigentümlich matt glänzenden Augen die 
Athmung ist oberflächlich und selten, die Zunge lederartig trocken, 
die Extremitäten kalt, der Puls fadenförmig klein. # 

In manchen dieser Fälle scheint die Wasserresorption aus dem . 
Darmkanal, 'vielleicht in Folge der mangelhaften Magenperistaltik, 
schwer darnieder zu liegen. Man findet bei der Section die Leiche 
vom Aussehen der Choleraleiche, die meisten Gewebe, besonders die 
Muskeln das Unterhautzellgewebe auffallend trocken, das Blut 
schwarz,' von theerartiger Consistenz (vergl. S. 344) In einigen 
dieser Fälle habe ich bei Untersuchung des Herzens leise anstrei- 
fende pericardiale Geräusche vernommen, und die Vermuthung, dass 
es sich wohl um Trockenheit des Pericardiums als Ursache der 
Anstreifegeräusche handle, durch die Section bestätigt gefunden. 

In anderen Fällen treten gegen das Lebensende Oedeme der 
Unterextremitäten auf, Ascites, der zu schwerer Dyspnoe Veranlas- 
sung gibt, Venenthrombosen in der Cruralis oder Poplitea u. s. w., 
endlich erfolgt durch Lungenödem der Tod. 

Oder es erfolgt der Tod plötzlich einmal, besonders gern bei 
einem raschen Aufrichten des Kranken im Bette, durch eine tödtliche 
Steigerung der Hirnanämie. 

Zuweilen ist es eine durch Blutungen herbeigeführte Steigerung 
der Anämie, welche den tödtlichen Ausgang beschleunigt. Solche 
Blutungen erfolgen in erweichte Krebsgeschwülste ; eine rasch ein- 
tretende Vergrösserung der Leber mit den Zeichen schwerer Anämie 
lässt mitunter die Blutung diagnosticiren ; in anderen Fallen hat die 
Blutung Ruptur des Krebsknotens zur Folge; die Blutung erfolgt in 
die Bauchhöhle oder zwischen. Leber und Zwerchfell, oder bei Durch- 
bruch in die rechte Pleurahöhle, in diese hinein. • _ 

Die Perforation eines erweichten oder jauchigen Krebsherdes m 
die Peritoneal- oder Pleurahöhle hat eine tödtliche Peritonitis resp. 

Pleuritis zur Folge. . 

Besonders in Fällen, wo hochgradiger Icterus besteht, entwickelt 
sich gegen das Lebensende zuweilen eine durch zahlreiche kleine 
Blutungen in die verschiedensten Organe ausgezeichnete hämor- 
rhagische Diathese. Blutungen aus der Nase, dem Zahnfleisch, 
dem weichen Gaumen, zahlreiche Petechien der Haut, Ekchymosen 
auf den serösen Häuten, Extravasate im mediastinalen oder retro- 



358 



Leichtenstebn, Klinik des Leberkrebses. 



peritonealen Zellgewebe, hämorrhagische Pleura- und Peritoneal- 
transsudate u. s. w. gehen daraus hervor. In einem von mir beob- 
achteten Falle von multiloculärem Echinococcus führte die hämor- 
rhagische Diathese zu einer tödtlichen Blutung in die Gehirnmeningen 
und in den Subarachnoidealraum einer Hemisphäre. Zuweilen, be- 
sonders bei hochgradigem Icterus, erfolgt der Tod nach vorausge- 
gangenen Delirien und Convulsionen unter Coma und hohem Fieber 
an sogenannter „cholämischer Intoxication". 

Hirnödem und Hirnanämie kann häufig als Todesursache mit 
angeführt werden. Auch eine croupöse Pneumonie wird zuweilen als 
Todesursache beobachtet. 

Therapie. 

Die Therapie beim Leberkrebs hat kein anderes Ziel, als die 
Kräfte des Kranken möglichst lange aufrecht zu erhalten und die 
Beschwerden und Schmerzen desselben zu lindern und zu entfernen. 

Die erstere Aufgabe, die der Ernährung, wird nie vollständig ge- 
leistet werden können; der Marasmus ist ein nicht aufzuhaltender, 
ein progressiver. Das Einzige was wir durch zweckmässige Auswahl 
der Nahrungsmittel (Milch, Fleisch, besonders das leicht verdauliche 
rohe geschabte Rindfleisch), durch Appetit anregende und Reizmittel, 
China, Rheuin u. s. w., starke Weine leisten können, ist, dass wir 
den Kräfteverfall verlangsamen. 

Die Beschwerden des Kranken, welche aus den Unregelmässig- 
keiten der Darmfunction erwachsen (Obstipation mit Meteorismus, pro- 
fuse Diarrhöen u. s. w.) werden mit zweckentsprechenden Mitteln 
bekämpft. Die durch Ascites erzeugte Dyspnoe wird durch den Troi- 
kart am sichersten beseitigt. 

Bei der Behandlung der Schlaflosigkeit, der Schmerzen, des Sin- 
gultus, Pruritus cutaneus nehmen die Opiate und das Chloralhydrat 
die erste Stelle ein. 



Amyloide Entartung der Leber 

(speckige oder wachsartige Entartung, Speckleber, Wachsleber). 



von 



Prof. Dr. 0. Schüppel. 
Literatur. 

Kyber Studien ü b d aajyloide fcSSÄlt 

Rokitansky, Handb d. P atao1 - ^ a n * * Berlin 1846. S. 271. - Virchow, 
heiten der Leber. Deuts* von Henoch^ Berlin 184b^ Leberkrankh . n '. 
CeUularpathologie und an zablr. a. °; or J^gß - ' E . Wagner, Beiträge zur 
1861 . _ Wilks in Guy ^ h ospit repoi ^ ts s ^ 5 c b k - leber Arch g d . £ e ilk. IL 1861. 
fTsf ^ÄJfÄ: äewÄ 6 - Hoffmann Ueber die 

letfologie und Anleitung ^^^fÄ^n^ 
nil, Note sur la c^^^^^ J L Cohn- 

Tom. H. 1875. S. 679. (i^ulung ü | r _ Derselbe in Viren. Aren. LIV. 

heim, Lebrb. d : all 0 £ Pattol 1 . 8 o69 ff Derselbe & ^ 

Ä^gen^ Bcmn 1877 (mit instruetiver , 

Figurentafel). 

Die höheren Grade der amyloiden Entartung der Leber bedingen 
so grobe und zugleich so charakteristische Veränderungen dieses 
Organs, dass man von vorn herein veramthen darf dieselben werden 
der Aufmerksamkeit auch der älteren Aerzte nicht entgangen sein. 
In der That finden wir in den medicinischen Werken und Sections- 
berichten unserer Vorfahren Darstellungen, aus welchen man mit 
grosser Sicherheit die Diagnose der Amyloidleber entnehmen kann. 
Wir ersehen aus denselben Quellen, dass die älteren Aerzte sich die 
Amyloidleber sowohl wie manche andere mit Vergrößerung der 
Organe einhergehende Veränderungen durch Ablagerung eines fremd- 
artigen Stoffes entstanden dachten, denn der dafür gebräuchliche 
Ausdruck der Obstruction, des Infarkts, der Physkonie u.s. w. be- 
ruht doch eben auf der Vorstellung, dass krankhafte, eingedickte 
Säfte in den Gefässen der Organe stecken geblieben und hier gleich- 
sam deponirt worden sind. Bei so wenig bestimmten und zum Theil 
irrigen Vorstellungen hat es lange Zeit sein Bewenden gehabt. Es 



360 



Schüppel, Amyloidleber. 



ist ein Verdienst Rokitansky^, dass er die anatomischen Cha- 
raktere der amyloid entarteten Organe, zunächst der Leber und Milz 
zu einem in seinen Hauptzügen zutreffenden Gesammtbilde zusam- 
menfasste, wie er denn auch gleichzeitig den genetischen Zusammen- 
hang der An^loidentartung mit gewissen kachektischen Zuständen 
constatirte. 

Ueber die chemische Natur des Stoffes, der bei der amyloiden 
Entartung in den betreffenden Organen abgelagert wird, gingen die 
Ansichten lange Zeit hindurch weit aus einander. Die Einen be- 
gnügten sich, ihn seinen physikalischen Eigenschaften nach mit dem 
Speck (Speckleber) zu vergleichen, und dies geschah vorzugsweise 
in der Wiener Schule, während andere den Vergleich mit dem Wachs 
für zutreffender hielten und dem entsprechend von wachs artiger 
Entartung der Leber sprachen. Letzteres war namentlich in England 
nach dem Vorbilde der Edinburger Schule der Fall. Wiederum An- 
dere brachten den fraglichen Stoff in dem sehr unbestimmten Sam- 
melbegriff des Colloids unter und behielten den Ausdruck der 
Colloidleber bei, so Oppolzer, Schrantu. A. Budd bespricht 
die Amyloidleber unter der Bezeichnung des s er ophu lösen Tu- 
mors' der Leber. 

In stetigen Fluss und Fortschritt kamen die Untersuchungen über 
die Amyloidkrankheit erst durch Vi rchow, welcher im Jahre 1853 
die eigentümliche Jod-Schwefelsäure-Reaction des fraglichen Körpers 
entdeckte. Er führte bald nachher auch den Namen der Amyloid- 
entartung für den fraglichen Zustand ein und diese Bezeichnung ist 
allmählich in fast allgemeine Aufnahme gekommen. Nachdem ein- 
mal ein brauchbares und leicht zu verwendendes Reagens auf die 
amyloide Substanz gefunden war, fiel es nunmehr leicht, diesen Stoff 
in den verschiedensten Organen, in den leisesten Anfängen seines 
Auftretens zu verfolgen. Auch erweiterte sich jetzt schnell der Kreis 
von Krankheitszuständen , in deren Gefolge die amyloide Entartung 
der Organe vorkommt, und endlich wurde es möglich, der Frage 
nach der chemischen Natur des betreffenden Körpers näher zu treten, 
von deren Beantwortung die wichtigsten Aufschlüsse über das eigent- 
liche Wesen der Amyloidkrankheit zu erwarten waren. Es ist dem- 
nach nur gerecht, wenn wir in Virchow den eigentlichen Begrün- 
der und grössten Förderer der Lehre von der Amyloidentartung in 
ihrer heutigen Gestalt erblicken. Bezüglich des weiteren Ganges, 
welchen diese Lehre seitdem genommen hat, verweisen wir auf die 
oben citirten Studien von Kyber, wo die Geschichte wie die Lite- 
ratur derselben in befriedigender Vollständigkeit mitgetheilt wird. 



Natur und Herkunft des Amyloids. 



361 



Was die Amyloidleber im Besonderen anbetrifft, so lässt sich 
die Geschichte derselben nicht von derjenigen der amyloiden Ent- 
artung im allgemeinen ablösen. Die speciellen Studien, welche der 
Amyloidleber gewidmet worden sind, beziehen sich auf die anato- 
mische und namentlich auf die histologische Seite der Frage, welche 
übrigens gerade in neuester Zeit, in Folge des Bekanntwerdens neuer 
Jteagentien auf Amyloid (Jod-Methylanilin u. s. w.) lebhafter als je 
erörtert worden ist. Die Pathologie der Amyloidleber, welche in 
Frerichs' klassischem Werke über die Leberkrankheiten eine für 
lange Zeit mustergültige Darstellung gefunden hatte, hat zwar die 
Ergebnisse der pathologisch - anatomischen , histologischen und che- 
mischen Untersuchungen über die Amyloidkrankheit entsprechend 
verwerthet, aber sie hat doch seit jener Zeit keine tiefer greifende 
Umgestaltung erfahren. Uebrigens bietet die Pathologie der Amy- 
loidleber noch grosse Lücken dar, namentlich haben die Functions- 
störungen der Leber in Folge der in Rede stehenden Entartung noch 
nicht die eingehende Untersuchung gefunden, welche sie verdienen. 



Die amyloide Entartung der Leber besteht darin, dass eine dem 
gesunden Organismus fremdartige Substanz, das sog. Amyloid, in 
dem Parenchym der Leber abgelagert wird. Die amyloide Substanz 
ist eine ziemlich consistente, fest-gallertige, farblose Masse von eigen- 
thtimlichem, wachsartigem Glänze und fast glasartiger Transparenz. 
Sie ist ausgezeichnet durch ihre grosse Resistenz gegen allerhand 
chemische Einwirkungen, namentlich auch gegen die Fäulniss. Sie ist 
chemisch charakterisirt durch das eigenthümliche Verhalten, welches 
sie gegen Jod und Schwefelsäure zeigt, indem sie durch eine wässerige 
Jodlösung eine mahagonirothe Farbe annimmt, die später bei Zusatz 
von Schwefelsäure in Blau oder Violett übergeht. In diesem, an das 
Amylum (das freilich durch Jod allein blau gefärbt wird) erinnern- 
den Verhalten lag die Veranlassung, weshalb der Name Amyloid für 
die fragliche Substanz gewählt wurde. Ein ähnlicher Farbenwechsel, 
wie beim Zusatz von Jod und Schwefelsäure, vollzieht sich an der 
amyloiden Substanz durch Jod und Chlorzink, sowie durch Jod und 
Chlorcalcium. Neuerdings ist man darauf aufmerksam geworden, 
dass das Amyloid durch gewisse Anilinfarben, namentlich durch das 
Jod-Methylanilin, lebhaft rubinroth bis rothviolett gefärbt wird, wäh- 
rend amyloidfreie Gewebe dadurch eine blassblaue Färbung erleiden. 
— Während man anfangs glaubte, dass die amyloide Substanz in 
chemischer Beziehung den Kohlehydraten nahe verwandt sei, wurde 



362 



Schüppel, Amyloidleber. 



durch Kekule u. C. Schmidt, sowie später durch Kühne u. 
Rudneff der Nachweis geliefert, dass das Amyloid ein stickstoff- 
haltiger, zu den Eiweisssubstanzen gehörender Körper sei. Von den 
letzteren unterscheidet es sich allerdings auch wieder in mehrfacher 
Beziehung, besonders durch seine Unlöslichkeit in pepsinhaltigen 
Flüssigkeiten. 

Die Herkunft und Entstehungsweise des Amyloids ist auch heute 
noch in völliges Dunkel gehüllt. Dass das Amyloid aus dem ge- 
wöhnlichen Körpereiweiss hervorgeht, darf als sicher gelten; allein 
sowohl über die näheren Modalitäten dieser Umwandlung als nament- 
lich über den Ort, wo dieselbe sich vollzieht, wissen wir nichts an- 
zugeben. Es ist nicht entschieden, ob das Amyloid in die betreffen- 
den Gewebe von aussen (vom Blute) her abgesetzt wird, oder ob es 
an den Fundstellen in den Geweben selbst entsteht. Virchow, 
Rindfleisch u. A. sind der Ansicht, dass die amyloide Substanz 
den damit behafteten Geweben durch das Blut, beziehentlich durch 
das aus jenem stammende Transsudat zugeführt werde und jene Ge- 
webe somit gleichsam mfiltrire. Rindfleisch hält es für das Wahr- 
scheinlichste, dass ein Eiweisskörper der Ernährungsflüssigkeit auf 
seinem Wege durch die Gewebe angehalten und sofort in fester Form 
ausgeschieden werde. Zu Gunsten dieser Anschauung könnte man 
darauf hinweisen, dass das Amyloid zunächst in der Wandung der 
kleinsten Arterien und der Capillaren des erkrankten Organs ange- 
troffen zu werden pflegt. Allein der Umstand, dass man niemals, 
selbst bei den höchsten Graden der Entartung, das Amyloid auch 
nur in Spuren in dem Blute selbst angetroffen hat, möchte gegen 
eine solche Anschauung sprechen. Umgekehrt lassen sich mehrere 
Momente für die Annahme geltend machen, dass das Amyloid an 
den Fundstellen selbst, innerhalb der Gewebe entsteht. Erstens näm- 
lich tritt die amyloide Entartung an den Gefässen und Parenchym- 
zellen des erkrankten Organs in höchst ungleichmässiger Weise ein. 
Dies scheint darauf hinzudeuten, dass die betreffenden Theile in ver- 
schiedenem Grade für die Entartung disponirt sind, beziehentlich 
dass der ganze Vorgang als ein örtlicher, wenn auch durch allge- 
meine Ursachen bedingter, aufzufassen ist. Wichtiger aber erscheint 
ein zweites Moment, nämlich dass bei sorgfältiger Anwendung der 
Methylanilin-Reaction an den amyloid infiltrirten Geweben gewisse 
Farbenunterschiede zu bemerken sind, welche zu beweisen scheinen, 
dass die in den verschieden nüancirten Theilen vorhandene fremd- 
artige Substanz den verschiedenen Stadien der Umwandlung des Ei- 
weisses zu dem fertigen Amyloid entsprechen möchte. Jene Farben- 



Natur und Herkunft des Amyloids. Aetiologie. 363 

nüancen weisen darauf hin, dass ein allmählicher Uebergang des 
Eiweisses in Amyloid stattfindet. 

Die amyloide Entartung der Leber repräsentirt niemals eine für 
sich bestehende, in sich abgeschlossene Krankheit. Denn abgesehen 
davon, dass die amyloide Entartung überhaupt stets nur im Anschluss 
an gewisse chronische, den allgemeinen Ernährungszustand des Kör- 
pers tief störende Primäraffectionen sich entwickelt, so ist die be- 
treffende Entartimg der Leber fast ausnahmslos combinirt mit der 
gleichen Entartung der Milz, der Nieren und anderer Organe. Die 
Amyloidleber repräsentirt mit anderen Worten nicht ein für sich be- 
stehendes örtliches Leiden, sondern bildet nur einen Theil der all- 
gemeinen Amyloidkrankheit. Letztere aber ist eine Störung von pro- 
gressivem Charakter, welche bei längerer Dauer sich nicht auf ein 
einzelnes Organ beschränkt. Uebrigens vermögen wir nicht zu sagen, 
warum die amyloide Entartung die einzelnen Organe bald in dieser, 
bald in jener Keihenfolge ergreift, warum das eine oder andere Or- 
gan bald frei von der Entartung bleibt, bald im höchsten Grade von 
derselben betroffen wird. 

Aetiologie. 

Die amyloide Entartung der Leber oder irgend eines anderen 
Organs wird niemals als selbstständige oder primäre Krankheit be- 
obachtet, sondern sie hat stets die Bedeutung einer Secundäraffection. 
Denn sie tritt nur dann auf, wenn der Organismus durch eine Reihe 
von schweren chronischen Leiden tiefgreifende Störungen in seinem 
Ernährungszustande erlitten hat und dadurch in den Zustand der 
Kachexie versetzt worden ist. Die Primäraffectionen, welche die 
amyloide Entartung nach sich zu ziehen pflegen und welche man 
als die Gelegenheitsursachen der Amyloidkrankheit bezeichnen darf, 
sind uns nun zwar im allgemeinen wohl bekannt. Dagegen fehlt es 
an einem Einblick in den inneren Zusammenhang zwischen dem Auf- 
treten der amyloiden Substanz und den dasselbe veranlassenden Pri- 
märleiden, beziehentlich der durch die letzteren bedingten Kachexie. 
Es fehlt uns also die Kenntniss der nächsten Ursache der Amyloid- 
krankheit. 

Als Gelegenheitsursachen der Amyloidleber wie der Amyloid- 
krankheit überhaupt sind aufzuzählen: 

1) Lang dauernde Eiterungen und Vers ch wärungen der 
Knochen und Gelenke. Veranlassung hierzu gibt am häufigsten 
die Caries eines oder mehrerer Knochen. Dieselbe entwickelt sich 
mit Vorliebe bei Kindern und jugendlichen Personen im Gefolge der 



364 



Schüppel, Amyloidleber. 



käsigen oder scrophulösen Ostitis an den schwammigen Epiphysen 
der Röhrenknochen, sowie an der spongiösen Substanz der kurzen 
und dicken Knochen, wie der Wirbelkörper (Psoasabscesse), der Hand- 
und Fusswurzelknochen u. s. w. — In zweiter Linie ist die Nekrose 
der Knochen aufzuführen. Namentlich die mit Bildung von offenen 
Kloaken und massenhafter Eiterabsonderung verbundene Nekrose der 
grossen Röhrenknochen, des Femur, der Tibia u. s. w., gibt oft den 
Anstoss zur amyloiden Entartung. — Den gleichen Erfolg sehen wir 
nach Verletzungen der Knochen eintreten, wenn dieselben zu lang- 
wierigen Eiterungen Veranlassung geben, wie dies bei den compli- 
cirten Comminutivfracturen , besonders aber bei den Schussfracturen 
der grossen Röhrenknochen so häufig geschieht. — Chronische Ver- 
eiterungen und Verschwärungen der Gelenke mit Zerstörung der Ge- 
lenkenden und Aufbruch der Gelenkkapsel, auf welche Weise sie 
auch entstanden und durch welches Grundleiden sie auch bedingt 
sein mögen, ziehen sehr häufig die amyloide Entartung nach sich. 

2) Chronische Eiterungen und Verschwärungen der 
Weichtheile (ohne Mitbetheiligung eines Knochens) führen im 
Ganzen genommen viel seltener zur amyloiden Entartung, als die 
von den Knochen ausgehenden Vorgänge der fraglichen Art. Hier- 
bei scheint es keinen erheblichen Unterschied zu machen, ob die 
Eiterung an der Oberfläche oder im Innern des Körpers stattfindet. 
In der Regel jedoch kann der Eiter, auch wenn es sich um innere 
Eiterungen handelt, abfliessen und nach aussen entleert werden. Von 
den hierher gehörigen Primäraffectionen sind hervorzuheben: die 
chronischen (sog. atonischen oder varicösen) Fussgeschwüre älterer 
Personen, sowie überhaupt die einfachen chronischen Geschwüre der 
äusseren Haut, welche eine grössere Ausdehnung besitzen; ebenso 
alte Fisteln, z. B. Harnfisteln, Urethralfisteln, Mastdarmfisteln u. dgl. 
Zu den häufigsten Ursachen dieser Kategorie gehört das Empyem 
des Thorax, mag dabei eine Pleurafistel vorhanden sein oder fehlen. 
Ferner hat man die sackigen Bronchiektasien mit reichlicher Secret- 
bildung (bei Lungencirrhose), chronische Abscesse (wie Leberabscesse, 
noch häufiger freilich die mit Caries der Knochen zusammenhängen- 
den Congestionsabscesse), eitrige Pyeliten und Perinephriten, die 
chronische Dysenterie und ähnliche Zustände zur Amyloidkrankheit 
den Anstoss geben sehen. Dasselbe thut in seltenen Fällen auch 
das runde Magengeschwür, sobald es eine ungewöhnlich grosse Aus- 
dehnung erreicht hat. 

3) Die chronische Lungenschwindsucht, wenn sie mit 
ausgedehnter Verschwärung und Höhlenbildung in der Lunge ver- 



Aetiologie. 



365 



bunden ist, besonders aber, wenn gleichzeitig eine weit verbreitete 
tuberkulöse Verschwärung der Darmschleimhaut, des Kehlkopfs und 
der Trachea besteht, führt sehr oft zur amyloiden Entartung. Bei 
der enormen Häufigkeit der chronischen Lungenschwindsucht hat die 
Behauptung, dass die absolute Mehrzahl aller Fälle von amyloider 
Entartung der Leber u. s. w. gerade auf die eben genannten Krank- 
heitszustände zurückzuführen sei, durchaus nichts Ueberraschendes. 
Andere Formen der Tuberkulose scheinen viel seltener den gleichen 
Effect nach sich zu ziehen. So gibt z. B. die primäre Tuberkulose 
des Urogenitalapparates selbst dann, wenn sie den ausgedehntesten 
käsigen Zerfall der Nieren, der Uterusschleimhaut und anderer Or- 
gane herbeigeführt hat, nur ganz ausnahmsweise den Anstoss zur 
amyloiden Entartung. 

4) Die Constitutionen e Syphilis gehört ebenfalls zu den 
gewöhnlicheren Grundkrankheiten der fraglichen Degeneration und 
ist von Anfang an unter den Veranlassungen zu derselben von den 
betreffenden Beobachtern aufgeführt worden. Die Syphilis hat diese 
Folge namentlich in den Fällen, welche mit langdauernden Eiterungen 
und Verschwärungen der Theile einhergehen. Die syphilitischen 
Knochenleiden ziehen die amyloide Entartung am ehesten nach sich, 
aber auch die syphilitischen Haut- und Schleimhautverschwärungen 
haben die gleiche Folge. Uebrigens sieht man im Verlaufe der con- 
stitutionellen Syphilis die amyloide Entartung auch dann auftreten, 
wenn weder an den Knochen noch an den Weichtheilen Ulcerations- 
processe stattgefunden haben. Die Amyloidentartung gesellt sich so- 
wohl zur hereditären, beziehentlich angeborenen, als zu der in spä- 
teren Jahren erworbenen Syphilis und zwar zur ersteren relativ viel- 
leicht noch häufiger als zur letzteren. Bei angeborener Syphilis soll 
nach dem Zeugniss von Rokitansky und einigen anderen Beob- 
achtern auch die amyloide Entartung der Leber als angeborenes 
Leiden vorkommen. 

5) Gewisse chronische Constitutionskrankheiten, 
welche schwer störend in die Ernährungsverhältnisse des Organis- 
mus eingreifen und allgemeine Kachexie veranlassen, geben in ein- 
zelnen Fällen den Anstoss zum Eintritt der amyloiden Entartung. 
Hierher sind zu rechnen die langdauernden intermittirenden Fieber, 
beziehentlich die Wechselfieberkachexie , ferner die Merkurialkache- 
xie, die Gicht, die Rhachitis u. s. w. Bezüglich einiger dieser Krank- 
heiten sind Zweifel darüber erhoben worden, ob sie in der f hat für 
sich die amyloide Entartung bewirken könnten. Bezüglich der Wech- 
selfieberkachexie , welche schon Rokitansky unter den Ursachen 



366 



Schüppel, Amyloidleber. 



der Speckleber anführte, dürften diese Zweifel durch weitere in dieser 
Richtung inzwischen gemachte Beobachtungen wohl für beseitigt gel- 
ten. Die Merkurialkachexie dagegen, welche namentlich von einigen 
englischen Aerzten als Veranlassung der Amyloidleber beschuldigt 
worden ist, und von welcher schon Frerichs sagte, dass ihr Ein- 
fluss auf das Zustandekommen der fraglichen Entartung nicht ge- 
nügend erwiesen sei, hört man neuerdings nur noch selten als ver- 
anlassendes Moment der Speckleber nennen. 

6) Gar nicht so selten sieht man endlich die amyloide Entartung 
im Verlaufe gewisser G-eschwulstk rankheiten, im Anschluss 
an gewisse Neubildungen sich entwickeln. Es sind Tumoren der 
verschiedensten Art, gutartige sowohl wie bösartige, welche gelegent- 
lich die fragliche Entartung nach sich ziehen. Sie thun es aber nur 
unter der Voraussetzung, dass die Neubildung sich langsam entwickelt, 
eine ansehnliche Grösse erreicht und namentlich, dass durch dieselbe 
die Ernährung des Körpers herabgesetzt und eine ausgesprochene 
Kachexie bedingt worden ist. Eine rückschreitende Metamorphose, 
Zerfall und Verschwärung braucht an den Tumoren keineswegs statt- 
zufinden, wenn sich darnach die amyloide Entartung einstellen soll. 
Man hat die letztere sich hinzugesellen sehen zu grossen Ovarial- 
tumoren, zu den cystischen sowohl (Gallertcystoid) wie zu den soli- 
den. Ich sah die Amyloidleber bei einem 40 jähr. Manne auftreten, 
bei welchem sich vom Zellgewebe der linken Nierengegend aus- 
gehend ein colossales Fibromyxom entwickelt hatte. Die sehr all- 
mählich heranwachsende Geschwulst hatte schliesslich ein Gewicht 
von 38 Pfund erreicht. Auch krebsige und sarkomatöse Geschwülste 
können die gleiche Folge nach sich ziehen, um so mehr, je lang- 
samer sie sich entwickeln. Sehr bösartige, rapid wachsende und das 
Leben frühzeitig bedrohende Neubildungen lassen es nicht zur amy- 
loiden Entartung kommen, wohl aber z. B. die festeren Krebse der 
Mamma, des Magens und des Uterus, namentlich auch die im allge- 
meinen langsamer verlaufenden Gallertkrebse. Wenn sich die Amy- 
loidentartung zu Krebsen des Magens, der Gebärmutter u. s. w. hin- 
zugesellt, welche im Zustande des jauchigen Zerfalls und der Ver- 
schwärung sich befinden, so scheint es mehr der mit der Verschwärung 
verbundene Säfteverlust als die Neubildung an sich, beziehentlich der 
beträchtliche Umfang der letzteren zu sein, worauf sich die Entartung 
zurttckbezieht. — Zur chronischen Leukämie und öfter noch zur 
Pseudoleukämie hat man die Amyloidentartung ebenfalls hinzutreten 
sehen. 

In ganz vereinzelten Fällen wird die amyloide Entartung der 



Aetiologie. 



367 



Leber und anderer Organe beobachtet, ohne dass man irgend eine 
der vorstehend aufgeführten Primäraffectionen oder etwas ihnen ähn- 
liches als Ursache der Entartung beschuldigen dürfte. Schon Wilks 
(a. a. 0.) hat dergleichen Fälle unter dem Namen der Simple lar- 
daeeous disease aufgeführt, und neuere Beobachter bestätigen die 
Thatsache durch weitere Beispiele der Art. Es erscheint jedoch 
nach allen unseren Erfahrungen über die Natur der amyloiden De- 
generation nicht angemessen, dergleichen Fälle als primäre Amy- 
loidentartung aufzufassen, wie dies von Einzelnen geschehen ist. 
Denn auch in jenen Fällen ist die amyloide Entartung stets verbun- 
den mit allgemeiner Kachexie, welche ja doch in jedem Falle ihren 
bestimmten Grund haben muss, wenn derselbe auch nicht immer 
offenbar vor Augen liegt. 

Ueber die relative Häufigkeit der Coincidenz der amyloiden 
Entartung mit den einzelnen Kategorien der vorstehend aufgezählten 
Primäraffectionen liegen zwar vereinzelte statistische Angaben vor, 
aber man sieht es den betreffenden Zahlenreihen auf den ersten Blick 
an, dass sie nicht der Ausdruck der wirklich bestehenden Durch- 
schnittsverhältnisse sind, dass vielmehr zufällige Umstände auf die 
fraglichen Zahlenergebnisse von Einfluss waren. Die grossen Ver- 
schiedenheiten in den. hierher bezüglichen Angaben der einzelnen 
Beobachter lassen sich einfach darauf zurückführen, dass die Hospi- 
täler, aus welchen die betreffenden Angaben herstammen, sich aus 
verschiedenen Bevölkerungsgruppen rekrutiren und dass demnach die 
Primäraffectionen, an welche sich die amyloide Entartung eventuell 
anschliesst, in jenen Anstalten in verschiedener relativer Häufigkeit 
vertreten sind. So fand Hoff mann unter 80 Fällen von Amyloid- 
krankheit nur 6 (7,5 pCt.) welche durch chronische Knocheneiterung 
bedingt waren, während 0. Weber von 37 Fällen nicht weniger 
als 14 (38pCt.) und E. Wagner von 48 Fällen deren 11 (23 pCt.) 
auf diese Primäraffection zurückführt. Aehnliche Verschiedenheiten 
ergeben sich bezüglich anderer zur amyloiden Degeneration führen- 
der Krankheitszustände. Nur soviel darf als feststehend betrachtet 
werden, dass, wie wir bereits erwähnt, die absolut meisten Fälle 
von Amyloidkrankheit auf chronische Lungenschwindsucht zurück- 
zuführen sind. Hoffmann zählte unter seinen 80 Fällen deren 54= 
67,5 pCt., 0. Weber unter 37 Fällen deren 15 (resp. 21) = 40,5 pCt. 
und E. Wagner unter 48 Fällen deren 27 = 56,25 pCt. 

Was das Vorkommen der Amyloidlebef auf den verschiedenen 
Altersstufen anbetrifft, so wird dieselbe zwar in jedem Lebensalter, 
aber freilich in sehr verschiedener Häufigkeit beobachtet. Nach dem 



368 Schüppel, Amyloidleber. 

Zeugniss von Rokitansky u. A. kommt die Amyloidleber auch als 
angeborner Zustand vor, z. B. bei hereditärer Syphilis. Aber ebenso 
wird sie noch im Greisenalter angetroffen. Wenn wir die Natur der 
Primäraffectionen beachten, an welche sich die Amyloidleber an- 
schliesst, und das Lebensalter, in welchem jene Leiden vorzugsweise 
auftreten, so finden wir die durch die allgemeine Erfahrung festge- 
stellte Thatsache ganz begreiflich, dass die Amyloidleber am häufig- 
sten bei Individuen im Alter von 10 — 30 Jahren beobachtet wird. 
Es fielen 

von 68 Fällen bei Frerichs von 48 Fällen bei E. Wagner 
auf d. Alter unt. 10 Jahren 3 5 

von 10—20 Jahren 19 . 5 

„ 20-30 „ 19 18 
„ 30—50 „ 18 13 
„ 50—70 „9 7 

Auch in diesen Zahlen spiegelt sich die verschiedenartige Zusammen- 
setzung des Beobachtungsmaterials in den betreffenden Spitälern ab. 

Bei dem männlichen Geschlechte kommt die Amyloidleber be- 
trächtlich häufiger vor als bei dem weiblichen. Von Frerichs' 
68 Fällen trafen 53 auf Männer, 15 auf Weiber, von Wagner 's 
48 Fällen 33 auf Männer und 15 auf Weiber. Frerichs bemerkt 
zu dieser, gleichfalls durch die allgemeine Erfahrung bestätigten 
Thatsache mit Recht, es sei diese Verschiedenheit in der Frequenz 
der Amyloidleber bei den beiden Geschlechtern um so auffallender, 
als die Krankheiten, welche diese Entartung nach sich ziehen, keines- 
wegs vorzugsweise das männliche Geschlecht betreffen. 



Pathologische Anatomie. 

Wenn die amyloide Entartung in ihrer reinen Form auftritt und 
einen sehr hohen Grad erreicht hat, so zeigt die Leber höchst cha- 
rakteristische Veränderungen. Das Organ ist in verschiedenem Grade, 
zuweilen ganz enorm vergrössert und zwar betrifft die Vergrößerung 
alle drei Dimensionen und alle Abschnitte der Leber ganz gleich- 
mässig. Die Leber eines Erwachsenen erreicht in einzelnen Fällen 
ein Gewicht von 12 Pfund und selbst darüber; die Leber eines 
10jährigen Kindes sah ich nur um wenig unter diesem Gewicht zu- 
rückbleiben. Durchschnittlich mag die Leber etwa das Doppelte 
des Normalgewichtes besitzen. — Der seröse Ueberzug der Leber 
erleidet durch die amyloide Entartung keine Veränderung, er bleibt 
glatt und durchsichtig, gespannt, es kommt nicht zur Verwachsung 
mit der Nachbarschaft. Der vordere scharfe Rand der Leber er- 
scheint dabei verdickt, etwas abgerundet, selbst auffallend plump 



Pathologische Anatomie. 



369 



gewulstet, doch ist diese Veränderung der Form keineswegs so con- 
stant, wie dies nach den Angaben mancher Autoren erwartet wer- 
den könnte, denn selbst bei den höheren Graden der Entartung kann 
der betreffende Rand seine Schärfe fast unvermindert beibehalten. 
Schon beim äusseren Anblick erscheint die Amyloidleber in hohem 
Grade blutarm, ihre Farbe ist ein eigenthümliches helles graubraun 
oder gelbgrau, zuweilen mit einer Beimischung von roth. Höchst 
auffallend ist die Consistenz der Amyloidleber. Sie erscheint beim 
Betasten sehr resistent, von fast kautschukartiger Festigkeit. Ein 
stärkerer Druck mit dem Finger bringt, ähnlich wie bei dem com- 
pakten Oedem, einen Eindruck zu Stande, welcher sich erst nach 
längerer Zeit und nur unvollständig ausgleicht. Die Consistenz ist 
also fest teigig. Mit dieser gesteigerten Resistenz gegen Druck steht 
in einem gewissen Contrast die verhältnissmässig leichte Schneid- 
barkeit der Amyloidleber. Wenn sie sich auch etwas schwerer 
schneiden lässt, als die gesunde Leber, so findet das Messer doch 
lange nicht den Widerstand, welchen man beim blossen Betasten 
vorauszusetzen geneigt war. An der Schnittfläche fällt nun zunächst 
auf der ausserordentlich hohe Grad von Anämie. Nur aus den grö- 
beren Gefässen tritt etwas dünnes Blut oder Serum hervor; im 
übrigen erscheint das Gewebe trocken, fast blutleer, von sehr blasser, 
• graugelber bis schmutzig graubrauner Farbe, zuweilen röthlich durch- 
schimmernd, ähnlich wie scharfgeräucherter Schinken. Die Schnitt- 
fläche erscheint niemals vollständig homogen; selbst bei den höch- 
sten Graden der Entartung ist der acinöse Bau noch angedeutet, 
sofern die Leberinseln durch eine feine blassgelbe opake Linie von 
'einander abgegrenzt sind. Auch im Centrum der Läppchen tritt ein 
solcher opaker, blasser Punkt hervor. Das Gewebe der Amyloid- 
leber besitzt auf dem Schnitte einen charakteristischen matten Wachs- 
glanz; Andere lieben den Glanz der Schnittfläche mit dem Speck- 
glanze zu vergleichen. Neben diesem Glänze ist es die eigenthümliche 
Transparenz des Gewebes, durch welche sich die Amyloidleber aus- 
zeichnet; dünne Scheiben desselben, gegen das Licht gehalten, zeigen 
eine fast glasartige Durchsichtigkeit, welche nur durch die opaken 
Grenzlinien der Läppchen und deren ebenso beschaffene Centrai- 
punkte unterbrochen wird. Die glasigen, d. h. amyloid entarteten 
Strecken nehmen bei Zusatz einer wässerigen Jodlösung eine lebhaft 
roth braune Farbe an, während die opaken Linien und Punkte da- 
durch nur blass gelb gefärbt werden. Dass die Amyloidleber wie 
andere amyloid entartete Theile auch der Fäulniss lange widersteht, 

Handbuch d. spec. Pathologie tu Thorapio. Bd. VUI. 1. 24 



370 



Schüppel, Amyloidleber. 



ist eine weitere bemerkenswerthe Eigentümlichkeit, auf deren Her- 
vortreten man freilich nicht wird warten wollen. 

In Fällen, wo die amyloide Entartung nur einen niederen Grad 
erreicht hat oder wo noch anderweite Veränderungen des Leberge- 
webes vorliegen, gestaltet sich das Bild der Amyloidleber freilich 
wesentlich anders. Eine Vergrösserung und Gewichtszunahme der 
Leber ist nicht in allen Fällen zu constatiren, wo die fragliche Ent- 
artung soweit vorgeschritten ist, dass sie mit blossem Auge und ohne 
Zuhülfenahme chemischer Reactionen sicher nachgewiesen werden 
kann. Auch die Abrundung des sonst scharfen vorderen Leberrandes 
kann unter solchen Umständen vermisst werden. Stets aber wird, 
entsprechend dem jeweils vorliegenden Grade der Entartung, die 
Leber eine gewisse Zunahme der Consistenz beim Betasten, einen 
ungewöhnlichen Grad von Blutleere, die blasse graugelbe Farbe, den 
wachsartigen Glanz der Schnittfläche und die Transparenz des amy- 
loid infiltrirten Gewebes mehr oder minder ausgesprochen erkennen 
lassen. Die Beschaffenheit der Schnittfläche bei den schwächeren 
Graden der Amyloidleber lässt bei genauerer Betrachtung gewisse 
Abweichungen von dem oben gezeichneten Bilde erkennen. Die 
glasige Transparenz und die eigenthümlich blassgraue Farbe erstreckt 
sich nicht über die ganze Leberinsel, sondern tritt nur in verein- 
zelten kleinen Punkten oder in einer gewissen Zone der Läppchen 
hervor. Die Randpartien der Acini ebenso wie das Centrum der- 
selben bestehen nämlich aus dem ursprünglichen Lebergewebe, wäh- 
rend zwischen beiden eine verschieden breite Zone von transparenter 
Beschaffenheit und blassgrauer Farbe ringartig eingelagert ist. Die 
amyloide Infiltration tritt also, wie dies namentlich Rindfleisch 
sehr gut dargestellt hat, zuerst in der mittleren Zone jedes Läpp- 
chens (in dem von Rindfleisch als Einmündungsbezirk der Leber- 
arterienenden bezeichneten Gebiete) auf und schreitet von dort gegen 
das Centrum und zuletzt erst auch gegen die Peripherie des Läpp- 
chens hin fort. 

Die schwächsten Grade der Amyloidleber lassen sich mit blossem 
Auge überhaupt nicht erkennen: dazu ist die mikroskopische Unter- 
suchung unter gleichzeitiger Zuhülfenahme der Jodschwefelsäure- oder 
einer ähnlichen Reaction erforderlich. Nur muss dabei die Vorsicht 
beobachtet werden, dass man die zu untersuchenden Präparate vor- 
her vollständig von Blut befreit, weil sonst Täuschungen möglich sind. 
Bei richtigem und methodischem Verfahren (besonders wenn man m 
Alkohol erhärtete dünne Schnitte und nicht die frische Lebersubstanz 
benutzt) wird man aber auf diesem Wege nicht blos in zweifelhaften 



Pathologische Anatomie. 371 



Fällen die Anwesenheit oder das Fehlen des Amyloids leicht con- 
statiren, sondern auch einen ganz genauen Einblick in den Grad und 
die Verbreitung der Entartung gewinnen können. 

Häufig kommt es vor, dass die amyloide Entartung sich nicht 
gleichmässig über die ganze Leber erstreckt, sondern dass sie ein- 
zelne Strecken derselben ganz frei lässt, an anderen nur in den 
ersten Anfängen sich zeigt, während sie an anderen Strecken bereits 
die Hälfte eines jeden Acinus einnimmt, oder selbst den ganzen 
Acinus umgewandelt hat. Diese verschiedenen Stadien der Entar- 
tung zeigen sich auf der Schnittfläche in regelloser Weise vertheilt, 
gehen bald allmählich in einander über, bald aber sind sie auch ziem- 
lich scharf von einander abgesetzt. - In ganz seltenen Fällen tritt 
die amyloide Entartung an der Leber nicht diffus, sondern als her d- 
weise Ablagerung der amyloiden Substanz, beziehentlich m Gesta t 
speckiger, nicht scharf begrenzter Knoten auf, während die Haupt- 
masse der Leber ganz frei von Amyloid ist. Einen Fall dieser Art 
erwähnt Rindfleisch (1. c). Vielleicht hatte auch Rokitansky 
etwas Aehnliches im Auge, wenn er von dem Vorkommen weiss- 
licher Speckknoten in der Leber spricht.') Doch wäre es möglich, 
dass ihm dabei eine Verwechselung mit syphilitischen Knoten im 
Innern der Amyloidleber begegnet ist. . , ' * „ , ' 

Die Ablagerung der amyloiden Substanz in der Leber erfolg 
auch dann, wenn die Leber bereits anderweitig krankhaft verändert 
war, wie denn auch umgekehrt zu der bereits bestehenden Amyloid- 
leber sich weitere Veränderungen hinzugesellen können. So _ kom- 
men combinirte Formen zu Stande, bezüglich deren sich nicht immer 
feststellen lässt, in welcher zeitlichen Folge die einzelnen Störungen 
sich entwickelt haben und in welchem inneren Zusammenhang sie 

mit einander stehen. . 

Ganz gewöhnlich ist die Amyloidleber zugleich eine Fettleber 
(sog. Speckfettleber) und zwar hat bald die eine bald die andere 
Metamorphose das räumliche Uebergewicht. Im allgemeinen findet 
man hierbei die Randpartien eines jeden Leberläppchens fettig m- 
filtrirt, daher opak, von weissgelber Farbe, während der Rest des 
Läppchens amyloid infiltrirt, daher transparent und hellgrau gefärbt 
ist Auch diese combinirte Entartung ist häufig nicht gleichmässig 
über die ganze Leber verbreitet, vielmehr tiberwiegt auf einzelnen 
Strecken die fettige Infiltration, während an anderen die amyloide 
Entartung vorherrscht. Es kann keinem Zweifel unterliegen, dass 



1) Handbuch d. pathol. Anatomie. 1842. HI. S. 311. 



24* 



372 



Schüppel, Amyloidleber. 



in der Regel die Leber bereits fettig infiltrirt war (meist in Folge 
voraufgegangener Abmagerungskrankheiten), als die Amyloidablage- 
rung begann. In gewissen Fällen wird man aber die fettige In- 
filtration der Randpartien der Läppchen als Folge der Amyloident- 
artung auffassen dürfen, sofern nämlich nach dem Untergang zahl- 
reicher Leberzellen durch die letztgenannte Entartung der noch vor- 
handene Rest von Leberzellen nicht ausreicht, das ihnen zugeftihrte 
Material gehörig zu bewältigen. Es häuft sich daher ein Theil des- 
selben in Gestalt des Fettes innerhalb der Leberzellen an. — Die 
amyloide Fettleber kann sich als sehr voluminöser Tumor darstellen, 
doch sind solche Lebern keineswegs immer bemerklich vergrössert. 

Die sonst etwa vorkommenden Complicationen der Amyloidleber 
sind von geringerer Bedeutung. Die Ablagerung der amyloiden Sub- 
stanz kann erfolgen in der cirrh otischen , in der gelappten syphili- 
tischen oder in solchen Lebern, welche mit syphilitischen Knoten in 
den verschiedensten Entwickelungsstadien durchsetzt sind. Nament- 
lich die letztere Complication ist relativ häufig. In der Amyloid- 
leber können sich metastatische Abscesse entwickeln, welche dadurch 
bemerkenswerth sind, dass man in denselben die amyloide Substanz 
in Gestalt grösserer Schollen herumschwimmen sieht. Auch Tumoren 
entstehen zuweilen in der Amyloidleber. Sie interessiren uns inso- 
fern, als dabei eine prompte Resorption der amyloiden Substanz 
vorausgesetzt werden muss. Bei einem mit lymphatischer Pseudo- 
leukämie behafteten Manne von 28 Jahren sah ich vor Kurzem eine 
Amyloidleber der reinsten Form, in deren Innerm sich ein etwa gans- 
eigrosser und daneben mehrere kleine lymphosarkomatöse Knoten 
gebildet hatten. In diesem Falle Hessen die Umstände keinen Zweifel 
darüber, dass jene Geschwulstknoten viel jüngeren Datums seien als 
die amyloide Entartung, dass folglich das im höchsten Grade amyloid 
infiltrirte Gewebe resorbirt worden sein musste, um der Neubildung 
Platz zu machen. Die mikroskopische Untersuchung ergab, dass im 
Bereiche der Geschwulstknoten keine Spur von Amyloid vorhanden 
war, selbst die feinen Blutgefässe in denselben waren frei von dieser 
Substanz. 

Was das Verhalten der Galle bei der Amyloidleber anbelangt, 
so sollte man erwarten, dass sich auch an ihr die Erkrankung der 
Leber zu erkennen geben sollte. Das ist aber durchaus nicht immer 
der Fall. Selbst bei den höheren Graden der Amyloidleber finden 
wir oft genug die Gallenblase mit einer massigen Menge von normal 
aussehender Galle gefüllt. Manchmal ist selbst stark eingedickte, 
schwarzgrüne, dickschleimige Galle in dem Reservoir vorhanden 



Pathologische Anatomie. Histologie. 



373 



(nach langem Verweilen der Galle in der Blase). In andern Fällen 
aber, und zwar nur in den ausgebildetsten, enthält die Gallenblase 
eine dünnschleimige, fast farblose oder blassgelb gefärbte klare Flüs- 
sigkeit in mässiger Menge, und die chemische Untersuchung hat in 
einzelnen Fällen ergeben, dass in dieser Flüssigkeit nicht blos der 
Gallenfarbstoff, sondern auch die Gallensäuren nur in Spuren vor- 
handen waren, dass demnach dieselbe nicht eigentlich Galle, sondern 
einfach das verdünnte Absonderungsproduct der Schleimhaut der 
Gallenwege ist (Hoppe- Sey ler). 

Was den sonstigen pathologisch -anatomischen Befund bei der 
Amyloidleber anbetrifft, so sind die betreffenden Leichen fast stets 
in hohem Grade abgezehrt, äusserst anämisch und gewöhnlich auch 
wassersüchtig. Nur ganz ausnahmsweise ist der Ernährungszustand 
solcher Leichen ein ziemlich guter, das Unterhautzellgewebe verhält- 
nissmässig fettreich. In solchen Fällen ist also die Kachexie, auf 
deren Boden die Amyloidleber entstanden war, wieder beseitigt wor- 
den. Fast ausnahmslos ist die Primärerkrankung, welche den An- 
stoss zur amyloiden Entartung gab, noch in vollem Gange oder hat 
wenigstens unverkennbare pathologisch - anatomische Veränderungen 
hinterlassen. Ausser der Amyloidleber sind sehr häufig die Milz, die 
Nieren, der Darm und andere Organe amyloid infiltrirt. In den 
schweren Fällen von Amyloidleber ist in der Regel Ascites und öde- 
matöse Schwellung der unteren Körperhälfte zugegen. 



Die wichtigste Frage in Betreff der Amyloidleber ist ohne Zweifel 
die, in welchen Geweben die amyloide Substanz abgelagert wird und 
wie sich überhaupt die einzelnen Gewebselemente der Leber zu dieser 
Entartung verhalten. Sind es die secretorischen Leberzellen , sind 
es die Blutgefässe der Leber, und welche unter ihnen, ist es viel- 
leicht gar das Bindegewebe des Organs, in welchem sich die amy- 
loide Substanz anhäuft? Diese Frage, welche natürlich nicht anders 
als durch die mikroskopische Untersuchung zu entscheiden ist, hat 
von Anfang an diejenigen lebhaft beschäftigt, welche die Amyloid- 
leber speciell studirt haben. Merkwürdiger Weise ist jedoch diese 
scheinbar so einfache Frage noch nicht definitiv erledigt, vielmehr 
stehen sich die Ansichten in dieser Beziehung bis zum heutigen Tage 
ziemlich schroff gegenüber. Der am meisten bestrittene Punkt ist 
der Antheil der Leberzellen an der amyloiden Infiltration. Auf der 
einen Seite wird behauptet, dass die Leberzellen allein das Amyloid 
in sich aufnehmen, auf der anderen Seite, dass sie dies niemals thun 



374 



Schüppel, Amyloidleber. 



und dass ausschliesslich die Wand der Capillaren mit diesem Stoff 
sich infiltrire, während die Leberzellen der Druckatrophie verfallen ; 
auf einer dritten Seite lässt man die Leberzellen ebensowohl wie die 
Capillaren zwischen ihnen amyloid entarten, und schliesslich ist neuer- 
dings sogar die Ansicht ausgesprochen worden, dass weder die Drüsen- 
zellen noch die Blutgefässe, sondern die Bindegewebsscheiden der letz- 
teren das Amyloid in sich aufnehmen. Unter solchen Umständen er- 
scheint es angemessen, über den Gang der Entartung und den Antheil 
der verschiedenen Gewebsbestandtheile daran die Ansichten einiger 
derjenigen Autoren, von welchen man voraussetzen darf, dass sie die 
Frage selbständig geprüft haben, in aller Kürze aufzuführen. 

Kokitansky und ebenso H. Meckel betonen nur die Ent- 
artung der Leberzellen und lassen die Blutgefässe dabei ganz ausser 
Betracht. 

Virch.ow 1 ) lehrt, dass die amyloide Entartung gewöhnlich an 
den kleinsten Arterien beginnt. Erst nachdem die Umwandlung ihrer 
Wandungen bis zu einem hohen Grade gediehen ist, kann die Infil- 
tration auf das umliegende Parenchym fortschreiten. Dies geschieht 
aber nicht häufig, vielmehr atrophirt oft das Parenchym und die Er- 
krankung breitet sich auf die Capillaren aus, welche verquellen und 
die Leberzellen erdrücken. Da die feinsten Aeste der Leberarterie 
stets zuerst ergriffen werden, so leidet auch zuerst die mittlere Zone 
der Acini, da dort die Aestchen der Leberarterie sich in die Capil- 
laren auflösen und mit den Pfortadercapillaren anastomosiren. Geht 
nun der Process auch auf die Capillaren über, so verquellen auch 
diese und werden brüchig, ja die Krankheit greift selbst auf die 
Venae intralobulares, sehr selten dagegen auf die Venae interlobu- 
lares über. Werden die Leberzellen selbst betroffen, so sieht man, 
wie der Inhalt derselben sich leicht trübt, dann ganz homogen wird ; 
es schwindet der Kern und die Membran der Zelle und es bleibt 
eine glänzende homogene Scholle zurück. Auf diese Weise können 
alle Zellen der betreffenden Zone zu Grunde gehen, ja in sehr hohen 
Graden kann der ganze Acinus amyloid werden. 

Weniger klar und bestimmt schildert Frerichs 2 ) die Verhält- 
nisse. Die amyloide Entartung beginnt nach ihm in den Drüsen- 
zellen oder in den feinsten Aesten der Leberarterie, und verbreitet 
sich nach und nach von der Mitte des Läppchens aus über den gan- 
zen Acinus. Vorzugsweise werden die Verästelungen der Arteria 



1) Cellularpathologie, 3. Aufl. S. 334. 

2) 1. c. S. 167 ff. 



_. . , . 375 
Histologie. 



hepatica ergriffen, aber der Process geht auch auf die Capillaren 
und auf die Anfänge der Venen über. 

Dem gegenüber stellte E.Wagner (1. c.) schon im Jahre 1861 
die Behauptung auf, dass die amyloide Entartung in der Leber sich 
stets auf die feinen Blutgefässe derselben beschränke, und dass nie- 
mals die Leberzellen selbst amyloid infiltrirt gefunden würden. Die 
Capillaren des Acinus verquellen durch die Aufnahme des Amyloids 
in ihre Wandung, verdicken sich und üben einen Druck auf die 
Leberzellen aus, welche dadurch grösstenteils zur Atrophie und zum 
völligen Verschwinden gebracht werden. Soweit die Leberzellen er- 
halten bleiben, erscheinen sie getrübt und mit Fetttröpfchen erfüllt, 
namentlich am Bande des Acinus. _ 

Mit dieser Ansicht stand Wagner lange Zeit hindurch ganz 
isolirt Die Mehrzahl der zunächst folgenden Beobachter hielten im 
wesentlichen an der Darstellung fest, welche Virchow von der 
Sache gegeben hatte; sie constatirten zwar den Antheil welchen die 
Blutgefässe an der Entartung nehmen, blieben aber auch dabei, dass 
zugleich die Leberzellen in mehr oder minder beträchtlichem Um- 
fange mit der amyloiden Substanz infiltrirt gefunden würden. Zu 
• diesen Autoren gehört Förster, Billroth, Friedreich u Andere. 
Einzelne stellen sogar die amyloide Entartung der Lebenellen schal f 
in den Vordergrund, wie z. B. Rindfleisch und Klebs. 

Rindfleisch nimmt zwar an, dass in erster Linie die Aest- 
chen der Leberarterie sich amyloid entartet zeigen und dass an 
einem ieden Acinus die Entartung am Einmündungspunkte dieser 
Arterienästchen in das portale Capillarsystem, also halbwegs zwischen 
Rand und Centrum des Acinus zuerst auftrete. Die Entartung geht 
aber nach seiner Darstellung von den kleinen Arterien nicht auf die 
Capillaren, sondern auf die Leberzellen über, welche zu rundlichen 
Schollen verquellen, deren mehrere zu einem walzenförmigen glan- 
zenden Conglomerat verschmelzen. Die Entartung schreitet an den 
Leberzellen von der mittleren Zone des Acinus gegen das Pentrum, 
also in das Gebiet der Lebervene, und erst später und in den höheren 
Graden befällt die Entartung auch die Zellen des Pfortadergebietes, 
d. h. die Randzone des Acinus. 

Nach Klebs 1 ) kann sich zwar die fragliche Entartung auf die 
Arterien und Capillaren beschränken, allein in solchen Fällen soll 
sie nur durch die chemische Reaction nachzuweisen sein, bobald 
jedoch makroskopisch schon durch das äussere Aussehen und -die 



1) Handbuch der pathol. Anatomie. I. S. 408. 



376 



Sohüppbl, Amyloidleber. 



veränderte Consistenz die amyloide Entartung zu constatiren ist, dann 
sollen auch stets die Leberzellen daran betheiligt sein. 

Von den Autoren, welche ganz neuerdings mit dem in Rede 
stehenden Gegenstande sich befasst haben, erklärt Com il (1. c.) bei 
Gelegenheit der Prüfung des Jodmethyl- Anilins als Reagens auf die 
amyloide Substanz, dass er die Leberzellen von Amyloid frei bleiben 
sah und dass die Capillarwände allein diesen Stoff in sich aufneh- 
men. Jedoch will Cornil angesichts der für die Theilnahme der 
Leberzellen an der Infiltration aufgetretenen Autoritäten und ange- 
sichts der geringen Zahl der von ihm untersuchten Amyloidlebern den 
Gegenstand durch seine desfallsigen Beobachtungen noch nicht als 
entschieden angesehen wissen. 

Am meisten haben sich Ti essen, Heschl und Schütte, resp. 
dessen Lehrer Koester, dem oben dargelegten Standpunkte von 
E. Wagner genähert. Tiessen constatirt, dass die Leberzellen 
niemals die amyloide Substanz in sich aufnehmen. Die amyloiden 
Massen stehen vielmehr in der engsten räumlichen Beziehung zu den 
Capillarwänden, während die Leberzellen durch jene Masse erdrückt 
werden und der Atrophie anheimfallen. Allein Tiessen lässt nicht 
die eigentliche Capillarwand , also das Endothelzellenrohr selbst in- 
filtrirt werden, sondern er betrachtet das Amyloid als eine amorphe 
Ausscheidung, welche sich äusserlich um die unversehrte Capillar- 
wand herum anlagere. Tiessen lässt es unentschieden, ob die 
amyloiden Schollen sich in präformirten Hohlräumen (es könnte sich 
dabei wohl nur um die von Biesiadecki angenommenen perivascu- 
lären Lymphräume handeln) ablagern, oder ob sie sich zwischen 
Capillaren und Leberzellen einschieben, nachdem sie den lockeren 
Zusammenhang beider Gebilde getrennt haben. Für die immerhin 
zulässige Annahme, dass die amyloide Masse in der zarten binde- 
gewebigen Adventitia capillaris der Lebercapillaren infiltrirt enthal- 
ten sei, kann sich Tiessen nicht aussprechen. 

Zuletzt ist noch Heschl's Ansicht anzuführen. Auch dieser 
Beobachter constatirt, dass die Leberzellen selbst niemals amyloid 
degeneriren, sondern dass sie nur unter dem Drucke der amyloiden 
Massen verschwinden. Heschl stimmt mit Tiessen insofern über- 
ein, als er die amyloiden Massen für eine Einlagerung zwischen Ca- 
pillarwand und Leberzellen hält: er bezeichnet demnach die Amy- 
loidleber als eine interstitielle Infiltration dieses Organs. Ob er jedoch 
mit dieser Infiltration zugleich eine amyloide Umwandlung des peri- 
vasculären Bindegewebes der Leberacini verbunden glaubt, darüber 
spricht er sich nicht bestimmt aus. 



Histologie. 



377 



Die Darstellung von Sc Ii litte stimmt fast Punkt für Punkt mit 
der von Tiessen gegebenen uberein, was um so mehr bemerkt zu 
werden verdient, als sie ungefähr gleichzeitig mit der von Tiessen 
publicirt worden ist, beide Autoren aber allem Anscheine nach voll- 
>tändig unabhängig von einander gearbeitet haben. Wenigstens er- 
wähnt keiner den Namen des Anderen. 

Nach meinen eigenen Erfahrungen über den Gang der Amyloid- 
entartnng der Leber bin ich veranlasst, mich in den wesentlichen 
Punkten den betreffenden Angaben E. Wagner 's anzuschliessen. 
Ich gb.ube mich bestimmt davon überzeugt zu haben, dass eine In- 
filtration der Leberzellen mit amyloider Substanz überhaupt nie- 
mals vorkommt, sondern dass davon ausschliesslich die Blutgefässe, 
und zwar ausser den Leberarterienästchen das ganze Capillarsystem 
des Acinus und in geringem Grade und erst zuletzt auch die kleinen 
Ve ien, ergriffen werden. 

Zur mikroskopischen Untersuchung verwendet man am besten nicht 
frische, sondern in Weingeist erhärtete Partien der Leber. Die Unter- 
suchung wird sehr erleichtert durch die gleichzeitige Anwendung einer 
Jodkaliumlösung oder des neuerdings hierzu empfohlenen Jodmethyl- 
Anilins, letzteres in Gestalt der Dresdner Salontinte von Leonhardi, 
von welcher einige Tropfen zu einem Uhrglas voll destillirtem Wasser 
zugesetzt ausreichen, um den amyloiden Theilen schon nach wenigen 
Minuten eine rubinrothe Farbe zu verleihen, während die nicht amy- 
loiden Gewebe eine blassblaue trübe Beschaffenheit beibehalten. An 
den Leberarterienästen äussert sich die amyloide Entartung darin, dass 
die Wand derselben dicker wird, verquollen, von glasigem Glänze, stark 
transparent erscheint und dass die Structur ihrer Wandung vollkommen 
verschwindet, letztere also ein homogenes Aussehen annimmt. Das 
Lumen der kleinen Arterien scheint dabei nur wenig verengt zu wer- 
den. — Die Capillaren dagegen werden durch die Aufnahme des Amy- 
loids in glänzende, transparente und dabei gleichfalls völlig homogene 
Röhren umgewandelt, welche beträchtlich (wohl 2—3 mal) dicker sind, 
als die normalen Capillaren. Die verquollenen, enorm verdickten Ca- 
pillarwände lassen nur ein sehr enges Lumen übrig, drücken aber 
andererseits auf die sie umgebenden Leberzellen, bewirken Atrophie 
und bald vollständigen Schwund derselben. Die Entartung beginnt an 
den Capillaren damit, dass man an dem Querschnitt derselben halb- 
mond- oder sichelförmige glänzende Anschwellungen, am Längsschnitt 
aber spindel- bis knollenförmige Verdickungen auftreten sieht, welche 
sich zu einem Bande von gleichmässiger Breite, der Dicke der ver- 
quollenen Capillarwand entsprechend, umformen. In höheren Graden 
erkranken die Capillaren stets gleichmässig , sie sind an jeder Stelle 
ihrer Wand gleich dick; in schwächeren Graden erstreckt sich die 
Verquellung nur auf einen Theil, etwa nur auf die Hälfte des Capillar- 
querschnitts. Manche Umstände scheinen mir in der That dafür zu 
sprechen, dass — der Anschauung vonHeschl, Tiessen, Schütte 



378 



Schüppel, Amyloidleber. 



entsprechend — die amyloide Ausscheidung zwar den Oapillarwänden 
in engem Anschlüsse folgt, dass aber das Zellenrohr, also die eigent- 
liche Capillarwand unverändert bleibt und nur von der amyloiden Sub- 
stanz wie von einer Scheide umschlossen wird. Doch soll dieser Punkt 
hier nicht weiter erörtert werden. — Was die Ausbreitung der amy- 
loiden Entartung in der Leber anbelangt, so werden davon zuerst die 
Verästelungen der Leberarterie betroffen, dann greift sie auf die Ca- 
pillaren der Acini über und zwar so, dass sie in der mittleren Zone 
eines jeden Läppchens schnell hohe Grade erreicht, während am Rand- 
gebiete der Acini von Anfang an nur einige wenige Capillarquerschnitte 
amyloid verquollen erscheinen. Während nun der Zustand der Rand- 
zone vorläufig der gleiche bleibt, schreitet die totale Entartung von 
der intermediären Zone gegen die Centraivene hin fort, und wenn sie 
ganz in die Nähe der letzteren gekommen ist, so breitet sie sich schliess- 
lich auch gegen die Peripherie des Acinus hin aus. In den höchsten 
Graden der Entartung sieht man nur noch am äussersten Randsaume 
der Leberläppchen einen schmalen Streifen meist fettig infiltrirter Leber- 
zellen und ebenso werden einige meist stark atrophische Leberzellen 
in nächster Umgebung der Centraivene angetroffen. Alles übrige Par- 
enchym ist zu Grunde gegangen, die Gallengänge aber und ihre Epi- 
thelien bleiben unter allen Umständen gänzlich intact. 

Pathologie. 

Welchen Einfluss die amyloide Entartung auf die Functionen 
der Leber ausübt und inwieweit die gestörte Leberfunction wiederum 
auf den Gesammtorganismus zurückwirkt, das ist schwierig zu be- 
stimmen. Man muss eben bedenken, dass man es bei der Amyloid- 
leber nicht blos mit einem localen Uebel, sondern mit einer tiefen 
Störung der gesammten Ernährungsverhältnisse des Organismus zu 
thun hat, und dass dieselbe nicht primär auftritt, sondern sich an 
langdauemde erschöpfende Krankheitsprocesse anschliesst, welche an 
sich schon die verschiedensten üblen Folgen für den Körper mit sich 
führen. Es ist daher schwer, den Antheil zu bestimmen, welcher 
in jedem einzelnen Falle auf Rechnung der Amyloidleber kommt. 

Die wichtigste Folge der amyloiden Entartung ist der Unter- 
gang der Leberzellen. Selbst wenn diejenigen Recht haben sollten, 
welche meinen, dass die Leberzellen selbst die amyloide Substanz 
in sich aufnehmen, so würde dies doch mit Rücksicht auf die Function 
soviel wie Untergang der Leberzellen zu bedeuten haben. Denn 
unmöglich können wir annehmen, dass amyloide Schollen oder em 
mit dem Amyloid durchtränkter und aufgeblähter Zellenleib, dem 
alle Kriterien der Zelle abhanden gekommen sind, sich noch an den 
Verrichtungen des Organs betätigen sollten. Die wenigen Leber- 
zellen aber, welche übrig bleiben, sind grossentheils im Zustande 



onq 

Functionsstörungen. 



der einfachen oder fettigen Atrophie, resp. der Fettinfiltration. Auf 
ieden Fall müssen wir also eine hochgradige Verminderung der Func- 
tionen bei der Arnyloidleber voraussetzen. Hierzu kommt die Er- 
krankung der Capülaren, welche wir uns nicht ohne Veränderung 
in der Transsudaten und damit in der Ernährung der Gewebe zu 
denken vermögen. Näheres freilich wissen wir über den letzteren 
Puukt nicht anzugeben. Mehr noch dürfte die ausserordentliche Blut- 
armut der Arnyloidleber für die Störung ihrer Verrichtungen ins 
Gewicht fallen. * Auch hier wiederum vermögen wir nicht abzu- 
messen inwieweit die Blutarmut von der amyloiden Infiltration der 
Lebercapillaren abhängt, und wieviel davon auf Rechnung der all- 
gemeinen Anämie zu setzen ist. Mit der amyloiden Erkrankung der 
Capülaren ist allem Anschein nach eine erhebliche Verengerung der- 
selben verbunden. Vielleicht überschätzen wir den Grad der Ver- 
engerung, wenigstens steht .es fest, dass sich selbst stark entartete 
Lebern ohne besondere Schwierigkeit injiciren lassen. Immerhin aber 
ist der Blutmangel in der Arnyloidleber ein so enormer und so viel 
beträchtlicher als in den übrigen Organen derselben Leiche, dass 
wir ihn zu einem Theil mit der Erkrankung der Capülaren m ur- 
sächlichen Connex bringen müssen. 

Hochgradige Anämie der Leber, hydrämische Beschaffenheit der 
gesammten Blutmenge und Mangel an Blutzellen auf der einen Seite, 
Untergang der meisten Leberzellen und anderweitige Entartung eines 
Theils des übriggebliebenen Parenchyms auf der anderen, das sind 
die Bedingungen, unter welchen die Function der Arnyloidleber vor 
sich geht. Was die Bildung von Glykogen und weiterhin von Zucker 
anbetrifft,' so dürfen wir ohne weiteres annehmen, dass dieselbe dem 
Untergang der Leberzellen entsprechend eingeschränkt sein wird. 
Für einzelne Fälle l ) ist dies positiv erwiesen worden. — Die Gallen- 
absonderung scheint nicht immer in dem Umfange reducirt zu sein, 
als man es nach dem Grade der Leberentartung vermuthen sollte. 
In den schlimmsten Fällen jedoch ist die Gallensecretion beinahe 
auf Null herabgesetzt, die Gallenblase enthält nur farblose, klare, 
dünnschleimige Flüssigkeit, in welcher die Gallensäuren nur in Spuren 
angetroffen werden (Hoppe-Seyler). 

Allgemeines Krankheitsbild. 
Die mit Arnyloidleber behafteten Individuen gewähren mit ganz 
seltenen Ausnahmen das Bild hochgradiger allgemeiner Kachexie. 

I) Frerichs, Klinik der Leberkraukheiten. II. S. 171. 



380 



Schüppel, Amyloidleber. 



Sie sind abgemagert, blutarm, von bleicher Gesichtsfarbe, zu hydro- 
pischen Ausschwitzungen disponirt. Natürlich gestaltet sich das Krank- 
heitsbild im einzelnen Falle sehr verschieden, je nach der Natur der 
Krankheit, welche zur Amyloidleber die Veranlassung gibt, sowie 
je nach der Ausbreitung der Entartung auch auf die Milz, Nieren 
und andere Organe. Die Kachexie aber, welche schon vor dem Be- 
ginn der Leberschwellung mehr oder weniger entwickelt war, tritt 
um so ausgeprägter hervor und macht um so schnellere Fortschritte, 
sobald der amyloide Lebertumor hinzukommt. Das Krankheitsbild 
erfährt im weiteren Verlaufe des Leidens keine augenfällige Verän- 
derung: der allgemeine Zustand verschlimmert sich ganz allmählich 
ebenso